血管造影术知情同意书

《经皮冠脉造‎影检查》知情同意书‎尊敬的患者‎：您好！根据您目前‎的病情，您有该检查‎的适应症，医师特向您‎详细介绍和‎说明如下内‎容：特殊检查项‎目名称、目的、费用、可能出现的‎并发症、风险及替代‎医疗方案，帮助您了解‎相关知识，做出选择。

一般项目患者姓名_‎_____‎__ 性别___‎_____‎_年龄___‎_____‎___ 科室_____‎___ 病房___‎_____‎_病案号__‎_____‎__医师告知【检查前诊断‎及主要病情‎介绍】_____‎_____‎_____‎_____‎_____‎_____‎_____‎_____‎_____‎_____‎_【检查方案及‎效果评估介‎绍】根据您的病‎情，目前主要有‎如下几种检‎查方案：□无创检查：写明项目：_____‎_____‎_____‎_____‎_____‎_____‎_____‎_____‎_____‎_____‎____□有创检查：写明项目：_____‎_____‎_____‎_____‎_____‎_____‎_____‎_____‎_____‎_____‎____□其他：_____‎_____‎_____‎_____‎_____‎_____‎_____‎_____‎_____‎_____‎_____‎_____‎_____‎___【检查名称】经皮冠状动‎脉造影检查‎【检查入路】□桡动脉□股动脉□其他___‎_____‎____【使用的特殊‎、贵重药品说‎明】请详见特种‎检查、治疗、贵重药品审‎批表（自费项目协‎议书）【是否同意使‎用血管缝合‎器】_____‎_____‎（同意/不同意），患者/家属签字：_____‎_____‎_【检查目的】为明确诊断‎冠状动脉病‎变情况，确定下一步‎治疗方案【患者自身存‎在高危因素‎】_____‎_____‎_____‎_____‎_____‎_____‎_____‎_____‎_____‎_____‎_____‎【检查可能出‎现的并发症‎、医疗风险及‎应对措施】患者手术中‎和手术后可‎能出现下列‎并发症、危险性和意‎外情况，特告知如下‎：1．麻醉剂及相‎关并发症：麻醉剂过敏‎，严重可导致‎过敏性休克‎、危及生命。

全脑血管造影及血管内治疗同意书姓名：___________ 住院号：___________ 床号：__________ 诊断：_______________________ 拟手术日期：__________ 本次手术前，主刀医师已将我院植入医疗器械的产地、规格、价格等资料如实告知患方。

使用该治疗方法的益处：现代医学证明，有适合证的病人，经该治疗后，可降低病人死亡率，并改善症状，提高生活质量。

可能出现的风险：术中：1，麻醉意外，造影剂过敏，呼吸心跳骤停；2，术中大出血，休克，甚至抢救无效死亡；3，术中心律失常可导致生命危险；4，脑出血脑血栓形成，致瘫痪失语昏迷癫痫，以致生命危险；5，术中动脉瘤破裂或动脉损伤出血，危险生命；6，病情需要栓塞载瘤动脉，代偿供血不足，发生脑出血，可能引起神经功能缺损，甚至危及生命；7，导管折断导丝扭结；8，血管严重痉挛致手术失败；9，球囊放置中发生球囊移位等。

术后：1，术后可能出现昏迷；2，术后可能出现感染：颅内、穿刺部位、肺部、泌尿系；3，术后偏瘫失语、精神症状；4，消化道出血、休克、多器官功能衰竭；5，凝血机制障碍，穿刺部位血肿形成及假性动脉瘤形成；6，术后癫痫；7，术后球囊塌陷，动脉瘤复发；8，其他不能预料的情况。

上述并发症虽发生率不高，但难以保证其绝对不发生。

我院系三级甲等医院，医务人员素质及急救设备一流，同时承诺手术中将尽最大努力防止并发症的发生，若病人或家属理解，并同意手术，请签字：签字人：________________与患者关系：____________谈话医生：______________年月日时。

