产前超声检查申请单

彩超申请单
一、患者基本信息
1. 患者姓名：
2. 性别：
3. 年龄：
4. 联系电话：
5. 身份证号：
6. 病历号：
二、临床诊断
请填写患者的临床初步诊断或检查目的。

三、超声检查部位
请明确指出需要进行超声检查的部位。

如：腹部、心脏、血管等。

如果需要检查多个部位，请在相应位置打勾或注明。

四、病史及过敏史
1. 患者是否曾接受过相似或相关检查？是（）否（）
2. 患者是否有任何食物、药物过敏史？是（）否（）
3. 患者是否患有传染病（如乙肝、丙肝、HIV等）？是（）否（）
4. 患者是否有心脏起搏器或其他体内植入物？是（）否（）
5. 其他重要病史（如高血压、糖尿病等）：
五、申请医生
请填写申请该项超声检查的医生姓名，并确保医生已了解患者的病史及过敏史。

六、注意事项
1. 申请单填写务必完整、准确，尤其是病史及过敏史部分，以确保检查的安全性。

2. 患者在接受检查前应保持空腹或者憋尿等特殊状态，请遵照医生指示进行。

3. 检查过程中，患者应保持安静，听从医生指示，以确保检查的准确性。

4. 对于过敏体质患者，请提前告知医生，以便采取相应措施。

彩色超声检查申请单引言概述：彩色超声检查是一种非侵入性的医学检查方法，通过利用超声波的频率和方向变化，可以得到人体内部器官和组织的图象。

彩色超声检查申请单是医生为患者进行彩色超声检查而填写的一份重要文档。

本文将详细介绍彩色超声检查申请单的内容和格式。

一、患者信息1.1 患者姓名和性别：申请单上需要填写患者的姓名和性别，以确保彩色超声检查结果能够正确对应到相应的患者。

1.2 年龄和出生日期：患者的年龄和出生日期对于医生来说非常重要，因为这些信息可以匡助医生判断患者的生理状况和疾病风险。

1.3 联系方式：申请单上需要填写患者的联系方式，以便医生在需要时能够与患者进行进一步的沟通和咨询。

二、临床病史2.1 主要症状：医生需要了解患者的主要症状，以便能够更准确地判断患者的疾病情况。

2.2 既往病史：患者的既往病史对于医生来说也是非常重要的信息，因为某些疾病可能与患者的既往病史有关。

2.3 家族病史：家族病史可以提供有关患者遗传疾病风险的信息，因此在申请单上也需要填写。

三、检查部位和目的3.1 检查部位：医生需要在申请单上明确指出需要进行彩色超声检查的部位，以便超声技师能够有针对性地进行检查。

3.2 检查目的：医生还需要在申请单上说明进行彩色超声检查的目的，例如是为了排除某种疾病，还是为了观察某个器官的病变情况等。

四、检查时间和医生签名4.1 检查时间：申请单上需要填写患者进行彩色超声检查的具体时间，以便医生和患者都能够清晰地知道检查的时间安排。

4.2 医生签名：医生需要在申请单上签名确认，表示对患者进行彩色超声检查的决定和责任。

五、其他注意事项5.1 禁忌症：医生需要在申请单上列出彩色超声检查的禁忌症，以避免对患者的健康造成不良影响。

5.2 检查前准备：在申请单上也可以提醒患者进行一些检查前的准备，例如需要空腹或者需要住手某些药物的使用等。

5.3 其他特殊要求：如果患者有其他特殊要求或者需要医生特殊注意的事项，也可以在申请单上进行说明。

**妇保[2019]03号关于***开展产前筛查技术的请示***卫健委：***妇幼保健院是集医疗保健、教学科研为一体的二级甲等妇幼保健院，建筑面积3680平方米，核定床位80张，开放30张。

2018年全院门急诊6万余人次，年出院病人600余人次。

技术力量雄厚，设备齐全，具有完善的医疗质量控制管理制度。

我院产科有医护人员40人，副主任医师1人，主治医师10人。

妇、产科共有30张床位。

妇产科每年门诊达5万余人次,分娩达600余人次。

有2人已参加产前诊断及筛查的培训与进修。

我院儿科及新生儿科有医护人员10人，主治医师1人，医师2人。

儿科及新生儿科共有5张床位。

有1人已参加产前诊断及筛查的培训与进修。

