脑梗死加高血压病历模板

首次病程记录记录时间：20XX年11月30日 14:56患者:XXX 男岁1.主诉: 头痛、行走不稳2月。

2.现病史:患者近2月来无明显诱因时有阵发性头痛及感行走不稳，行走时向右侧偏斜。

头痛以双侧颞部为主，呈搏动性疼痛，程度尚可耐受，伴血压不稳，波动在130-160/90-90mmhg。

无发热、咳嗽，无偏瘫、失语，无昏迷、抽搐，无眼花、耳鸣，未经诊治。

因上述症状反复发作，故来我院，门诊以"脑梗"收治。

发病以来，患者饮食、二便尚可，精神、睡眠一般，体力、体重无明显变化。

3.既往史：有"高血压"约20年，经"得高宁+厄贝沙坦"治疗，具体不详；1年前因"头晕"在"脑医"诊断为：脑梗死。

2021年02月在市一医查"胃镜"示：1.十二指肠球部溃疡 2.反流性食管炎，经"泮托拉唑+莫沙必利"治疗，具体不详。

否认糖尿病，结核病及传染病史，无药物及食物过敏史，无手术及外伤病史。

4.入院查体：T：36.8℃_P：64次/分_R：20次/分_BP：138/80mmHg_神志清楚，发育正常，步入病房，查体合作，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头无畸形，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，颈软，胸廓无畸形，双肺呼吸音清晰，双肺未及明显干湿性啰音，心率64次/分，心界无扩大，各瓣膜未闻及明显病理性杂音，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，双下肢不肿，生理反射存在，病理反射未引出。

5.门诊资料：无。

初步诊断：1.脑梗死 2.高血压3级（极高危） 3.十二指肠球部溃疡 4.反流性食管炎诊断依据：1.患者:XXX 男岁。

2.因“头痛、行走不稳2月。

”入院。

3.既往史：有"高血压"约20年，经"得高宁+厄贝沙坦"治疗，具体不详；1年前因"头晕"在"脑医"诊断为：脑梗死。

住院72小时内病情告知书尊敬的张希山患者/家属/亲友：患者初步主要诊断为短暂性脑缺血发作高血压2级（中危）高脂血症患者在我院内科住院治疗期间，我科医务人员将本着以人为本、治病救人的原则竭诚为患者服务。

现特此向您告知以下情况：１患者目前诊断为初步诊断，入院后我们将通过进一步详细检查来明确诊断。

２患者住院期间王大林医师将为您的经治医师，如有与病情相关的问题，请及时与您的经治医师联系。

３患者病情特点及初步治疗意见如下：1. 既往高血压病史3年余；2. 主因“头晕伴短暂右侧肢体麻木3小时”入院；3. 查体：T 36.6℃P72次/分R 18次/分BP 170/100mmHg 发育正常，神清，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，心律齐，腹平软，双下肢无水肿，四肢活动正常，肌力肌张力正常，巴氏征（-）4.辅助检查：血糖：6.31mmol/l、甘油三酯：3.02mmol/l 、低密度脂蛋白3.31mmol/l 、血流变：全血高粘症。

（2017-11-26）3.诊疗计划：（1）Ⅱ级护理（2）低盐低脂饮食（3）予银杏达莫射液、奥扎格雷钠氯化钠注射液、参芎葡萄糖注射液，以改善脑供血、营养脑细胞及口服降压、调脂药物治疗。

（4）对症治疗，观察病情变化。

特此告知以上情况已知晓，请签名——————————；与患者关系—————————经治医师签名：—————————年——————月————日——————————内科病程记录姓名张希山性别男年龄75岁住院号20170414首次病程记录2017-11-26 9:30 AM一、病例特点；1、患者张希山，男性，75岁，既往高血压病史3年余。

2、患者于3小时前无明显诱因出现间断性头晕，伴短暂右侧肢体麻木，症状持续3-4分钟，缓解后一切活动如常。

全身乏力，恶心，无呕吐，无发热，无视物旋转，无耳鸣，无胸闷、气短，无意识障碍。

自服替米沙坦片（用量不详）未见明显好转，遂来院就诊。

3、查体：T 36.6℃P 72次/分R 18次/分BP 170/100mmHg 发育正常，神清，头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，伸舌居中，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