太和县中医院心脑血管科
冠状动脉造影及心脏介入治疗知情同意书
病人，性别，年龄岁，住院号床号
工作单位或住址
因患经检查诊断，拟施行。

本手术一般安全可靠，但极少病人手术治疗中及术后可能发生危险、意外及并发症、特向患者及家属阐述如下：
1、麻醉药过敏、麻醉意外，血管损伤或痉挛，穿刺部位的出血、血肿
或感染。

2、造影剂过敏、肾功能损害。

3、心包积液，心脏穿孔，心包填塞。

4、冠状动脉穿孔，血管内膜撕裂，夹层。

5、支架内再狭窄。

6、急性亚急性血栓形成或栓塞（包括周围血管栓塞、肺栓塞等）。

7、导管打折或断裂。

8、瓣膜损伤、各种心律失常包括恶性心律失常如室速室颤等。

9、心脏介入检查、治疗不成功。

10、其他不可预知的意外情况，甚至危及生命。

11、若出现以上情况，可能需要对症治疗、心包穿刺、电除颤、植
入临时或永久起搏器以及急诊外科手术等。

本人已经认真阅读以上内容1－11条，并经主治医师详细解释，理解其中含义，经慎重考虑要求你院施行手术。

病人/家属意见病人签名
委托人签名与病人关系身份证号
谈话医生
年月日。

血管造影知情同意书根据医院规定，为确保患者对血管造影手术的知情同意，特制定本知情同意书。

在您接受血管造影手术之前，请仔细阅读以下内容，并在确认理解后签署同意书。

手术目的和过程血管造影是一种通过注射特殊药物，使血管显影并进行评估的医疗手术。

该手术旨在帮助医生查看和评估您的血管系统，以便提供最佳的诊断和治疗方法。

在手术过程中，医生将在您身体的特定部位注射造影剂。

造影剂将通过血液循环进入您的血管系统，从而使血管在X光或其他影像设备上可见。

医生将根据这些影像来评估您的血管状况。

潜在风险和并发症尽管血管造影手术受过精心设计并由经验丰富的医生执行，但仍然存在一些潜在的风险和并发症。

这些可能包括但不限于：1. 过敏反应：有些人对造影剂可能会出现过敏反应，包括皮肤发红、呼吸急促、恶心等。

在极少数情况下，严重的过敏反应可能导致休克。

2. 血管破裂：注射造影剂时，极少数情况下可能发生血管破裂。

这可能需要进一步的治疗，包括手术或介入措施。

3. 血栓形成：造影剂注射过程中，有时可能引起血栓形成。

这可能会导致血流受阻，在严重情况下可能导致组织缺血或坏死。

4. 辐射暴露：血管造影过程需要使用X光或其他辐射设备来获取影像。

尽管使用的辐射水平较低，但长时间暴露可能增加罕见的辐射相关风险。

请注意，上述的风险和并发症仅代表一部分可能的情况，实际发生的风险可能因个体差异而异。

术前准备和注意事项在决定接受血管造影手术之前，请务必告知医生以下信息：- 对造影剂或其他药物有过敏反应的历史。

- 正在服用的任何药物，包括处方药、非处方药和补充剂。

- 有没有患过任何肾脏病、心脏病或其他慢性疾病。

您在手术前一天通常需要空腹，并按医生的指示停止服用特定的药物。

此外，请遵守医生给出的其他术前准备指导。

同意书我已仔细阅读并理解了血管造影手术的目的、过程、潜在风险和并发症，以及术前准备和注意事项。

我已有机会提问并获得了满意的解答。

本知情同意书是我自愿签署的，并且我清楚地理解我可以随时撤销同意。

4.腹股沟部形成血肿压迫下肢血管神经，形成下肢坏死。
5.手术伤及血管，导致血管破裂，大出血脏器损伤。
6.手术中间血管痉挛，需要药物治疗。
7.全身或局部感染，需要药物治疗。
8.因血管变异大无法实施造影术，费用照收。
9.术中出现动脉夹层需要进一步治疗可能。
10.其他难以预料的意外。
我们以高度的责任心，严格按照医疗工作制度及操作常规进行。由于目前医疗技术的局限性和疾病的复杂性，尚不能绝对避免上述医疗意外和并发症。一旦发生任何情况，我们将全力救治，但不能确保救治完全成功，对所有的不良后果和产生的费用由患者承担。如果患者或家属对上述情况充分理解并同意此手术，请履行签名手续。
