9-第六节 腹部异常发现及其鉴别

注
意
腹部肿块的位置与腹部各区分布的相应脏器病变有一定 关系 肿块边缘清楚、表面光滑、无压痛、质地柔软---良性肿 瘤、脏器肿大、囊肿可能性大 肿块外形不规则、表面结节状、质硬、位置较固定---恶 性肿瘤可能 边缘不清、有轻压痛---可能炎性包块 多个结节、相互粘连---多见于腹腔结核 肿块于肝、脾、胆、胃、横结肠可随呼吸移动 小肠、肠系膜、大网膜肿块可随体位移动 搏动性 肝瘀血---扩张性搏动 肿块压迫腹主A—传导性搏动
腹部包块的诊断思路、
首先确定是否有包块 包块的来源，与腹腔脏器的关系 确定肿块的病理类型及病变性质
三
正常肝脏 肝肿大的病因 1）感染 2）中毒 3）瘀血 4）瘀胆 5）代谢异常 6）肿瘤 7）白血病 8）免疫损伤
肝肿大
（二）诊断及鉴别诊断
病史 年龄 肝豆状核变性— 肝炎后肝癌—中年 长江流域—血吸虫 黄河流域—黑热病 牧区—包虫、布氏杆菌 生活习惯 长期饮酒
病因及机制
感染性疾病 1）细菌感染 2）病毒感染 3）立克次体感染 4）螺旋体感染 5）寄生虫感染 非感染性疾病 1）脾瘀血 2）血液系统疾病 3）结缔组织病 4）其他
诊断及鉴别诊断
病史 发病季节 伤寒---夏秋季节多发 流行性出血热---秋冬季 ---
注意生活史
诊断及鉴别诊断
症状和体征 1）发热 热型 2）贫血 3）皮肤表现 ：黄疸、出血点、色素沉着、 蜘蛛痣、毛细血管扩张 4） 肝肿大 5）脾肿大 ：其程度对病因诊断提供一定线索 轻度：感染、急性白血病、骨髓异常增生 中度：慢性感染、慢淋、溶贫、淋巴瘤、肝硬化 重度：慢粒、骨髓纤维化、疟疾、黑热病 6）脾区压痛 ：脾区周围炎（感染、栓塞）
梗阻性
肝瘀血、胆道梗阻、门静脉高压 幽门梗阻、肠套叠等 先天性 多囊肝、肝血管瘤、胆总管囊肿 胰腺囊肿、游走脾、多囊肾、肾下垂 游走肾、卵巢囊肿 寄生虫性 肝包虫病、肠蛔虫症、血吸虫病 其他 脂肪肝、肝糖原积累症、腹壁疝、腹 壁纤维瘤、脂肪瘤等
（二）
临床特点
症状 炎性肿块 ：发热、疼痛 良性肿块：生长速度慢，病程长，多不伴全身症状 恶性肿瘤： 肿块伴黄疸---肝、胆、胰病变 肿块伴呕吐、消化道出血---胃肠道病变 肿块伴呕吐、腹痛---胃肠道梗阻 肿块伴尿路症状---肾脏、膀胱病变 肿块伴月经紊乱---卵巢、子宫病变
2 腹水的性质
漏出液 渗出液 原因 非炎症所致 炎症、肿瘤 外观 淡黄、微 多浑浊、血性、脓性、乳糜性 比重 <1.018 >1.018 粘蛋白定性 (-) (+) 蛋白定量 <25g/L >30g/L 葡萄糖定量 同血糖 低于血糖水平 细胞计数 <100×106/L >500 ×106/L 细胞分类 以淋巴细胞为主 中性粒/淋巴细胞 腹水/血清蛋白 <0.5 >0.5 腹水/血清LDH <0.6 >0.6 LDH <200IU >200IU
第六节 腹部异常发现及其鉴别
ascites abdominal mass Hepatomegaly splenomegaly
腹水 ascites
正常人腹腔内游离液体<200ml 因某些疾病引起的腹腔内液体积聚过多---腹水 早期症状不明显 一般腹水>1000ml方引起较明显的症状，如腹 胀、纳差、恶心
（二）诊断及鉴别诊断
局部体征 3)表面状况 表面光滑---病毒性肝炎、肝瘀血、肝瘀胆 结节状---肝癌、结节性肝硬化、肝囊肿 4）肝脏触痛---炎症性、充血性、瘀胆性肝肿大 肝叩击痛---肝脓肿、肝癌 5）肝脏搏动 6）肝区摩擦音
（二）诊断及鉴别诊断
伴随症状和体征 伴黄疸 --伴高热 --伴肝掌、蜘蛛痣--伴腹水--伴脾大---
（三） 腹水的诊断程序
确定腹水的存在 腹水的性质 根据病史、体征及适当的辅助检查明确 腹水病因
1 确定腹水存在的方法
体格检查 细致的体格检查是诊断腹水的最简 单有效的方法 水坑征 、 移动性浊音、 液波震颤 B超 300ml以上的液体即可查出 优点：1）腹水是否有分隔，穿刺定位 2）鉴别出含液体的其他结构 3）发现腹腔其他病变—病因诊断 CT 较B超有更高的特异性 非腹水的常规检查 腹腔穿刺 可腹水定性检查