（一）设备配置基本要求（二）业务用房（三）技术水平1、具有遗传咨询的能力。

2、具有开展血清学标记免疫检测技术的能力。

3、具有对常见先天性缺陷和遗传性疾病作出风险率估计的能力。

4、具有对常见的胎儿体表畸形及内脏畸形进行影像诊断的能力。

5、具有相关健康宣教的能力。

开展产前筛查技术服务是贯彻落实《中华人民共和国母婴保健法》及其实施办法，确保优生优育的重要手段之一。

对照江西省卫生厅印发《关于进一步加强全省产前筛查技术管理》的通知附件要求，我院在人员、科室设置、设备方面，都已具备开展产前筛查技术的条件。

为了进一步方便我区广大孕妇接受产前筛查，弥补我区产前唐氏筛查空缺，同时拓展我院产前筛查服务项目，特申请开展产前筛查技术服务，妥否，请批复。

附：***县妇幼保健院开展产前筛查技术各项规章制度和操作常规**县妇幼保健院 2019年2月11日**县妇幼保健院办公室 2019年2月11日印发附件：**县妇幼保健院开展产前筛查技术各项规章制度和操作常规一、人员岗位职责产前筛查工作人员行为准则1、应具备从事产前筛查技术要求的资质和相应条件、专业能力和经验，熟悉产前筛查工作的各个环节和流程，严格按照有关各专业流程和方案工作。

非本机构人员不得在本机构从事产前筛查技术。

彩色超声检查申请单一、申请单的格式要求彩色超声检查申请单是医院进行彩色超声检查前必须填写的文档，用于记录患者的基本信息、检查部位、检查目的、检查方法等相关内容。

申请单的格式要求如下：1. 页眉部份：包括医院名称、科室名称、申请单编号、填写日期等信息。

2. 患者信息部份：包括患者姓名、性别、年龄、住院号、门诊号等信息。

3. 检查部位部份：详细描述需要进行彩色超声检查的具体部位，如腹部、心脏、甲状腺等。

4. 检查目的部份：清晰描述进行彩色超声检查的目的，如了解病变性质、评估病变范围等。

5. 检查方法部份：简要说明将采用的彩色超声检查方法，如B超、多普勒超声等。

6. 临床诊断部份：填写医生对患者的初步临床诊断，为彩色超声检查提供参考。

7. 临床病史部份：记录患者的病史，包括既往病史、手术史、过敏史等。

8. 医生签名部份：申请医生在此处签名确认。

二、申请单内容的编写以下是一份示例申请单的内容，仅供参考：页眉部份：医院名称：XX医院科室名称：超声科申请单编号：2022001填写日期：2022年1月1日患者信息部份：患者姓名：张三性别：男年龄：50岁住院号：20220001门诊号：20220001检查部位部份：检查部位：腹部检查目的部份：检查目的：了解患者腹部病变的性质和范围检查方法部份：检查方法：彩色多普勒超声临床诊断部份：临床诊断：怀疑患者腹部出血临床病史部份：既往病史：高血压、糖尿病手术史：无过敏史：无医生签名部份：申请医生签名：李四三、申请单的填写要点在填写彩色超声检查申请单时，需要注意以下要点：1. 患者信息的准确性：确保填写患者的姓名、性别、年龄等信息准确无误，以避免混淆或者错误。

2. 检查部位的具体描述：清晰描述需要进行彩色超声检查的具体部位，以确保医生能够准确找到检查位置。

3. 检查目的的明确表达：在检查目的部份，应明确表达进行彩色超声检查的目的，如了解病变性质、评估病变范围等。

4. 医生签名的确认：申请医生在申请单上签名确认，以确保申请的真实性和有效性。

妇产科超声检查申请单
妇产科超声检查申请单
姓名年龄科别床号住院号孕产次孕周病史摘要：妇检结果：
临床诊断：
申请超声检查项目（请在项目编号上画圈）
妇科：
1.经子宫附件超声检查（检查前需胀尿）
2.经子宫附件彩超检查（检查前需胀尿）
3.经阴道子官附件彩超检查（检查前不需胀尿）
4.其他
产科：
1.早孕经腹超声检查（检查前需胀尿）
2.早孕经阴道彩超检查（检查前不需胀尿）
3.11－14孕周彩超筛查（检查前需胀尿）
4.中孕超声一般生物测量
5.20－28周彩超筛查
6.晚孕期彩超检查
7.胎儿心脏彩超检查
请注意：复查时请将以前的超声检查结果带来申请师：
申请日期：年月日。

