推拿诊断

推拿病案例子1(患者，男，45 岁，电脑工程师。

颈项伴右上肢放射痛 2 个月。

2 个月前因受寒后觉颈项板滞不舒，渐至酸痛，后牵涉至肩、背部，出现右上肢直达拇、食指放射痛、麻木。

遇寒冷、阴雨尤甚。

舌质红，苔白腻，脉紧。

查体:c5，6 棘旁压痛，椎间孔挤压试验、臂丛牵拉试验、颈拔伸试验均阳性。

X 线:椎体前缘骨质增生，C5，6 椎间隙、右侧椎间孔狭窄。

问题1:本患者的初步诊断。

问题2:本患者的推拿治疗。

?本患者的初步诊断:神经根型颈椎病。

?本患者的推拿治疗:以松解，调整为治则。

治疗部位以颈项部、枕后部、肩胛部、横突后结节和胸椎夹脊等处为主;取穴以风池、颈夹脊、天鼎、肩井、天宗、阿氏穴等为主。

具体选用一指禅推法、攘法、拔伸法、推法、拿法、按揉法和颈椎微调手法等。

推拿操作常规由松解手法、颈椎调整手法和整理手法三部分组成。

患者处于急性发作期，以神经根减压为首务，通过颈椎拔伸下微调手法来实现。

经治疗进入缓解期，在常规操作基础上再以轻柔手法沿放射性神经痛路线循经推拿，以进二步消除神经痛。

2(患者，女，45 岁，银行职员。

头晕反复发作 2 年，加重 l 天。

2 年前劳累后出现颈项板滞不舒、渐至酸痛，后牵涉至肩、背部，并伴有头晕、尤以颈部旋转活动时明显。

无耳鸣、无双上肢麻木，否认有高血压病史。

查体:BP:120,75mmHg，C3(4 右棘旁压痛，旋颈试验阳性。

TCD 检查:右基底动脉供血不足。

头颅 CT:未见异常。

x 线:颈椎生理曲度变直。

问题1:本患者的初步诊断。

问题2:本患者的推拿治疗。

2(?本患者的初步诊断:椎动脉型颈椎病。

?本患者的推拿治疗:以松解、调整为治则。

治疗部位以颈项部、枕后部、肩胛部、横突后结节和胸椎夹脊等处为主;取穴以风池、颈夹脊、天鼎、肩井、天宗、阿是穴等为主 i 具体选用一指禅推法、掖法、拔伸法、推法、拿法、按揉法和颈椎微调手法等。

推拿操作常规由松解手法、颈椎调整手法和整理手法三部分组成。

推拿病案例子1(患者，男，45 岁，电脑工程师。

颈项伴右上肢放射痛 2 个月。

2 个月前因受寒后觉颈项板滞不舒，渐至酸痛，后牵涉至肩、背部，出现右上肢直达拇、食指放射痛、麻木。

遇寒冷、阴雨尤甚。

舌质红，苔白腻，脉紧。

查体:c5，6 棘旁压痛，椎间孔挤压试验、臂丛牵拉试验、颈拔伸试验均阳性。

X 线:椎体前缘骨质增生，C5，6 椎间隙、右侧椎间孔狭窄。

问题1:本患者的初步诊断。

问题2:本患者的推拿治疗。

?本患者的初步诊断:神经根型颈椎病。

?本患者的推拿治疗:以松解，调整为治则。

治疗部位以颈项部、枕后部、肩胛部、横突后结节和胸椎夹脊等处为主;取穴以风池、颈夹脊、天鼎、肩井、天宗、阿氏穴等为主。

具体选用一指禅推法、攘法、拔伸法、推法、拿法、按揉法和颈椎微调手法等。

推拿操作常规由松解手法、颈椎调整手法和整理手法三部分组成。

患者处于急性发作期，以神经根减压为首务，通过颈椎拔伸下微调手法来实现。

经治疗进入缓解期，在常规操作基础上再以轻柔手法沿放射性神经痛路线循经推拿，以进二步消除神经痛。

2(患者，女，45 岁，银行职员。

头晕反复发作 2 年，加重 l 天。

2 年前劳累后出现颈项板滞不舒、渐至酸痛，后牵涉至肩、背部，并伴有头晕、尤以颈部旋转活动时明显。

无耳鸣、无双上肢麻木，否认有高血压病史。

查体:BP:120,75mmHg，C3(4 右棘旁压痛，旋颈试验阳性。

TCD 检查:右基底动脉供血不足。

头颅 CT:未见异常。

x 线:颈椎生理曲度变直。

问题1:本患者的初步诊断。

问题2:本患者的推拿治疗。

2(?本患者的初步诊断:椎动脉型颈椎病。

?本患者的推拿治疗:以松解、调整为治则。

治疗部位以颈项部、枕后部、肩胛部、横突后结节和胸椎夹脊等处为主;取穴以风池、颈夹脊、天鼎、肩井、天宗、阿是穴等为主 i 具体选用一指禅推法、掖法、拔伸法、推法、拿法、按揉法和颈椎微调手法等。