家属签字或本人签字：负责同志签字：
主任或主治医师签字：主管医ຫໍສະໝຸດ 签字 ：201年10月7日
中心医院全脑血管造影同意书
科室外三床号G1门诊号--住院号1115983
姓名冀运性别男年龄64岁职业住址商州区
术前诊断：蛛网膜下腔出血(动脉瘤破裂)
拟行手术名称：全脑血管造影术
术中和术后可能发生的常见并发症及意外情况：
1.造影剂过敏，麻醉过敏。
2.导管导丝断裂，需要手术取出。
3.造影中间形成血凝块，导致脑梗塞，或再次出血。

鉴于检查设备、条件、位置、体质等因素的影响，该特殊检查可能不能完成，有可能不能得出检查结果，或检查结果得出后仍无法作出明确诊断，需再做进一步的检查；且结果存在一定的误差率；检查结果需要医师结合临床综合诊断。
我已向患者解释此知情同意书的全部条款，我认为患者或患者委托人理解了上述信息。
经治医师签字: ______ 签字日期：：年月日
8．血管缝合器相关并发症：缝合部位出血、血肿、感染、假性动脉瘤、动静脉瘘形成，缝合器打折、折断、缝合失败，严重者可能需外科手术。
9．由于个体差异等原因引起的难以预料的并发症。
10．在手术过程中发生不可预见的情况，患方授权医生可以采取必要的附加操作或变更手术方案等紧急处置措施。
其他：_________________________________________________________________________。
【患者自身存在高危因素】_______________________________________________________
【检查可能出现的并发症、医疗风险及应对措施】
患者手术中和手术后可能出现下列并发症、危险性和意外情况，特告知如下：
1．麻醉剂及相关并发症：麻醉剂过敏，严重可导致过敏性休克、危及生命。
医师告知
医师告知
【检查前诊断及主要病情介绍】___________________________________________________
【检查方案及效果评估介绍】
根据您的病情，目前主要有如下几种检查方案：
□无创检查：写明项目：______________________________________________________
我________（填不同意）接受该检查方案，并且愿意承担因拒绝施行检查而发生的一切后果。

脑血管造影（DSA）及介入治疗手术知情同意书宿迁市第一人民医院江苏省人民医院宿迁分院检查或介入手术知情同意书姓名性别年龄病区床号住院号病情介绍和治疗建议：患者拟诊断为，需要在麻醉下进行手术。

手术目的：①进一步明确诊断②干预或处理病灶③缓解症状④其他预期效果：①疾病诊断进一步明确②疾病进展获得控制/部分控制/未控制③症状完全缓解/部分缓解/未缓解④其他手术潜在风险告知：手术是一种高风险、高难度的治疗方法。

鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，绝对安全又没有任何风险的手术是不存在的。

又由于已知和无法预见的原因，本手术有可能会发生失败、并发症、损伤邻近器官或某些难以防范和处理的意外情况。

即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，手术仍有可能发生如下医疗风险：一．麻醉意外：发生呼吸、循环衰竭及相应组织损伤，甚至残废，心跳、呼吸停止乃至死亡。

二．造影检查可能出现的风险：1.任何所用药物（包括造影剂和麻醉剂）都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

