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完整版)超声波检查申请单
申请人信息
姓名：[填写申请人姓名]
性别：[填写申请人性别]
年龄：[填写申请人年龄]
身份证号码：[填写身份证号码]
联系电话：[填写联系电话]
就诊日期：[填写就诊日期]
就诊科室：[填写就诊科室]
申请医生信息
姓名：[填写申请医生姓名]
科室：[填写申请医生所在科室]
职称：[填写申请医生职称]
检查项目
1.检查项目名称：[填写检查项目名称]
部位：[填写检查部位]
检查目的：[填写检查目的]
2.检查项目名称：[填写检查项目名称]
部位：[填写检查部位]
检查目的：[填写检查目的]
检查申请理由
填写检查申请理由，如症状、体征或其他相关临床信息]
临床诊断
填写临床诊断结果或初步诊断]
注意事项
患者需术前禁食、禁饮或其他特殊准备事项时，请在此处注明患者在接受检查前需先签名确认同意进行该项检查
以上信息真实有效，请按照我院相关规定，尽快安排检查。
申请医生签名：______________________。
日期：
______________________。
******人民医院
超声检查申请单(□B超□彩超)□急诊!
姓名：（正楷字填写）年龄：床号：住院号：
性别：□男□女科室：内科/外科□妇产□中医□急诊□五官□儿科
临床诊断:既往超声检查提示：
病史/检查目的:
检查项目检查之前准备
1.□腹部单项目①：□肝□胆□胰□脾□双肾空腹8h以上，前一日清淡饮食
2.□泌尿系单项目②：□双肾□输尿管□膀胱□前列腺适当饮水充盈膀胱
单项目③：□双肾□肾上腺□残余尿肾上腺检查需空腹8h以上
3.□妇科（子宫、附件）充分饮水，充盈膀胱
4.□产科（胎儿及附属物）孕龄<3月需适当充盈膀胱
5.□心脏
16.□颈部动脉血管.□颈部
静脉血管
—
7.□右□左□双下肢动脉血管□右□左□双下肢静脉血
管8.□右□左□双上肢动脉血
管.□右□左□双上肢静脉
血管
—
9.□肾动脉10.□腹主动脉空腹8h以上，前一日清淡饮食11.□胸腔□定位12.□腹腔□定位—
13□双眼14.□甲状腺15.□乳腺16□腹股沟—
其他项目：
划价：□已上机/上机护士：□先做后上机/申请医师：/检查地址：门诊楼超声检查室申请日期：20年月日。
超声波检查申请单及知情同意书第一篇：超声波检查申请单及知情同意书**医院超声波检查申请单姓名：年龄：性别：检查费：科别：住院号：诊疗卡号：联系电话：外院转诊□日期：病史及检查摘要：临床诊断：妊娠检查项目及目的：（产科）三维超声Ⅲ级产前超声检查申请医生：超声预约检查时间：20年月日午时超声检查知情同意书1.超声产前检查是对胎儿及妊娠附属物结构的一种常用、安全及无创的方法。
依据对超声动态图像的综合分析，结合相关的临床资料，对胎儿在超声检查时的生长发育情况作出评估。
2.超声受被检者各种因素的影响、（孕妇腹壁厚度、胎儿体位、胎儿骨骼声影及羊水等），许多器官或部位可能无法显示或显示不清，超声显像也不可能将胎儿的所有结构显示出来。
3.胎儿畸形的形成是一个动态发展的过程，没有发展到一定程度时，有可能不为超声所显示。
胎儿畸形和胚胎正常生长发育一样，随着孕周的增大，胎儿长大，而胎儿畸形也随之明显。
4.产科超声检查有四种，包括早期的产科超声检查（Ⅰ级）、常规产科超声检查（Ⅱ级）、系统胎儿超声检查（Ⅲ级）及针对性检查，每一种检查的内容、目的、详细程度、检查时间、检查费用、所用设备等都不同，请根据您的要求做好选择。
我们真诚地建议您在妊娠22-28周最好选择Ⅲ级系统胎儿超声检查。
5.产科超声检查的三个重点时间段是妊娠11-14周、22-28周、32-36周，我们建议您在整个妊娠期的三个重要时间段内进行三次检查，请您不要错过。
6.尽管超声检查能发现被检查者胎儿畸形，但不能检出所有的胎儿畸形，即诊断符合率不可能达到100%。
7.超声检查意见仅供临床参考。
8.接受检查者、亲属对以上表示理解，请签字。
受检者（或亲属）签字电话或住址200年月日第二篇：ECT检查知情同意书新疆维吾尔自治区人民医院核医学科ECT检查知情同意书受检者姓名：性别：族别：年龄：科别：住院号：检查目的：1、了解恶性肿瘤有无全身骨转移；2、了解各种肾脏疾病引起的肾功能损害情况、术前分肾功能的判断等；3、心肌缺血、心肌梗塞早期诊断及心功能的判断；4、缺血性脑血管病的诊断、头晕及头痛的病因分析等；5、其他：甲状腺结节功能的判断；分化型甲状腺癌转移灶的诊断；肺动脉拴塞的诊断、病情观察及其溶拴治疗的监测；嗜络细胞瘤的诊断等；6、协助临床疑难杂症的诊断。
彩色超声检查申请单彩色超声检查申请单是一种常见的医学检查单据，用于指导医生进行彩色超声检查。
