㊃专题㊃通信作者:齐书英,E m a i l :q s y304@126.c o m 器质性心脏病心房颤动患者的药物治疗齐书英1,袁晓红2(1.白求恩国际和平医院心血管内科,河北石家庄050082;2.石家庄市裕华区妇幼保健站,河北石家庄050081) 摘 要:心房颤动(房颤)是临床常见的心律失常之一,致残㊁致死率高㊂房颤的治疗策略包括抗凝预防血栓栓塞㊁转复和维持窦性心律㊁心室率控制,药物治疗是房颤治疗的基础,但器质性心脏病合并房颤的处理有其特殊性,本文对器质性心脏病合并房颤的药物治疗予以综述㊂关键词:心房颤动;冠心病;药物疗法中图分类号:R 541.75 文献标识码:A 文章编号:1004-583X (2016)01-0027-04d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2016.01.007D r u g t h e r a p y o f a t r i a l f i b r i l l a t i o nw i t ho r ga n i c h e a r t d i s e a s e Q i S h u y i n g 1,Y u a nX i a o h o n g21.D e p a r t m e n t o f C a r d i o l o g y ,B e t h u n e I n t e r n a t i o n a lP e a c eH o s p i t a l ,S h i j i a z h u a n g 050082,C h i n a ;2.Y u h u aD i s t r i c tH e a l t hC e n t e r f o rW o m e na n dC h i l d r e n ,S h i j i a z h u a n g 050081,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :Q iS h u y i n g ,E m a i l :q s y 304@126.c o m A B S T R A C T :A t r i a l f i b r i l l a t i o n (A F )i so n eo ft h e m o s tc o m m o nt y p e so fa r r h y t h m i a w i t hh i g hd i s a b i l i t y ra t ea n d m o r t a l i t y r a t e i n c l i n i c a l p r a c t i c e .T r e a t m e n t s t r a t e g i e s o fA F i n c l u d e a n t i c o a gu l a t i o n t o p r e v e n t t h r o m b o e m b o l i s m ,c o n v e r s i o n a n ds i n u sr h y t h m m a i n t e n a n c ea n dv e n t r i c u l a rr a t ec o n t r o l .H o w e v e r ,t h e p r o c e s so fa t r i a l f i b r i l l a t i o n w i t ho r g a n i ch e a r t d i s e a s e h a s i t s p a r t i c u l a r i t y .T h i s a r t i c l e r e v i e w s t h em e d i c a t i o n t r e a t m e n t f o rA Fw i t ho r ga n i c h e a r t d i s e a s e .K E Y W O R D S :a t r i a l f ib r i l l a t i o n ;c o r o n a r yd i se a s e ;d r u g t h e r a py齐书英,女,医学博士,白求恩国际和平医院心血管内科副主任㊁主任医师,河北医科大学教授,硕士研究生导师㊂国家考试中心心血管内科专科医师准入考试及心血管疾病介入诊疗考试心律失常介入专业考官㊁中华医学会起搏电生理分会女医师联盟委员㊁中国生物医学工程学会心律分会医学教育委员会委员㊁中国生物医学工程学会心律分会青年委员㊁中国心电学学会委员㊁解放军心血管内科学专业青年委员会常委㊁北京军区心血管专业委员会常委㊁河北省医学会心血管专业委员会委员㊁河北省中老年保健协会心脏健康教育专业委员会副主任委员㊁河北省女医师协会会员㊁河北省医疗事故鉴定专家组成员㊂发表学术论文70余篇,获得军队或河北省科技进步或医疗成果奖11项㊂心房颤动(a t r i a l f i b r i l l a t i o