（三）诊断及鉴别诊断
1 病史 年龄 青少年腹部肿块---结核？ 中年以上---恶性肿瘤居多 性别 女性---注意子宫及附件病变 个人生活史 牧区---包囊虫 血吸虫病流行区
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
（三）诊断及鉴别诊断
是否腹部肿块？ 正常腹部可触及的肿块 肿块的来源： 肿块的病理类型 炎症性：全身症状 、局部体征 阑尾炎为例 肿瘤性：良性 全身症状、局部体征 恶性 全身症状、局部体征 如胃癌 囊性 损伤性：外伤史、
（一） 发生机制
机制 Starling’s定律 液体积聚=K[（Pc-PIF)-δ (πP1-πIF)]-Qlymph 腹水的形成涉及 胶体渗透压↓--如低蛋白血症 液体静水压↑--如门脉高压 淋巴循环受阻 肾脏因素
(二）
病因
1）肝硬化 2）肿瘤 男性---肝癌 女性---卵巢癌 腹膜间皮癌、胃癌、大肠癌、胰腺癌等 3）结核性腹膜炎 4）其他：心血管病 如右心衰、心包炎、腔静脉梗阻 肾脏疾病 如慢性肾炎、肾病综合征 营养缺乏 如低蛋白水肿、维生素B1缺乏 自身免疫病 如SLE 、血管炎 淋巴系统疾病 如吸虫病、腹腔淋巴瘤
接触史 个人史：生活地
（二）诊断及鉴别诊断
局部体征 1）肝肿大的程度 轻度：病毒性、中毒性肝炎、脂肪肝、早期肝硬化 中度：肝脓肿、血吸虫病、瘀血性、瘀胆性肝肿大 重度：肝癌、血吸虫病、原发性胆汁性肝硬化、多囊肝 2）肝脏的质地 软：急性肝炎、脂肪肝、伤寒、败血症、 中：慢性肝炎、肝瘀血、瘀胆性肝肿大、肝硬化 硬：肝癌
诊断及鉴别诊断
实验室检查及特殊检查 1）血象 2）血培养 3 3）肝功能 4）粪便检查 5）病原体检查 6）免疫学检查 7）B超、CT 8）脾穿刺
脾肿大的诊断思路
是否有脾肿大？ 脾肿大的程度？ 伴随哪些症状、体征？
腹水诊断的思路
是否有腹水 漏出液/渗出液？ 病因？
腹部肿块 abdominal mass
（一）病因 炎症性 肿瘤性 梗阻性 先天性 寄生虫性 其他
炎症性 肝脏：肝炎、肝脓肿 胆囊：胆囊炎、积脓 脾：疟疾、伤寒、黑热病等 胰腺：胰腺炎、脓肿 阑尾周围脓肿、回盲部结核 肾结核 盆腔结核
肿瘤性 肝癌 胆囊癌 胰腺癌 白血病浸润脾脏 肾癌、膀胱肿瘤 卵巢癌、子宫肌瘤
肿块活动幅度大---小肠、系膜或网膜病变 无痛性胆囊肿大、伴黄疸进行性加重---胰头癌 胆囊肿大、疼痛并向右肩放射，发热、间歇性黄 疸---胆结石 慢性心衰、肝肿大伴压痛---肝瘀血
（二）
体征 1）全身检查 2）腹部检查 视、听、叩、触
临床特点
鉴别肿块来自腹壁或腹腔内 鉴别肿块来自腹腔内或腹膜后
（二）诊断及鉴别诊断
实验室检查及特殊检查 1）白细胞计数 2）肝功能 3）病毒性肝炎的免疫检测 4）肿瘤标志物 5）B超、CT、MRI 6）腹腔镜 7）肝穿刺活检
肝肿大的诊断思路
是否有肝肿大 弥漫性/局限性？ 良性/恶性？
splenomegaly
是否脾肿大？ 脾肿大的程度 脾肿大的病因及机制 脾肿大的诊断及鉴别诊断
腹水的性质
腺苷脱氨酶（ADA）—TB 纤维连结蛋白（Fn）、α1酸性糖蛋白— —肿瘤 苏丹Ⅲ染色—乳糜性腹水
3 腹水的病因诊断
病史 年龄 性别 现病史 既往史 青年—结核性腹膜炎、腹腔淋巴瘤 中年---肝硬化 女性---卵巢癌 男性---肝硬化 血吸虫病史、肝炎---肝硬化、肝癌 结核病史---结核性腹膜炎 肺气肿---肺心病 长期大量饮酒？
个人史
3 腹水的病因诊断
体检 ：注意全身表现和腹部体征 伴黄疸、出血倾向---慢性肝病 伴发热、盗汗、腹痛、腹揉面感---结核性腹膜炎 伴颈静脉怒张、肝大、下肢水肿---右心衰 伴肝、脾大，腹壁静脉曲张---门静脉高压 伴包块---腹腔肿瘤、炎性包块？
3 腹水的病因诊断
辅助检查 化验室检查 血、尿常规，肝、肾功能，肿瘤标志物 （AFP 、CEA、 CA125、CA199）等 特殊检查 ： B超 钡餐 CT