[医学]临床思维和技能训练腹部病变影像鉴别诊断
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急腹症鉴别诊断与临床思维-腹部外科陈汉广共60页文档
查是诊断的重要依据。
*普通的X线检查的价值不容忽视 * B超尤其是床边B超普遍应用于临床，并提倡急
诊科医生掌握
* CT尤其是螺旋CT以及MRI的价值正日益受到重
视
* 有创的腹腔镜及腹腔动脉造影对诊断亦有较大
帮助，但应根据患者及医院的实际情况妥善把握 适应症。
上腹部常见急腹症的诊断
上腹部
1、急性胃炎 急性胃炎是由各种原因所致的胃黏膜急性炎性 病变。 急性胃炎按病因分为急性药物性胃炎、急性应 激性胃炎、急性酒精性胃炎、急性腐蚀性胃炎、 急性感染性胃炎、急性化脓性胃炎、急性食物 中毒性胃炎、急性碱反流性胃炎、缺血性胃炎、 放射性胃炎、机械创伤性胃炎等
州市文明单位
2012年荣升二级甲等综 合性医院
1996年被评为余杭区文明
2004年被评为浙江省文明单位，是余杭
单位，列入全国“爱婴医院” 区卫生系统唯一的三级联创文明单位 3
医院介绍
医院目前承担着辖区40余万人的医疗卫生服
务任务，服务人群辐射到富阳、临安、安吉等地
区。
安
吉
临 安
富 阳
4
一、概述
急腹症是临床上一组常见病。病 种多、起病急、发展快、病情重、 病因复杂是其特点。临床实际工作 中容易出现误诊、漏诊、错误治疗。
肛：肛门指检、肛镜检查 殖：生殖及阴道检查 量：量诊，量肝、脾大小、腹围大小 穿：腹腔穿刺及灌洗术
诊断性腹腔穿刺及灌洗：适应症、禁忌症、 部位、方法、结果判断。 腹腔穿刺是腹膜炎和腹腔内出血的重要诊断 方法之一，操作简单，准确率可达85%-90%。
阳性指标：
①穿刺或灌洗液是血液、胆汁、胃肠内
容物或证明是尿液
2．按病变性质分类（六类）： 炎症性急腹症 破裂或穿孔性急腹症 梗阻或绞窄性急腹症 出血性急腹症 损伤性急腹症 引起急腹症或急性腹部症状的其它疾病
*普通的X线检查的价值不容忽视 * B超尤其是床边B超普遍应用于临床，并提倡急
诊科医生掌握
* CT尤其是螺旋CT以及MRI的价值正日益受到重
视
* 有创的腹腔镜及腹腔动脉造影对诊断亦有较大
帮助，但应根据患者及医院的实际情况妥善把握 适应症。
上腹部常见急腹症的诊断
上腹部
1、急性胃炎 急性胃炎是由各种原因所致的胃黏膜急性炎性 病变。 急性胃炎按病因分为急性药物性胃炎、急性应 激性胃炎、急性酒精性胃炎、急性腐蚀性胃炎、 急性感染性胃炎、急性化脓性胃炎、急性食物 中毒性胃炎、急性碱反流性胃炎、缺血性胃炎、 放射性胃炎、机械创伤性胃炎等
州市文明单位
2012年荣升二级甲等综 合性医院
1996年被评为余杭区文明
2004年被评为浙江省文明单位，是余杭
单位，列入全国“爱婴医院” 区卫生系统唯一的三级联创文明单位 3
医院介绍
医院目前承担着辖区40余万人的医疗卫生服
务任务，服务人群辐射到富阳、临安、安吉等地
区。
安
吉
临 安
富 阳
4
一、概述
急腹症是临床上一组常见病。病 种多、起病急、发展快、病情重、 病因复杂是其特点。临床实际工作 中容易出现误诊、漏诊、错误治疗。
肛：肛门指检、肛镜检查 殖：生殖及阴道检查 量：量诊，量肝、脾大小、腹围大小 穿：腹腔穿刺及灌洗术
诊断性腹腔穿刺及灌洗：适应症、禁忌症、 部位、方法、结果判断。 腹腔穿刺是腹膜炎和腹腔内出血的重要诊断 方法之一，操作简单，准确率可达85%-90%。
阳性指标：
①穿刺或灌洗液是血液、胆汁、胃肠内
容物或证明是尿液
2．按病变性质分类（六类）： 炎症性急腹症 破裂或穿孔性急腹症 梗阻或绞窄性急腹症 出血性急腹症 损伤性急腹症 引起急腹症或急性腹部症状的其它疾病
医学影像诊断学实训报告
一、实训背景随着现代医学的快速发展，医学影像诊断学已成为临床医学中不可或缺的重要支撑学科。
