门急诊留观病历表

门（急）诊病历书写内容及要求
第一条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

第二条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

第三条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，中医四诊情况，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、中医四诊情况，必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

第四条门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

第五条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。

实施中医治疗的，应记录中医四诊、辨证施治情况等。

抢救危重患者时，应当书写抢救记录。

门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

急诊留观病历管理规范一、背景介绍急诊留观病历是指患者在急诊科就诊后，由医生根据患者病情判断需要留观观察的情况下所建立的病历。

急诊留观病历的管理规范对于提高医疗质量、确保医疗安全具有重要意义。

本文旨在规范急诊留观病历的书写要求，以确保信息的准确性和完整性，提高医疗服务的质量。

二、急诊留观病历的书写要求1. 病历基本信息急诊留观病历应包含患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、就诊时间等。

同时，还应记录患者的主诉、现病史、既往史、过敏史等基本病史信息。

2. 病情观察记录急诊留观病历应详细记录患者在留观期间的病情观察情况，包括体温、血压、心率、呼吸频率等生命体征的监测结果。

对于疼痛、恶心、呕吐等症状，应详细描述其发生时间、持续时间、程度、伴有症状等。

3. 检查和检验结果急诊留观病历应记录患者在留观期间进行的各项检查和检验的结果。

包括但不限于血常规、尿常规、心电图、X光等，应详细记录检查的项目、结果、时间等相关信息。

4. 治疗措施和效果评估急诊留观病历应详细记录患者在留观期间所接受的治疗措施，包括药物治疗、特殊操作等。

对于赋予药物治疗的情况，应记录药物名称、剂量、给药途径等信息。

同时，应根据治疗效果进行评估，如症状的缓解程度、体征的改善情况等。

5. 转归和处理结果急诊留观病历应记录患者在留观期间的转归情况，包括是否出院、转科、住院等。

对于出院的患者，还应记录出院时的医嘱，包括饮食、活动、用药等方面的指导。

6. 医生签名和日期急诊留观病历应由负责留观患者的医生进行书写，并在病历末尾签名确认，并标注日期。

医生签名和日期是病历的重要组成部份，可以作为医疗行为的法律依据。

三、急诊留观病历管理的注意事项1. 保护患者隐私在书写急诊留观病历时，应注意保护患者的隐私权，不得泄露患者的个人信息，如姓名、身份证号码等。

2. 病历书写的及时性和准确性急诊留观病历应及时书写，确保信息的准确性和完整性。

对于病情观察、治疗措施和效果评估等内容，应根据实际情况进行详细记录。

医院病历记录模板
姓名：（患者姓名）性别：（患者性别）年龄：（患者年龄）
住院号：（患者住院号）
主诉：（患者的症状或问题描述，包括持续时间、频率、疼痛程度等）
现病史：（详细描述患者目前的状况，包括症状发生的过程、发展、变化等）
既往史：（列举患者的疾病史、手术史、外伤史等相关信息）
个人史：（记录患者的个人生活习惯，例如吸烟、饮酒、饮食习惯等）
体检结果：
（在这里填写患者的体检结果，包括体温、血压、脉搏等相关指标）实验室检查：
（在这里填写患者的实验室检查结果，例如血液检查、尿液检查、
影像学检查等）
初步诊断：
（根据患者的症状和检查结果进行初步诊断，如有必要，请注明诊
断依据）
治疗方案：
（根据诊断结果，制定针对患者的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等）
预后评估：
（根据患者的病情及治疗效果，评估患者的预后情况，如有需要，请注明评估依据）
医生签名：日期：。

门诊病历模板
XXX医院门诊病历
姓名：李xx 性别：女年龄： 50 号别：急诊 ID：
主诉：心跳呼吸骤停20分钟。

过去史：无家族史：无
过敏史：无
现病史：患者家属诉患者昨日在院外行“大量运动”于20分钟前突发心跳呼吸骤停20分钟后入我院抢救。

体检：呼吸不应，大动脉及搏动。

心跳呼吸均为零，血压测不到，瞳孔散大约反光射消失，双肺呼吸音消失，心音不能闻及。

诊断：心跳呼吸骤停。

建议: 抢救建议患者家属进行尸检明确死因
急诊门诊医生：陈xx 2017年x月x日 18：20
处置：
盐酸多巴胺注射液/20mg（甲类）*%*250ml 1袋用法10X20mg 静滴即刻
氯化钠注射液（科伦）/250ml(甲类)* %250ml 1袋用法1X250ml 静滴 1/日
陈xx 2017年x月x日 18：15。

