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试论《金匮要略》妇人病治疗特色2009-4-17 14:51:00 来源：中医药导报杂志张仲景在《金匮要略》妇人病三篇中，从理论、辨证论治、药物等方面系统地论述了妇科疾病，形成了对妇女经、带、胎、产、杂病的辨证论治体系，对后世影响很大。
其中对《内经》“有故无殒”思想的临床运用，不同剂型和治疗手段的灵活选取，是张仲景治疗妇人病的特色，值得我们进一步研究，现将其特色概述如下。
l“有故无殒”思想的临床运用“有故无殒”出自《素问·六元正纪大论》：“黄帝问日：妇人重身，毒之何如?岐伯日：有故无殒，亦无殒也。
……大积大聚，其可犯也，衰其大半而止，过者死。
”意思是妊娠病积聚邪实，有时非用一些峻烈之品才能去其邪，邪去才能安其胎，这些峻烈之品，虽用之而不会妨碍母体胎儿，但必须掌握尺度，“衰其大半而止”，不可太过。
张仲景将“有故无殒”的思想灵活运用于妇科临床，在实际应用中有以下特点。
1．1辨证精确，药证相符辨证精确是“有故无殒”思想临床运用的关键，是正确用药的前提。
辨证精确后，在临床用药时，虽然药性峻猛，只要有相应的病证，药证相符，就不会出现危险。
如《妊娠病篇》第三条：“妇人怀娠六七月，脉弦发热，其胎愈胀，腹痛恶寒者，少腹如扇，所以然者，子脏开故也，当以附子汤温其脏。
”张仲景因其脉弦，知其身无表证，发热非外感表邪，乃虚阳外浮；腹部恶寒，少腹如扇，是阴寒内甚，阳虚不能温煦胞宫；阴寒内盛，阳气不通，故腹痛胎胀。
因此辨为阳虚寒甚之腹痛，急当温阳散寒，暖宫安胎，而用附子汤。
附子原本有破坚堕胎之弊，然此时阳虚寒甚，“附子乃命门主药，能人其窟穴而招之，引火归元”(《本草汇言》)，故用之，这就是《内经》“有故无殒”思想的体现，而辨证精确是张仲景临床运用此思想的前提。
正如《张氏医通》说：“世人皆以附子为堕胎百药长，仲景独用以为安胎圣药，非神而明之，莫敢轻试也。
”辨证精确，药证相符，故能病除胎安。
1．2用药适量，不过而伤胎《妊娠病篇》第八条：“妊娠有水气，身重，小便不利，洒淅恶寒，起即头眩，葵子茯苓散主之。
金匮要略妇人杂病篇讲解余秋平讲解《金匱要略》妇人病篇最后一部分杂病，妇人病的常见病，我们前面讲过妊娠病、产后病，这也是女性常见的病。
所谓妇人杂病，是妇人特有而男性少有的病。
1、热入血室首先讲一个热入血室，大家有印象，原来在伤寒论也学过，也是女性常见的。
外感热入血室：（1）、妇人中风，七八日续来寒热，发作有时，经水适断，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。
“妇人中风，七八日续来寒热，发作有时”，中风就是感冒之后受了风邪，七八天之后出现“续来寒热”，之前是没有寒热的，感冒一周出现寒热发作有时，凡是寒热发作有时，大部分都在少阳经，不在少阳经也在募原。
寒热发作有时，比如每次傍晚时先恶寒再发烧，过段时间又来一阵，有阵发性特点。
“经水适断”，“适”是刚刚。
它两个特点：一个月经在行经过程中停了，断就是中止，原来月经挺好的，突然就不来了，本身应该来7天，突然来3天、5天，提前中止了；第二个，女性感冒期间来了例假，突然热型改变了，寒热发作有时，月经提前中止。
仲景说“此为热入血室”，这是因为外了，趁女性来例假，血室空虚时候，热到血室去了，“其血必结”，热与邪结在一起去了，热闭住了，月经不来了。
“故使如疟状，发作有时”，发烧的特点像疟疾一样，再一次补充说明，热型像疟疾一样呈阵发性发作，发作有规律这个特点。
所以这个病怎么去辨别？女性在经期感冒了，两个特点：一是热型的改变，“续得寒热，发作有时，如疟状”；第二个月经中止了。
从这两个情况来判断，仲景认为这个就是外感中风，外感的表热趁血室空虚时候，内陷到血室，血室就胞宫，热入血结，则月经停止，邪结闭住了之后，胆经堵塞，正邪相争，往来寒热发作有时。
仲景怎么治疗？外感的邪趁虚入血室，血室与肝经相通，还是借少阳经，要把邪实透出去，用“小柴胡汤主之”。
