药历书写(药物治疗日志)

教学药历格式q12h 、20%甘露醇125 ml q4h， vigtt，脱水降压、盐酸氨溴索30mg+0．9%NS100 ml bid vigtt化痰、醒脑静40 ml+0．9% NS 500 ml qd vigtt凉血解毒，开窍醒脑，肠内营养混悬液（TPF）1000 ml 80ml/H qd加强营养营养支持等治疗。

用药分析及药学监护：1、患者经诊断有肺部感染，需使用相关的抗菌药进行抗感染治疗，给予硫酸依替米星进行经验性抗感染治疗。

依替米星，为一种新的半合成水溶性抗生素，属氨基糖苷类，其作用机制是抑制敏感菌正常的蛋白质合成。

本品为广谱抗生素，适用于对其敏感的大肠埃希杆菌、克雷伯氏肺炎杆菌、沙雷氏杆菌属、枸橼酸杆菌、肠杆菌属、不动杆菌属、变形杆菌属、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌和葡萄球菌等引起的各种感染。

药学监护：由于患者为老年人，在用依替米星期间需密切关注患者肾功能及第八对颅神经（前庭蜗神经）功能变化，并尽可能进行血药浓度监护。

2、患者经诊断有脑出血伴有意识障碍，根据脑出血的治疗原则为安静卧床、脱水降颅压、调整血压、防治继续出血、加强护理防治并发症，以挽救生命，降低死亡率、残疾率和减少复发。

故需给予患者脱水降颅内压的药物治疗，使用甘油果糖，20%甘露醇及醒脑静治疗。

甘油果糖，适应症用于脑血管病、脑外伤、脑肿瘤、颅内炎症及其他原因引起的急慢性颅内压增高，脑水肿等症。

用法用量静脉滴注，成人一般一次250～500ml，一日1～2次，每次500ml需滴注2～ 3小时，250ml需滴注1～1.5小时。

根据年龄、症状可适当增减。

20%甘露醇，组织脱水药。

用于治疗各种原因引起的脑水肿，降低颅内压，防止脑疝。

用法用量按体重0.25～2g/kg，配制为15%～25%浓度于30～60分钟内静脉滴注。

当病人衰弱时，剂量应减小至0.5g/kg。

醒脑静，醒脑静注射液是由天然麝香、冰片等中药经科学方法提取精制而成的，新型中药注射器剂，对各种病因引起的意识障碍以及高热等具有显著疗效。

药历建立日期：建立人：姓名性别出生日期住院号住院时间：出院时间：籍贯：民族：汉族工作单位：家庭电话联系地址：邮编：134000手机号：不良嗜好（烟、酒、否认吸烟史、酗酒史、药物依赖史。

药物依赖）主诉和现病史：主诉：阵发性心前区疼痛4年，加重4小时。

现病史：该患缘于4年前无明显诱因出现心前区疼痛，呈闷痛，向后背部放散，持续5分钟左右于休息后缓解，无咳嗽、咳痰及咯血，无恶心、呕吐，无意识及肢体活动障碍，未在意，未予系统诊治。

之后患者无明显诱因间断出现上述症状，自觉上述症状发作的频率、持续时间及性质较前增加，于休息或舌下含服速效救心丸10粒左右缓解较前不理想。

上述症状反复发作，病情时好时坏，曾在我院住院，诊断为：“心绞痛”，给予系统治疗后病情好转出院，出院后口服阿司匹林等药物维持治疗，间断出现心前区疼痛，含服硝酸甘油后可缓解，4小时前患者再次出现上述症状，自觉较前加重，含服硝酸甘油较前缓解不理想，今为进一步系统诊治而来我院，门诊以：“冠状动脉性心脏病、心绞痛”收入院。

病程中无头晕、头痛，无夜间阵发性呼吸困难，无腹胀、腹痛及腹泻，精神、饮食及睡眠尚可，大小便正常。

查体：体温：36.5℃，脉搏：78次/分，血压160/80mmHg，呼吸18次/分，一般状态差，神清语明，双侧瞳孔等大同圆，光反射灵敏，口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大，双侧颈静脉无怒张，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿罗音，心尖搏动位于左侧第五肋骨锁骨中线内0.5cm,心率78次/分，节律规整,A2＞P2，心音低顿，各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音，未闻及心包摩擦音。