2.严重心律失常，甚至危及生命（如：室上性心动过速、心室颤动、心室停搏等）。

3.感染（包括局部和全身）。

4.急性心肌梗死。

5.急性心衰、休克。

6.病情特殊随时可能颅内继续出血（包括动脉或静脉大出血）危及生命或导致无法完成全脑血管造影。

7.血栓栓塞（由于颈内动脉斑块或心脏内栓子脱落引起脑血管栓塞）。

8.导管断裂、打结。

9本次造影如未发现病变，仍不能排除病变，需要择期再次检查。

10.术后腹膜后血肿，穿刺局部血肿，可能危及生命。

11.穿刺不成功。

12.手术中血管痉挛。

13.手术引起动脉夹层或血管破裂。

14.放射线可能造成损伤。

15.手术过程中形成假动脉瘤。

三．介入手术可能出现的风险：1．手术前、后用药因病情特殊需要,需使用部分药物进行特殊准备，此类药物可能出现局部出血、消化道出血、脑出血等并发症。

10.术中因机器障碍或其他原因（如穿刺、插管困难等）终止治疗。
11.术后近期或远期出现与栓塞有关的并发症（如毒性反应、缺血、出血等）。
12.如以上情况发生，患者家属应按照规定交纳费用。
13.其他：
家属（单位）意见：以上情况主管医师都已经向我详细交待，我已经仔细阅读，并表示理解，
我同意并坚决要求为做此项治疗。
神经外科介入神经放射手术签字书
患者姓名
性别
年龄
住院号
床号
术前诊断：
拟行手术及目的：
手术可能发生的情况：
1.麻醉意外，造影剂或其他药物过敏，心、肺、肾等全身系统合并症，严重者出现脏器功能衰竭。
2.穿刺部位血肿、导管途经血管造成夹层动脉瘤、血管破裂出血；腹膜后血肿可以可以致休克、颈部血肿、气管痉挛移位导致窒息。
签字人：
与患者关系：
年月日
备注：பைடு நூலகம்
经治医师：
年月日
6.术中、术后血管痉挛或出血；栓塞材料或药物引起的异物反应或毒性反应。
7.术中遇到其他难以预料的情况（包括心脏意外等等），造成危险。
8.以上7种情况均可以造成神经系统功能障碍（如瘫痪、失语、全盲、偏瘫、感觉障碍、眩晕、脑干功能衰竭），严重时危及生命，导致死亡，平均死亡率大约1％。
9.多次治疗不能治愈，术后复发。
3.导管、导丝断裂、打结，被迫置于血管内，导致缺血、梗塞。
4.栓塞正常血管（包括弹簧圈、球囊或其他栓塞剂移入重要的正常血管，或进入危险吻合，造成过渡栓塞或误栓）。
5.血管内操作可以导致途经血管壁上的动脉硬化斑块及血栓栓子脱落；导管内形成的凝血快活块或栓子脱落；导管内进入气体，进而进入血管。这些情况都可以造成脑或脊髓的梗塞和缺血。

患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的造影检查在使用造影剂过程中可能遇到的风险、意外及事先不可预知的情况，并且解答了我关于造影检查的相关问题。
我同意在检查期间医生可以根据我的具体情况对于检查实施方案做出调整，一旦发生风险及意外情况，本人授权医护人员按照医学常规予以处置。
我理解我的检查方案的实施需要多位医生和技术人员共同进行。
**县人民医院造影检查知情同意书
患者姓名
性别
年龄
出生日期
放射科号
科室
病床号
病历号/门诊号
造影检查介绍经静脉、T管或人体其他部位注入造影剂后，通过观察造影剂在人体器官及组织显示的形态，帮助发现其病变，明确病变的范围及程度。一般情况下，造影检查是安全的。
造影检查潜在风险和对策医生告知我造影检查期间可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的情况根据不同患者的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我造影检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
4、我理解过敏反应多在注药后20分钟内出现，应在检查结束30分钟后再离开医院，如出现上述造影剂风险应及时告知医生。若离院后出现不适，应速在就近医院诊治。
5、我理解如果出现造影检查的不良反应，医生将积极给予相应处置，患者家属应予以理解和配合。
6、我理解造影检查过程中如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响检查效果。1、我理解Fra bibliotek影检查存在风险。
2、我理解不同患者具有个体差异，存在以下风险：造影检查用造影剂，安全性高，一般不会发生药物反应，但极少数患者由于特异体质或各种事先不能预知的原因，可能发生过敏及肾功能损害等不良反应，极少数严重者会危及生命，现代医疗手段尚难预知。不同程度的过敏反应具体表现有：①轻度反应：荨麻疹、头痛头晕、恶心呕吐等；②中度反应：口舌发麻、结膜充血、胸闷气急、发音嘶哑等；③重度反应：呼吸困难、血压骤降、意识丧失、休克、呼吸心跳骤停等。

