砂浆试块见证取样记录表

关于进一步加强建设工程见证取样和送检工作的几点要求锡质监字〔2006〕07号各建设（监理）单位、施工单位、工程质量检测机构：建设工程实行见证取样和送检制度自正式实施以来已有较长时间，取得了一定的成绩，对保证工程质量发挥了积极的作用，但在具体实施过程中，尚存在一些薄弱环节。

为进一步完善建设工程见证取样送检工作，提高检测工作的公正性和准确性，保证工程质量，现根据建设部、省建设厅有关见证取样送检和建设工程质量检测的规定，结合当前我市实际情况，提出如下要求：1．见证取样送检工作应遵照建设部《建设工程质量检测管理办法》、《房屋建筑工程和市政基础设施工程实行见证取样和送检的规定》、《江苏省建设工程质量检测见证取样送检暂行规定》及其它国家和地方的有关法规文件、技术标准执行。

2．建设单位到工程质量监督部门办理监督手续后，应向工程所在地的工程质量监督部门和承接该工程质量检测的工程质量检测机构递交《见证取样送检人员授权委托书》（见附件表一）。

3．从事见证取样送检工作的相关人员应经过培训考核合格取得《无锡市建设工程质量检测见证取样培训合格证》后方可上岗，并应定期参加建设行政主管部门组织的学习和培训。

4．在施工过程中，建设（监理）单位见证人员应按照见证取样和送检计划，对施工现场的取样和送检进行见证，施工单位取样人员应按有关技术标准（规范）的规定从检测对象中抽取试样，在试样或其包装上作出标识、封志。

标识和封志应标明工程名称、取样部位、取样日期、样品名称和样品数量，并由见证人员和取样人员签字。

（见附件表二）5．见证取样的试块、试件和材料送检时，应由委托单位填写全市统一的材料见证取样送检委托单，委托单应有见证取样送检相关人员签字。

见证记录应归入施工技术档案。

（见附件表三、表四）6．预拌混凝土生产单位应参与相关见证取样送检工作，现场试验员（代表）应在材料见证取样送检委托单上签字，必要时，其它材料供应单位也可参加见证取样送检工作。

见证取样记录表工程名称：机动车及驾驶人业务服务中心办证服务大厅、车驾数据中心、宣传教育基地工程名称：山西同德化工股份有限公司技术中心项目专家公寓编号:工程名称：山西同德化工股份有限公司技术中心项目专家公寓编号:工程名称：山西同德化工股份有限公司技术中心项目专家公寓编号:工程名称：福源居住宅小区编号:见证取样记录表工程名称：忻州创奇学校学生宿舍楼编号:见证取样记录表工程名称：福源居住宅小区编号:见证取样记录表工程名称：山西同德化工股份有限公司技术中心项目门卫编号:见证取样记录表工程名称：山西同德化工股份有限公司技术中心项目门卫编号：见证取样记录表工程名称：山西同德化工股份有限公司技术中心项目门卫编号：见证取样记录表工程名称：山西同德化工股份有限公司技术中心项目地下车库编号：见证取样记录表工程名称：山西同德化工股份有限公司技术中心项目地下车库编号:见证取样记录表工程名称：保德开莱国际君苑5#高层住宅楼编号:见证取样记录表工程名称：保德开莱国际景苑9#高层住宅楼编号:见证取样记录表工程名称：保德开莱国际景苑8#高层住宅楼编号:见证取样记录表工程名称：保德开莱国际君苑10#高层住宅楼编号:见证取样记录表工程名称：康宁小区保障性住房建设项目2#楼编号:见证取样记录表工程名称：忻州创奇学校学生宿舍楼编号:见证取样记录表工程名称：康宁小区保障性住房编号:见证取样记录表工程名称：保德开莱国际景苑8#高层住宅楼编号：见证取样记录表工程名称：保德开莱国际君苑10#高层住宅楼编号：见证取样记录表工程名称：保德开莱国际景苑8#高层住宅楼编号：见证取样记录表工程名称：保德开莱国际景苑8#高层住宅楼编号：见证取样记录表工程名称：忻州创奇学校学生宿舍楼编号：见证取样记录表工程名称：忻州创奇学校学生宿舍楼编号：见证取样记录表工程名称：忻州创奇学校学生宿舍楼编号：见证取样记录表工程名称：忻州创奇学校学生宿舍楼编号：见证取样记录表工程名称：忻州创奇学校学生宿舍楼编号：见证取样记录表工程名称：忻州创奇学校学生宿舍楼编号：。