高血压首次病程记录记录时间:患者:1.主诉:心慌、胸闷10年，加重2天。

2.现病史:_患者自诉高血压病史20余年，最高血压180/100mmHg,一直口服硝苯地平缓释片10mg/次，2次/日。

血压控制较稳定。

10年前间断性出现心慌、胸闷症状，间断性住院治疗。

活血通络，对症治疗可缓解。

2天前因劳累再次出现心慌、胸闷症状。

无畏寒发热，无腹痛、腹泻症状。

无恶心、呕吐症状。

即来我院治疗。

门诊以“高血压3级”收入院。

病程中，咽部不适，咯痰。

食欲可，有尿频、尿急症状，大便无异常，睡眠可，体力、体重无明显异常。

3.既往史：在市第一人民医院确诊“2型糖尿病”6月余，口服二甲双胍缓释片0.5 BID ，血糖控制可。

有慢性尿道炎病史6月余，尿频、尿急，间断性服药（具体不详）可缓解。

有慢性咽炎病史，间断性出现咽部不适及咯粘液痰症状。

未治疗，抵抗力下降时易发作。

无结核病及传染病史，有青霉素、头孢过敏史，具体表现不详，无手术及外伤病史。

4.入院查体：T：36℃_P：54次/分_R：20次/分_BP：140/60mmHg_神志清楚，发育正常，步入病房，查体合作，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头无畸形，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，颈软，胸廓无畸形，双肺呼吸音清晰，双肺未及明显干湿性啰音，心率54次/分，心界无扩大，各瓣膜未闻及明显病理性杂音，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，双下肢不肿，生理反射存在，病理反射未引出。

5.门诊资料：缺。

初步诊断：1.高血压3级极高危 2. 2型糖尿病 3.慢性尿道炎 4慢性咽炎诊断依据：1.高血压3级极高危①XXX 女 76岁②因“心慌、胸闷10年，加重2天。

”③现病史:_患者自诉高血压病史20余年，最高血压180/100mmHg,一直口服硝苯地平缓释片10mg/次，2次/日。

血压控制较稳定。

10年前间断性出现心慌、胸闷症状，间断性住院治疗。

活血通络，对症治疗可缓解。

脑梗塞的病历模板
病历模板：脑梗塞
一、患者基本信息：
-姓名：
-性别：
-年龄：
-就诊日期：
-就诊医生：
二、主诉：
（患者或陪同者描述患者主要的症状，如头痛、眩晕、言语不清等）
三、既往病史：
1. 现有疾病：（列出患者目前已知的疾病，如高血压、糖尿病等）
2. 既往病史：（列出患者曾经患有的其他疾病或手术史）
3. 家族病史：（列出患者家族中是否有类似脑血管疾病的病史）
四、现病史：
1. 发病时间：
2. 症状描述：（详细描述患者当前的症状，如头痛部位、眩晕程度、言语障碍等）
3. 持续时间：
4. 诱因：（如果有，描述患者发病的可能诱因）
五、体格检查：
1. 生命体征：（血压、脉搏、体温等）
2. 神经系统检查：（神经系统功能检查，包括运动、感觉、语言、视力等）
六、辅助检查：
1. 头部CT或MRI：（显示患者脑部情况）
2. 脑血管彩色多普勒超声：（检查脑血管情况）
3. 实验室检查：（如血液生化、凝血功能等）
七、诊断：
1. 主要诊断：脑梗塞
2. 确诊依据：（根据临床表现和辅助检查结果给出确诊依据）
八、治疗方案：
1. 药物治疗：（药物名称、用法用量）
2. 支持治疗：（如吸氧、血压控制等）
3. 康复训练：（如言语康复、运动康复等）
九、随访计划：
（根据患者病情和治疗情况制定随访计划）
十、医嘱：
（医生对患者的具体医嘱，如饮食调理、生活注意事项等）备注：（如需补充其他信息）。

首次病程记录记录时间：20XX年06月09日 09:51患者:XXX 女岁已婚1.主诉: 间断头晕、头痛、吐词不清3年，加重伴心慌4天2.现病史: 患者3年前无明显诱因出现头顶部胀痛，头晕，视物模糊，伴吐词不清，自觉舌头发硬，言语费力，可明白他人言语，家人送至我市老血管医院输液治疗（具体药物不详），测血压：170/108mmHg，诊断“1.脑梗塞 2.高血压病II 级高危组”，口服硝苯地平缓释片 I 1片 1次/日，血压控制不稳，近4天来症状加重，伴间断心慌，伴腰骶部疼痛。