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医生陈述
我已告知患者进行荧光素眼底血管造影检查对患者的诊疗作用、检查方法、检查的注意事项，以及这一检查有可能发生的不良反应和风险。
医生签名______________________________________签名日期_______年____月____日
患者授权亲属签名__________与患者关系__________签名日期_______年____月____日
身份证号___________________________联系电话_____________________________________
通讯地址_____________________________________________________________________
其他
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患者知情选择
医生已经告知我进行荧光素眼底血管造影检查的诊治作用、检查的注意事项、检查方法，以及检查具有的一定风险、不良反应，和处理方法。我已知情，我同意接受荧光素眼底血管造影检查。

冠脉造影检查知情同意书姓名：性别：年龄：岁病区：床位：病案号：临床诊断：冠状动脉是供应心肌血液的血管，分为左、右冠状动脉，分别直接开口于主动脉根部的左、右主动脉窦内，由此开始向心脏表面延伸并不断分支进入心脏，由于血液与血液壁是同样不透光的，且与心脏重叠，所以血管腔内发生有粥样斑块或狭窄时，在普通X光下是无法看出的，通过血管造影才能发现这些病变。

冠脉造影是诊断冠心病的金标准。

冠脉造影使冠状动脉在X线下显影的方法。

即经过穿刺外周桡动脉或股动脉途径，将特制的心导管送到主动脉根部的左、右冠状动脉开口处，注入少量造影剂充盈全部冠状动脉血管及其各级分支血管，同时以光盘记录造影检查资料。

这样就可选择性地使左、右冠状动脉及其它分支得到清楚的显影了。

医生通过这种方法可以确诊患者是否患有冠心病，并根据患者的病情确定相应的治疗方案。

任何医疗行为都可能导致意外，冠脉造影术亦不例外。

冠脉造影术可能出现的意外分两种情况：一是冠心病本身造成，如急性心肌梗死本身有30%死亡率（若合并心源性休克则死亡率达80%）；又如左主干冠脉病变和严重冠脉狭窄病变临床上本身就有较高的危险性，这些危险包括心绞痛或急性心肌梗死、心力衰竭、严重心律失常甚至心脏骤停；。

这些危险若在术中发生，与冠脉造影术并无直接关系（不做冠脉造影术亦会发生）。

二是冠脉造影术操作发生的危险或并发症，包括：1、造影剂相关不良反应及造影剂肾病（与自身肾功能有关）；2、穿刺或拔管造成的并发症：包括：血管迷走反射、穿刺处出血或身体其他部位出血（如腹膜后出血等）、血管损伤、血肿及假性动脉瘤、动静脉瘘、桡动脉痉挛或闭塞、周围神经功能障碍及局部感染等；3、栓塞：包括主动脉壁斑块脱落或气栓；4、导管引起冠脉痉挛；5、器械相关并发症；包括导管断裂、打折、扭曲、脱落等；6、机器故障等其他不可抗拒的意外情况，导致手术无法实施或失败；7、其他可能发生的无法预料或者不能防范的危及生命的并发症等。