见证取样、送检记录质控（建）表4.1.4.8共页第页见证取样、送检记录质控（建）表4.1.4.8共页第页见证取样、送检记录质控（建）表4.1.4.8共页第页见证取样、送检记录质控（建）表4.1.4.8共页第页见证取样、送检记录质控（建）表4.1.4.8共页第页见证取样、送检记录质控（建）表4.1.4.8共页第页见证取样、送检记录质控（建）表4.1.4.8共页第页见证取样、送检记录质控（建）表4.1.4.8共页第页见证取样、送检记录质控（建）表4.1.4.8共页第页见证取样、送检记录质控（建）表4.1.4.8共页第页见证取样、送检记录质控（建）表4.1.4.8共页第页见证取样、送检记录质控（建）表4.1.4.8共页第页见证取样、送检记录质控（建）表4.1.4.8共页第页见证取样、送检记录质控（建）表4.1.4.8共页第页见证取样、送检记录质控（建）表4.1.4.8共页第页见证取样、送检记录质控（建）表4.1.4.8共页第页见证取样、送检记录质控（建）表4.1.4.8共页第页见证取样、送检记录质控（建）表4.1.4.8共页第页见证取样、送检记录质控（建）表4.1.4.8共页第页见证取样、送检记录质控（建）表4.1.4.8共页第页见证取样、送检记录质控（建）表4.1.4.8共页第页见证取样、送检记录质控（建）表4.1.4.8共页第页见证取样、送检记录质控（建）表4.1.4.8共页第页见证取样、送检记录质控（建）表4.1.4.8共页第页见证取样、送检记录质控（建）表4.1.4.8共页第页见证取样、送检记录质控（建）表4.1.4.8共页第页见证取样、送检记录质控（建）表4.1.4.8共页第页见证取样、送检记录质控（建）表4.1.4.8共页第页见证取样、送检记录质控（建）表4.1.4.8共页第页见证取样、送检记录质控（建）表4.1.4.8共页第页见证取样、送检记录质控（建）表4.1.4.8共页第页见证取样、送检记录质控（建）表4.1.4.8共页第页见证取样、送检记录质控（建）表4.1.4.8共页第页见证取样、送检记录质控（建）表4.1.4.8共页第页见证取样、送检记录质控（建）表4.1.4.8共页第页见证取样、送检记录质控（建）表4.1.4.8共页第页见证取样、送检记录质控（建）表4.1.4.8共页第页。

平安·象湖风情73#楼见证取样方案编制：审核：江西省恒信建设工程监理咨询有限公司2010年12 月目录一．建设工程质量检测见证取样送检制度二．见证人员的职责三．见证取样程序四．取样要求和时间计划1.基本要求2.钢筋3.钢筋接头4.水泥5.混凝土试块6.砌筑沙浆试块7.砖8.混凝土小型砌块9.混凝土掺加剂10.防水材料11.各装修材料五．见证取样记录六．送检计划一、建设工程质量检测见证取样送检制度为保证建设工程检测试样（件）能代表母体的质量状况和取样的真实，制出出具只对试件（来样）负责的检测报告，保证建筑工程质量检测工作的科学性、公正性和准确性，以确保工程质量。