n,简称房颤)是临床上最常见的心律失常之一,约占住院心律失常患者的1/3[1-2],而且发病率呈上升趋势㊂房颤的危害包括心悸症状㊁降低生活质量㊁诱发或加重心力衰竭㊁引起脑卒中及系统栓塞㊁增加总病死率和心血管病死率等,而合并器质性心脏病的房颤危害更大[3]㊂房颤的治疗包括抗凝预防栓塞㊁转复和维持窦性心律㊁控制心室率[4],而合并器质性心脏病房颤的治疗有其特殊性㊂近年来,房颤的非药物治疗如导管消融㊁左心耳封堵等进展迅速[5-6],但药物治疗仍是目前我国房颤患者的主要选择㊂器质性心脏病房颤患者原发疾病的治疗,对房颤控制至关重要但不在本文综述的范围内,本文仅就器质性心脏病房颤患者房颤相关的药物治疗综述如下㊂1 抗凝治疗冠心病是房颤的最常见病因之一,临床上约1/3的房颤合并冠心病,其中一半患者有心肌梗死或冠状动脉介入治疗史,而所有冠心病患者中5%合并房颤[7]㊂一般而言,年龄越大㊁K i l l i p 分级越高以及左心室功能不全的患者合并房颤的可能性更大㊂这些患者既需要口服抗凝药物防止卒中或系统性栓塞,也需要双联抗血小板治疗(d u a l a n t i p l a t e l e t t h e r a p y,D A P T )预防冠状动脉血栓,尤其是支架内血栓事件发生[8]㊂目前,三联抗栓治疗的出血风险备受关注,低强度口服抗凝剂(o r a la n t i c o a gu l a n t ,O A C )预防卒中的有效性以及D A P T 联合O A C 的心血管保护效果存在争议[9]㊂2013抗血小板治疗中国专家共识对房颤合并急性冠脉综合征(a c u t e c o r o n a r y s yn d r o m e ,A C S )的抗栓治疗做出了临床推荐[10],如下:①卒中高危患者㊃72㊃‘临床荟萃“ 2016年1月5日第31卷第1期 C l i n i c a l F o c u s ,J a n u a r y 5,2016,V o l 31,N o .1Copyright ©博看网. All Rights Reserved.(C H A D S2积分ȡ2),不推荐双联抗血小板或单用阿司匹林替代口服抗凝药;中低危患者(C H A D S2积分=1)建议口服抗凝药或阿司匹林;低危患者(C H A D S2积分=0)可不服用抗血栓药物㊂②发生卒中的中㊁高危房颤合并A C S患者,可口服抗凝药联合一种抗血小板药物(如氯吡格雷)㊂对于卒中低危房颤合并A C S患者,可仅用双联抗血小板药物㊂③卒中高危的房颤患者冠状动脉介入治疗后,短期联合应用阿司匹林㊁氯吡格雷及口服抗凝药㊂根据植入支架类型不同,共识建议三联抗栓药物的使用时限为1~6个月,此后口服抗凝药联合一种抗血小板药物治疗1年㊂1年以后若无冠状动脉事件发生可长期单用口服抗凝药㊂④出血高危患者,可选择华法林联合氯吡格雷,置入金属裸支架者合用1个月,药物洗脱支架者1年㊂房颤合并A C S患者的抗凝治疗应权衡血栓栓塞㊁出血及冠状动脉事件风险慎重选择抗栓治疗方案,并积极纠正可逆或可控的血栓栓塞或出血的危险因素,同时密切随访,减少不良事件的发生㊂长期联合应用抗凝和抗血小板治疗的患者必要时可联用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂以减少消化道不良反应[11]㊂心力衰竭为各种心脏疾病的结局和终末阶段,是房颤的主要危险因素㊂心力衰竭和房颤互为因果,形成恶性循环㊂轻度心力衰竭患者中,约5%~ 10%患有房颤,而进展性心力衰竭患者中,约50%患有房颤;反过来,房颤可通过改变血流动力学㊁增加血栓栓塞风险㊁治疗不良作用影响心力衰竭患者的预后,尤其新出现的房颤影响更明显[12]㊂在房颤栓塞风险评估的C H A D S2积分中,心力衰竭本身就是房颤栓塞的高危因素㊂因此,心力衰竭合并房颤的患者,无论是阵发性㊁持续性还是永久性,也无论是否合并其他危险因素,只要没有抗凝的禁忌证,就必须给予抗凝治疗,建议华法林抗凝,治疗目标是国际标准化率(I N R)2.0~3.0,监测I N R避免出血㊂阿司匹林仅应用于对华法林有禁忌或脑卒中低危患者,2009年美国心脏病学会基金会/美国心脏病学会(A C C F/A H A)心力衰竭诊疗指南曾推荐,所有心力衰竭伴房颤的患者应该使用华法林进行抗凝治疗,目前已有多项研究显示,新型抗凝剂在房颤抗凝治疗效果和安全性上已全面优于或不劣于华法林㊂R O C K E T-A F研究发现利伐沙班的有效性和安全性与左心室射血分数(L V E F)及纽约心脏病协会(N Y H A)心功能分级无关,心力衰竭合并房颤应用利伐沙班安全㊁有效[13]㊂2药物复律和维持窦性心律治疗对于心力衰竭合并房颤患者是采取节律控制还是心室率控制一直是学者争相讨论的焦点话题㊂理论上说,恢复并维持窦性心律对于心力衰竭伴房颤的患者更优,但循证医学证据(R A C E㊁A F F I R M㊁A F-C H F㊁C A F E-I I等研究)的结论不一致[12,14]㊂当今是导管消融时代,导管消融治疗房颤的疗效越来越好,在保证消融安全性的前提下,恢复患者的窦性心律将成为房颤合并心力衰竭患者的优先选择㊂房颤复律应在医院内心电监测下进行,还需做好临时心脏起搏的准备㊂复律方法有电复律和药物复律㊂无论使用哪种方法,复律前都应根据前述的原则进行抗凝治疗,并评价复律后的抗凝治疗指征㊂心力衰竭合并房颤患者当前可选择的抗心律失常药物(a