** 医院超声检查申请单；（ B 超阴超四维大排畸）急诊姓名：年龄：性别：男女床号：住院号：科室：妇科产科儿科内科急诊预防保健科临床诊断：既往超声检查提示：病史 / 检查目的：检查事项注意事项1、腹部：单项目①：肝胆胰脾双肾空腹 8 小时以上，前一日清淡饮食胃肠道肠系膜淋巴结2、泌尿系：单项目②：双肾输尿管膀胱前列腺适当饮水充盈膀胱单项目③：双肾肾上腺残留尿肾上腺检查需要空腹8 小时以上3、妇科：（子宫、附件）￡测卵泡充分饮水，充盈膀胱4、产科：（胎儿及其附属物）孕龄 <3 月需适当充盈膀胱5、心脏：结构心功能6、颈动脉血管颈部静脉血管7、肾动脉腹主动脉腹股沟8、右左双下肢动脉血管9、右左双上肢动脉血管10、双眼甲状腺乳腺右左双下肢静脉血管右左双上肢静脉血管11、头颅12、其它项目医生签字申请日期：**医院超声检查申请单（ B 超阴超四维大排畸）急诊；姓名：年龄：性别：男女床号：住院号：科室：妇科产科儿科内科急诊预防保健科临床诊断：既往超声检查提示：病史 / 检查目的：检查事项注意事项1、腹部：单项目①：肝胆胰脾双肾空腹 8 小时以上，前一日清淡饮食胃肠道肠系膜淋巴结2、泌尿系：单项目②：双肾输尿管膀胱前列腺适当饮水充盈膀胱单项目③：双肾肾上腺残留尿肾上腺检查需要空腹8 小时以上3、妇科：（子宫、附件）￡测卵泡充分饮水，充盈膀胱4、产科：（胎儿及其附属物）孕龄 <3 月需适当充盈膀胱5、心脏：结构心功能6、颈动脉血管颈部静脉血管7、肾动脉腹主动脉腹股沟10、双眼甲状腺乳腺8、右左双下肢动脉血管9、右左双上肢动脉血管右左双下肢静脉血管右左双上肢静脉血管11、头颅12、其它项目医生签字申请日期：。

湖南省茶陵县卫生院
彩色超声显像检查申请单
收费元
主要症状及体症：
有关化验或其他检查：
临床诊断：申请医生：
申请日期：
检查部位：
腹部（肝、胆、脾、胰、双肾）泌尿（双肾、输尿管、膀胱、前列腺）
妇科（子宫、附件）浅表器官（甲状腺、阴囊、乳腺、肿块）
妊娠（胎儿、胎位）其他（胸水、腹水）
注意事项：
1、请持本申请单于B超室外按次序排队检查
2、检查腹腔内脏器（如胆囊、胆道、胰腺、肿块等）时，要求检查
前一天进素食，并于晚八时后至检查前不再进食和饮水。

3、检查盆腔脏器（如早孕、妇科、膀胱、前列腺等）时，于检查前3-4小时不要排尿，若无尿，一定要在检查前一小时饮水500-1000mL。

超声诊断申请书范文
# 超声诊断申请书。

尊敬的[医生姓名]：
您好！
我叫[你的名字]，感觉自己就像一个充满神秘故障的小机器，身体里似乎有些零件在悄悄“抗议”，所以想请您帮忙用超声这个神奇的“透视眼”来看看是咋回事儿。