A、见证取样送检范围目前应对结构用钢筋及焊接试件，混凝土试块，砌筑砂浆试块、水泥、红砖、防水材料等项目实行见证取样送检。

B、见证取样送检程序（1）每项工程的取样送检见证人，由该工程的建设单位书面授权委派本工程现场的甲方代表或监理人员1—2名担任。

（2）建设单位应向工程受监的质量监督站和工程检测单位递交“见证单位和见证人员授权书”授权书应写明本工程现场委托的见证单位和见证人姓名及资质等简况，以便检查核对。

（3）施工企业取样人员在现场取样和制做试件时，见证人必须在旁见证。

（4）见证人应对试样进行监护，并和施工企业取样人员一切将试样送至检测单位或采取有效的封样措施送检。

（5）检测单位在接受委托检验时，须由送检单位填写委托单，见证人应在检验委托单上签名。

（6）检测单位应在检验报告单备注栏中注明见证单位和见证人姓名。

（7）出现不合格项目，要及时通知工程受监质量监督站和见证单位。

影响结构安全的项目，应在24小时内报告。

C、见证员的基本要求1、见证人必须具体资格a)见证人应是工程建设单位负责技术质量负责人或监理单位技质人员。

b)必须具备初级以上技术职称或相应的建筑施工专业知识。

c)经过培训考核合格，取得“见证员证书”。

2、见证人必须有建设单位授权（1）施工现场见证人由建设单位书面授权。

□□□□□□□□□见证取样记录工程名称：黄河金岸·华夏河图生态小镇城市三标段道路工程（纬六路）样品名称：混凝土试块出厂编号或批号取样部位： K2+315圆管涵基础取样数量：代表批量：生产厂家：生产日期：取样地点：施工现场取样日期：年月日封样设施：封样人员：见证记录：见证员签字：见证员合格证号：取样员签字：蔡江岚取样员合格证号： 148 见证检测单位（签章）接收人：接收日期：记录日期：年月日□□□□□□□□□见证取样记录工程名称：黄河金岸·华夏河图生态小镇城市三标段道路工程（纬六路）样品名称： C15混凝土出厂编号或批号 / 取样部位：路缘石基础取样数量：代表批量： / 生产厂家：生产日期： / 取样地点：施工现场取样日期：年月日封样设施： / 封样人员： / 见证记录：见证员签字：见证员合格证号：取样员签字：蔡江岚取样员合格证号： 148 见证检测单位（签章）接收人：接收日期：记录日期：年月日见证取样记录工程名称：黄河金岸·华夏河图生态小镇城市三标段道路工程（纬六路）样品名称：级配砂砾出厂编号或批号 / 取样部位： K1+470-K2+380机动车道底基层弯沉取样数量：代表批量： / 生产厂家：生产日期： / 取样地点：施工现场取样日期：年月日封样设施： / 封样人员： / 见证记录：见证员签字：见证员合格证号：取样员签字：蔡江岚取样员合格证号： 148 见证检测单位（签章）接收人：接收日期：记录日期：年月日见证取样记录工程名称：黄河金岸·华夏河图生态小镇城市三标段道路工程（纬六路）样品名称：级配砂砾出厂编号或批号 / 取样部位： K1+470-K2+380非机动车道底基层压实度取样数量：代表批量： / 生产厂家：生产日期： / 取样地点：施工现场取样日期：年月日封样设施： / 封样人员： / 见证记录：见证员签字：见证员合格证号：取样员签字：蔡江岚取样员合格证号： 148 见证检测单位（签章）接收人：接收日期：记录日期：年月日见证取样记录工程名称：黄河金岸·华夏河图生态小镇城市三标段道路工程（纬六路）样品名称：预制混凝土道砖出厂编号或批号 / 取样部位：人行道面层铺装取样数量：代表批量： / 生产厂家：生产日期： / 取样地点：施工现场取样日期：年月日封样设施： / 封样人员： / 见证记录：见证员签字：见证员合格证号：取样员签字：蔡江岚取样员合格证号： 148 见证检测单位（签章）接收人：接收日期：记录日期：年月日见证取样记录工程名称：黄河金岸·华夏河图生态小镇经十八路（纬六路-纬二十路）道路工程样品名称：沥青混合料出厂编号或批号 / 取样部位： K0+340-K0+453机动车道面层压实度取样数量：代表批量： / 生产厂家：生产日期： / 取样地点：施工现场取样日期：年月日封样设施： / 封样人员： / 见证记录：见证员签字：见证员合格证号：取样员签字：蔡江岚取样员合格证号： 148 