无鼻塞、流涕，无耳鸣耳聋及听力下降，无腹泻，无肢体抽搐及意识障碍等特殊不适，为求进一步诊治，遂就诊于我院。

门诊以"1.脑梗塞 2.高血压病II级高危组3. 颈椎退行性病变4.腰椎退行性变"收入院。

病程中患者精神、食纳欠佳，二便、睡眠可、体重体力无明显改变。

3.既往史：既往脑梗塞病史3年余，高血压病史4年余，颈椎退行性病变病史1年余，腰椎退行性变病史1年余。

无糖尿病史，否认"肝炎、结核、伤寒"等传染病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。

4.入院查体：T：36.6℃ P：65次/分 R20次/分 BP：170/96mmHg神志清晰，慢性痛苦面容，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作；全身皮肤粘膜未见黄染及出血点；全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大；颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大；颈部肌肉稍僵硬、压痛（+），胸廓无畸形，双肺呼吸运动平稳，触觉语颤无异常，无胸膜摩擦感，两肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，心尖搏动正常，心界无扩大，心率65次/分，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，周围血管征阴性；腹平软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，无血管杂音；肛门外生殖器无畸形；脊柱生理弯曲存在，L4、L5棘突旁压痛（+），叩痛（+），四肢关节无肿胀畸形，双下肢无水肿；各生理反射存在，病理反射引出。

主诉：反复头晕、头昏3年，再发7天现病史：患者于3年前起无明显诱因下出现头晕、头昏，呈反复发作，当时行头颅CT提示“脑梗塞”，遂住院治疗，好转后出院。

3年来，上述症状反复发作，平时自行不规则口服“血塞通片”等药物治疗后症状可稍好转，能进行正常日常生活。

7天前，无明显诱因下，上述症状再发，无恶心，无呕吐，视物不旋转，经自服上述药物（具体剂量不详）后无明显好转，未经特殊处理，为求诊治，前来我院，门诊遂拟诊为“脑梗塞、高血压病2级（极高危）”收住入院。

病程中无畏寒、发热，无头痛、无喷射性呕吐，无意识障碍、抽搐，无肢体活动障碍，无视物旋转，无耳鸣、听力减退，无吞咽困难，无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，无胸闷、气促，无夜间阵发性呼吸困难，目前患者精神、食欲尚可，睡眠尚可，大小便正常。

既往史：无“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，无肾脏疾患史，有“高血压病”病史10年，平素口服“珍菊降压片”治疗，血压控制尚可。

有“胆囊结石”病史2年，无药物过敏史，无重大外伤、手术史，无输血史。

预防接种随社会程序进行。

个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，否认冶游史，有吸烟史约10余年，每日吸烟量约10支，现已戒烟10年，有饮酒史约30余年，每日饮酒量约白酒50克，现已戒酒4年。

25岁结婚，育有2子3女，配偶及子女均体健。

家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。

体格检查T 37.2℃，P 71次/分，R18次/分，Bp 165/80mmHg发育正常，营养中等，神志清，自主体位，体检合作。

全身皮肤粘膜未见黄染、瘀点、瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形、压痛。

眼睑无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳鼻无畸形，无脓性分泌物，各副鼻窦区、乳突区无压痛。

唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，伸舌居中，扁桃体不肿大。

颈软、无抵抗，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。

胸廓无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，两侧触觉语颤对称，两肺叩诊清音，呼吸音稍粗，未闻及干湿性罗音。

脑梗塞病历书写模板脑梗塞病历书写模板如下：病历编号：患者信息：姓名：性别：年龄：民族：职业：联系方式：主诉：患者主诉XX时间以来头痛/肢体无力/言语困难/意识改变等症状。

现病史：XX时间以来患者出现上述症状，起病缓慢/突然，逐渐/迅速加重，未行任何相关治疗。

既往史：1.高血压病史：2.糖尿病病史：3.冠心病病史：4.其他疾病史：个人史：吸烟史/饮酒史/药物过敏史/家族史等体格检查：一般情况：患者意识清醒/模糊，神志清楚/混乱，烦躁/安静，气色正常/苍白等。