n t i-a r r h t h m i ad r u g,A A D)有限,胺碘酮是目前心力衰竭合并房颤的一线A A D,但S C D-H e F T 和A F-C H F研究均发现应用胺碘酮控制节律并不能使心力衰竭患者受益,或反而使死亡风险增加[14-15]㊂多非利特是Ⅲ类抗心律失常药物,可增加1年窦性节律的维持率且并不增加心力衰竭患者的病死率[16],但多非利特可导致Q T间期延长和尖端扭转型室性心动过速,因此需要严密监测Q T间期㊁电解质和肾脏功能㊂关于决奈达隆的A N D R OM E D A和P A L L A S研究结论使该药治疗心力衰竭合并房颤成为禁忌证[17-18]㊂3心室率控制心室率控制可以减少和(或)消除临床症状,预防心动过速性心肌病发生㊂心率控制目标有严格控制心室率的标准和宽松的控制心室率标准,前者指静息心室率控制在60~80次/m i n,活动时的心室率控制在90~115次/m i n;后者指静息心率<110次/ m i n[19-20]㊂心力衰竭合并房颤患者心室率控制的严格与宽松应该是相对的,循证医学证据也较少㊂尽管R A C EⅡ试验表明,严格心室率控制与宽松心室率控制相比未获得进一步临床益处,但该研究病例入选标准㊁入选病例数㊁随访时间㊁研究终点㊁心室率控制结果等均不利于严格心室率控制组㊂欧洲心律协会(e u r o p e a nh e a r t r h y t h ma s s o c i a t i o n,E H R A)根据临床症状提出E H R A分级,为临床评价房颤发作期患者的症状以及评估房颤管理后的效果提供了一个简单方便的工具[21]㊂推荐E H R AⅠ~Ⅱ级患者选择宽松心室率控制策略;E H R AⅢ-Ⅵ级患者选择严格心室率控制策略㊂但对每个患者应个体化选择心室率控制的标准,并注意调节剂量和药物相互作用,以避免发生心动过缓,可使用动态心电图监测心㊃82㊃‘临床荟萃“2016年1月5日第31卷第1期 C l i n i c a l F o c u s,J a n u a r y5,2016,V o l31,N o.1Copyright©博看网. All Rights Reserved.室率控制情况㊂目前临床上使用的控制心室率的药物包括:β受体阻滞剂㊁洋地黄类㊁C a2+通道阻滞剂及胺碘酮㊂房颤患者心室率控制应个体化,对于心力衰竭合并房颤患者,β受体阻滞剂和洋地黄类药物值得提倡㊂众多研究证实β受体阻滞剂能改善冠心病㊁心力衰竭患者的预后,然而对地高辛和β受体阻滞剂在心力衰竭合并房颤患者治疗中的作用近年来存在争议,荟萃分析显示,β受体阻滞剂能显著降低心力衰竭合并房颤患者的心室率却并不改善其预后[22]㊂关于地高辛在心力衰竭合并房颤中的应用价值尚有争议,有人认为,地高辛不但起到正性肌力作用,而且在低剂量使用时对神经内分泌有调节作用[23],所以对合并房颤的心力衰竭患者有一定价值㊂但也有研究显示,洋地黄类不能改善心力衰竭伴房颤患者的预后,反而可增加房颤合并心力衰竭患者的全因病死率[24-25]㊂合并A C S的房颤患者,控制房颤心室率首选静脉胺碘酮㊂静脉用药控制心室率的同时,可根据病情开始口服控制心室率的药物㊂一旦判断口服药物起效,则可停用静脉用药㊂4房颤的上游治疗近几年,房颤的上游治疗药物包括血管紧张素转换酶抑制剂㊁血管紧张素受体抑制剂㊁螺内酯等,众多研究证据越来越肯定了其疗效,而且各国房颤治疗指南也对房颤合并心力衰竭患者上述药物治疗做了推荐[26-28]㊂参考文献:[1]胡大一,孙艺红.心房颤动的流行病学和治疗现状[J].中华全科医师杂志,2006,5(1):5-7.[2] W o n g C X,L a u D H,S a n d e r sP.A t r i a l f i b r i l l a t i o ne p i d e m i ca n d h o s p i t a l i z a t i o n s:h o w t o t u r n t h e r i s i n g t i d e[J].C i r c u l a t i o n,2014,129(23):2361-2363.[3] L i p G Y,B r e c h i n C M,L a n e D A.T h e g l o b a lb u r d e no fa t r i a lf i b r i l l a t i o na n d s t r o k e:a s y s t e m a t i c r e v i e 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All Rights Reserved.m a n a g e m e n to fa t r i a lf i b r i l l a t i o n :t h e T a s k F o r c ef o rt h eM a n a g e m e n t o fA t r i a lF i b r i l l a t i o no f t h eE u r o p e a nS o c i e t y of C a r d i o l og y (E S C )[J ].E u rH e a r t J ,2010,31(19):2369-2429.