下面是一份标准格式的彩色超声检查申请单的示例：----------------------------------------------------彩色超声检查申请单患者信息：姓名：张三性别：男年龄：45岁联系电话：**********医生信息：医生姓名：李四医生职称：主治医师科室：超声科联系电话：**********检查项目：1. 肝脏彩色超声检查2. 胆囊彩色超声检查3. 胰腺彩色超声检查4. 脾脏彩色超声检查5. 肾脏彩色超声检查6. 膀胱彩色超声检查检查目的：根据患者的症状和体征，进行彩色超声检查以评估以下器官的结构和功能情况：肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、肾脏和膀胱。
检查时间和地点：检查时间：2022年5月15日上午9点检查地点：XX医院超声科检查前准备：1. 患者需要空腹，禁食8小时以上。
2. 患者需要喝足够的水，以充盈膀胱。
检查注意事项：1. 患者需解除腰部和腹部的紧身衣物，保持舒适。
2. 患者需要保持平静，配合医生的操作。
检查结果：检查结果将会由医生进行解读，并及时与患者进行沟通和解释。
费用说明：彩色超声检查费用为XX元，患者可通过医保报销。
注意事项：如有任何疑问或需要进一步的咨询，请及时与医生联系。
----------------------------------------------------以上是一份标准格式的彩色超声检查申请单的示例。
请注意，此示例仅用于参考，具体的内容和格式可能因医院或医生的要求而有所不同。
在实际使用时，请根据医院的规定进行相应的调整和填写。
彩色多普勒超声检查申请单
姓名：
性别：年龄：科室：床号：
地址：姓名：
性别：年龄：科室：床号：
地址：检查日期：年月日检查医生：费用：检查项目：（请在选定项目编码前打“√”，未列项目，请在“其他”栏内注明）01腹部：肝、胆、胰、脾
03产科：胎儿及附属物
05浅表器官或体表包块
07胸水检查、穿刺定位
09甲状腺及劲部淋巴结02泌尿系：双肾、输尿管、膀胱、（前列腺）04妇科：子宫、双侧附件区、盆腔06双侧涎腺（腮腺或颌下腺）及颈部淋巴结08双侧乳腺及腋下淋巴结10其他。
病史摘要（主诉，主要体征，主要检查结果）：
申请日期：年月日申请医生：*********************************医院
检查项目：（请在选定项目编码前打“√”，未列项目，请在“其他”栏内注明）病史摘要（主诉，主要体征，主要检查结果）：临床诊断：彩色多普勒超声检查申请单
临床诊断：01腹部：肝、胆、胰、脾
03产科：胎儿及附属物
05浅表器官或体表包块
07胸水检查、穿刺定位
09甲状腺及劲部淋巴结02泌尿系：双肾、输尿管、膀胱、（前列腺）04妇科：子宫、双侧附件区、盆腔06双侧涎腺（腮腺或颌下腺）及颈部淋巴结08双侧乳腺及腋下淋巴结10其他。
申请日期：年月日申请医生：检查日期：年月日检查医生：费用：
*********************************医院彩色多普勒超声检查申请
单
门诊号：住院号：检查号：
门诊号：住院号：检查号：。
急诊 □ 门诊 √ □ 住院 □
姓名 王红涛 性别 男 年龄 42 科室 内科 床号
家庭 住址
病史及体征：
主诉：上腹部不适10+天
临床诊断：腹痛待诊
检查目的：进一步明确诊断，协助治疗。
申请检查部位：（请在“□”内划“√”）
□ 超声计算机彩色图文报告（为必“√”项目，请先录入）
普通彩色多普勒超声
常规检查
浅表器官彩色多普勒
超声检查 彩色多普勒超声
特殊检查 □腹部（肝胆胰脾双肾） □泌尿系（双肾输尿管膀胱前列腺） □妇科（膀胱子宫附件） □腔内超声（阴道彩超） □肾及肾上腺
□膀胱残余尿量测定 □胃肠道（阑尾）
□胎儿及附属物一般检查 □心脏、心包腔 □胸腔胸水穿刺定位 □腹腔腹水穿刺定位 □羊膜腔羊水穿刺定位 □小儿胃肠道（肠套叠） □小儿胃肠道（幽门部） □小儿髋关节 □新生儿颅脑 □眼球
□甲状腺及颈部淋巴结 □乳腺及引流区淋巴结 □阴囊、睾丸、附睾 □腮腺及周围淋巴结 □颌下腺及周围淋巴结 □舌下腺及周围淋巴结 □关节
（请注明部位： ） □体表肿物
（请注明部位： ）
□超声心动图 □颈部血管 □腹部大血管 □上肢动脉 □上肢静脉 □下肢动脉 □下肢静脉 □门静脉系统 □肾动脉 □肾静脉（“胡桃夹”现象） □眼部血管
□动静脉造瘘术前上肢血管检查
□血液透析动静脉内瘘上肢血管检
□临床操作的超声引导（肾囊肿穿刺等）
申请医师： 孙拥军
申请日期：
检查须知：
1.检查肝、胆、胰、脾、肾上腺、腹腔淋巴结、上腹腔积液、肝脏血管、肾脏血管、腹部大血管等需早上空腹上午检查；
2.检查输尿管、膀胱、前列腺、子宫、附件、盆腔等需膀胱充盈后检查；
3.经阴道超声检查要求排尿后进行检查（急诊超声，可无特殊要求，但准确性可能受到影响）。
南部县第三人民医院 彩色多普勒超声检查申请单
门诊号： 住院号：。