见证检测单位（签章）接收人：接收日期：记录日期：年月日见证取样记录工程名称：黄河金岸·华夏河图生态小镇经十八路（纬六路-纬二十路）道路工程样品名称：素土出厂编号或批号 /取样部位： K0+037-G3(K0+446)给水管道两侧回填压实度取样数量：代表批量： / 生产厂家：生产日期： / 取样地点：施工现场取样日期：年月日封样设施： / 封样人员： / 见证记录：见证员签字：见证员合格证号：取样员签字：蔡江岚取样员合格证号： 148 见证检测单位（签章）接收人：接收日期：记录日期：年月日见证取样记录工程名称：黄河金岸·华夏河图生态小镇经十八路（纬六路-纬二十路）道路工程样品名称：素土出厂编号或批号 /取样部位： K0+037-G3(K0+446)给水管道管顶以上第五层回填压实度取样数量：代表批量： / 生产厂家：生产日期： / 取样地点：施工现场取样日期：年月日封样设施： / 封样人员： / 见证记录：见证员签字：见证员合格证号：取样员签字：蔡江岚取样员合格证号： 148 见证检测单位（签章）接收人：接收日期：记录日期：年月日见证取样记录工程名称：黄河金岸·华夏河图生态小镇经十八路（纬六路-纬二十路）道路工程样品名称：素土出厂编号或批号 /取样部位： K0+037-W6污水管道两侧第二层回填压实度取样数量：代表批量： / 生产厂家：生产日期： / 取样地点：施工现场取样日期：年月日封样设施： / 封样人员： / 见证记录：见证员签字：见证员合格证号：取样员签字：蔡江岚取样员合格证号： 148 见证检测单位（签章）接收人：接收日期：记录日期：年月日见证取样记录工程名称：黄河金岸·华夏河图生态小镇经十八路（纬六路-纬二十路）道路工程样品名称：素土出厂编号或批号 /取样部位： K0+037-W6污水管道管顶以上第六层回填压实度取样数量：代表批量： / 生产厂家：生产日期： / 取样地点：施工现场取样日期：年月日封样设施： / 封样人员： / 见证记录：见证员签字：见证员合格证号：取样员签字：蔡江岚取样员合格证号： 148 见证检测单位（签章）接收人：接收日期：记录日期：年月日见证取样记录工程名称：黄河金岸·华夏河图生态小镇经十八路（纬六路-纬二十路）道路工程样品名称：素土出厂编号或批号 /取样部位： W6-W12污水管顶以上第五层回填压实度取样数量：代表批量： / 生产厂家：生产日期： / 取样地点：施工现场取样日期：年月日封样设施： / 封样人员： / 见证记录：见证员签字：见证员合格证号：取样员签字：蔡江岚取样员合格证号： 148 见证检测单位（签章）接收人：接收日期：记录日期：年月日见证取样记录工程名称：黄河金岸·华夏河图生态小镇经十八路（纬六路-纬二十路）道路工程样品名称：素土出厂编号或批号 /取样部位： P4-纬二十路P3雨水管顶以上第四层回填压实度取样数量：代表批量： / 生产厂家：生产日期： / 取样地点：施工现场取样日期：年月日封样设施： / 封样人员： / 见证记录：见证员签字：见证员合格证号：取样员签字：蔡江岚取样员合格证号： 148 见证检测单位（签章）接收人：接收日期：记录日期：年月日见证取样记录工程名称：黄河金岸·华夏河图生态小镇经十八路（纬六路-纬二十路）道路工程样品名称：中粗砂出厂编号或批号 /取样部位： P4-纬二十路P3雨水管道基础压实度取样数量：代表批量： / 生产厂家：生产日期： / 取样地点：施工现场取样日期：年月日封样设施： / 封样人员： / 见证记录：见证员签字：见证员合格证号：取样员签字：蔡江岚取样员合格证号： 148 见证检测单位（签章）接收人：接收日期：记录日期：年月日见证取样记录工程名称：黄河金岸·华夏河图生态小镇经十八路（纬六路-纬二十路）道路工程样品名称：级配砂砾出厂编号或批号 / 取样部位：K0+340-K0+453机动车道底基层（弯沉）取样数量：代表批量： / 生产厂家：生产日期： / 取样地点：施工现场取样日期：年月日封样设施： / 封样人员： / 见证记录：见证员签字：见证员合格证号：取样员签字：蔡江岚取样员合格证号： 148 见证检测单位（签章）接收人：接收日期：记录日期：年月日见证取样记录工程名称：黄河金岸·华夏河图生态小镇经十八路（纬六路-纬二十路）道路工程样品名称：普通烧结砖出厂编号或批号 / 