[2] P a t e l N J ,D e s h m u k h A ,P a n t S .C o n t e m p o r a r y tr e n d s o f h o s pi t a l i z a t i o n f o r a t r i a l f i b r i l l a t i o n i n t h eU n i t e dS t a t e s ,2000t h r o u g h 2010:i m p l i c a t i o n s f o r h e a l t h c a r e p l a n n i n g [J ].C i r c u l a t i o n ,2014,129(23):2371-2379.[3] 黄从新,马长生,杨延宗,等.心房颤动:目前的认识和治疗建议(二)[J ].中华心律失常学杂志,2006,10(3):167-190.[4] S i n g hS ,Z o b l e R G ,Y e l l e n L .E f f i c a c y a n d s a f e t y ofo r a l d o f e t i l i d e i nc o n v e r t i n g t oa n d m a i n t a i n i n g s i n u sr h y t h m i n pa t i e n t sw i t hc h r o n i ca t r i a lf ib r i l l a t i o n o ra t r i a lf l u t t e r :t h e s y m p t o m a t ic a t r i a l f i b r i l l a t i o n i n v e s t i g a t i v e r e s e a r c h o nd o fe t i l i d e (S A F I R E -D )s t u d y[J ].C i r c u l a t i o n ,2000,102(19):2385-2390.[5] S i n g hB N ,S i n ghS N ,R e d aD J .A m i o d a r o n ev e r s u s s o t a l o l f o r a t r i a l f i b r i l l a t i o n [J ].N E n g lJ M e d ,2005,352(18):1861-1872.[6] S h e r m a n D G ,K i m S G ,B o o p BS ,e ta l .O c c u r r e n c e a n d c h a r a c t e r i s t i c s o f s t r o k e e v e n t s i n t h e A t r i a l F i b r i l l a t i o n F o l l o w -u p I n v e s t i g a t i o n o f S i n u s R h y t h m M a n a ge m e n t (A F F I R M )s t u d y[J ].A r c h I n t e r n M e d ,2005,165(10):1185-1191.[7] 凌兰.338例急诊就诊心房颤动患者临床分析[D ].北京:中国协和医科大学,2009.[8] L i p G Y ,H a l p e r i n J L ,T s eH F .T h e 2010E u r o p e a nS o c i e t y of C a r d i o l og y G u i d e l i n e s o n th em a n a ge m e n t of a t r i a l f i b r i l l a t i o n :a ne v o l u t i o no r r e v o l u t i o n [J ].C h e s t 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n t i o no f V a s c u l a rE v e n t s (A C T I V E W ):a r a n d o m i s e dc o n t r o l l e d t r i a l[J ].L a n c e t ,2006,367(9526):1903-1912.[13] C o n n o l l y S J ,E z e k o w i t z M D ,Y u s u f S .D a b i ga t r a n v e r s u s w a r f a r i n i n p a t i e n t sw i t ha t r i a l f ib r i l l a t i o n [J ].N E n gl JM e d ,2009,361(12):1139-1151.