腹部平软，肝、脾肋下未触及，双下肢无水肿。

辅助检查：门诊心电：窦性心律，心电轴偏左，不正常心电图，T波改变。

既往病史：一般健康状况：良好。

膀胱造瘘术后12年。

于2012年行冠脉造影检查。

否认药物、食物过敏史，有输血史。

否认肝炎及结核病病史及接触史，否认外伤史、流行病接触史。

教学药历首页建立日期：****年**月**日建立人：*** 姓名性别出生日期住院号住院时间：出院时间：籍贯：民族：住址：联系方式身高(cm) 体重(kg) 体重指数血型血压mmHg不良嗜好（烟、酒、药物依赖）既往病史：既往用药史：骁悉（吗替麦考酚酯）750mg bid新山地明（环孢素A）50mg早，75mg晚强的松15mg qd（早）家族史：无类似病史，亦无其他遗传病史过敏史：否认有食物、药物过敏史药物不良反应及处置史：无入院诊断：移植肾急性排斥反应肾移植术后移植肾功能不全出院诊断：移植肾急性排斥反应肾移植术后移植肾功能不全临床诊断要点：1．患者，男，32岁。

因“肾移植术后八个半月，血肌酐升高一月余”入院。

患者八个半月前因诊断为慢性肾功能衰竭（尿毒症期），于2006年8月1日在我院行同种异体尸肾肾脏移植术，术后恢复顺利，血生化检查示血肌酐在正常范围，予以出院，出院后常规三联抗排斥治疗(CSA:50mg/75mg，MMF750mg/750mg，Pred15mg)，24小时尿量3500ml左右。

一个月前在安徽武警总队医院查血肌酐195μmol/L，予以增加CSA用量(CSA:75mg/75mg)，未予以冲击治疗。

2007-04-03再次在安徽武警总队医院查血肌酐268μmol/L，即住院治疗。

住院期间予以甲强龙500mg冲击四天，查移植肾彩超示肾实质内小动脉RI 0.79，肾门部RI 0.86，移植肾弥漫性肿大，130*82*70mm，提示移植肾肿大伴弥漫性病变；血肌酐517μmol/L，总蛋白50.1g，白蛋白27.3g；C0/C2:168/808。

尿量降为2000~2500ml。

2．查体：T36.5℃，P84次/分，R16次/分，BP138/89mmHg，神志清，皮肤、巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，五官无异常。

两肺呼吸音清，无干、湿罗音，心律齐，未及病理性杂音。

双下肢轻度水肿。

右下腹弧形切口，移植肾轻压痛，切口愈合好。

患者：张先生，45岁，男性，已婚，身高175cm，体重80kg临床诊断：高血压，糖尿病药历日期：2023年5月12日一、患者基本情况张先生是一位中年男性，具有高血压和糖尿病两种慢性疾病。

他的身体质量指数（BMI）为28.0，属于肥胖范畴。

高血压病史5年，糖尿病病史3年。

在过去的一年里，他一直规律服用降压药和降糖药物治疗，但血糖和血压的控制情况不太理想。

二、既往用药情况1. 降压药：张先生一直服用苯磺酸氨氯地平片，每日5mg，但血压控制不稳定，波动较大。

2. 降糖药：他服用二甲双胍缓释片，每日2次，每次1片，但血糖控制不理想，空腹血糖和餐后血糖均偏高。

三、药师建议根据张先生的既往用药情况和临床表现，药师提出以下建议：1. 降压药：考虑到张先生的血压控制不稳定，建议增加药物剂量或更换为缬沙坦氢氯噻嗪片（每日1次，每次1片），以加强降压效果。