你怎么知道透不透的出去？问题是它还有半在表，如果月经中止了，没有“寒热往来发作有时”，你也透不出去，完全结在血室，无从外透，就没有必要用小柴胡汤。
读《金匮要略》妇人三篇有感《伤寒论》与《金匮要略》是外感病与杂病的区别，在诊断治疗方面是六经辨证为主与脏腑辨证的区别。
在用药方面张仲景重视单味药的独特效应，如治疟疾用蜀漆、常山，治黄疸用茵陈；重视药物配伍产生的协同作用；重视药物炮制、煎服法：附子生用回阳救逆，炮用温阳止痛；在煎煮顺序上麻黄、苇茎、厚朴、枳实应先煎，饴糖、蜂蜜后煮；茵陈汤先入茵陈缓除热中之湿，后入大黄、栀子峻攻其热。
《金匮要略》的矾石丸和蛇床子散在外治法中开创了妇人阴道纳药的先河。
理法方药独树新意理论方面首先创新了脏腑经络辨证法。
其次是重视脉理，在脉法诊断上有180处之多，全书25篇标题均有脉证并治。
诊断方面，通过四诊结合八纲，把疾病的各种临床症状落实在脏腑经络的病变上。
如：呕吐分干呕不吐、只吐不呕、恶心呕吐并见、朝食暮吐、暮食朝吐、呕吐痰涎等不同类型。
治法方面(1)未病先防，既病防变，病愈防止复发；(2)邪正兼顾，调和阴阳：邪去正自安，如麻黄汤、大承气汤；扶正祛邪的薯蓣丸；祛邪以扶正的鳖甲煎丸；扶正为主的参附汤、独参汤。
(3)调和气血津液：通调气血如风寒血痹的黄芪桂枝五物汤；通调津液如呕吐痰涎的苓桂术甘汤。
(4)急则治标，缓则治本。
(5)正治反治：通因通用治疗里急后重的湿热痢用大承气汤和香连丸；塞因塞用治疗老年癃闭用补中益气汤；热因热用的通脉四逆汤；寒因寒用的人参白虎汤。
(6)整体辨证、灵活施治：上病取下的泽泻汤；下病取上的甘草干姜汤；内病外治和外病内治；同病异治和异病同治。
处方方面处方严谨，用药精炼，“八法之中，各有不同”。
汗法用麻黄汤、吐法用瓜蒂散、下法用承气类方、温法用通脉四逆汤、清法用白虎汤、补法用肾气丸、和法用小柴胡汤、消法用鳖甲煎丸。
紧随病机，方随法变，复方中药量加减变化引起全方质的变化，如桂枝加桂汤。
用药方面（1）重视单味药的独特效应：如治疟疾用蜀漆、常山；治黄疸用茵陈。
（2）重视药物配伍产生的协同作用。
（3）重视药物炮制、煎服法：附子生用回阳救逆，炮用温阳止痛；在煎煮顺序上麻黄、苇茎、厚朴、枳实应先煎，饴糖、蜂蜜后煮。
浅述《金匮要略》妇人篇特色
《金匮要略》妇人篇是研究和治疗妇产科疾病的专著，对妇人病的病因、病机、脉证和辨证论治都做了较详细的论述，所列方剂至今还具有一定临床实用和参考价值。
基本内容
《金匮要略》第20至22篇都是论述妇人病的，包括胎、产、经、带各种妇人疾病。
第20篇主要讨论妇人受孕期的正常征象，以及一般常见病证和治法。
内容包括妊娠诊断、癥和胎的鉴别、妊娠呕吐、妊娠腹痛、妊娠水气、妊娠小便难、养胎与保胎等。
全篇共11节，论述比较具体，给后世医家对于妇人妊娠诊断以及产前诸病的治疗以很大的启发。
第21篇主要是论述产后比较常见的疾病，全篇共11节，重点讨论了产后三病及产后腹痛等，对中风、下痢、呕吐等病也有论述。
产后病的治疗，固然要照顾到体质因素，但也必须从病情实际出发，即正虚要扶正，若邪实还要驱邪，这是该篇的基本精神。
第22篇论述妇人杂病的脉证和治法，涉及的范围较广。
全篇共22节，论述了月经病、带下、崩漏、腹痛、脏躁、热入血室等。
有几条条文把杂病与胎产病结合起来论述，反映了杂病与胎产病的关系。
这三篇有些条文又疑尚有残缺，有些方剂有方无药，但其基本内容还是可以窥得的，因而后世医家仍把它作为诊治妇女病的典范。
辨证特点
突出主证
妇人篇对每一个病证的主证记述精简，重点突出。
如《妇人产后病脉证治》中第八节：
“产后风，持续数日不解，产后风续之，数十日不解，头微痛，恶寒，时时有热，心下闷，乾呕，汗出，虽久，阳旦证续在耳，可与阳旦汤。
”产后中风至
数十日之久，而头痛寒热等证仍在，说明表尚未解，阳旦汤即桂枝汤加黄芩，本为太阳中风夹热而设。
此风久而热续在，故亦可用此方，所谓有是证用是方，只要审证明确，不受日数所拘。
审证求因
仲景病因学说以客气邪风为主，以邪从经络脏腑为内所因；邪在四肢九窍皮肤滞流血脉为外所因，若房事、金刃、虫兽所伤，则非客气邪风中人，与经络脏腑无涉，为不内外因。