[14] P a t e lM R ,M a h a f f e y KW ,G a r g J,e ta l .R i v a r o x a b a nv e r s u s w a r f a r i n i nn o n v a l v u l a ra t r i a l f i b r i l l a t i o n [J ].N E n gl J M e d ,2011,365(10):1557-1559.[15] G r a n g e rC B ,A l e x a n d e rJ H ,M c M u r r a y J J .A pi x a b a nv e r s u s w a r f a r i n i n p a t i e n t sw i t ha t r i a l f i b r i l l a t i o n [J ].N E n gl JM e d ,2011,365(11):981-992.[16] C a l k i n sH ,K u c kK H ,C a p pa t oR.2012H R S /E H R A /E C A S E x p e r t C o n s e n s u s S t a t e m e n t o nC a t h e t e r a n d S u r gi c a l A b l a t i o n o fA t r i a lF i b r i l l a t i o n :r e c o mm e n d a t i o n s f o r p a t i e n ts e l e c t i o n ,p r o c e d u r a lt e c h n i q u e s ,p a t i e n t m a n a g e m e n ta n d f o l l o w -u p ,d e f i n i t i o n s ,e n d p o i n t s ,a n d r e s e a r c h t r i a l d e s i gn [J ].E u r o pa c e ,2012,14(4):528-606.[17] D e s h m u k h A ,P a t e l N J ,P a n tS .I n -h o s p i t a lc o m p l i c a t i o n s a s s o c i a t e d w i t hc a t h e t e rab l a t i o n o fa t r i a lf i b r i l l a t i o ni nt h e U n i t e dS t a t e s b e t w e e n 2000a n d 2010:a n a l y s i so f93801pr o c e d u r e s [J ].C i r c u l a t i o n ,2013,128(19):2104-2112.[18] P a r k J W ,L e i t h äu s e r B ,G e r k U.P e r c u t a n e o u sl e f ta t r i a la p p e n d a g et r a n s c a t h e t e r o c c l u s i o n (P L A A T O )f o r s t r o k e p r e v e n t i o n i n a t r i a l f ib r i l l a t i o n :2-y e a r o u tc o m e s [J ].J I n v a s i v e C a rd i o l ,2009,21(9):446-450.收稿日期:2015-11-03 编辑:﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏姜恒丽(上接第29页)[20] 吴书林,刘洋.心房颤动的 律 ㊁ 率 治疗[J ].中国医刊,2014,49(1):4-6.[21] C a mm A J ,K i r c h h o fP ,L i p GY ,e ta l .G u i d e l i n e sf o rt h e m a n a g e m e n to fa t r i a lf i b r i l l a t i o n :t h e T a s k F o r c ef o rt h e M a n a g e m e n t o fA t r i a lF i b r i l l a t i o no f t h eE u r o p e a nS o c i e t y o f C a r d i o l o g y (E S C )[J ].E u r o pa c e ,2010,12(10):1360-1420.