最近我老是觉得[具体身体部位，比如肚子]有点怪怪的。

有时候像有只小蝴蝶在里面扑腾（轻微的颤动感），有时候又像有个小调皮鬼在捣鼓（偶尔的隐痛或者异样感）。

我这心里就特别不踏实，总担心是不是身体里在悄悄上演什么“闹剧”。

我之前也尝试过自己当“小医生”，比如多休息呀，还喝了好多热水，感觉就像给身体这个小城堡不断地运送补给物资，希望能让它自己恢复正常。

可是呢，这个小状况就像个顽固的小怪兽，并没有被我这些小招数打败。

我听说超声诊断就像给身体内部来一场精确的“大搜查”，能清楚地看到里面的情况。

所以我特别希望您能给我安排一个超声检查，就像派出超级侦探去解开我身体的小谜团一样。

我知道您是这方面的高手，就像拥有魔法的健康守护者，一定能通过这个检查找到问题的根源，让我这颗悬着的心安稳下来。

非常感谢您在百忙之中看我的申请，期待能尽快得到您的回复，然后开启我的“身体探秘之旅”。

申请人：[你的名字]
[具体日期]。

彩色超声检查申请单彩色超声检查申请单是一种常见的医学检查单据，用于指导医生进行彩色超声检查。

下面是一份标准格式的彩色超声检查申请单的示例：----------------------------------------------------彩色超声检查申请单患者信息：姓名：张三性别：男年龄：45岁联系电话：**********医生信息：医生姓名：李四医生职称：主治医师科室：超声科联系电话：**********检查项目：1. 肝脏彩色超声检查2. 胆囊彩色超声检查3. 胰腺彩色超声检查4. 脾脏彩色超声检查5. 肾脏彩色超声检查6. 膀胱彩色超声检查检查目的：根据患者的症状和体征，进行彩色超声检查以评估以下器官的结构和功能情况：肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、肾脏和膀胱。