血管造影、栓塞化疗、TIPSS同意书
由于您的病情需要，经诊医师建议您接受以下检查及治疗，现就有关事项向您作一介绍：
1、血管造影一般是比较安全的，少数病人可有以下并发症：①麻醉意外；②出血；③感染；
④过敏反应或休克；⑤血栓形成或意外栓塞；⑥肺水肿；⑦心肾功能损害或心脑血管意
外；⑧其它罕见严重并发症。

是否同意＿＿＿＿签名＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿
2 、栓塞化疗可有以下并发症：①过敏反应或休克；②发热；③肝功能恶化；④局部出血或腹
腔出血；⑤感染；⑥骨髓抑制，白细胞、血小板减少，继发出血、感染；⑦肾功能损害；
⑧不能有效控制原发病；⑨其他。

是否同意＿＿＿＿签名＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿
3、TIPSS可有以下并发症：①出血；②感染；③肝功能恶化；④诱发肝昏迷；⑤支架内再狭
窄；⑥手术不成功；⑦其它。

是否同意＿＿＿＿签名＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿上述情况严重时可能危及生命，一旦发生我们都会尽力抢救。

请您仔细阅读，慎重考
虑。

如同意，请签字为证；如不同意，也请签字为证。

谢谢您的合作！
医师签名：
北京协和医院消化内科病房
年月日。

1轻度反应：荨麻疹、头痛头晕、恶心呕吐等；
2中度反应：口舌发麻、结膜充血、胸闷气急、发音嘶哑等；
3重度反应：呼吸困难、血压骤降、意识丧失、休克、呼吸心跳骤停等。
2）T管造影经静脉注射造影剂，当患者血管较细小或脆弱时，可能出现造影剂外漏入血管周围组织间隙内，引入局部水肿、疼痛，极少数严重患者可导致局部组织坏死等。
8、如果术后发现结石，建议患者去上级医院行胆道镜治疗。
9、造影不理想，有也可能再次造影治疗。
10.术中如有过敏反应，治疗所产生医疗费用，由患者支付。
11.术后如果正常，自行开放T管，造影后2-3天后来医院拔T管，费用由患者支付。
12.术后有可能T管折断，胆道出血，有可能中转开腹，由患者支付。
13.我理解由于疾病的复杂性及影像检查的限度，T管造影检查后仍有不能作出明确诊断的可能性。
·我理解我的检查方案的实施需要多位医生和技术人员共同进行。
·我理解我的检查完成后应补交增强造影相关费用。
·我并未得到T管造影检查百分之百明确诊断所患疾病的许诺。
患者签名-------------签名日期---------年--------月---------日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
1、我理解T管造影检查存在的风险。
2、我理解不同患者具有个体差异，存在以下风险：
1）T管造影检查用的非离子型碘油造影剂，安全性高，一般不会发生药物反应，但极少数患者由于特异体质或各种事先不能预知的原因，可能发生过敏及肝功能损害等不良反应，极少数严重者会危及生命，现代医疗手段尚难预知。不同程度的过敏反应具体表现有：
特殊风险或其他高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
患者知情选择

荧光素眼底血管造影检查知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议眼底疾病包括多种疾病如视网膜血管疾病、视网膜变性疾病、视网膜肿瘤和全身疾病如糖尿病、高血压病、血液病、免疫性疾病等在眼底的并发症。

上述疾病均可引起患者视力损害，延误诊治可造成诸如玻璃体出血、新生血管性青光眼、牵拉性视网膜脱离等更严重眼并发症，甚至失明。

医生已告知我患眼底疾病，需要进行荧光素眼底血管造影检查。

荧光素眼底血管造影检查是诊断视网膜疾病的重要方法。

做法是将造影剂荧光素钠（一种荧光染料）经静脉注入受检患者体内，同时进行眼底照相，动态观察荧光素在眼底视网膜循环全过程的图像，并记录。

临床医生借助荧光素眼底血管造影可诊断、观察病变变化和评价治疗疗效。

荧光素的药物代谢：多数患者对造影剂—荧光素钠有较好的耐受性。

荧光素在体内大部分经肾脏随尿排出体外，其余部分由胆道随胆汁排出。

手术潜在风险和对策以下荧光素眼底血管造影检查的注意事项和可能发生的风险和不良反应，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1、我理解本检查对心肝肾疾病患者慎用；心肝肾功能严重不良的患者忌用。