同时，建议进行24小时动态血压监测，以了解血压波动情况。

2. 降糖药：建议增加二甲双胍缓释片的剂量至每日3次，每次1片，以加强降糖效果。

同时，建议加用阿卡波糖片（每日3次，每次1片），以控制餐后血糖。

如果血糖仍然控制不佳，建议考虑使用胰岛素治疗。

3. 药物治疗的同时，建议张先生注意饮食控制和增加运动量，以协助控制血糖和血压。

4. 建议定期进行肾功能检查和眼底检查，以了解高血压和糖尿病的并发症情况。

5. 建议张先生保持良好心态，避免过度紧张和焦虑，以利于疾病的控制和治疗。

四、随访计划1. 每周进行一次电话随访，了解张先生的血压和血糖控制情况。

2. 每两个月进行一次面对面随访，评估药物治疗效果和不良反应情况，并进行相应的调整。

3. 每半年进行一次健康检查，包括肾功能、血脂、心电图等检查项目。

五、注意事项1. 避免随意停药或改变剂量，以免影响治疗效果。

2. 定期监测血压和血糖，并记录在记录本上。

3. 不良反应发生时应及时就医。

教学药历格式教学药历质量缺陷评价表45病例分析质量缺陷评价表每份病例分析扣分<15分为优秀；扣分16－30分为合格；扣分>31分为不合格。

每份病例分析发生任何一项重度缺陷，则该病例分析为不合格。

6临床药师培训病例讨论教学要点一、病例讨论教学目的病例讨论教学是临床药师培训学员依据教学指南，综合应用临床与药学知识和技能，通过病例资料收集、整理、陈述，发现、分析和解决临床药物治疗实际问题，提高相关认识和技能的实践性教学手段。

病例讨论教学的主要目的包括以下几个方面。

1. 学习常见疾病药物治疗相关知识。

通过具体病例学习常见疾病的临床表现、发病机制、诊断要点及治疗原则。

2. 学习特殊患者人群药物治疗相关知识。

通过具体病例学习老年人、小儿、孕产妇、哺乳期、脏器功能不全、低蛋白血症等特殊患者人群药物治疗。

3. 训练学员病史收集、医疗文书阅读、病例资料整理及书面与口头表达的能力。

4. 培养药师建立临床药学思维能力。

通过分析病例资料，提出和思考药物治疗中存在的各种用药相关问题，培养病例总体分析、药物治疗方案审核评价能力。

5. 提高对药物合理使用知识和药学服务技巧的认识和运用。

针对药物治疗提出合理用药建议和药学监护计划，提高相关知识和技能的综合运用能力。

二、病例讨论教学要求1. 病例选择目标明确讨论病例一般根据教学目的，由带教药师指定培训学员从正在或曾经参与管理的病例中选定，必要时也可从以往积累的病例资料中选出。

根据教学目的，选取特定病种、特定阶段的病例资料作为教学讨论病例。

2. 资料整理规范选定的病例一般由指定学员负责准备整理。

在教学早期，可由带教药师准备。

病例资料应有与讨论要求匹配的内容和项目，如患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、过敏史、体格检查、实验室检查、影像学检查、特殊检查、临床诊断、治疗过程、出院带药等。

病例资料应规范用语，描述准确，详略得当。

3. 问题设计明确具体、针对性强每例讨论病例应提出供集中讨论的问题，针对与教学目的相对应的各类主题，应紧密结合特定病例，兼顾特殊与一般，通过该病例的讨论，明确相关的同类问题及其思路。

教学药历格式建立日期：2017 年 6 月15 日建立人：姓名颜博性别男出生日期年月日住院号691834 住院时间 2017 年 6月 11 日出院时间年月日籍贯济南民族汉族工作单位家庭电话联系地址邮编手机号身高(cm) 体重(kg) 体重指数血型血压mmHg 134/86 体表面积不良嗜好（烟、酒、无药物依赖）主诉和现病史：右侧口角歪斜一周。

患者于6月5日吹风后出现漱口漏水，于6月6日就诊于桂林中医院，予以维生素B6、维生素B1、甲钴胺片、如意珍宝丸及针灸治疗，未见明显好转，为求进一步系统治疗，遂入我病区、入院症见：右侧口角歪斜，左侧漱口漏水，左侧鼓腮漏气，伸舌左偏，偶左眼流泪，左侧耳后阵发性跳痛，左侧面部揉按疼痛，纳眠可，二便调。