推拿操作常规由松解手法、颈椎调整手法和整理手法三部分组成。

一、项痹病（颈椎病）颈椎病是由于颈椎间盘发生退行性改变，颈椎骨质增生以及颈部损伤等原因引起脊柱内、外平衡失调，刺激或压迫颈神经根、椎动脉、脊髓或交感神经而引起的一组综合征。

为中老年人的常见病、多发病。

一、中西医病名中医病名：项痹病（TCD :BNV261）西民病名：颈椎病（ICD 一10 : M5O . 3 0 2 )二、诊断(一)中医诊断标准及辩证分型参照《中华人民共和国中医药行业标准—中医病证诊断疗效标准》( ZY / T 0 0 1 . 1 一00 1 . 9 一9 4）1 、风寒湿痹证：颈、肩、上肢串痛麻木，以痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利，恶寒畏风。

舌淡红，苔薄白，脉弦紧。

2 、气滞血瘀证：颈、肩、部、上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木。

舌质暗，脉弦。

3 、痰湿阻络证：失晕目眩，头重如裹，四肢麻木不仁，纳呆。

舌暗红，苔厚腻，脉弦滑。

4 、肝肾不足证：眩晕头痛，耳聋耳鸣，失眠多梦，肢体麻木，面红耳赤。

舌红少津，脉弦。

5 、气血亏虚证：头晕目眩，面色苍白，心悸气短，四肢麻木，倦怠乏力。

舌淡，苔少，脉细弱。

（二）西医诊断标准参照《实用脊柱病学》（潘之清主编，山东科学技术出版社，1996 年）拟定。

1 、神经根型颈椎病（1）颈肩疼伴一侧或双侧上肢放射痛或麻木为主要症状。

有时患肢有沉重感或不能持物。

（2）颈部发僵，颈肌紧张，颈部活动受限（后伸或向病侧弯时明显），颈椎生理前凸减小。

（3）病变椎体间的相应棘突旁压痛。

（4）臂丛牵拉试验阳性；压顶试验阳性。

（5）受刺激神经根分布部位的皮知觉或肌肉的肌力减退或消失。

（6）肱二、肱三头肌键反射减弱或消失。

（7）X 线示颈椎生理前凸减小、变直或成角反弓；椎间隙变窄，椎间孔变小，关节突关节、钩椎关节骨刺形成。

2、椎动脉型颈椎病（1）眩晕为主要症状，可为旋转性的、浮动性的、摇晃性的或下肢发软不稳，有地面倾斜或移动等感觉，并有头晕眼花感。

头部运动或改变体位时可诱发眩晕或使其加重，或猝倒。

推拿疗法的适应范围广，涉及伤、外、内、妇、儿各科疾病，临床上在检查和治疗过程中强调以中医基础理论为指导，结合现代医学的基本理论，通过四诊及必要的物理检查，实验室检查等手段，全面了解患者的全身情况和局部症状，运用八纲辨证，气血津液辨证，卫气营血辨证，六经辨证并结合解剖、组胚、生理、生化等方面的知识，对疾病进行综合分析，得出正确诊断，并在此基础上，以辨证施治和辨病施治相结合的原则为指导，选择相应的治疗部位和手法进行治疗。

望、闻、问、切的一般内容，可参阅中医诊断学。

望诊和触诊是推拿临床诊断的重要手段，本章分头面、胸腹、脊柱、上肢和下肢五个部分叙述。

4·1 头面部4·1·1 望诊头面部望诊主要观察头面部的色泽和形态变化。

头为诸阳之会，精明之府，中藏脑髓，与脏腑气血关系密切。

因此通过头面部望诊可了解机体内部的变化。

望神，“神藏于心，外候在目”，察眼神的变化是望神的重要内容之一。

如患者双目灵活，明亮有神，鉴识精明，神志清楚，反应灵敏，语言清晰者，称为“有神”，表示正气未伤，脏腑功能未衰，即使病情较重，预后亦多良好。

如患者表现为目光晦暗，瞳仁呆滞，精神萎靡，反应迟钝，呼吸气微，甚至神志昏迷，循衣摸床，撮空理线，或卒倒而目闭口开、手撒、尿遗等，均称为“失神”，表示正气已伤，病情严重，预后不好。