神经系统：生理反射/肢体运动功能障碍，感觉/语言障碍，瞳孔对光/粗运动反应等。

心血管系统：心率、血压等基本生命体征稳定/不稳定等。

其他系统检查：辅助检查：1.头颅CT/脑MRI：显示XX部位脑梗塞影像学改变。

2.心电图（ECG）：显示XX情况。

3.XX检查：诊断：根据患者症状，体格检查和辅助检查结果，结合病史等综合分析，初步诊断为XX型脑梗塞。

治疗计划：1.控制血压：口服/静脉药物治疗。

2.抗凝治疗：使用抗凝药物降低血液的凝聚性。

3.血管扩张剂：扩张血管，改善血流灌注情况。

4.神经保护剂：保护神经细胞，减少受损。

5.康复治疗：进行康复训练，促进患者功能恢复。

随访计划：患者需密切观察病情变化，并定期复查相关检查项目，进一步评估患者病情及治疗效果。

注意事项：1.遵医嘱，按时服药，定期复诊，听从医生的指导。

2.注意饮食，保持良好的生活习惯，避免过度劳累。

3.定期监测生命体征，注意用药的副作用和不良反应。

4.如出现新的症状或旧症状加重，应及时就诊。

脑梗塞病历书写范文模板# 脑梗塞病历。

一、基本信息。

1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。

4. 职业：[例如退休工人、教师等]5. 住址：[详细住址]6. 联系电话：[电话号码]二、主诉。

“大夫啊，我就突然感觉半边身子不得劲儿，嘴也有点歪了，说话还不利索，就像含了个热红薯似的，这事儿可把我吓坏了，就赶紧来医院了。

”（患者原话大致描述，发病的主要症状及促使患者就医的原因）三、现病史。

患者平素身体还算可以，就是有点高血压，那血压就像个调皮的小皮球，老是蹦跶得有点高，一直吃着降压药呢。

就在今天上午，[具体时间]，正好好地坐在那儿看报纸呢（或者做其他日常活动），突然就感觉左边的胳膊和腿发软，就像被抽走了力气似的。

一开始还以为是坐久了压麻了呢，就想活动活动，这一活动发现不对劲啊，胳膊抬起来都费劲，腿也迈不动步。

再一照镜子，可不得了，嘴角歪到一边去了，说话也含糊不清，嘴里像含了团棉花。

这可把家里人给急坏了，立马就打车送来了咱们医院。

从发病到医院这一路上，左边身子就越来越没劲儿，但是脑袋倒是还清楚，知道自己出大事儿了。

这期间啊，没有头痛得像要炸开那种情况，也没有恶心、呕吐啥的，也没抽风啥的怪事儿。

来医院的路上也没磕着碰着，就这么迷迷糊糊但又清楚自己病了的状态就到医院了。

四、既往史。

1. 高血压病史：有个好几年的高血压了，具体多久啊，大概[X]年了。

就像我前面说的，一直吃着降压药控制着，但是血压偶尔还是会调皮一下，升高那么一点。

2. 糖尿病史：没有，这方面还算是幸运的，没有被那“甜蜜的负担”缠上。

3. 心脏病史：也没有。

心脏就像个老实巴交的小鼓，一直稳稳地敲着呢。

4. 手术外伤史：以前啊，就是小时候调皮摔破过膝盖，缝了几针，不过那都是多少年前的老黄历了，和这次生病应该没什么关系。

5. 输血史：没有输过血，身体里的血可都是原装的呢。

6. 过敏史：没有发现对啥过敏的，平时吃啥用啥都没出过疹子、喘不上气之类的过敏反应。

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张三这老爷子，年岁虽高但身体一直还算硬朗。

可近来，他总觉得左边手脚不太听使唤，麻麻的，走起路来也费劲。