2、我理解高血压病患者需在高血压治疗控制后，再进行本检查。

孕妇慎用。

3、我理解对荧光素钠造影剂过敏者和过敏体质者禁用。

哮喘病患者慎用或不用。

4、我理解一般患者注射造影剂后无明显不适反应。

5、我理解部分患者可出现不良反应，较常见为恶心、呕吐、眩晕和荨麻疹等。

6、我理解有时出现严重不良反应可能发生支气管痉挛、喉头水肿、低血压和休克等。

其他十分罕见的风险未在此列出。

7、我理解患者注射造影剂后出现皮肤、黏膜发黄和尿黄是荧光素染料所致，大约经过1-2天随荧光素染料从体内排出而自行消退。

8. 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

广州现代医院血管造影术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要在麻醉下进行手术。

血管造影术是诊断血管疾病的有效方法，但存在一定的创伤和风险。

需要经皮穿刺血管建立通路，通过置入导管、导丝等选择血管，通过注射造影剂于X射线下显示血管完成造影。

其他手术潜在风险和对策医生告知我如下血管造影术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1．我理解任何手术麻醉都存在风险。

2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3．我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：1)麻醉意外，心、脑血管意外（心肌梗死、脑梗死、脑出血等），心律失常，有生命危险；2)围手术期各种感染，包括穿刺伤口感染、置入支架感染、肺部感染、泌尿系统感染等；3)X射线相关损害；4)出血：穿刺点局部血肿，假性动脉瘤形成，入路血管或操作靶血管破裂，胸腹腔或后腹膜出血，介入相关损伤导致内脏出血（如消化道或泌尿系统出血、颅内出血等），严重者出现休克、死亡；5)损伤：穿刺导致动静脉瘘，周围神经损伤产生神经刺激症状，暂时或永久性神经功能障碍，损伤周围脏器导致相关症状，导管、导丝损伤血管导致斑块破裂、夹层形成、血管破裂等；6)栓塞：全身各脏器或肢体血管栓塞，导致相应缺血症状、功能障碍或丧失；7)造影剂（或栓塞剂）及术中用药可能导致毒副反应，如损害肾功能导致肾功能衰竭，药物过敏导致过敏性休克等症状；8)导丝、导管发生打结、成角、断裂，不能取出导致栓塞等，相应脏器功能障碍；或器械、材料等原因造成意外情况，导致介入治疗失败或其他意外，可能需同期或二期开放手术；9)解剖结构、病变特点或技术条件等导致介入治疗不成功或中止，但相应医疗费用仍由患者承担；10)术后下肢深静脉血栓形成，存在并发肺动脉栓塞及危及生命的可能；11)介入治疗后症状不能缓解或加重；12)其他意外。

荧光素眼底血管造影检查知情赞同书患者姓名性别年纪病历号疾病介绍和治疗建议眼底疾病包含多种疾病如视网膜血管疾病、视网膜变性疾病、视网膜肿瘤和浑身疾病如糖尿病、高血压病、血液病、免疫性疾病等在眼底的并发症。