检查时间和地点：检查时间：2022年5月15日上午9点检查地点：XX医院超声科检查前准备：1. 患者需要空腹，禁食8小时以上。

2. 患者需要喝足够的水，以充盈膀胱。

检查注意事项：1. 患者需解除腰部和腹部的紧身衣物，保持舒适。

2. 患者需要保持平静，配合医生的操作。

检查结果：检查结果将会由医生进行解读，并及时与患者进行沟通和解释。

费用说明：彩色超声检查费用为XX元，患者可通过医保报销。

注意事项：如有任何疑问或需要进一步的咨询，请及时与医生联系。

----------------------------------------------------以上是一份标准格式的彩色超声检查申请单的示例。

请注意，此示例仅用于参考，具体的内容和格式可能因医院或医生的要求而有所不同。

在实际使用时，请根据医院的规定进行相应的调整和填写。

关于县妇幼保健院开展产前筛查技术的请示XXX的请示：我院是一家集医疗保健、教学科研为一体的二级甲等妇幼保健院。

我们的产科、儿科及新生儿科、超声影像科和检验科都配备了专业医护人员和先进设备，并具有完善的医疗质量控制管理制度。

我们已经有医护人员参加了产前诊断及筛查的培训与进修。

我们的产科有40名医护人员，包括1名副主任医师和10名主治医师，共有30张床位。

每年门诊达5万余人次，分娩达600余人次。

我们的儿科及新生儿科有10名医护人员，包括1名主治医师和2名医师，共有5张床位。

我们的超声影像科现有7名医师，已经开展产前胎儿畸形四维超声筛查。

每年B超产前检查及四维筛查达余人次，产前筛查阳性率为5%。

其中有1人已通过XXX的产前筛查及产前诊断技术培训。

我们的检验科现有8名医技人员，其中包括1名主管技师和5名技师。

科室已设置生化、临床检验、-80℃冰箱，有电化学发光仪、自动酶标洗板机等一大批先进的检验设备。

其中有2人已通过XXX组织的产前筛查及产前诊断技术培训。

我们的产前筛查技术服务主要涉及三个科室：妇产科、超声科和检验科。

我们的专业医护人员和设备分布如下：科室 | 专业 | 姓名 | 性别 | 文化程度 | 职称 | 设备名称 |妇产科 | 产前筛查咨询门诊 | *** | 女 | 本科 | 副主任医师 | 彩超室 |妇产科 | 产前筛查咨询门诊 | *** | 女 | 本科 | 主治医师 | 彩超机 |医学影像 | 超声科 | *** | 男 | 本科 | 主治医师 | 超声工作站（图文管理系统） |临床检验 | 检验科 | *** | 男 | 硕士 | 主管检验师 | 生化检验室 |临床检验 | 检验科 | *** | 女 | 本科 | 医师 | 普通离心机 |临床检验 | 检验科 | *** | 女 | 本科 | 医师 | 离心机 |临床检验 | 检验科 | *** | 女 | 本科 | 医师 | 恒温水浴箱 |临床检验 | 检验科 | *** | 女 | 硕士 | 主管检验师 | 化学发光仪 |临床检验 | 检验科 | *** | 男 | 本科 | 医师 | PH计 |临床检验 | 检验科 | *** | 男 | 本科 | 医师 | 普通冰箱 |临床检验 | 检验科 | *** | 男 | 本科 | 医师 | 低温冰箱（-80℃） |临床检验 | 检验科 | *** | 女 | 本科 | 医师 | 生化仪 |儿科及新生儿科 | --- | *** | 女 | 本科 | 医师 | 新生儿暖箱 | 儿科及新生儿科 | --- | *** | 女 | 本科 | 医师 | 新生儿辐射台|儿科及新生儿科 | --- | *** | 男 | 本科 | 医师 | 移动式蓝光灯|儿科及新生儿科 | --- | *** | 女 | 本科 | 医师 | 宣教室 |儿科及新生儿科 | --- | *** | 女 | 本科 | 医师 | 电视机 |儿科及新生儿科 | --- | *** | 女 | 本科 | 医师 | 多媒体设备等|我们的产前筛查技术服务涉及的三个科室都配备了基本要求的设备。

超声波检查申请单及知情同意书第一篇：超声波检查申请单及知情同意书**医院超声波检查申请单姓名：年龄：性别：检查费：科别：住院号：诊疗卡号：联系电话：外院转诊□日期：病史及检查摘要：临床诊断：妊娠检查项目及目的：（产科）三维超声Ⅲ级产前超声检查申请医生：超声预约检查时间：20年月日午时超声检查知情同意书1.超声产前检查是对胎儿及妊娠附属物结构的一种常用、安全及无创的方法。

依据对超声动态图像的综合分析，结合相关的临床资料，对胎儿在超声检查时的生长发育情况作出评估。

2.超声受被检者各种因素的影响、（孕妇腹壁厚度、胎儿体位、胎儿骨骼声影及羊水等），许多器官或部位可能无法显示或显示不清，超声显像也不可能将胎儿的所有结构显示出来。

3.胎儿畸形的形成是一个动态发展的过程，没有发展到一定程度时，有可能不为超声所显示。

胎儿畸形和胚胎正常生长发育一样，随着孕周的增大，胎儿长大，而胎儿畸形也随之明显。

4.产科超声检查有四种，包括早期的产科超声检查（Ⅰ级）、常规产科超声检查（Ⅱ级）、系统胎儿超声检查（Ⅲ级）及针对性检查，每一种检查的内容、目的、详细程度、检查时间、检查费用、所用设备等都不同，请根据您的要求做好选择。

我们真诚地建议您在妊娠22-28周最好选择Ⅲ级系统胎儿超声检查。

5.产科超声检查的三个重点时间段是妊娠11-14周、22-28周、32-36周，我们建议您在整个妊娠期的三个重要时间段内进行三次检查，请您不要错过。

6.尽管超声检查能发现被检查者胎儿畸形，但不能检出所有的胎儿畸形，即诊断符合率不可能达到100%。

7.超声检查意见仅供临床参考。

8.接受检查者、亲属对以上表示理解，请签字。

受检者（或亲属）签字电话或住址200年月日第二篇：ECT检查知情同意书新疆维吾尔自治区人民医院核医学科ECT检查知情同意书受检者姓名：性别：族别：年龄：科别：住院号：检查目的：1、了解恶性肿瘤有无全身骨转移；2、了解各种肾脏疾病引起的肾功能损害情况、术前分肾功能的判断等；3、心肌缺血、心肌梗塞早期诊断及心功能的判断；4、缺血性脑血管病的诊断、头晕及头痛的病因分析等；5、其他：甲状腺结节功能的判断；分化型甲状腺癌转移灶的诊断；肺动脉拴塞的诊断、病情观察及其溶拴治疗的监测；嗜络细胞瘤的诊断等；6、协助临床疑难杂症的诊断。