应注意记录病情变化的细节，如症状 的轻重缓急、病情发展的时间节点等 。
既往史的询问
既往史是指患者过去的疾病史、用药史、手术史等信息。 应全面了解患者过去的健康状况，以便对当前病情进行综合评估。
系统回顾
系统回顾是对患者各系统功能的综合评估，包括呼吸系统、 消化系统、循环系统等。
应根据患者的实际情况，对各系统功能进行详细询问和记录 。
医学研究
规范的门诊、急诊(留观)病历书写 可以为医学研究和教学提供宝贵的 数据和资料，促进医学科学的发展。
医疗纠纷处理
在医疗纠纷处理中，门诊、急诊(留 观)病历书写是重要的证据之一，其 真实性和准确性对于维护医患双方 的权益至关重要。
02 门诊、急诊(留观)病历书 写的内容与要求
基本信息的填写
患者基本信息：姓名、 性别、年龄、身份证 号、联系方式等。
病历书写的格式要求
01
02
03
04
病历书写一般分为三个部分： 主诉、现病史、既往史。
主诉应简洁明了的描述患者就 诊的主要原因和持续时间。
现病史应详细记录患者发病以 来的病情变化、诊疗经过和效
果。
既往史应了解患者过去的健康 状况和患病情况，特别是与本 次就诊疾病相关的疾病和手术
史。
病历书写的常见错误与纠正方法
整改。
互查活动
02
组织医务人员相互检查病历书写，通过互相学习与交流，共同
提高书写质量。
奖励与惩罚机制
03
对于在自查和互查活动中表现优秀的医务人员给予奖励，对存
在问题的医务人员采取相应措施进行督促改进。
05 门诊、急诊(留观)病历书 写的实际应用与案例分析
病历书写在医疗纠纷中的作用
01

三、门（急）诊病历示例（一）门（急）诊病历首页（门诊手册封面）示例姓名：王××性别：男出生日期：1984年3月6日民族：汉职业：工厂婚姻：已婚工作单位或住址：秦安丝绸厂，泰安市文化路178号药物过敏史：无（二）门（急）诊初病历示例2010-03-09，,0:20 内科劳累后心慌气短8年，尿少，浮肿10天。

8年来经常在劳累后出现心慌气短，休息后可好转，伴有头晕乏力，易感冒。

10天前受凉后咽痛，持续低热，呼吸困难，需高枕卧位，并有下肢水肿、尿少等。

曾按“感冒”治疗无效，未用过洋地黄类药物。

无高血压、气管炎等病史。

T37.4℃，P86次/分，R24次/分，BP100/80mmHg。

呼吸急促，口唇轻度发绀。

咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，无脓栓。

坐位颈静脉充盈。

两肺底有少量细小水泡音。

心界向左扩大，心率140次/分，心律绝对不齐，P2>A2，S2分裂，心尖部有4/6收缩期杂音，向左腋下传导，有3/6雷鸣洋舒张中晚期杂音。

脉搏短绌，86次/分。

肝大右肋下2cm，质韧、光滑、边钝，脾未触及。

双下肢Ⅱ°凹陷性水肿，无杵状指（趾）。

初步诊断：风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄并关闭不全心房颤动心功能Ⅲ级（NYHA分级）诊疗意见：1.心电图2.血WBC+DC,ESR，肝功，肾功，血生化。