更糟的是，连说话都变得不利索，吞东西也感觉喉咙里像有东西堵着。

这一下子，生活可就不那么方便了。

说起来，他这毛病其实是一周前开始的。

刚开始时，他也没太在意，以为是年纪大了，身体有些小毛病也正常。

哪知道，这症状越来越重，走路都要人扶着了。

家人一看这情形，赶紧带他去了医院。

医生一检查，说是脑梗死。

为了治疗，他就转到了我们这里。

老爷子平时身体还行，就是有高血压这个老毛病，不过他一直都在吃药控制。

除了这个，他也没啥别的病。

现在突然这样，家里人都挺担心的。

希望在我们这里，他能快点好起来。

脑梗塞高血压病历范文病人信息•姓名：张三•性别：男•年龄：65岁•就诊时间：2021年6月15日•主要症状：头痛、头晕、恶心、呕吐•其他症状：语言不流利、面部畸形、右侧肢体无力•家族史：无就诊诊断初步诊断•脑梗塞•高血压详细诊断1.脑梗塞–区域：左侧大脑半球–分类：栓塞性脑梗塞–病理生理机制：血栓阻塞脑血管–风险因素：高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、饮酒、家族史等–临床表现：头痛、头晕、恶心、呕吐、语言不流利、面部畸形、右侧肢体无力等–病程：突发性发作，持续数小时–影像检查：头颅CT显示左侧大脑半球血管阻塞–治疗：溶栓治疗、抗血小板治疗、康复治疗等2.高血压–高血压程度：中度–病理生理机制：动脉血管收缩，血液流经血管时产生的压力过高–风险因素：年龄、家族史、肥胖、高盐饮食、缺乏运动等–临床表现：头痛、头晕、心悸、视力模糊、肢体麻木等–检查：血压测量，多次测量得出平均值–治疗：降压药物治疗、生活方式改变（限制钠盐摄入、增加运动等）就诊过程•病人于2021年6月15日午后初次就诊•病人自述头痛、头晕、恶心、呕吐，语言不流利、面部畸形，右侧肢体无力等症状•医生进行了身体检查，包括测量血压、听诊心肺等•根据症状和体征，医生初步怀疑脑梗塞和高血压，并安排进一步检查•进行了头颅CT检查，显示左侧大脑半球血管阻塞•医生给出了详细诊断，包括脑梗塞和高血压，并解释了病情和治疗方案•病人接受了溶栓治疗和抗血小板治疗，并开始了康复治疗•病人被安排定期复诊和监测血压，同时接受生活方式改变的指导治疗方案和预后•脑梗塞治疗方案：–溶栓治疗：在早期发病后尽早进行，通过溶解血栓来恢复脑血流–抗血小板治疗：通过抑制血小板聚集来预防再次发作–康复治疗：包括物理治疗、语言康复训练等，旨在恢复功能和提高生活质量•高血压治疗方案：–降压药物治疗：根据具体情况选择适当的降压药物进行治疗–生活方式改变：限制钠盐摄入、增加运动、戒烟限酒等•预后：–脑梗塞的预后与病情严重程度和早期治疗的及时性有关–高血压需长期管理，积极控制血压可避免再次发作和并发症–定期复诊和监测是预防复发和监测病情变化的重要手段结论脑梗塞是一种严重的脑血管疾病，高血压是其主要的危险因素之一。

脑梗病历书写模板范文一、基本信息。

1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。

4. 职业：[具体职业，如退休工人、教师等]5. 住址：[详细居住地址]6. 联系方式：[电话号码]二、主诉。

患者或家属诉：[什么时间，如今天上午]突然发现[左侧/右侧]肢体没劲儿，就像被抽走了力气一样，说话也不利索，感觉嘴巴像被胶水粘住了，含糊不清的，脑袋还晕乎乎的，像在坐船似的晃荡。