为了提高我们的医学影像诊断能力，培养我们的临床思维和实际操作技能，我们进行了为期一周的医学影像诊断学实训。
二、实训内容1. 实训目的（1）掌握医学影像诊断的基本原理和操作方法；（2）熟悉常见疾病的影像学表现；（3）提高临床诊断思维和实际操作能力；（4）培养团队协作精神。
2. 实训方法（1）理论学习：通过查阅资料、课堂讲解等方式，了解医学影像诊断的基本原理、检查方法、诊断标准等；（2）实践操作：在带教老师的指导下，学习使用X光、CT、MRI等影像设备，进行实际操作；（3）病例分析：通过分析典型病例，提高临床诊断思维和鉴别诊断能力；（4）小组讨论：针对实训过程中遇到的问题，进行小组讨论，共同解决问题。
三、实训过程1. 理论学习在实训的第一天，我们学习了医学影像诊断的基本原理和检查方法，包括X光、CT、MRI等。
通过学习，我们对影像设备的工作原理、成像原理、图像处理技术等有了初步的了解。
2. 实践操作在接下来的几天里，我们在带教老师的指导下，进行了X光、CT、MRI等影像设备的实际操作。
我们学习了如何调整设备参数、如何观察图像、如何进行图像分析等。
在实践过程中，我们逐渐掌握了影像设备的操作技巧。
3. 病例分析在实训过程中，我们分析了多个典型病例，包括颅脑、胸部、腹部、骨骼等多个系统。
通过对病例的观察、分析、讨论，我们提高了对常见疾病的影像学表现的认识，增强了临床诊断思维和鉴别诊断能力。
4. 小组讨论在实训过程中，我们遇到了一些问题，如影像诊断的准确性、鉴别诊断的难点等。
为了解决这些问题，我们进行了小组讨论。
在讨论过程中，我们互相学习、取长补短，共同提高了医学影像诊断能力。
四、实训总结1. 成果与收获通过本次实训，我们掌握了医学影像诊断的基本原理和操作方法，熟悉了常见疾病的影像学表现，提高了临床诊断思维和实际操作能力。
急腹症鉴别诊断与临床思维ppt课件
26
出血性急腹症
如实质性脏器自发性或病理性破裂 出血。腹痛较炎症性轻，常呈持续性 隐痛，腹膜刺激性较轻。有面色苍白、 冷汗、手足冰凉、脉搏细速等出血性 休克征象，腹腔内有移动性浊音，腹 腔穿刺抽出不凝固血液，进行性血红 蛋白和红细胞计数减少。
27
损伤性急腹症
包括空腔脏器和实质性脏器损伤。 由于损伤脏器不同和损伤程度不同， 其表现特点各异。当空腔脏器损伤， 如胃、肠破裂，其内容物流入腹腔 常引起严重腹膜炎；实质性脏器破 裂，如肝脾破裂，可造成腹腔内出 血，出现失血性休克。
17
内科腹痛的特点
内科疾病的腹痛，往往先有全身症状，如 发热、乏力、贫血、食欲不振等；以后才 伴有腹痛症状，而且腹痛症状并不是最突 出的症状。即患者的全身其它症状比腹痛 症状更为明显。
先发热后腹痛
18
内科腹痛的特点
内科腹痛，没有明显或典型的体征，病人 虽有腹痛症状，但体检时，腹部虽有压痛， 但压痛不十分明显，有时压痛部位不固定， 也没有腹肌紧张和反跳痛等腹膜刺激症状。 也就是说内科疾病出现的腹痛体征不明显， 往往身体其它的体征比腹部 体征更为突出。 症状重，体征轻
3
急腹症的特点
发病率高 病情危重
诊断困难
误诊误治、后果严重
4
发病率高
在城市或乡村，无论男女老少， 随时都能看到急腹症，根据湘雅 医院历年统计，急腹症约占1/3～ 1/4，在基层医院发病率更高，有 时占急症外科病人的1/2～1/3。
5
病情危重
急腹症起病急骤，变化迅速，对机 体的生理扰乱很大，多伴有休克、失 水、电解质和酸碱平衡失调，有的还 伴有高热、毒血症和败血症等全身中 毒症状和代谢紊乱，时刻威胁病人的 出现腹痛这 个症状，没有其它症状，当时体征 也不明显，如急性小肠扭转早期、 急性肠系膜动脉栓塞，但此时可能 已出现肠坏死，如耽误手术治疗， 则造成极为严重的后果。
出血性急腹症
如实质性脏器自发性或病理性破裂 出血。腹痛较炎症性轻，常呈持续性 隐痛，腹膜刺激性较轻。有面色苍白、 冷汗、手足冰凉、脉搏细速等出血性 休克征象，腹腔内有移动性浊音，腹 腔穿刺抽出不凝固血液，进行性血红 蛋白和红细胞计数减少。