3.住院（患者拒绝，已向其家属说明病情并请患者签字）。

4.西地兰0.4mg+10%葡萄糖20ml，静脉缓慢注射（推15分钟），st。

5.青霉素G80万单位im q6h×3天(青霉素皮试阴性后注射）。

6.地高辛0.25mg po qd×3天。

7.双氢克尿噻25mg po tid×3天。

8.10%氯化钾10ml po tid×3天。

9.开病历假证明3天，3日后复诊。

李××（三）门诊复诊病历示例2010-03-13,08:30 内科病史同前。

经上述治疗后，自觉症状减轻，尿量增多，下肢水肿减轻，仍不能平卧，出汗多，乏力，厌食。

门诊、急诊（留观）病历书写注意事项一、门诊病历：内容及要求：1、封面填写完整2、文字通顺，字迹清晰，不随意涂改格式：（一）初诊格式1.要求写出“主诉”、“现病史”、“既往史”等；2.辅助检查结果不要求写详细内容，可只写结论或诊断；3.“处理与建议”栏，建议：除写明“随诊”外，尽可能写明什么时候、什么情况下随诊4.避免“定期复查”，要写明何时复查（二）复诊格式1.详细记录上次诊治后的情况2.可以更改或补充诊断3.签名一定要清晰二、急诊（留观）病历：病历要求1.必须是专用病历本2.封面填写清楚、完整、清晰，必要时分诊护士协助完成3.三无患者一定要记录护送者详细情况4.内容基本同门诊病历5.必要时请相关科室会诊，并做好记录6.用药时间不超过3天7.抢救记录、死亡记录严格按《病历书写规范》的规定书写8.急诊病历本去向：①自行保管；②急诊科保存。

三、留观病历书写要求原则：科学严谨，及时准确1.急诊病历可作留观病历2.病志内容同住院病志3.由普通门诊转到急诊科，应更换急诊病历；急诊科接诊医生必须重新书写急诊病历4.应执行三级医师查房制度5.最后的病志应写明去向: 住院或回家6.留观时间不超过72小时；出院带药量不超过3天；病假休息不超过7天郴州市第四人民医院质控科郴州市第四人民医院门（急）诊病历书写要求及格式一、门（急）诊病历书写要求1．门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页［门（急）诊手册封面］、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

（1）门（急）诊病历首页包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

（2）门（急）诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

2. 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

3. 门（急）诊病历应标注页码。

门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

咽： （有无）充血，扁桃体（有无）肿大。
颈部：（有无）抵抗，（有无）颈静脉怒张；甲状腺： ；气管：居中、偏（左右）。
胸部：（有无）畸形，肺（有无）（干湿）罗音、哮鸣音；
心脏：心率： 次/分，心率（齐不齐）， （有无）早搏， 次/分；
腹部：（软紧张），(有 无)压痛、反跳痛， 包块；肝：肋下（未及可及） cm.
去向： 入院 离（转）
院
治疗效果：治愈 好转 未愈 死亡
质控医师：
上级医师：
离观诊断：
离观医嘱：
医师签名： 年 月 日
留观病程记录
脾：肋下（未及可及） cm. 肾区扣痛：胆囊 ；肠鸣音： 次/分。
脊柱：（有无）畸形，（有无）压痛；四肢（有无）畸形，双下肢（有无）浮肿。
神经： 肌力 肌张力 ；病理反射： ；脑膜刺激征：有无
专科情况：
辅助检查：
初步诊断：
治疗计划：
医师签名： 年 月 日
留观时间：
年 月 日 时
离观时间： 年 月 日 时
门急诊留观病历
床号：留观号：
姓名：
性别：男 女
年龄：岁
已未婚籍贯：Βιβλιοθήκη 职业：住址或工作单位：
电话号码：
主 诉：
简要病史：
既往史（小儿写生长发育史，妇女写月经生育史）：
T： ℃ R： 次/分 P： 次/分 BP： mmHg
意识：清、模糊、谵妄、昏睡、昏迷。 体位： 皮肤： 淋巴结：
头部：（有无）畸形、（有无）出血（眼耳口鼻） 瞳孔：缩小扩大，直径(左mm右mm)，对光反射（存在消失）。