三、现病史。

患者平时身体还算可以，能自己照顾自己，日常活动没什么大问题。

不过呢，患者有点高血压的老毛病，就像身体里藏了个小炸弹，时不时得吃点降压药来压压惊，但血压控制得不是特别理想，就像调皮的孩子，时高时低的。

今天上午，患者正坐在沙发上看电视呢，突然就感觉不太对劲了。

一开始只是觉得左边胳膊和腿有点麻，就像有好多小蚂蚁在上面爬来爬去的，还以为是压麻了，就没太在意。

可是没一会儿，这种麻的感觉就变成没力气了，想抬胳膊拿个遥控器都费劲，腿也像灌了铅似的，迈不动步。

这时候患者有点慌了，想说话叫家人，可一张嘴就发现坏事了，舌头好像不听使唤了，说出的话就像外语一样，家人根本听不懂。

家人发现情况不对，赶紧把患者送到咱们医院来了。

从发病到现在，患者没有过抽搐，也没有大小便失禁，就是一直头晕，肢体没力气，说话不利索。

四、既往史。

1. 高血压病史：患者患高血压大概有[X]年了，最高的时候血压能飙到“180/100mmHg”，就像血压在身体里开了个疯狂派对。

平时吃[具体降压药名称]来控制血压，但是有时候忙起来或者忘了，就没按时吃，这可能也是个隐患啊。

2. 吸烟史：患者可是个老烟民了，烟龄得有[X]年了，每天差不多要抽[X]根烟，就像烟囱一样，烟不离手。

家人也劝过很多次戒烟，可患者总是说戒烟太难，就像要和多年的老朋友分开一样不舍得。

3. 饮酒史：喝酒也不少，白酒是他的最爱，平均每周都得喝个[X]两三次，每次能喝个[X]两左右。

喝酒就像他的一种放松方式，但是这也给身体带来了不少负担。

脑梗死病例报告模板背景介绍脑梗死是指由于脑血管中的一根或多根血管发生梗塞，导致供应该血管区域的脑部细胞因缺血而受损或坏死的一种疾病。

脑梗死是常见的脑血管疾病之一，具有发病率高、病死率高的特点。

本篇报告将详细介绍一名患有脑梗死的患者的临床资料、诊断与治疗情况。

病例资料基本信息- 姓名：张某某- 性别：男- 年龄：65岁- 诊断日期：2021年2月10日主要症状- 头痛：从上午开始出现持续性头痛，疼痛程度逐渐加重。

- 寻常型无力：双上肢及下肢出现无力、肌肉无力、行走困难等症状。

- 语言障碍：患者出现口语表达能力下降、语言理解受损等症状。

病史- 高血压：患者有10年高血压病史。

- 糖尿病：患者有5年糖尿病病史。

- 吸烟史：患者有30年吸烟史。

- 饮酒史：患者有20年酗酒史。

检查结果- 脑电图：显示左侧大脑半球电活动异常。

- 脑血管造影：显示左中动脉闭塞。

诊断与治疗诊断- 急性大面积脑梗死- 危险因素：高血压、糖尿病、吸烟史、饮酒史治疗方案- 药物治疗：给予患者抗血小板药物（如阿司匹林）以防止再次血栓形成，降低血液黏稠度；维持患者血压稳定。

- 综合护理：提供适当的休息，保持患者情绪稳定，并提供心理支持。

随访观察在治疗期间，通过定期的随访观察患者的病情变化，包括症状、体征及生化指标等。

1. 症状观察：密切观察患者头痛、无力、语言障碍等症状的变化情况。

2. 体征观察：检查患者的血压、脉搏、呼吸等生命体征指标，也观察患者肢体活动度、心率、瞳孔等情况。

3. 生化指标观察：每周检查患者的血糖、血脂等生化指标，以评估患者的病情和治疗效果。

结果与讨论通过药物治疗和综合护理的综合干预，患者的病情得到了稳定与控制。

在随访期间，患者头痛、无力、语言障碍等症状逐渐减轻，患者的生活能力也逐渐恢复，能够进行日常生活活动。

该病例的诊断与治疗进一步验证了高血压、糖尿病、吸烟史、饮酒史等因素与脑梗死的关系。

及早发现危险因素以及积极控制危险因素对于预防脑梗死的发生具有重要意义。

脑梗塞病历
病历记录：
患者信息：
* 姓名：李先生
* 年龄：65岁
* 性别：男
* 身高：170厘米
* 体重：70公斤
* 既往病史：高血压、糖尿病
诊断记录：
* 2023年1月10日，患者突发右侧肢体无力，口齿不清，送医就诊。

* 神经系统检查：患者右侧肢体肌力减弱，感觉障碍，病理征阳性。

初步诊断为脑梗塞。

* 影像学检查：头颅CT显示左侧大脑中动脉区低密度影，提示脑梗塞。

治疗记录：
* 入院后，患者接受抗血小板聚集、改善循环、营养神经等治疗。

* 经过一周的治疗，患者右侧肢体无力症状有所缓解，口齿不清症状明显改善。

* 治疗期间，患者血糖控制良好，血压基本稳定。

随访记录：
* 2023年1月17日，患者出院回家休养，医嘱建议长期口服药物抗血小板聚集、改善循环等。

* 2023年1月30日，电话随访患者，患者自述右侧肢体无力症状明显好转，可以独立行走，但仍然感觉力量稍弱。

口齿不清症状基本消失，可以正常交流。

血糖血压控制良好。

* 2023年2月15日，门诊随访患者，患者右侧肢体无力症状进一步好转，但仍需继续康复训练。

口齿不清症状完全消失。

血糖血压控制稳定。

医生建议继续坚持康复训练，定期检查。

入院记录姓名：田延良出生地：汶上县性别：男职业：务农年龄：62岁入院日期：2015-08-1908:00民族：汉记录日期：2015-08-1915:00婚姻：未婚病史陈述者：本人主诉：头痛头晕10年，头痛头晕加重伴右肢体不灵活4天余。