27
损伤性急腹症
包括空腔脏器和实质性脏器损伤。 由于损伤脏器不同和损伤程度不同， 其表现特点各异。当空腔脏器损伤， 如胃、肠破裂，其内容物流入腹腔 常引起严重腹膜炎；实质性脏器破 裂，如肝脾破裂，可造成腹腔内出 血，出现失血性休克。
17
内科腹痛的特点
内科疾病的腹痛，往往先有全身症状，如 发热、乏力、贫血、食欲不振等；以后才 伴有腹痛症状，而且腹痛症状并不是最突 出的症状。即患者的全身其它症状比腹痛 症状更为明显。
先发热后腹痛
18
内科腹痛的特点
内科腹痛，没有明显或典型的体征，病人 虽有腹痛症状，但体检时，腹部虽有压痛， 但压痛不十分明显，有时压痛部位不固定， 也没有腹肌紧张和反跳痛等腹膜刺激症状。 也就是说内科疾病出现的腹痛体征不明显， 往往身体其它的体征比腹部 体征更为突出。 症状重，体征轻
3
急腹症的特点
发病率高 病情危重
诊断困难
误诊误治、后果严重
4
发病率高
在城市或乡村，无论男女老少， 随时都能看到急腹症，根据湘雅 医院历年统计，急腹症约占1/3～ 1/4，在基层医院发病率更高，有 时占急症外科病人的1/2～1/3。
5
病情危重
急腹症起病急骤，变化迅速，对机 体的生理扰乱很大，多伴有休克、失 水、电解质和酸碱平衡失调，有的还 伴有高热、毒血症和败血症等全身中 毒症状和代谢紊乱，时刻威胁病人的 出现腹痛这 个症状，没有其它症状，当时体征 也不明显，如急性小肠扭转早期、 急性肠系膜动脉栓塞，但此时可能 已出现肠坏死，如耽误手术治疗， 则造成极为严重的后果。
急腹症鉴别诊断与临床思维ppt课件
内科腹痛的特点
内科疾病的腹痛，往往先有全身症状，如 发热、乏力、贫血、食欲不振等；以后才 伴有腹痛症状，而且腹痛症状并不是最突
出的症状。即患者的全身其它症状比腹痛
症状更为明显。
先发热后腹痛
内科腹痛的特点
内科腹痛，没有明显或典型的体征，病人 虽有腹痛症状，但体检时，腹部虽有压痛，
但压痛不十分明显，有时压痛部位不固定，
体
格
检
查
全身检查
腹部检查
全 身 检 查
注意病人姿势、表情。腹膜炎病人 采取保护性体位，常呈屈膝弯腰，或静 卧不动；胆道蛔虫、胆石症、肠扭转病 人在发作时，表现辗转不安，腹腔内出 血病人面色苍白；胆道疾病可有皮肤、 巩膜黄染。此外，还要检查体温、脉搏、 呼吸血压等生命体征，注意有无休克、 脱水。
诊 断 困 难
有许多急腹症，除出现腹痛这 个症状，没有其它症状，当时体征 也不明显，如急性小肠扭转早期、 急性肠系膜动脉栓塞，但此时可能
已出现肠坏死，如耽误手术治疗，
则造成极为严重的后果。
诊 断 困 难
有些急腹症的症状，牵涉到临床 各科，以及全身各个系统、各个器官， 因此进行诊断时，还应该有比较广泛 的医学知识和临床经验，才能及时而
又准确得出诊断，例如卟啉病、铅中
毒、带状疱疹、紫癜病等均能引起腹
痛，要仔细进行鉴别。
误诊误治、后果严重
如以上提到的小儿肠套叠，误诊为 痢疾，可导致肠坏死、中毒性休克而危 及生命；已诊断为单纯性肠梗阻、肠粘 连，但没有发现肠梗阻已从单纯性转化 为绞窄性肠梗阻，没有及时采取手术措 施，同样也危及病人生命；腹部闭合性 损伤，误诊为腹壁软组织挫伤，也会造 成严重后果。
病 史 采 集
过去史
影像技能诊断实验报告
一、实验背景随着医学影像技术的发展，影像学诊断在临床医学中扮演着越来越重要的角色。
本实验旨在通过模拟临床病例，培养学生运用影像学技能进行疾病诊断的能力，提高学生的临床思维和实际操作能力。
二、实验目的1. 熟悉并掌握常见的影像学检查技术，如X线、CT、MRI等。
2. 培养学生对影像图像的观察和分析能力。
3. 提高学生运用影像学诊断技术进行疾病诊断的能力。
4. 增强学生的临床思维和团队协作能力。