咽异物xx年xx月xx日食鱼后咽部异物感3小时患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物。

异物感持续存在，吞咽时刺痛感加剧。

PE：双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。

咽后壁无充血，舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。

Imp:咽异物R：取出异物签名：王全桂食道异物xx年xx月xx日食枣后胸骨后痛3小时患者3小时前食枣时不慎将枣核咽下，当时即觉胸骨后疼痛。

患者试图大口进食馒头，但觉不能咽下，大量喝水后方将馒头咽下。

患者胸骨后疼痛持续存在而急诊来院。

PE：扁桃体无红肿，间接喉镜下下咽未见异物。

声门所见无异常。

急诊食道钡餐：食道光滑无梗阻，中段可见钡剂中有1厘米大小透光影。

Imp:食道异物R：内镜下异物取出术留观，注意有无胸痛禁食禁饮一天抗生素静脉补液签名：王全桂急性会厌炎XX年XX月XX日XX时XX分咽痛5小时患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。

2小时前患者感到咽痛加剧，1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。

没有发热，没有呼吸困难。

PE：T 380C P100次/分 R34次/分 B.P 130/80mmHg呼吸平稳。

鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。

各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新生物。

张口无受限，口臭明显，口腔较多分泌物畜流。

扁桃体I度大，表面无伪膜。

咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。

无声嘶，无喉鸣。

会厌充血，高度肿胀呈球形。

声门无法窥及。

颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛。

诊断：急性会厌炎 R：1．留观，密切观察呼吸及生命体征2．向上级医师汇报3．静脉点滴抗生素及激素4．床旁备气管切开包5．病情平稳后行血常规检查签名：王全桂急性咽炎2004.11.25咽痛伴吞咽痛X天。

发病来无发热、头痛，无张口困难。

即往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史P.E：一般情况可。

体温不高。

耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。

鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。

门诊病历书写范例咽异物目的：掌握咽异物的种类和常见位置。

掌握咽异物的取出方法。

要求：能够熟练诊治咽异物患者。

能够掌握取咽异物的常见方法。

实习重点：掌握咽异物的常见位置和间接喉镜下寻找咽异物的方法。

掌握间接喉镜下和纤维喉镜下取异物的方法。

实习难点：实习同学通常对间接喉镜检查法的掌握不够熟练。

诊治要点：一般有明确的异物食入史。

吞咽疼痛。

治疗要点：取出异物。

进入咽旁或咽后间隙时可手术取出。

门诊病历：咽异物xx年xx月xx日食鱼后咽部异物感3小时患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物。

异物感持续存在，吞咽时刺痛感加剧。

PE：双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。

咽后壁无充血，舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。

Imp:咽异物R：取出异物签名：xxx食道异物目的：掌握咽异物的种类和常见位置。

掌握咽异物的取出方法。

要求：能够熟练诊治食道异物患者。

了解取食道异物的常见方法。

能够正确进行宣教。

实习重点：了解食道异物停留的常见位置。

了解食道异物的临床表现和钡餐检查法。

了解食道异物的并发症。

实习难点：无诊治要点：一般有明确的异物食入史。

吞咽疼痛。

吞咽困难。

X线平片或钡餐检查可有透光或不透光影。

治疗要点：食道镜取出异物。

手术取异物。

门诊病历：食道异物xx年xx月xx日食枣后胸骨后痛3小时患者3小时前食枣时不慎将枣核咽下，当时即觉胸骨后疼痛。

患者试图大口进食馒头，但觉不能咽下，大量喝水后方将馒头咽下。

患者胸骨后疼痛持续存在而急诊来院。

PE：扁桃体无红肿，间接喉镜下下咽未见异物。

声门所见无异常。

急诊食道钡餐：食道光滑无梗阻，中段可见钡剂中有1厘米大小透光影。

Imp:食道异物R：内镜下异物取出术留观，注意有无胸痛禁食禁饮一天抗生素静脉补液签名：xxx急性会厌炎XX年XX月XX日XX时XX分咽痛5小时患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。