如久病、重病、精气极度衰弱的患者，突然出现精神转“佳”等虚假现象，称为“假神”，通常比喻为“回光返照”，应予以特别注意。

望色，主要是察面部的气色，即望面部的颜色和光泽。

面部的色泽，是脏腑气血的外荣。

色与泽两方面的异常变化，是人体不同病理反映的表现。

不同的色反映着不同的病证。

而泽则反映着机体精气盛衰，所以察颜面肤色的润泽与否，对诊断疾病的轻重和推断病情的进退有较重要的意义。

一般而言，病人气色鲜明、荣润的，说明病变轻浅，气血未衰，其病易治，预后良好；面色晦暗、枯槁的，说明病变深重，精气已伤，预后欠佳。

一、颈椎分离试验检查方法：患者取坐位，医者位于其侧方，一手托住患者颏下，另一手托住枕部，然后逐渐向上牵引头部。

阳性体征：患者感到颈部和上肢的疼痛减轻。

临床意义：分离试验可以拉开狭窄的椎间孔，也可以减少颈椎小关节周围关节囊的压力，还可以缓解肌肉痉挛，减少神经根的挤压和刺激，因此能减轻疼痛。

本试验阳性多见于颈椎有病变。

二、叩顶试验检查方法：患者取坐位，医者站立于其后方，以一手掌面置于患者头顶，另一手握拳轻叩垫手掌背。

阳性特征，叩出时患者颈部或上肢部出现疼痛或麻木。

临床意义：叩顶试验的机理是通过改变椎间孔对颈神经根的刺激，而出现疼痛。

放射痛，麻木等症状。

叩顶时尽量避免患者张口，对疑有颈椎肿痛，结核等骨质破坏患者慎用。

本试验阳性多见于颈椎有病变三、吸气转头试验检查方法：患者取坐位。

医者位于其后方，以一手握住其腕部用手指摸到患者的桡动脉，同时将其上肢外展、后伸并外旋。

然后嘱患者深吸气并把头部下颏转向被检查的一侧，阳性体征：医者感到患者的桡动脉搏动明显减弱或消失。

临床意义：本试验又称艾迪森(Adson) 试验，用来检查锁骨下动脉的情况。

颈肋或前、中斜角肌紧张可压迫锁骨下动脉，该动脉在前、中斜角肌之间进入上肢。

本试验的特殊姿势，增强了前、中斜角肌的紧张，增加了对锁骨下动脉的压迫。

试验出现阳性时，提示有颈肋或前、中斜角肌挛缩等病变。

四、直腿抬高试验检查方法：患者仰卧位，两侧下肢伸直靠拢。

医者位于其一侧，嘱患者先将一侧下肢伸直抬高到最大限度，然后放回检查床面，再将另一侧下肢伸直抬高到最大限度，两侧作对比，正常时，腿和检查床面之间的角度在60°以上，两侧对等。

阳性体征：两侧抬高不等小于60°，一侧腿抬高过程中出现下肢放射性疼痛。

临床意义：本试验是通过直腿抬高，使坐骨神经受到牵拉，若有腰椎间盘突出症、梨状肌综合征、椎管内肿瘤等病变，坐骨神经有压迫或粘连，通过坐骨神经受牵拉，即引起腰背部疼痛和下肢的放射性疼痛。

推拿常用诊断方法之相关神经系统检查神经系统检查内容极其丰富，在此仅介绍对颈，腰腿病变和四肢周围神经损伤疾病相关的神经功能主要检查方法。

【感觉】在本学科运用最多的是对患者进行痛觉测试。

检查时可选用大头针为工具，先从患者主诉的麻木区或无感觉区作缓慢的刺戳，针刺应持续地进行，但速度不宜太快，逐渐移向正常区检查。

检查要有系统，或自上而下，或由外向内，注意两侧对比。

当一旦找到某一感觉缺失区，则应从感觉减弱的部位到感觉正常的部位进行反复测试，便能获得更精确的感觉缺乏区。

感觉检查在很大程度上依靠主观的反应，需要患者的充分配合和医生仔细耐心的检查方能获得。

对于感觉的评定，一般可分为感觉正常、感觉过敏（增高）、感觉迟钝（减退）、感觉丧失（缺乏）几种。

并记录出感觉异常的具体部位。

【肌力】是检查患者肌肉主动运动力量的一种方法。

其等级如下：【反射】1.浅反射是刺激体表皮肤所引起的反射。

浅反射消失在临床上有较大意义，表明由体表感受器至中枢的反射弧中断。

本科常用的浅反射及其相应的神经节段为：（1）腹壁反射（图56）：方法及临床意义：患者仰卧，放松腹部肌肉，以钝器分别划腹壁两侧上、中、下部，即可引出该部腹肌收缩。

各部位有相应的神经节段支配，上腹壁反射（胸7 ～胸8）、中腹壁反射（胸9 ～胸10）、下腹壁反射（胸11～胸12），如一侧腹壁反射丧失则提示该神经节段有病理性改变。