未规气短，·回4疹、皮下结节、蜘蛛痣，毛发生长与分布正常。

全身表浅淋巴结无肿大。

头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

鼻中隔无偏曲，通气良好，外耳道无分泌物，听力下降，乳突无压痛，口唇无紫绀，伸舌偏左，扁桃体不肿大，咽部无充血，发音清晰。

颈软，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺对称无肿大，未闻及血管杂音。

胸廓对称无畸形，呼吸运动对称无增减，两侧语音振颤无增减，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，双肺未闻及干、湿啰音，无胸膜摩擦音。

心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间，左锁骨中内侧约0.5cm 处，心尖部无抬举样搏动，未触及震颤，心音低顿，心率102次/分，律齐，第二心音亢进，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平软，无腹壁静脉曲张，无蠕动波，肝脾肋下未触及肿大，胆囊区无压痛，墨菲征阴性，腹部无浊音，双肾区无叩击痛。

肠鸣音4次/分。

肛门及外生殖器未查。

脊柱无畸形，腹壁反射、体表反射正常，巴宾斯基征（-），肌力4级。

辅助检查时间检查项目结果2015-08-19心电图窦性心动过速、T波异常2015-08-19尿常规尿比重1.020首次病程记录2015-08-1910:30病例特点：1.老年男性，62岁，头晕头胀10年，加重伴右肢体不灵活4天余。

2.患者10年前无明显诱因出现头晕、头胀症状，于当地卫生所测量血压200/100mmHg,未规律服药治疗，3年前因情绪激动出现吐语不清，无口眼歪斜，无流涎，无恶心呕吐，有头痛、心慌气短，无四肢活动障碍，就诊于汶上县人民医院，诊断为“脑梗塞”，住院治疗后病情好转出院，吐语不清症状较前减轻，回家规律服用“尼福达”、“酒石酸美托洛尔片”药物。

眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，集合反射存在，阅读视力正常。

耳：无流脓及乳突压痛，听力正常。

鼻：鼻道通畅，中隔无偏曲，无流涕，上颌窦与额窦无压痛。

口：唇红，无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，扁桃体正常无红肿，声音无嘶哑。

颈部：无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，并可见颈动脉搏动，气管居中，甲状腺不再肿大。

胸部：胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸节律正常。

肺脏：视：呼吸运动两侧相等。

触：两侧呼吸动度均等，两侧语言震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。

叩：呈清音，肺下界位于右侧锁骨中线上第5肋间，肩胛线第9肋间，左侧肩胛线第10肋间，双肺下界移动度约4cm。

听：呼吸音清，无病理性呼吸音。

心脏：视：心前区无隆起，心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm。

搏动范围直径约1.5cm触：心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动位置同上叩：心脏相对浊音界如下：锁骨中线与前正中线之间距离为9厘米听：心率76次/分，心律整齐，无心包摩擦音.桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹性正常，脉率76次/分。

周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音腹部视：腹对称，可见胃型，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕。

触：无压痛、反跳痛，肝、脾和肾未触及。

叩：无移动性浊音，听：肠鸣音正常，闻及振水音。

肛门与直肠：无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮，直肠指检正常，未发现肿物，无狭窄和压痛。

外生殖器：未查.骨骼肌肉：脊柱正常，四肢无畸形，无红肿，关节活动不受限，肌张力无异常。

神经系统：深浅感觉存在，腹壁反射存在，二头肌、膝腱及跟腱反射正常。

Babinski征（—），Oppenheim征（—），Kernig征（—），Brudzinski征（—）。

实验室及其他检查血常规、尿常规、血糖、血脂初步诊断：1、脑梗死后遗症2、高血压一级（极高危险组）医师签名：首次病程记录2014年5月23日患者连春娥、女、64岁、系常张乡连西沟村农民，主因头痛、头晕半年余，加重伴右侧肢体无力2周入院。