2小时前患者感到咽痛加剧，1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。

•
•
• • •
输血或使用血液制品，当天病程中应记录输血 指征、输血种类及量、有无输血反应等。 交接班记录、转科记录、阶段小结、疑难病例 讨论等亦属日常病程记录重要组成部分。 上级医师查房： ①根据不同患者进行重点分析，不能写“同意目 前诊断及治疗”、“同意目前处理，继续观察”、 “同意诊断，择期手术”等代替查房意见。 ②上级医师查房记录中，应记录其姓名、职称， 列有标题，由记录者签名并有查房的上级医师签 名确认。
• 7、诊断 • ①初步诊断：指经治医生根据患者入院时 情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊 断为多项时，应当主次分明。对待查病例 应列出可能性较大的诊断，如“××待 查”，应在其下列出临床上首先考虑的至 少两个诊断。如暂时不能明确诊断，可在 病名后标注“？”。
• ②（入院记录）诊断：对入院时诊断不明 确或诊断不全面者，随着住院期间病情的 明朗化，根据三级医师查房制度要求，在 病程记录中记录修正诊断或补充诊断的内 容，并在患者出院时据实填写在病案首页 上的确诊时间、入院诊断、出院诊断等栏 内，入院记录上不再要求有“修正诊断”、 “补充诊断”和“最后诊断”等。
• （三）病程记录 • 1、鉴别诊断（首次病程记录），鉴别诊断不少于3种《规 范》有多种描述： • “有金标准可明确诊断的可不写鉴别诊断”。 • “有些诊断明确，鉴别诊断可以略述”，但不能写“勿 需鉴别”。 • “诊断明确的同一种疾病反复住院时或癌症术后化疗、 放疗的可以不写鉴别诊断”。 • “已有明确的病理检查结果，可以不写鉴别诊断（金标 准）”。 • ※不允许只写“诊断明确，勿需鉴别”等字样。 • ※首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书 写的第一次病程记录，应在患者入院后8小时内完成。
• 4、每班至少要有一次查房记录，病情变化时，随 时处置并记录。 • 5、患者留观12小时内要有上级医师查房记录 （记录在病程记录续纸上）。 • 6、需要请会诊时，应及时完成会诊记录（要求同 住院病历）。 • 7、急诊留观结束时，写出室记录，并记录患者去 向，——收住院、转院、死亡、自动离院等，必 要时请患者或家属签名。 • 8、留观病历，统一编号，送存病案室，不可存急 诊科（室）。

急诊观察室观察记录示例
姓名: 职业: 去向: 离院/转院/入院 入科时间: 主诉: 简要现病史: 体格检查: 体温:℃ 神智:清醒/模糊 皮肤黏膜: 黄疸/苍白 对光反射:存在/消失/ 颈部:软/硬 压痛部位： 脾左肋缘下： cm 肾区叩击痛 神经反射:二头肌腱反射 Rossolimo征：左 右 Kernig征：左 右 双下肢:水肿/畸形/活动 专科情况: 医师签名: XXXX医院急诊科留观患者观察记录 性别: 年龄: 婚姻 :已/未 籍贯: 住址: 救治结果: 成功/治愈/好转/未愈/死亡 出科时间 : 留科时间: 既往史: 个人史: 家族史:
第五体到年、月、日、时、分。 2 急诊病历主诉以上项目（不含主诉），如姓名、 性别、年龄、婚姻、民族、住址、单位、联系人、联
系电话， T 、 P 、 R 、 BP 、意识、病情、分科等由接诊
护士逐项填写、其余项目内容由接诊医师填写。
3对抢救病人，另外写抢救记录。
初诊病历示例
日期 科别 诊断及处理 发热流涕3d，伴咽痛2d 。 患儿 3d前外出受雨淋后出现发热，流清涕，体温波动在 3839℃之间，近2d 出现咽痛，曾服用“退烧药” 2d，效果不明显， 精神尚好，食欲减退。 无咳嗽气喘及呕吐腹泻，小便正常。 既往身体健康，无慢性疾病。 体检：体温 38℃，脉搏 108 次 /min ，一般情况好，咽部充 血，扁桃体2°肿大，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心 律整，心率108次/min，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。 辅助检查：血常规 胸透 诊断：上呼吸道感染 处理：1.清开灵颗粒24包，1包，tid 2.布洛芬混悬液60ml,5ml,pm 3.利巴韦林颗粒50mg×36包,100mg,tid 医师签名：李某某 2004.5.22 小儿科