[22] R i e n s t r aM ,D a mm a nK ,M u l d e r B A ,e t a l .B e t ab l oc k e r s a n do u t c o m e i n h e a r t f a i l u r e a n d a t r i a l f i b r i l l a t i o n [J ].J A C CH e a r tF a i l ,2013,1(1):2128.[23] C o h n J N.I n o t r o p i c t h e r a p y f o r h e a r t f a i l u r e :p a r a d i s e l o s t [J ].E u rH e a r t J ,2009,30(24):2965-2966.[24] W h i t b e c k M G ,C h a r n i g o R J ,K h a i r y P ,et a l .I n c r e a s e d m o r t a l i t y a m o n g p a t i e n t st a k i n g d i g o x i n a n a l ys i sf r o m t h e A F F I R Ms t u d y [J ].E u rH e a r t J ,2013,34(20):1481-1488.[25] V a nV e l d h u i s e nD J ,V a nG e l d e r I C ,A h m e dA ,e t a l .D i go x i n f o r p a t i e n t sw i t ha t r i a l f i b r i l l a t i o na n dh e a r t f a i l u r e :pa r a d i s e l o s t o r n o t [J ].E u rH e a r t J ,2013,34(20):1468-1470.[26] L iT J ,Z a n g WD ,C h e n Y L ,e ta l .R e n i n -a n g i o t e n s i ns y s t e m i n h ib i t o r sf o r p r e v e n t i o n o f r ec u r r e n t a t r i a lf i b r i l l a t i o n:a m e t a a n a l y s i s [J ].I n t JC l i nP r a c t ,2013,67(6):536-543.[27] D a b r o w s k iR ,B o r o w i e c A ,S m o l i s -B a k E ,e t a l .E f f e c t o f c o m b i n e d s p i r o n o l a c t o n e -b e t a -b l o c k e r ʃe n a l a p r i lt r e a t m e n t o no c c u r r e n c e o fs y m p t o m a t i ca t r i a lf i b r i l l a t i o n e p i s o d e si n p a t i e n t sw i t hah i s t o r y o f p a r o x ys m a l a t r i a l f i b r i l l a t i o n (S P I R -A Fs t u d y )[J ].A mJC a r d i o l ,2010,106(11):1609-1614.[28] J a n u a r y C T ,W a n n L S ,A l pe r tJ S ,e ta l .2014A H A /A C C /H R S G u i d e l i n ef o rt h e m a n a ge m e n tof p a t i e n t s w i t h a t r i a l f i b r i l l a t i o n :ar e p o r to f t h eA m e r i c a nC o l l eg eo fC a r d i o l o g y /A m e r i c a nH e a r tA s s o c i a t i o nT a s kF o r c e o nP r a c t i c eG u i d e l i n e sa n d t h eH e a r tR h y t h mS o c i e t y [J ].JA m C o l l C a r d i o l ,2014,64(21):e 1-e 76.收稿日期:2015-10-28 编辑:王秋红㊃33㊃‘临床荟萃“ 2016年1月5日第31卷第1期 C l i n i c a l F o c u s ,J a n u a r y 5,2016,V o l 31,N o .1Copyright ©博看网. 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