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・讲座・作者单位:430079武汉大学口腔医学院口腔生物医学工程教育部重点实验室通讯作者:樊明文,Email:kqyy wjtx @public 1wh 1hb 1cn,电话:027*********牙体牙髓临床治疗Ⅰ1C 形根管的形态、识别和治疗范兵 边专 樊明文 【编者按】 20世纪初,美国学者John St on 提出了“牙髓病学”(endodontics )的术语。
1958年,在第二届国际牙髓病学会上,I ngle 建议统一根管器械和材料的设计标准,促进了牙髓病学的发展。
自20世纪50年代至80年代中期,根管治疗器械、充填材料及根管预备技术进一步规范化。
根管标准预备法、逐步后退法和逐步深入法在临床上已广泛应用;根管侧方加压充填技术进一步完善。
80年代以后,镍钛合金开始应用于根管器械制造,设计开始向非I S O 模式方向发展。
随着镍钛器械的使用,根向预备技术(cr own 2down p ressureless p reparati on )逐渐应用于临床。
手术显微镜的使用使根管治疗可视化;第四代根尖定位仪、数字化牙片技术、超声根管冲洗技术和垂直加压充填技术的应用使根管治疗的成功率不断提高。
近年来,我国一些大专院校的中青年医师不断学习和引进牙髓病临床治疗前沿技术,迅速掌握这些高新技术并在国内推广,使我国牙髓病治疗上了一个新台阶。
许多院校的牙髓病治疗已达到国际先进水平。
本系列讲座将重点介绍近年来牙髓病临床治疗的新思想、争论及相关技术,旨在进一步用新的理论指导临床,推动我国临床牙髓病学的发展。
C 形根管是存在于C 形牙根中的根管,其主要特点是根管横断面呈“C ”形,常见于下颌第二磨牙[1,2]。
不同人群中下颌第二磨牙C 形根管的发生率差异较大[3],美国人群中仅为217%[4],而在泰国、黎巴嫩、中国人群中则分别高达10%、2214%和3115%[527]。
M anning [8]认为在牙齿发育过程中,牙根颊侧和舌侧的Hert w ig 上皮根鞘不融合或不完全融合可导致牙根在颊侧或舌侧出现冠根向纵沟,使牙根的横断面呈“C ”形。
C形根管的临床诊断与治疗吉林大学口腔医学院牙体牙髓病科张志民王成坤张颖丽李秀英姜艳华下颌第二磨牙常出现根管形态的变异，即C形根管我国人群中下颌第二磨牙C型根管系统发生率很高，为15.8%-45.5%。
C形根管[1-2]最主要的解剖学特征是存在一个连接近远中根管的狭区，使整个根管口的形态呈现180°弧形带状，且狭区至牙根表面的牙本质壁很薄。
C形根管发生率亦存在种族差异[3-4]，尤其以亚洲人种发生率高。
根管治疗是治疗牙髓病和根尖周病的一种有效治疗方法。
由于根管系统比较复杂，存在变异，给临床带来较大的困难。
本组病例根据国内外专家的研究成果，引进新技术，对C形根管进行了有效的识别和和诊断，采用机用根管预备和连续波热牙胶充填等系统治疗，取得较好的临床疗效，解决了根管变异的下颌第二磨牙根管治疗的难题。
1 材料与方法1.1一般资料选择2007年6月～2009年6月间本科接诊需要根管治疗的C形根管下颌第二磨牙共计68颗，43颗为Ⅰ型（C1型）,19颗为Ⅱ型（C2型）,6颗为Ⅲ型（C3型）。
所有病例术前、术后均拍X线片，术中根据情况可加拍多张。
1.2诊断仪器和治疗设备：机用根管预备器械 ( Hero642系统锉和Protaper锉 )Zeiss口腔显微镜；德国。
1.3 C形根管系统分类分型参照Melton分类方法［5］：C1型表现为连续的C形，近舌和远中根管口通常为圆形而颊侧根管口为连续的条带状连接在它们之间，成180°弧形带状外观或C形外观；C2型表现为分号样,近颊根管和近舌根管相连呈扁长形，同时牙本质将近中根与远中根管分离，远中根管为独立圆形；C3型表现为两或三个独立的根管。
1.4根管治疗的方法和步骤确定C形根管系统类型后，用#10或#15K 型锉，结合根尖定位仪测量牙齿工作长度，工作长度定位于距根尖0.5～1mm处。
采用机用镍钛锉Hero 642以根向预备技术（crown down technique）进行根管预备。
C形根管系统的形态、诊断和治疗
C形根管系统的形态、诊断和治疗
梁广智
[摘要] C形根管系统是根管横截面呈“C”形的根管系统，最常发生于下颌第二恒磨牙。
C形根管系统的横截面形态从根管口到根尖可发生明显变化。
C形根管系统的术前诊断、牙髓摘除、根管预备、根管充填以及桩腔预备和修复较常规情况更为困难。
手术显微镜的应用可提高C形根管系统的诊断和治疗成功率。
[关键词] C形根管系统形态诊断治疗
有关C形牙根的文献最早见于比较人类学研究中。
1979年，Cooke 和 Cox [1]报道下颌第二恒磨牙中可出现C形根管系统，并认为其诊断、清理成形及根管充填均较常规情况更困难。
近年来有关C形根管系统的研究日益受到重视。
1 C形根管系统的形态与分类
C形根管系统可出现于人类上、下颌磨牙中，但以下颌第二磨牙多见。