取样部位：给水、排水、雨水检查井井室（强度）取样数量：代表批量： / 生产厂家：生产日期： / 取样地点：施工现场取样日期：年月日封样设施： / 封样人员： / 见证记录：见证员签字：见证员合格证号：取样员签字：蔡江岚取样员合格证号： 148 见证检测单位（签章）接收人：接收日期：记录日期：年月日见证取样记录工程名称：黄河金岸·华夏河图生态小镇经十八路（纬六路-纬二十路）道路工程样品名称：石子出厂编号或批号 /取样部位：路缘石安砌、检查井井底取样数量：代表批量： / 生产厂家：生产日期： / 取样地点：施工现场取样日期：年月日封样设施： / 封样人员： / 见证记录：见证员签字：见证员合格证号：取样员签字：蔡江岚取样员合格证号： 148 见证检测单位（签章）接收人：接收日期：记录日期：年月日见证取样记录工程名称：黄河金岸·华夏河图生态小镇经十八路（纬六路-纬二十路）道路工程样品名称：水泥出厂编号或批号 /取样部位：路缘石安砌、检查井井室、人行道铺装取样数量：代表批量： / 生产厂家：生产日期： / 取样地点：施工现场取样日期：年月日封样设施： / 封样人员： / 见证记录：见证员签字：见证员合格证号：取样员签字：蔡江岚取样员合格证号： 148 见证检测单位（签章）接收人：接收日期：记录日期：年月日见证取样记录工程名称：黄河金岸·华夏河图生态小镇经十八路（纬六路-纬二十路）道路工程样品名称： C15混凝土出厂编号或批号 / 取样部位：路缘石基础（强度）取样数量：代表批量： / 生产厂家：生产日期： / 取样地点：施工现场取样日期：年月日封样设施： / 封样人员： / 见证记录：见证员签字：见证员合格证号：取样员签字：蔡江岚取样员合格证号： 148 见证检测单位（签章）接收人：接收日期：记录日期：年月日见证取样记录工程名称：黄河金岸·华夏河图生态小镇经十八路（纬六路-纬二十路）道路工程样品名称：花岗岩路缘石出厂编号或批号 / 取样部位：道路机动车道路缘石（强度）取样数量：代表批量： / 生产厂家：生产日期： / 取样地点：施工现场取样日期：年月日封样设施： / 封样人员： / 见证记录：见证员签字：见证员合格证号：取样员签字：蔡江岚取样员合格证号： 148 见证检测单位（签章）接收人：接收日期：记录日期：年月日见证取样记录工程名称：黄河金岸·华夏河图生态小镇经十八路（纬六路-纬二十路）道路工程样品名称： M10水泥砂浆出厂编号或批号 / 取样部位：人行道铺装（强度）取样数量：代表批量： / 生产厂家：生产日期： / 取样地点：施工现场取样日期：年月日封样设施： / 封样人员： / 见证记录：见证员签字：见证员合格证号：取样员签字：蔡江岚取样员合格证号： 148 见证检测单位（签章）接收人：接收日期：记录日期：年月日见证取样记录工程名称：黄河金岸·华夏河图生态小镇经十八路（纬六路-纬二十路）道路工程样品名称：预制砼人行道砖出厂编号或批号 / 取样部位：人行道铺装取样数量：代表批量： / 生产厂家：生产日期： / 取样地点：施工现场取样日期：年月日封样设施： / 封样人员： / 见证记录：见证员签字：见证员合格证号：取样员签字：蔡江岚取样员合格证号： 148 见证检测单位（签章）接收人：接收日期：记录日期：年月日见证取样记录工程名称：黄河金岸·华夏河图生态小镇经十八路（纬六路-纬二十路）道路工程样品名称： AC-13F沥青混合料出厂编号或批号 / 取样部位：机动车道沥青混合料面层物理性能取样数量：代表批量： / 生产厂家：生产日期： / 取样地点：施工现场取样日期：年月日封样设施： / 封样人员： / 见证记录：见证员签字：见证员合格证号：取样员签字：蔡江岚取样员合格证号： 148 见证检测单位（签章）接收人：接收日期：记录日期：年月日见证取样记录工程名称：黄河金岸·华夏河图生态小镇经十八路（纬六路-纬二十路）道路工程样品名称： P.C 32.5水泥出厂编号或批号 / 取样部位：水泥稳定砂砾基层取样数量：代表批量： / 生产厂家：宁夏赛马水泥有限责任公司双鹿牌水泥生产日期： /取样地点：施工现场取样日期：年月日封样设施： / 封样人员： / 见证记录：见证员签字：见证员合格证号：取样员签字：蔡江岚取样员合格证号： 148 见证检测单位（签章）接收人：接收日期：记录日期：年月日。