脑梗死病历模板基本信息•患者姓名：•性别：•年龄：•就诊日期：•主诉：个人史过敏史•药物过敏史：•食物过敏史：疾病史•高血压：–确诊时间：–目前治疗情况：–相关药物使用情况：•糖尿病：–确诊时间：–目前治疗情况：–相关药物使用情况：•心脏病（如冠心病、心力衰竭等）：–确诊时间：–目前治疗情况：–相关药物使用情况：•脑梗死家族史（父母、兄弟姐妹等是否有类似疾病）：现病史发病时间及过程描述主要症状1.头晕2.头痛3.恶心、呕吐4.周围视物模糊5.肢体无力或麻木6.失语或言语不清7.行走困难8.其他症状：病情变化•症状加重或缓解情况：就诊医院及治疗经过•就诊医院：•住院/门诊治疗：•用药情况：•治疗效果：体格检查神经系统检查1.意识状态：清醒、嗜睡、昏迷等2.肌力：肢体肌力等级（0-5级）3.反射：腱反射、膝反射等4.感觉：触觉、疼痛感觉等5.听力和视力测试结果（如有）：其他系统检查辅助检查实验室检查•血常规：•生化指标：•凝血功能：•心电图：•脑部CT/MRI：影像学检查1.脑部CT/MRI结果描述：2.颈动脉超声结果描述（如有）：诊断与治疗计划初步诊断1.脑梗死类型：2.影像学定位及范围：鉴别诊断1.心源性脑栓塞：2.脑血管痉挛：3.脑出血：治疗计划1.药物治疗：2.并发症预防措施：3.生活方式改变建议：随访计划•随访时间：•随访内容：注意事项•遵医嘱服药；•定期复查相关指标；•注意生活中的安全问题；•定期锻炼身体；•忌烟酒。

以上是一个脑梗死病历模板，可以根据实际情况进行填写。

在填写时，请确保患者的隐私信息得到妥善保护。

脑梗病历模板范文一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业，如退休工人、教师之类的]住址：[详细住址]二、主诉。

患者就像个断了线的木偶，半边身子突然就不好使了，还晕乎乎的。

家属说大概是在[发病时间，精确到小时或者分钟更好，如果不知道就写个大概时间段]的时候，突然就发现他（她）左边（右边）的胳膊和腿都没力气了，就像被施了魔法一样，话也说不利索，就像嘴里含着个热土豆，嘟嘟囔囔的。

三、现病史。

患者之前身体还算凑合，虽然有点小毛病，像血压有时候会高一点，就像个调皮的小孩，忽高忽低的，不过吃点药也能控制住。

平常还喜欢抽个烟，一天能整[X]根呢，就像烟是他（她）的亲密伙伴一样。

喝酒也没少喝，时不时就来上几杯。

发病之前也没什么特别的，就和平常一样，吃饭、溜达，没受啥外伤，也没感冒发烧啥的。

突然就这么发病了，把一家人都吓了个够呛。

发病以后这半边身子越来越没劲儿，头晕得就像坐在旋转木马上，停不下来。

说话那叫一个费劲，家人听了半天才明白个大概意思。

没有大小便失禁啥的，不过这心里头可害怕极了。

四、既往史。

高血压病史：有个几年了，最高的时候血压能飙到[具体血压数值]，就像个小火山要喷发一样。

一直在吃[降压药名称]，但是有时候一不注意，像吃咸了或者生气了，血压就又不听话了。

糖尿病史：血糖也不太稳定，得了有[X]年了。

甜的东西虽然想吃，但是也得忍着，每天还得扎手指测血糖，就像被小针针天天折磨一样。

吃着[降糖药名称或者胰岛素情况]。

心脏病史：心脏也有点小问题，偶尔会心慌慌的，像有只小兔子在里面乱跳。

做过检查，说是有点[具体心脏病诊断，如冠心病之类的]，不过也没太严重的发作过。

没有啥传染病史，也没做过啥大手术，就是身体里这些小毛病，就像一群小蚂蚁，时不时地来捣捣乱。

五、个人史。

患者打小就生活在[出生地]，后来到[长期居住地]工作生活。

烟龄得有[X]年了，酒龄也不短，白酒能喝个[X]两，啤酒能喝[X]瓶，这烟酒就像他（她）生活里的调料，虽然知道对身体不好，但是也没太舍得戒掉。