神经外科手术的麻醉PPT

第64章神经肌肉疾病病人麻醉神经肌肉疾病包括神经外科、神经内科、骨科和精神科一些相关性疾病。

神经外科手术的麻醉请参见第四十四章，本章重点介绍常见的神经肌肉疾病（包括癫痫、脑血管意外、重症肌无力、小儿麻痹后遗症、脊髓损伤、多发性神经根炎、精神病等）病人需要外科手术时的麻醉和处理特点。

第1节癫痫病人的麻醉癫痫(epilepsy) 俗称羊角风，是神经系统常见疾病之一，我国的患病率约为0.46%，发病率约为37/10万/年。

癫痫是多种病因引起的综合征。

其特点是大脑神经元反复地、过度地超同步化发放（discharge），引起一过性和发作性的脑功能障碍，由此产生的症状称为发作（seizure）。

发放（指一过性神经元异常电活动）是发作的病理生理基础，而发作并不一定都是癫痫。

一、癫痫的发病机制任何个体受到过强的刺激均可诱发惊厥发作，如电休克时。

但癫痫患者的惊厥阈值低于正常人，以致于对健康人无害的刺激也可诱发癫痫病人发作。

癫痫的发病机制尚未完全清楚，可能与以下因素有关。

（一）胶质细胞功能障碍胶质细胞具有调节神经元离子环境的作用。

当胶质细胞功能障碍时，神经元的钙离子内流增加，发生持续去极化和爆发性发放。

（二）中枢神经递质异常在中枢神经系统，兴奋性递质和抑制性递质的平衡和协调保证了神经元功能的正常运行。

主要的抑制性递质为γ-氨基丁酸（GABA），它与其受体结合可使Cl-向神经元的内流增加，提高静息电位水平，因而减弱突触对兴奋性传入的反应。

正常人脑内GABA的浓度为2~4μmol/g，如降低40%即可导致惊厥发作。

癫痫患者脑内和脑脊液内的GABA 含量均低于正常，其降低的程度与发作持续的时间和强度相关。

提高GABA的含量或强化其作用均可抗癫痫。

兴奋性神经递质与癫痫的发生也有一定的关系。

兴奋性递质与其受体结合，可激活相关钙通道使钙离子过度内流，使神经元膜产生爆发性发放。

（三）免疫学机制癫痫灶中存在突触后膜的破坏，释放自身脑抗原，产生脑抗体。

神经外科手术麻醉方法神经外科手术麻醉主要指脑部手术的麻醉，神经外科麻醉方式主要有两种，一种是全身麻醉，另一种是局部麻醉，临床上称为区域阻滞麻醉。

其中全身麻醉运用最为广泛，因为神经外科在行颅内手术时，会影响到呼吸，也可能会接近生命中枢，必须全程紧密监控和呼吸管控，所以基本上是用全身麻醉的方式。

小部分患者只是颅外手术，在皮肤上进行手术，可以使用区域阻滞麻醉。

局部麻醉在患者合作的前提下，单纯局麻适用于简单的颅外手术、钻孔引流术、神经放射介入治疗、立体定向功能神经外科手术等。

头皮浸润用普鲁卡因0.5%，待切皮时静脉缓慢滴入氟哌利多2.5 mg、芬太尼0.05～0.1 mg，可增强患者配合手术的主动性。

麻醉期间需严密观察患者病情，监测血压、心率、呼吸和血氧饱和度，根据患者术中情况适当补液。

全身麻醉对神经外科手术患者施行全麻手术时，必须做到诱导迅速平稳、无呛咳或屏气、气管插管反应小，通气良好，静脉压无增高、呼气末二氧化碳控制满意，脑松弛、出血少，并全面监测患者生命体征，目前常选用静脉吸入复合全麻。

①麻醉诱导常用硫喷妥钠，或地西泮10～20mg+小剂量硫喷妥钠静脉注射，或2mg/kg异丙，或咪达唑仑0.3mg/kg，或异丙酚1mg/kg+咪达唑仑0.1～0.15mg/kg。

对冠心病或心血管代偿功能差的患者可选用依托咪酯0.3～0.4mg/kg。

为克服气管插管期应激反应，插管前可以往气管内喷入利多卡因4%1～2ml，或静脉注射利多卡因1～1.5mg/kg，或静脉滴注超短效β受体阻滞药艾司咯尔500μg/（kg·min）等措施，都可显著减轻插管心血管反应和颅内压升高影响。

②麻醉维持常采用吸入全麻加肌松药及麻醉性镇痛药，也可静脉持续泵注4～6mg/（kg·h)异丙酚或咪达唑仑1mg/（kg·h)，配合吸入异氟烷、七氟烷或地氟烷，按需酌情追加镇痛药及肌松药。

麻醉期管理①切开硬脑膜前应做到适当的脑松弛。

专科手术麻醉之常见神经外科手术的麻醉(一）幕上肿瘤切除术1.术前准备神经胶质瘤和脑膜瘤最常见，术前应了解ICP状态和肿瘤的位置与大小。

肿瘤的位置和大小可提示手术部位、估计出血量以及出现VAE的风险。

患者出现肿瘤相关症状尤其是脑水肿时，应手术前48小时开始使用类固醇激素，最常用的是地塞米松。

通常静注或口服10mg，随后10mg每6小时口服一次。

为避免发生CO₂潴留，所有存在肿瘤压迫症状的患者不应使用术前药。

2. 监测通常采用常规监测，有严重压迫症状、颅内代偿空间小或有可能在手术中出现大出血（肿瘤侵犯矢状窦、大血管）的患者，应放置动脉导管和（或）中心静脉导管。

围术期监测ICP有助于颅内高压的及时发现和处理。

3. 麻醉管理对于颅内顺应性改变或颅内高压的患者，麻醉诱导和气管插管是关键时期，不论使用何种麻醉技术，都应该避免增加ICP 。

术中适度过度通气，维持PETCO₂30~35mmHg，PETCO2过低有可能引起脑缺血。

避免应用呼气末正压通气（positive end-expiratory pressure PEEP）和引起平均气道压增高的通气模式。

严重脑水肿或颅内高压患者应限制液体入量，在硬膜打开前避免使用血管扩张剂（硝普钠、硝酸甘油、钙离子拮抗剂和肼屈嗪）。

术后如果患者神经系统功能完整就可以拔除气管导管，苏醒和拔管过程务求平稳，避免躁动和呛咳。

（二）经蝶入路手术1.经蝶骨进入蝶鞍的手术方法常用于切除蝶鞍内或蝶鞍上邻近部位的肿瘤。

最常见的病变是分泌催乳素的微小腺瘤和无分泌功能的巨大腺瘤，其他三种不常见的垂体瘤是：分泌生长激素的肿瘤，可导致肢端肥大症；分泌促肾上腺皮质激素（ACTH）的肿瘤，可导致库欣综合征；罕见的分泌促甲状腺刺激激素的肿瘤，可导致甲状腺功能亢进。

2.术前评估当垂体病变增大和压迫垂体组织时会引起内分泌功能改变（表3-1-1）。

术前应纠正严重的肾上腺皮质功能低下和水电解质紊乱；分泌 ACTH的腺瘤（库欣综合征）通常伴随高血压、糖尿病和向心性肥胖；肢端肥大症患者可出现舌体肥大和声门狭窄，应进行相应的气道评估和准备。