见证取样送检台账
工程名称：吴江出口加工区服务楼混凝土、砂浆试块
苏州易中建设咨询监理有限公司
见证取样送检台账
工程名称：吴江出口加工区服务楼混凝土、砂浆试块
苏州易中建设咨询监理有限公司
见证取样送检台账
工程名称：吴江出口加工区服务楼混凝土、砂浆试块
苏州易中建设咨询监理有限公司
见证取样送检台账
工程名称：吴江出口加工区服务楼混凝土、砂浆试块
苏州易中建设咨询监理有限公司
见证取样送检台账
工程名称：吴江出口加工区服务楼混凝土、砂浆试块
苏州易中建设咨询监理有限公司
见证取样送检台账
工程名称：吴江出口加工区服务楼混凝土、砂浆试块
苏州易中建设咨询监理有限公司见证取样送检台账
工程名称：吴江出口加工区服务楼混凝土、砂浆试块
苏州易中建设咨询监理有限公司
见证取样送检台账
工程名称：吴江出口加工区服务楼混凝土、砂浆试块
苏州易中建设咨询监理有限公司
见证取样送检台账
工程名称：吴江出口加工区服务楼混凝土、砂浆试块
苏州易
中建设咨询监理有限公司。

见证取样范本1.ADB15/427—2005见证取样记录C01-3-17-001工程名称施工单位建设单位生产厂家见证单位使用部位样品名称C30混凝土试块取样数量规格型号100mm*100mm*100mm代表数量一组取样地点施工现场取样日期2012年月日见证记录：该组试块取自施工现场，强度等级及施工部位均已核对无误，试块已注明取样部位及取样日期，施工稠度180mm，配合比编号HP201100817。