（2）提睾反射（图57）：方法及临床意义：患者仰卧位，大腿稍外展，外旋，医生以钝器作由下向上轻划大腿内侧皮肤，可引起同侧提睾肌急速收缩，睾丸上提。

提睾反射神经节段为腰1 ～腰2 。

若此反射丧失，则提示该神经节段有病理性改变。

（3）肛门反射（图58）：方法及临床意义：患者侧卧位，医生用钝器划肛门周围皮肤，引起肛门括约肌的收缩。

其反射神经节段为骶5。

此反射丧失提示马尾神经损害或两侧锥体束损害。

2.深反射是由叩诊锤敲打适当的腱或肌肉导致肌肉短促牵张所引起的反射。

一、25个常见病简单诊断与治疗操作一、感冒头痛毫针刺：太阳、风池、合谷、列缺按摩：太阳、风池及疼痛部位刮痧：前额、太阳穴、背部脊柱两侧，可配刮肘窝、腘窝。

二、偏头痛毫针刺：太阳、风池、率谷、头维、外关按摩：太阳、风池及疼痛部位三、麦粒肿三棱针点刺放血：太阳、耳尖及肩胛区的红色反应点四、急性结膜炎三棱针点刺放血：太阳、耳尖五、牙痛毫针刺：合谷、颊车、下关、内庭六、急性咽痛三棱针点刺放血：少商、商阳、鱼际、耳尖七、落枕毫针刺：天柱、大椎、后溪、落枕穴按摩：疼痛部位刮痧：疼痛部位八、急性胃痛毫针刺：中脘、足三里、梁丘艾灸：中脘、足三里、神阙；隔姜灸适用于寒性胃痛刮痧：背部：脾俞、胃俞；腹部：中脘、天枢；上肢部：内关、手三里；下肢部：足三里九、痛经毫针刺：关元、中极、合谷、地机、三阴交、次髎艾灸：关元、中极刮痧：关元至中极、地机至三阴交、次髎十、急性腰扭伤毫针刺：腰痛穴、阿是穴、委中刺络拔罐：阿是穴，配委中穴放血刮痧：疼痛部位，委中十一、腱鞘囊肿好发于关节和腱鞘附近，囊肿表面光滑，质软，有波动感围针刺法：囊肿局部十二、肱骨外上髁炎（网球肘）肘关节外侧痠痛，绞毛巾时痠痛加重阿是穴围针加灸十三、足根痛毫针刺：昆仑、太溪、水泉十四、腮腺炎灯心草蘸食油点燃：雀啄状快速灸灼双耳尖毫针点刺：少商、关冲放血十五、小儿泄泻1.辨证（1）伤食：腹胀腹痛，痛则欲泻，泻后痛减，大便酸臭，状如败卵，或便质稀薄，含有未消化食物残渣，嗳气酸腐，苔厚腻，脉滑，指纹紫滞。

（2）阳虚：食后作泻，时泻时止，便色淡而不臭，面黄神疲，久则泄泻不止，或五更泻，形寒肢冷，脉沉细微。

（3）外感：便稀多沫，臭气不甚，肠鸣腹痛，兼恶寒发热，鼻流清涕，苔白润，脉浮为风寒；大便暴注下迫，色黄或绿，恶臭或少许粘液，肛门灼热发红，舌质红，苔黄腻，脉滑数为湿热。

2.推拿治疗基本治法：（1）取穴：脾经、内八卦、大肠、小肠、脐、腹、七节骨、龟尾。

（2）操作：1）患儿坐位或仰卧位：补脾经200次，运内八卦100次，推大肠300次，清小肠200次；2）患儿仰卧位：以掌逆时针揉脐，逆时针摩腹各200次；3）患儿俯卧位：按揉龟尾50次，推上七节骨300次。

推拿常用诊断方法正常字体放大字体推拿治疗在临床上最多应用的还是颈、肩、腰腿疼痛和四肢骨关节、肌肉、神经等病变，为了杜绝不必要的医疗事故发生，现代医学的诊断方法是完全可以借鉴并融为一体的。