中级阶段3.高级阶段难度会因等级的增加而增加，这些运动会变得越来越艰难，决心和坚持不懈是成功的唯一途径，但是不要对自己施加太大的压力。

***医院门、急诊留观病历（模板）科别：姓名：性别：年龄：职业：婚姻状况：地址：联系人：电话：留观时间：（具体到分钟）记录时间：（具体到分钟）主诉：（病人就诊的主要症状、体征及持续时间，要求重点突出、简明扼要、能导出第一诊断，原则上不用诊断名词。

此括号内为提示内容，书写时请删除。

）现病史：（须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程--包括他院诊治情况及疗效；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。

有所需的鉴别诊断内容。

此括号内为提示内容，书写时请删除。

）既往史：（记录重要或与本次诊断相关的既往史；及与疾病相关的个人史、婚育史、家族史。

此括号内为提示内容，书写时请删除。

）个人史：（社会经历，职业及工作条件，生活习惯及特殊嗜好，情志状态与冶游史。

此括号内为提示内容，书写时请删除。

）月经及婚育史：家族史：体格检查T：℃ P：次/分 R：次/分 Bp： / mmHg 发育营养神志面色缺氧征失水征皮肤淋巴结五官前胸咽部扁桃体中级阶段3.高级阶段难度会因等级的增加而增加，这些运动会变得越来越艰难，决心和坚持不懈是成功的唯一途径，但是不要对自己施加太大的压力。

颈心脏肺腹部肝脾肠鸣音脊柱四肢肛门及外生殖器神经系统（须记录阳性体征和必要的阴性体征；须记录与本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。

此括号内为提示内容，书写时请删除。

）专科检查：辅助检查：（须记录与本次疾病相关的辅助检查。

此括号内为提示内容，书写时请删除。

）初步诊断：（诊断用语规范；对待查病历应列出可能性较大的诊断。

此括号内为提示内容，书写时请删除。

）治疗意见：（处理与诊断相关；记录所开各种辅助检查项目；药品应记药名、剂量、总量、用法；建议休息的时间及复诊时间；病假应记录在病历上；记录向病人交代的重要注意事项；患者拒绝诊疗措施，应写明，并请患者签字为证，如患者拒绝签字，应当注明。

医院
门（急）诊观察病历记录
姓名XXX性别男年龄54岁职业农民住址船形村3组
就诊时间：XX年3月15日10时27分（急诊）科别：××科
病史陈述者：患者本人可靠程度：基本可靠
主诉：突发左胸部压榨性疼痛伴呼吸困难1小时
现病史：患者于来院前约1小时因情绪激动后突发左胸部压榨性疼痛伴濒危感，不能活动，经休息不能自行缓解。

患者自感气短，呼吸不畅，伴大汗淋漓，口唇微组。

在家自服心痛定IOmg无缓解，急由家人抬来我院。

自诉病前无外伤史，无不洁饮食史,无药物中毒史。

家中无类似患者。

大小便未解。

既往史：平素体健，无肝炎、结核等传染病史。

预防接种史不祥。

无外伤手术史。

系统回顾：诉高血压病史十五年、诊断为冠心病近十年。

近日未服用药物。

否认其他病史。

体格检查：T：36.8o CP：110次/分R：28次/分BP：68∕50mmHg
体形肥胖，面色苍白，大汗淋漓，口唇微组，表情痛苦，被动体位。

抬入病房。

脉搏短细，双肺听诊无异常发现，心脏听诊发现早博，节律不齐，无瓣膜杂音。

腹软，肝脾不大。

四肢无异。

辅助检查：暂缺
诊断：1、冠状动脉硬化性心脏病
2、心肌梗塞？
3、心源性休克
处理：1、低流量吸氧
2、留观
3、建议转上级医院检查、治疗
4、5%GS25Om1+硝酸甘油5mgivgtt
患者离院时情况：10时43分，患者由三医院救护人员接走住院治疗。