三、实验内容本次实验分为以下几个部分：1. 实验准备（1）查阅相关文献资料，了解实验所涉及的疾病及其影像学表现。
（2）准备好实验所需的影像学检查设备，如X光机、CT机、MRI等。
（3）选择典型病例，准备相应的影像学检查图像。
2. 实验步骤（1）观察病例资料，了解患者的病史、症状、体征等信息。
（2）分析影像学检查图像，识别病变部位、形态、大小、密度等特征。
（3）结合病例资料和影像学表现，进行疾病诊断。
（4）讨论实验结果，总结经验教训。
3. 实验病例本次实验选取了以下两种疾病作为病例：病例一：浸润型肺结核患者，男性，45岁。
主诉：咳嗽、咳痰1个月，加重伴发热、乏力、盗汗。
查体：体温38.5℃，呼吸音粗糙，双肺可闻及湿啰音。
影像学检查：胸部X线平片示：左上肺浸润性肺结核，病灶位于尖后段，形态不规则，边缘模糊，密度不均。
病例二：肝癌患者，男性，60岁。
主诉：右上腹部不适、食欲不振1个月。
查体：右上腹部可触及肿块，质地坚硬，表面不平。
影像学检查：CT增强扫描示：肝脏右叶可见一巨大占位性病变，边缘不规则，内部密度不均，肝动脉供血明显。
四、实验结果与分析1. 病例一根据患者病史、症状、体征及影像学检查结果，初步诊断为浸润型肺结核。
分析影像学检查图像，可见左上肺尖后段不规则影，边缘模糊，密度不均，符合浸润型肺结核的影像学表现。
2. 病例二根据患者病史、症状、体征及影像学检查结果，初步诊断为肝癌。
分析影像学检查图像，可见肝脏右叶巨大占位性病变，边缘不规则，内部密度不均，肝动脉供血明显，符合肝癌的影像学表现。
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• 平扫示与血池等密度病灶。 • 动脉期示病灶呈周边结节状强化，与主
动脉等密度。 • 门脉期示病灶强化扩展，与下腔静脉等
密度。
浙医二院放射科
不典型肝小血管瘤
• 动脉期和门脉期示病灶均匀强化，与主 动脉和肝静脉等密度。
浙医二院放射科
不典型肝小血管瘤
• 平扫示右肝病灶与血液等密度。 • 动脉期示病灶均匀强化，与血管等密度。 • 门脉期示病灶保持与血管等密度。 • 在这种情况下，没有其它检查或活检不能明确是血管瘤。
等密度(n = 7 [44%])
低密度 (n = 4 [25%])
延迟期 ... ... ...
高密度 n = 1 [6%]) 等密度 (n = 4 [25%]) 等密度 (n = 4 [25%]) 低密度(n = 3 [19%]) 等密度 (n = 1 [6%]) 低密度(n = 3 [19%])
浙医二院放射科
大肝癌
• 男，78岁。反复腹部隐痛2月伴 下肢肿胀5天。
• 平扫示左肝巨大低密度肿块。
• 增强动脉期示肿块不均匀强化。
• 增强门脉期 示肿块强化减退，门 静脉左支栓塞。
浙医二院放射科
小肝癌
• 平扫示肝内未见明确病灶。 • 动脉期示左肝结节状高密度强化病灶，但比主动脉密度低。 • 门脉期示结切节病灶与肝实质呈等密度 。
腹部病变 影像诊断与鉴别
浙医二院放射科 杨光钊
CASE 1
• 男，46岁。发现乙肝20余年，时好时坏。 • B超示右肝多个肿块。 • AFP正常。
浙医二院放射科
CT表现
• 平扫示肝内多个退变结节呈小的高密度影，使肝轮廓 及实质变形。肝右后叶大肿块边缘部分与下腔静脉等 密度。小肿块与肝相比呈低密度，与下腔静脉相比呈 高密度。
浙医二院放射科
多发肝癌
• 平扫示肝肿大，血管结构失常，除1个 呈低密度灶，余呈等密度。
• 动脉期示肿块明显强化，主要在左肝。
• 门脉期示肿块强化明显下降，呈等密 度。
• 延迟期示肿块强化进一步明显下降。
浙医二院放射科
肝癌时间－密度曲线
○18例 □8例 △4例
○3例 □1例 △6例
浙医二院放射科
典型肝小血管瘤
HCH
浙医二院放射科
肝实质富血供肿瘤的鉴别诊断
• 常见