签字栏见证取样送检印章取样人见证人内质检软件登记号：911300342.工程送检单和见证取样单字格式及主要说明常规材料检测委托单委托单号：委托单位付款方式□记帐号□现金施工单位样品名称建设单位样品来源□见证送样；□送样□抽样监理单位包装方式质监单位抽样方式工程名称样品状态□完好；□残损检测依据样品来源特性描述出厂编号随样附件技术文件□无要求□要求对样品和文件保密样品特性□性能待查委托日期年月日要求完成时间天样品类别等级型号规格部位、产地及数量成型日期养护条件检测项目和方法其它说明样品处置方式□检测站处理□委托方取回报告形式□简易格式□标准格式报告提交方式□自取；□挂号邮寄；□特快专递；□电子邮件检测站验样意见□符合要求；□不符合说明：授权送样员授权见证员授权收样员联系电话联系电话联系电话。

3.工程送检单和见证取样单字格式及主要说明常规材料检测委托单委托单号：委托单位付款方式□记帐号□现金施工单位样品名称建设单位样品来源□见证送样；□送样□抽样监理单位包装方式质监单位抽样方式工程名称样品状态□完好；□残损检测依据样品来源特性描述出厂编号随样附件技术文件□无要求□要求对样品和文件保密样品特性□性能待查委托日期年月日要求完成时间天样品类别等级型号规格部位、产地及数量成型日期养护条件检测项目和方法其它说明样品处置方式□检测站处理□委托方取回报告形式□简易格式□标准格式报告提交方式□自取；□挂号邮寄；□特快专递；□电子邮件检测站验样意见□符合要求；□不符合说明：授权送样员授权见证员授权收样员联系电话联系电话联系电话4.国家现行见证取样标准不知道你问的是关于哪个方面的，这是关于建筑方面的见证取样检测取样标准，不知道对你有没有帮助？序号材料名称取样单位取样方法及数量1水泥同一厂家、品种、强度等级、一批号，100T为一批，不足100T亦为一批。

见证取样送检人员授权委托书
XX工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单（一）（混凝土、砂浆试块）
XX工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单（二）（钢筋原材、焊接）
XX工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单（三）（水泥、砂、石、砌块）
XX工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单（四）（建筑用防水卷材）
XX工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单（五）（建筑门窗）
XX工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单（六）（混凝土配合比、砂浆配合比）
XX工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单（七）（粉煤灰、外加剂）
XX工程质量检测有限责任公司道材料见证取样送检委托单（八）（预应力钢绞线、陶瓷砖、瓦）
XX工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单（九）（沥青、沥青混合料、沥青混凝土芯样）
材料见证取样送检委托单（十）（水稳配合比、级配碎石、砾石配合比、石灰稳定土配合比、沥青混凝土配合比）
XX工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单（十一）（水稳混合料、石灰稳定土混合料）
XX工程质量检测有限责任公司道路现场检测委托单（十五）。

监理见证取样台帐表格项目监理部见证取样登记台账工程名称：xxxx工程管理公司：年月日钢材、焊接件见证取样登记表-01工程名称：施工单位：编号：序号序号试件种类厂家产地规格品种使用部位代表批量（T）取样日期施工单位取样人监理单位见证人检测单位及报告单编号合格与否备注说明1 钢材2 电弧焊3 闪光弧4 电渣压力焊试件种类：钢材、电弧焊、闪光弧、电渣压力焊规格品种：Ⅰ级光圆（ψ）、Ⅱ级带肋（Ф）使用部位：梁、板、柱、剪力墙代表批量；每一楼层同一规格300个接头改写：这是一份钢材和焊接件见证取样登记表，用于记录施工单位取样的试件信息。