通过此方法可以排除炎症、肿瘤等各种非推拿治疗适应证的疾病。

而且还能使疾病得到明确诊断和提高治疗效果。

由于现代医学的诊断方法甚多，医学科学又是日新月异地发展，本书重点介绍四肢骨关节和脊柱最基本而又是最实用的物理诊断方法。

◆ 上肢部的物理诊断法【肩关节】1.望诊由于肩关节周围肌肉丰富，所以望诊时必须两侧对比检查。

检查时两肩一定要裸出，对比两肩外形是否对称，高低是否一致，有无畸形、肿胀、窦道、肿块及静脉怒张、有无肌肉萎缩等情况。

正常肩关节外形为浑圆形，若三角肌膨隆消失，呈“方肩”状，多提示有肩关节脱位或三角肌萎缩。

若肩肿高耸，多为先天性肩肿骨高耸症。

除静观外，还要视其动态情况，嘱患者做肩关节各方向的活动，观察有无活动障碍及其异常活动，如前锯肌瘫痪向前平举上肢，可出现“翼状肩胛”。

2.触诊首先要知道在肩部有几个骨性标志。

在肩外侧最高点骨性突出是肩峰；其下方的骨性高突处是肢骨大结节；肩峰前方为锁骨外侧端；锁骨中，外1／3交界处的下方一横指为喙突。

还要检查局部皮肤温度，有无肿胀，如系肿物，要检查其硬度，与周围组织的关系如何。

要仔细地寻找压痛点，肩关节周围常见的压痛点为：肱二头肌长头腱鞘炎，压痛点在结节间沟；冈上肌腱损伤，压痛点局限于大结节的尖顶部；肩峰下滑囊炎，压痛点局限在肩峰部。

除压痛外应检查肩关节有无异常活动，如肩锁关节脱位时，当按压锁骨外端，可有弹性活动。

肱二头肌长头腱滑脱，可在结节间沟触及肌腱的弹跳。

3.肩关节活动度检查要注意其运动方式，幅度，有无疼痛、受限，尤其注意其肩肿骨的动态；避免肩胛骨一起参与活动而造成的假象活动度。

肩关节的中立位为上臂下垂，屈肘90°，前臂指向前方。

关节活动度（图18）如下：前屈：70°～90°后伸：40°外展：80°～90°内收：20°～40°内旋：70°～90°外旋：40°～50°上举：160°～180°（是前屈、外展和肩肿骨旋转的复合动作）4. 特殊检查（1）搭肩试验：患肢肘关节屈曲，手放在对侧肩关节时，如肘关节不能与胸壁贴紧，则为阳性，表示肩关节脱位、粘连。

第三章推拿学基本技能第一节推拿病历书写病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门诊病历和住院病历。

病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

病历是记载患者疾病发生发展、演变预后、诊断治疗、防护调摄及其结果的原始档案，也是复诊、转诊、会诊及解决医疗纠纷、判定法律责任、医疗保险等事项的重要资料和依据。

病历作为第一手信息资料，对医疗、保健、教学、科研、医院管理起着重要的作用。

病历书写是临床医师必要的基本功，它反映着临床医务工作者医疗技术、科学作风和文化修养的水平。

一、推拿门诊病历书写要求及格式初诊记录年月日时科别姓名性别年龄职业主诉：患者最痛快的主要症状或体征，发病的部位、性质及持续时间或慢性病的复发、加重时间。

病史：主症发生的时间、病情的发展变化、诊治经过及重要的既往病史、个人史和过敏史等。

体格检查：记录生命体征、中西医检查阳性体征及具有鉴别意义的阴性体征，特别要注意舌象、脉象。

实验室检查：记录就诊时已获得的有关检查结果。

诊断：中医诊断：包括疾病诊断与症候诊断西医诊断：包括主要疾病和其他疾病处理：1、中医论治：记录治法、方药、用法等。

2、西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等。

3、进一步检查项目。

4、饮食起居宜忌、随诊要求，注意事项。

复诊记录年月日时科别记录以下内容：1、前次诊疗后的病情变化、简要的辩证分析、补充诊断、更正诊断。

2、各种诊疗措施的改变及其原因。

3、同一医生守方超过3次后需要重新眷写处方。

4、3次没有确诊或疗效不佳者必须有上级医师的会诊意见。

上级医师的诊疗意见应详细记录，并经上级医师签字负责。

医师签名：二、推拿住院病历书写要求及格式（一）入院记录入院记录姓名：出生地：性别：职业：年龄：民族：婚况：入院日期：年月日时病史陈述者：记录日期：年月日时发病节气：可靠程度：主诉：患者就诊的主要症状、体征及持续时间。