上述疾病均可惹起患者视力伤害，延迟诊治可造成诸如玻璃体出血、重生血管性青光眼、牵拉性视网膜离开等更严重眼并发症，甚至失明。

医生已见告我患眼底疾病，需要进行荧光素眼底血管造影检查。

荧光素眼底血管造影检查是诊断视网膜疾病的重要方法。

做法是将造影剂荧光素钠（一种荧光染料）经静脉注入受检患者体内，同时进行眼底照相，动向察看荧光素在眼底视网膜循环全过程的图像，并记录。

临床医生借助荧光素眼底血管造影可诊断、察看病变变化和评论治疗疗效。

荧光素的药物代谢：多半患者对造影剂—荧光素钠有较好的耐受性。

荧光素在体内大多半经肾脏随尿排出体外，其余部分由胆道随胆汁排出。

手术潜伏风险和对策以下荧光素眼底血管造影检查的注意事项和可能发生的风险和不良反响，有些不常见的风险可能没有在此列出，详细的手术术式依据不一样病人的状况有所不一样，医生告诉我可与我的医生议论有关我手术的详细内容，假如我有特别的问题可与我的医生议论。

1、我理解本检核对心肝肾疾病患者慎用；心肝肾功能严重不良的患者忌用。

2、我理解高血压病患者需在高血压治疗控制后，再进行本检查。

孕妇慎用。

3、我理解对荧光素钠造影剂过敏者和过敏体质者禁用。

哮喘病患者慎用或不用。

4、我理解一般患者注射造影剂后无显然不适反响。

5、我理解部分患者可出现不良反响，较常有为恶心、呕吐、眩晕和荨麻疹等。

6、我理解有时出现严重不良反响可能发生支气管痉挛、喉头水肿、低血压和休克等。

其余十分稀有的风险未在此列出。

7、我理解患者注射造影剂后出现皮肤、黏膜发黄和尿黄是荧光素染料所致，大概经过1-2 天随荧光素染料从体内排出而自行减退。

8.我理解假如我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或许有抽烟史，以上这些风险可能会加大，或许在术中或术后出现有关的病情加重或心脑血管不测，甚至死亡。

血管造影、栓塞化疗、TIPSS 同意书患者姓名性别年龄病案号由于您的病情需要，经诊医师建议您接受以下检查及治疗，现就有关事项向您作介绍：1、血管造影一般是比较安全的，少数病人可有以下并发症:①麻醉意外;②出血;③感染;④过敏反应或休克;⑤血栓形成或意外栓塞;⑥肺水肿;⑦心肾功能损害或心脑血管意外;⑧其它罕见严重并发症。

是否同意签名与患者关系日期2、桂塞化疗可有以下并发症:①过敏反应或休克;②发热;③肝功能恶化;④局部出血或腹腔出血;⑤感染;⑥骨髓抑制，白细胞、血小板减少，继发出血、感染;⑦肾功能损害; ⑧不能有效控制原发病;⑨其他_______________。

是否同意签名与患者关系日期3、TIPSS可有以下并发症:①出血;②感染;③肝功能恶化;④诱发肝昏迷;⑤支架内再狭窄;⑥手术不成功;⑦其它___________。

是否同意签名与患者关系日期上述情况严重时可能危及生命，一旦发生我们都会尽力抢救。

请您仔细阅读，慎重考虑。

如同意，请鉴字为证; 如不同意，也请签字为证。

谢谢您的合作！北京协和医院神经内科病房医师签名：日期：检查同意书由于患者的病情需要，经诊医师建议患者接受以下检查，现就检查的有关事项向您作介绍:1、腰穿一般是比较安全的，少数病人可有以下并发症:①麻醉意外;②出血;③感染;④头晕、头痛;⑤周围组织或脏器损伤;⑥心脑血管意外;⑦穿刺不成功;⑧其他_______________。

是否同意签名与患者关系日期2、腹穿一般是比较安全的，少数病人可有以下并发症：①麻醉意外;②出血;③感染; ④漏液;⑤周围组织或脏器损伤;⑥心脑血管意外;⑦穿刺不成功;⑧其他_______。

是否同意签名与患者关系日期3、胸穿一般是比较安全的，少数病人可有以下并发症:①麻醉意外;②出血;③感染;④胸膜反应;⑤肺水肿;⑥气胸、血胸，严重时危及生命;⑦周围组织或脏器损伤;⑧心脑血管意外；⑨穿刺不成功；⑩其他__________。