彩色超声检查申请单引言概述：彩色超声检查申请单是医疗机构为患者进行彩色超声检查时填写的一种重要文书。

它记录了患者的基本信息、医生的诊断要求以及检查部位等重要内容，是医生进行彩色超声检查前必须准备的文件。

本文将详细介绍彩色超声检查申请单的内容和填写要求。

一、基本信息1.1 患者姓名、性别、年龄等基本信息在彩色超声检查申请单上，首先需要填写患者的姓名、性别、年龄等基本信息。

这些信息对于医生进行正确的诊断和治疗非常重要，因此必须准确无误地填写。

1.2 就诊日期和医疗机构信息除了患者的基本信息外，彩色超声检查申请单还需要填写就诊日期和医疗机构信息。

就诊日期有助于医生了解患者的病情发展情况，而医疗机构信息则有助于医生进行后续的沟通和联系。

1.3 医生姓名和联系方式在彩色超声检查申请单上，还需要填写申请检查的医生姓名和联系方式。

这样可以确保医生在需要时能够及时联系到患者，进一步提高医疗服务的效率和质量。

二、诊断要求2.1 检查目的和症状描述在填写彩色超声检查申请单时，医生需要清晰地描述检查的目的和患者的症状。

这些信息有助于医生有针对性地进行彩色超声检查，提高诊断的准确性和有效性。

2.2 检查部位和检查方法除了描述检查的目的和症状外，彩色超声检查申请单还需要明确填写检查的部位和具体的检查方法。

这些信息对于医生进行检查前的准备和操作非常重要，有助于确保检查的顺利进行。

2.3 其他辅助检查和诊断要求在填写彩色超声检查申请单时，医生还需要根据患者的具体情况填写其他辅助检查和诊断要求。

这些信息有助于医生全面了解患者的病情，为后续的治疗和管理提供参考依据。

三、医生签名和日期3.1 医生签名和工号在填写完彩色超声检查申请单的所有内容后，医生需要在相应的位置签名并填写工号。

医生的签名和工号是对检查申请的确认和承诺，也是医生对患者负责的表现。

3.2 日期和时间除了医生的签名和工号外，彩色超声检查申请单上还需要填写日期和时间。

超声产前检查申请单
姓名性别女年龄岁科室科床号床住院号
临床诊断 G P W孕 LMP：年月日
现病史摘要：
孕期用药、射线接触、不良环境接触情况：
遗传病家族史及不良妊娠史：
体检：
特殊检查：
检查类型（打√选择）: B超/阴道B超彩超/阴道彩超/三维彩超
超声检查项目（打√选择）及要求：
1、常规超声产前检查
2、孕早期超声产前筛查（11~14W）
3、系统超声产前检查
4、胎儿生物物理评分
5、胎儿脐血流图
6、胎儿超声心动图
7、孕妇子宫附件及盆腔检查
8、其它：
申请医师签字：
年月日保存期限：长期。

彩色超声检查申请单彩色超声检查申请单是医疗机构在进行彩色超声检查时所需的一种文书，用于记录患者的基本信息、检查部位、检查目的以及医生的建议等内容。

下面是一份标准格式的彩色超声检查申请单样本，供参考：----------------------------------------------------彩色超声检查申请单患者信息：姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁联系电话：XXX-XXXXXXX 就诊号：XXXXXXX检查部位：腹部检查目的：评估肝脏、胆囊、胰腺、脾脏等器官的形态和功能临床症状及体征：患者主诉腹痛、恶心、食欲减退，体检发现腹部包块既往病史：高血压、糖尿病、冠心病、胆囊结石等检查项目及要求：1. 肝脏：观察肝脏大小、形态、结构，评估肝脏实质和血管情况2. 胆囊：观察胆囊大小、形态、壁厚，检查胆囊内有无结石、瘜肉等3. 胰腺：观察胰腺大小、形态、回声，评估胰腺的血供情况4. 脾脏：观察脾脏大小、形态、回声，检查脾脏有无肿大、结节等5. 其他：根据需要进行其他相关部位的检查医生建议：1. 根据患者的症状和体征，进行彩色超声检查以评估肝脏、胆囊、胰腺、脾脏等器官的形态和功能。

2. 饭前禁食6小时，检查前请患者排尿。

3. 检查前请告知医生是否有对超声检查的过敏史。

注意事项：1. 请患者按照约定时间到医院进行彩色超声检查。

2. 患者在检查前应保持腹部不饱胀，避免进食过多。

3. 患者在检查前应告知医生是否有心脏起搏器等金属植入物。

医生签名：XXX 日期：XXXX年XX月XX日----------------------------------------------------以上是一份标准格式的彩色超声检查申请单样本，供参考。