既往病史：既往身体健康状况可。

否认高血压、否认冠心病、否认糖尿病等慢性病史。

否认肝炎、否认结核病等传染病史。

预防接种史不详。

否认手术史。

否认重大外伤史。

否认输血史。

既往用药史：无用药史。

家族史：否认家族遗传病及类似病史。

伴发疾病与用药情况：否认高血压、否认冠心病、否认糖尿病等慢性病史。

否认肝炎、否认结核病等传染病史。

预防接种史不详。

否认手术史。

否认重大外伤史。

否认输血史。

过敏史：否认药物过敏史、否认食物过敏史、否认其他接触物过敏史。

药物不良反应及处置史：无。

入院诊断：西医诊断：特发性面神经麻痹中医诊断：口僻痰瘀滞络证出院诊断：初始治疗方案分析：患者因“右侧口角歪斜一周”入院，既往体健。

西医：根据该患者查体，主诉及病史情况，可以确定该患者为特发性面神经麻痹，根据该病治疗原则，医生选择营养神经、改善循环、抗病毒、激素、补充B族维生素对症治疗，符合特发性面神经麻痹治疗原则。

中医：综合脉诊，四诊合参，患者本病当属“口僻”范畴，证属“痰瘀滞络证”，患者生活习惯致使脾失健运，痰浊内生，痰瘀互结，阻滞经络而发病。

故采取化痰祛瘀通络治则。

主要治疗药物：1 甲钴胺注射液（弥可保） 1000ug iv.drip QD2 注射用血塞通(络泰) 400mg iv.drip QD3 地塞米松磷酸钠注射液 5mg iv.drip QD4 维生素B1、 10mg P.O TID维生素B6 10mg P.O TID1 营养神经。

教学药历格式建立日期：年月日建立人：T：38.8℃，HR：80次/min，BP：160/80mmHg， R：24次/min，SPO100%2双肺听诊呼吸音粗，满肺痰鸣音。

心脏听诊律齐，未及病理性杂音。

神经科查体：昏睡，强痛刺激有躲避反应，双侧瞳孔等大同圆。

d：2.5mm，对光反射灵敏，双侧角膜反射灵敏，下颌反射（—）。

查体不配合，强痛刺激左侧肢体可见回缩，右侧肢体无反应，右侧腱反射较左侧稍活跃，右侧肌张力偏高。

双侧病理征（+）。

给予？治疗。

给予硫酸依替米星200 ml+0．9%NS100 ml qd vigtt抗感染、甘油果糖250 ml q12h 、20%甘露醇125 ml q4h， vigtt，脱水降压、盐酸氨溴索30mg+0．9%NS100 ml bid vigtt化痰、醒脑静40 ml+0．9% NS 500 ml qd vigtt凉血解毒，开窍醒脑，肠内营养混悬液（TPF）1000 ml 80ml/H qd加强营养营养支持等治疗。

用药分析及药学监护：1、患者经诊断有肺部感染，需使用相关的抗菌药进行抗感染治疗，给予硫酸依替米星进行经验性抗感染治疗。

依替米星，为一种新的半合成水溶性抗生素，属氨基糖苷类，其作用机制是抑制敏感菌正常的。

本品为广谱抗生素，适用于对其敏感的大肠埃希杆菌、克雷伯氏肺炎杆菌、沙雷氏杆菌属、枸橼酸杆菌、肠杆菌属、不动杆菌属、、流感嗜血杆菌、和葡萄球菌等引起的各种感染。

药学监护：由于患者为老年人，在用依替米星期间需密切关注患者肾功能及第八对颅神经（前庭蜗神经）功能变化，并尽可能进行血药浓度监护。

2、患者经诊断有脑出血伴有意识障碍，根据脑出血的治疗原则为安静卧床、脱水降颅压、调整血压、防治继续出血、加强护理防治并发症，以挽救生命，降低死亡率、残疾率和减少复发。

故需给予患者脱水降颅内压的药物治疗，使用甘油果糖，20%甘露醇及醒脑静治疗。

甘油果糖，适应症用于脑血管病、脑外伤、脑肿瘤、颅内炎症及其他原因引起的急慢性颅内压增高，脑水肿等症。