患者离院时生命体征同前。

医师签名:XXX。

清华大学玉泉医院门急诊留观病人及病历管理规范急诊科：2011年2月22日，由医务处组织，医保办、门诊办、病案室、收费处、药剂科、计算机室、急诊科等科室负责人及相关人员参加了门急诊病人留观流程及病历管理规范讨论会，会上讨论决定，根据京人社办发[2010]255号文件、卫生部病例书写规范及北京地区医院管理考核评价标准实施细则（2009版）等相关规定要求，为维护医保参保患者的合法权益，确保住院前七天的急诊留观费用纳入住院费用总额进行报销，同时更好的做好门急诊留观病人管理、提高门诊病历书写及管理质量，特制定以下条例，请您科参照执行：一、医保持卡实时结算人员急诊留观流程：1、医保持卡实时结算人员，门急诊病情达到留观程度需急诊留观者，由急诊医生开具急诊留观证（即我院住院证，住院科别写急诊，同时加盖急诊留观章）到住院处办理急诊留观手续，预交起付金及押金，留观结束后结算。

留观号以住院号（四位号码）前加“LG”前缀标示，以便与正常住院患者区分。

2、急诊留观患者留观期间需参照住院患者管理流程录入及处理住院医嘱，且开具门诊处方，无需交费，直接到门诊药房取药，底方交由患者报销时使用。

3、急诊医生根据留观患者病情及个人意愿，1）如需离院回家者由急诊医生开具急诊留观证明并盖急诊留观章至住院处办理留观结账手续；2）如需在本院住院的患者，急诊医生开具留观证明盖留观章，同时开具住院证至住院处办理留观结账及住院手续（不需另交起付金，计算机系统内按“转科”处理，病案室按新入院病人统计）；3）如患者需转至其他医院住院诊治者，急诊医生开具急诊留观证明、转诊证明书写出观小结交给患者，其到住院处办理留观结账，到医保办公室办理转院手续；4）离院后24小时内再回本院或外院留观、住院者，只需支付一次起付金，超过24小时者需再次支付起付金。

4、急诊留观患者停止留观后，由急诊当班医生完善急诊留观病历，急诊护士核对留观遗嘱并将病历送至住院处进行核账，住院处工作完毕后留观病历由急诊取回并自行予以存档保管。

门诊、急诊（留观）病历书写注意事项一、门诊病历：内容及要求：1、封面填写完整2、文字通顺，字迹清晰，不随意涂改格式：（一）初诊格式1.要求写出“主诉”、“现病史”、“既往史”等；2.辅助检查结果不要求写详细内容，可只写结论或诊断；3.“处理与建议”栏，建议：除写明“随诊”外，尽可能写明什么时候、什么情况下随诊4.避免“定期复查”，要写明何时复查（二）复诊格式1.详细记录上次诊治后的情况2.可以更改或补充诊断3.签名一定要清晰二、急诊（留观）病历：病历要求1.必须是专用病历本2.封面填写清楚、完整、清晰，必要时分诊护士协助完成3.三无患者一定要记录护送者详细情况4.内容基本同门诊病历5.必要时请相关科室会诊，并做好记录6.用药时间不超过3天7.抢救记录、死亡记录严格按《病历书写规范》的规定书写8.急诊病历本去向：①自行保管；②急诊科保存。

三、留观病历书写要求原则：科学严谨，及时准确1.急诊病历可作留观病历2.病志内容同住院病志3.由普通门诊转到急诊科，应更换急诊病历；急诊科接诊医生必须重新书写急诊病历4.应执行三级医师查房制度5.最后的病志应写明去向: 住院或回家6.留观时间不超过72小时；出院带药量不超过3天；病假休息不超过7天郴州市第四人民医院质控科郴州市第四人民医院门（急）诊病历书写要求及格式一、门（急）诊病历书写要求1．门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页［门（急）诊手册封面］、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

（1）门（急）诊病历首页包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

（2）门（急）诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

2. 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

3. 门（急）诊病历应标注页码。

门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。