– 肝癌 Hepatocellular Carcinoma – 肝血管瘤 Hepatic Hemangiomas
• 少见
– 肝胆管细胞癌 Intrahepatic Cholangiocarcinoma – 肝局灶性结节增生 Focal Nodular Hyperplasia – 肝腺瘤 Hepatocellular Adenoma
大病灶 (>3cm) (n=62) 47 of 62 (76) 49 of 62 (79) 53 of 62 (85)
49 of 62 (79)
22 of 55 (40)
32 of 62 (52)
37 of 43 (86)
44 of 44 (100)
40 of 62 (65) 40 of 62 (65)
延迟期等密度
动脉期高密度
中心疤痕 瘤周血管
小病灶 (≤ 3cm) (n=62) 62 of 62 (100) 40 of 62 (64) 48 of 62 (77)
62 of 62 (100)
44 of 62 (71)
57 of 62 (92)
45 2 (35) 2 of 62 (3)
浙医二院放射科
肝胆管细胞癌
• 平扫示右肝边缘不清的低密度肿块。 • 动脉期示肿块呈边缘强化。 • 门脉期示肿块强化相对减弱 • 延迟期示肿块强化相对增加，并向中心弥散。
浙医二院放射科
肝胆管细胞癌时间－密度曲线
○＋□18例 △＋⊙24例
○＋□＋ △ ＋⊙12例
浙医二院放射科
典型肝局灶性结节增生
• 平扫示病灶呈等密度，中心疤痕呈低密度。
• 动脉期示大肿块周边呈结节状强化，与主动脉等密度。 小肿块部分较肝呈高密度。
• 门静脉期示大肿块进一步强化，与下腔静脉等密度。 小肿块环状强化，低于下腔静脉。
• 延迟期示大肿块向中心强化，与下腔静脉等密度。小 肿块密度较肝和下腔静脉低 。
浙医二院放射科
最后诊断
• 肝硬化 • 肝血管瘤（大肿块） • 肝细胞癌（小肿块）
浙医二院放射科
CASE 2
No Image
• 男，34岁。腹部隐痛3月余，近日加重。查体上腹正中 轻压痛。B超发现腹部肿块。
浙医二院放射科
最后诊断
• 腹膜后恶性神经鞘瘤。
浙医二院放射科
腹膜后肿瘤定位
• 腹膜后器官如胰腺、肾脏、肾上腺甚至结肠及胃受压 前移。
脂肪肉瘤
浙医二院放射科
腹膜后肿瘤定位
浙医二院放射科
不典型肝局灶性结节增生
• 平扫示不规则疤痕中见局灶钙化。 • 动脉期示病灶呈明显强化，但呈少
见的分叶状和厚的不规则疤痕。 • 门脉期示病灶呈稍低密度。 • 延迟期示明显的假包膜。 • 不典型肝局灶性结节增生类似板层
肝细胞肝癌。
浙医二院放射科
肝腺瘤
• 女，44岁。 • 平扫示肿块几乎呈等密度。 • 动脉期示肿块呈轻度不均匀高密度，明显比血
• 腹膜后大血管及其分支前移或侧移,部分有包裹征象。
淋巴瘤
浙医二院放射科
腹膜后肿瘤定位
• 肿瘤与相邻后腹壁或盆壁肌肉脂肪间隙不清晰或消失， 主要见于下腹部和盆腔肿瘤。
原始神经外胚层瘤
浙医二院放射科
腹膜后肿瘤定位
• 肿瘤与腹腔内器官间脂肪间隙存在。
• 动脉期示病灶明显均匀强化，除了中心疤痕 和细分隔。病灶位于包膜下。下一层面可见 扩张的供血血管。
• 门脉期示病灶整体呈等密度。
• 延迟期（10分钟）示病灶呈等密度，疤痕呈 高密度。
浙医二院放射科
FNH的CT特征性表现
CT表现 表面光滑 边缘不清 包膜下分布 CT 密度 平扫密度均匀
平扫等密度
门脉期等密度
管低。
• 门脉期示肿块强化更均匀，边缘清晰无分叶。 • 延迟期（10分钟）示均匀强化，包膜呈高密度。
浙医二院放射科
CT增强表现
检查 二期 CT (n = 11)
动脉期 高密度 (n = 11)
三期 CT (n = 16) 高密度 (n = 16)
门脉期 高密度 (n = 1 [9%]) 等密度 (n = 7 [64%]) 低密度 (n = 3 [27%]) 高密度 (n = 5 [31%])