试件种类包括钢材、电弧焊、闪光弧和电渣压力焊，规格品种为Ⅰ级光圆（ψ）、Ⅱ级带肋（Ф）。

试件使用部位为梁、板、柱、剪力墙代表批量，每一楼层同一规格有300个接头。

水泥、砂浆/砼级配见证取样登记表-02工程名称：施工单位：编号：序号序号种类/标号/级配厂家/产地使用部位代表批量（T）检测内容取样日期施工单位取样人监理单位见证人检测单位及报告单编号合格与否备注说明1 硅酸岩（P·Ⅱ）2 矿渣硅酸岩（P·S）3 普通硅酸岩（P·O）4 复合硅酸岩（P·C）种类－硅酸岩（P·Ⅱ）、矿渣硅酸岩（P·S）、普通硅酸岩（P·O）、复合硅酸岩（P·C）标号－32.5、42.5、52.5级配－M5、M7.5、M10(混合/水泥砂浆)、C10、C15、C20、C25、C30（普通/抗渗砼）检测内容－安定性、强度试验、级配使用部位－基础、主体、装饰代表批量－袋装200T、散装500T改写：这是一份水泥、砂浆或砼级配见证取样登记表，记录了施工单位取样的信息。

种类包括硅酸岩（P·Ⅱ）、矿渣硅酸岩（P·S）、普通硅酸岩（P·O）和复合硅酸岩（P·C），标号为32.5、42.5、52.5，级配为M5、M7.5、M10(混合/水泥砂浆)、C10、C15、C20、C25、C30（普通/抗渗砼）。

湖苑名邸小区工程（1#、2#、3#、4#、5#、6#、7#、8#、9#、10#、11#、12#、13#）见证取样计划编制人：审批人：平安建设监理有限公司年月日目录一. 工程概况 (3)二. 编制依据 (3)三. 见证取样程序 (4)四. 见证人员职责 (4)五. 见证取样内容 (4)六. 见证取样送检计划 (5)一、工程概况湖苑名邸小区工程均为框架结构，耐火等级二级，抗震设防烈度八度，合理使用年限50年，屋面防水等级为II级。

项目一览表如下：本片区工程窗均为多腔断桥铝合金中空玻璃窗，门为保温防盗门。

外墙保温为聚苯乙烯泡沫保温板。

屋面防水为4mm厚弹性体改性沥青防水卷材。

地面为细石砼毛地面。

内墙面及顶棚满刮腻子。

给水管采用PPR热熔管。

采暖方式为低温地板辐射采暖系统。

排水管采用硬聚氯乙烯排水管。

本片区工程所需的各路电源均由小区变电所采用电缆引入。

楼内低压供电采用放射式和树干式相结合的供电方式，电压等级为交流380/220V。

该工程由银川市新苑房地产开发有限公司建设，吴忠市平安建设监理有限公司监理，上海创霖建筑规划设计有限公司设计，宁夏银川新苑建筑工程有限公司承建施工。

二、编制依据1)、《建设工程质量管理条例》；2)、建设部建建〔2000〕211号“关于印发《房屋建筑工程和市政基础设施工程实行见证取样和送检的规定》的通知”；3)、 GB 50204－2002《混凝土结构施工质量验收规范》；4)、施工图纸及设计文件；5)、经审批的施工组织设计及各专项施工方案；6)、经审批的施工送检计划；7)、其他相关标准。

三、见证取样程序1、建设单位或该工程的监理单位在开工时以书面形式向吴忠市建设工程质量监督站和该工程的检测单位递交“见证单位和见证人员授权书”，并通知施工单位，授权书应写明本工程委托的见证单位和见证人员名单；2、见证单位根据见证取样的内容、部位和数量，在施工前制定见证取样和送检计划；3、施工单位必须按见证取样和送检计划，在见证人员旁站见证下，由取样人员在现场进行原材料和试块制作；4、见证人员应对试样进行监护，并和施工单位取样人员一起将试样送至检测单位或采取有效的封样措施送样；5、承担检测的单位应设置收样室，收样时应按授权书检查委托单位及试样的标识、标志，确认无误后方能交付检测；6、检测单位必须按标准、规范进行检测，单独建立见证取样试验台帐；及时公正、真实、准确的检测报告并加盖见证取样和送检检测专用章；7、发生不合格情况，及时通知吴忠市建设工程质量监督站，对影响结构安全的，应在24小时内报送。