下颌第二磨牙C形根管系统的发生率在不同人种之间差异较大，在混合人群中为8%，而在中国人中则高达31.5% [4]。
双侧下颌可能同时出现C形根管系统，Sabala等[5]对501例病人的全口曲面断层片进行了回顾性研究，结果显示在下颌第二磨牙出现的C形根管中有73.9%呈现对称性。
C形牙根一般表现为在锥形或方形融合牙根的颊侧或舌侧有一深度不一的冠根向纵沟，该纵沟的存在使牙根的横断面呈C形。
一般认为，Hertwig上皮根鞘未能在牙根舌侧融合可导致牙根舌侧冠根向纵沟的出现。
从人类进化的角度讲，下颌骨的退化使牙列位置空间不足，下颌第二磨牙的近远中根趋于融合而形成C形牙根。
C形牙根中的根管系统为C形根管系统。
C形根管最主要的解剖学特征是存在一个连接近远中根管的峡区（isthmus），该峡区很不规则，可能连续也可能断开。
峡区的存在使整个根管口的形态呈现180度弧形带状外观。
Melton基于C形牙根横断面的研究，发现C形根管系统从根管口到根尖的形态可发生明显变化，同时提出了一种分类模式，将所有C形根管分为三型（附图）：C1型表现为连续的C 形，近舌和远中根管口通常为圆形，而近颊根管口呈连续的条带状连接在它们之间，呈现180度弧形带状外观或C形外观；C2型表现为分号样，近颊根管与近舌根管相连而呈扁长形，同时牙本质将近颊与远中根管分离，远中根管为独立圆形；C3型表现为2个或3个独立的根管。
范兵等对具有融合根的下颌第二磨牙根管系统进行研究，结果显示C形根管从根管口到根尖的数目和形态可发生明显变化。
2 C形根管系统的诊断
成功治疗C形根管系统的前提是正确诊断C形根管系统，即判断C形根管系统是否存在及其大致解剖形态。
仅仅从临床牙冠的形态很难判断是否存在C形根管系统，常规开、拔髓之后可以探清根管口的形态。
敞开根管口后，用小号锉进行仔细探查可更准确地了解C形根管口的
特点。
手术显微镜下，增强的光源和放大的视野使C形根管口的形态更清晰，诊断更容易、准确。
Cooke和Cox[1]认为通过术前X线片很难诊断C形根管，所报道的三例C形根管的X线片均表现为近远中独立的牙根。
第一例C形根管是在根管治疗失败后进行意向再植时诊断的，第二和第三例则是因为根管预备过程中持续的出血和疼痛类似第一例而诊断。
最近的研究表明可以通过下颌第二磨牙术前X线表现诊断C形根管的存在和了解整个根管系统的大致形态。
具有C形根管系统的牙根多为从冠方向根方具有连续锥度的锥形或方形融合根。
少数情况下由于连接近远中两根的牙本质峡区过于狭窄，C形根管的X线影像表现为近远中分离的两个独立牙根。
将锉置于近颊根管内所摄的X线片似有根分叉区的穿孔，这种X线特征在C1型C形根管中更多见。
3 C形根管系统的治疗
C形根管系统的近舌及远中根管可以进行常规根管预备，峡区的预备则不可超过25号，否则会发生带状穿孔。
GG钻(Gates Glidden burs)也不能用来预备近颊根管及峡区。
由于峡区存在大量坏死组织和牙本质碎屑，单纯机械预备很难清理干净，使用小号锉及大量5.25%的次氯酸钠结合超声冲洗是彻底清理峡区的关键。
在手术显微镜的直视下，医师可以看清根管壁及峡区内残留的软组织和异物，检查根管清理的效果。
C形根管系统中，近舌及远中根管可以进行常规充填。
放置牙胶以前应在根管壁上涂布一层封闭剂，采用超声根管锉输送技术比手工输送技术使封闭剂在根管壁上的分布更均匀。
为避免穿孔的发生，C形根管的峡区在预备时不可能足够敞开，侧方加压针也不易进入到峡区很深的位置，采用侧方加压充填技术往往很难致密充填根管的峡区，用热牙胶进行充填更合适。
热牙胶垂直加压充填可以使大量的牙胶进入根管系统，对峡区和不规则区的充填比侧方加压和机械挤压效果好。
Liewehr等采用热侧方加压法充填C形根管取得了较好的效果。
手术显微镜下，医师可以清楚地观察到加压充填过程中牙胶与根管壁之间的密合度，有利于提高根管充填的质量。
因此，要有效治疗C形根管系统须采用热牙胶和超声封闭剂输送技术。
C形根管系统治疗后进行充填修复时，可以将根管口下方的牙胶去除2~4mm，将银汞充入髓室和根管形成银汞桩核；也可以在充填银汞前在根管壁上涂布粘结剂以增加固位力和减少冠方微渗漏的发生[14]。
如果要预备桩腔，最好在根管充填完成后行即刻桩腔预备，以减少根管微渗漏的发生。
桩腔预备后，根管壁的厚度应不小于1mm以防根折，根尖区至少保留4~5mm的牙胶。
桩钉应置入呈管状的远中根管，因为桩钉与根管壁之间的适应性以及应力的分布更合理，而在近舌或近颊根管中置入桩钉可能导致根管壁穿孔。
所选用桩钉的宽度应尽可能小，以最大限度保存牙本质和增加牙根的强度。
4 C形根管系统的治疗预后
严格按照生物机械原则进行根管预备、充填和修复，C形根管的治疗预后与一般磨牙没有差别。
随访时除观察患牙的临床症状和进行局部检查外，应摄X线片观察根分叉区有无病变发生，因为该区很难充填，而且常常有穿孔的危险。
由于C形牙根根分叉区形态的特殊性，常规
根管治疗失败后无法采用牙半切除术或截根术等外科方法进行治疗。
可以视具体情况选择根管再治疗或意向再植术。