这与后世的“三因”学说虽有所不同，但后世“瘀”学说实际是在《金匮要略》基础上发展起来的，而审证求因，从因论治则是《金匮要略》的主要特点。
识辨病机
仲景对妇人杂病的成因大致概括为虚、冷、结气三个方面。
从病机相似点来认识疾病的特点。
如产后之病病机都是新产血虚，但由于外因不同，故发病情况也异。
如感受风邪，入里化燥伤津，筋脉失养，则为痉病；邪不外达，则为郁冒；或虽无外邪侵犯，而内部津液枯燥，胃肠不濡，则为大便难。
鉴别诊断
仲景常见症状的鉴别诊断，如《妇人妊娠病脉证》中第二节：
“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为症痼害，妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。
”指出癥病与胎的鉴别。
治疗原则
论治精辟，立法严谨，用药精专是妇人篇又一突出特点。
xx与祛邪
仲景在运用扶正祛邪法时，认真细致地观察和分析正邪相互消长盛衰的情况，根据正邪在矛盾中所占的地位，决定扶正与祛邪的主次、先后。
扶正仲景处方用药处处不忘扶正。
例妊娠漏下用胶艾汤，方中以阿胶、艾叶二药安胎，川芎、当归、白芍、生地养血，使血能循经养胎。
仲景对妇人病
特别注意对脾肾的调养。
《妇人杂病篇》载有转胞不得溺用肾气丸补肾治疗，妇人因中气虚寒引起的腹痛则用小建中汤以建立中气，使虚者自复，则痛自止。
祛邪仲景以桂枝茯苓丸为温消癥瘕代表方。
以桂枝温通血脉为君，配以活血化瘀药物，具有温运气血，消癥化瘕之功。
攻补兼施仲景对产后气血两虚，更兼下利伤阴者，用白头翁加甘草阿胶汤主之，以白头翁汤清热，加阿胶养血，甘草缓中。
xx与治标
当痼疾和本病同时存在时，当先治痼疾，后治本病。
如《妇人妊娠病篇》指出：
“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止证。
”病因本来有癥病，后受孕成胎，经停未到三月，忽又漏下不止，这是痼癥妨害胎儿成长，所以只有去其宿疾，才能使新血得以养胎，漏下才能停止，方用桂枝茯苓丸祛瘀化癥。
正治与反治
仲景在妇人篇分别使用“寒者热之”、“热者寒之”、“虚者补之”、“实者泻之”等治则，此为正治。
如产后瘀血腹痛，方用下血瘀汤。
治疗主要在攻下胃之实热，其次在于行瘀。
《妇人妊娠病篇》中第十一指出：
“寸口脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，寒虚相搏，此名曰革，妇人则半产漏下，旋复花汤主之。
”仲景之意，革脉如果在半产漏下中发现，就要先祛瘀滞，俾瘀去新生，绝对不是一见革脉，便认为虚寒，妄投温补。
此为反治。
同病异治与异病同治
仲景对于相同的疾病，根据病邪性质不同，或同一疾病所处的阶段不同，使用不同的方法治疗。
如妇人杂病出现腹痛一症，如果血凝气滞引起，治以行
气血之滞，方用红兰花酒；若因肝脾不调引起，治宜调肝养血，健脾利湿，方用当归芍药散；若因中焦虚引起宜温补脾胃，方用小建中汤。
仲景在治疗产前疾病的某些方剂中，还用了一些如后世所说的妊娠禁忌药品，如干姜、半夏、附子等，这是仲景根据《内经》“有故无殒”的原则而立方的，关键问题在于辨证确实，是否适当地掌握了药物的配伍规律、孕妇的体质、等。
在剂型方面，仲景也有不少创新，酒剂如治妇女血气刺痛即瘀血腹痛的红兰花酒，坐药如治妇女寒湿带下、阴痒的蛇床子散，洗剂如治妇女前阴蚀疮的狼牙汤。
总之，《金匮要略》妇人篇虽然由于年代久远，辗转传抄，有讹误和缺简，更由于历史的局限性，难免有错简之处。
就具体内容来分析，由于各家注解不尽相同，也不可避免地存在一些值得商榷的问题。
但统观妇人篇，仍不失为既有理论阐述，又有实践经验记载的妇科古典医学专著，堪称之为“妇产临床之祖”。
为我们学习和研究中医妇科理论与临床实践提供了丰富的资料，为后世医家的临床诊治树立了规范。
其学术思想有待进一步继承、发扬和整理、提高。
（吴熙潘丽贞李健）。