在实际使用时，可以根据具体需求进行调整和修改。

彩色超声检查申请单一、申请单的基本信息彩色超声检查申请单是用于医疗机构进行彩色超声检查的一种重要文档，用于记录患者的基本信息、病史、检查目的和医生的建议等内容。

以下是申请单的标准格式及详细内容要求。

1. 患者基本信息在申请单的顶部，应包含患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、身份证号码等。

这些信息有助于医生准确识别患者身份，并与患者的其他医疗记录进行关联。

2. 检查科室和医生信息在申请单的上方，应注明进行彩色超声检查的科室名称和医生姓名。

这有助于确保申请单被送至正确的科室，并让医生了解是哪位医生发起了该检查申请。

3. 申请单编号和日期在申请单的右上角，应标注申请单的编号和填写日期。

申请单编号可以用于追踪和管理检查申请的流程，填写日期可以帮助医生了解申请单的时效性。

4. 病史信息在申请单的左侧，应有一个病史信息表格，用于记录患者的病史情况。

病史信息包括既往病史、家族病史、过敏史等。

医生可以根据这些信息评估患者的风险和病情，为后续的彩色超声检查提供参考。

5. 检查目的和部位在申请单的右侧，应有一个表格用于填写检查目的和部位。

医生应明确填写彩色超声检查的目的，例如排除疾病、明确诊断、评估病情等。

同时，还应注明要检查的具体部位，例如头部、胸部、腹部等。

6. 医生的建议和要求在申请单的底部，应有一部分用于医生填写建议和要求。

医生可以根据患者的病情和检查目的，提出具体的检查要求，例如需要空腹、需要患者配合等。

这些要求有助于保证彩色超声检查的准确性和可行性。

二、样例申请单患者基本信息：姓名：张三性别：男年龄：45岁身份证号码：XXXXXXXXXXXXXX检查科室和医生信息：科室：超声科医生：李四申请单编号和日期：编号：20210101日期：2021年1月1日病史信息：既往病史：高血压、糖尿病家族病史：无过敏史：无检查目的和部位：检查目的：评估腹部疼痛原因部位：腹部医生的建议和要求：1. 患者需空腹至少6小时。

第1篇尊敬的医生：您好！我是XXX，现居住于XXX市XXX区，预产期为XXXX年XX月XX日。

为了确保宝宝的健康，我们特向贵医院申请进行产前筛查。

以下是我们填写的相关信息，请您予以审核。

一、申请人基本信息1. 姓名：XXX2. 性别：男/女3. 年龄：XX岁4. 联系电话：XXXXXXXXXXX5. 家庭住址：XXX市XXX区XXX路XXX号6. 生育史：第几次怀孕7. 婚姻状况：已婚/未婚8. 职业：XXX二、夫妻双方家族史1. 父亲姓名：XXX2. 母亲姓名：XXX3. 父亲年龄：XX岁4. 母亲年龄：XX岁5. 父亲家族病史：无/有（如有，请详细说明）6. 母亲家族病史：无/有（如有，请详细说明）7. 配偶姓名：XXX8. 配偶年龄：XX岁9. 配偶家族病史：无/有（如有，请详细说明）三、孕妇健康状况1. 身高：cm2. 体重：kg3. 月经周期：XX天4. 停经时间：XXXX年XX月XX日5. 孕早期有无不适症状：无/有（如有，请详细说明）6. 孕中期有无不适症状：无/有（如有，请详细说明）7. 孕晚期有无不适症状：无/有（如有，请详细说明）8. 近期有无感染史：无/有（如有，请详细说明）9. 近期有无服药史：无/有（如有，请详细说明）四、孕期检查情况1. 孕早期检查：XXXX年XX月XX日，检查结果：XXX2. 孕中期检查：XXXX年XX月XX日，检查结果：XXX3. 孕晚期检查：XXXX年XX月XX日，检查结果：XXX五、申请产前筛查的原因1. 我们了解到产前筛查可以有效地预防胎儿畸形和遗传性疾病，提高出生人口素质。

2. 根据我们夫妻双方的家族史和孕妇的健康状况，我们认为有必要进行产前筛查，以确保宝宝的健康。

3. 我们希望医生能为我们提供专业的指导，帮助我们了解宝宝的健康状况，为宝宝的出生做好准备。

六、申请产前筛查项目1. 唐筛（唐氏综合征筛查）2. 羊水穿刺3. 无创DNA检测4. 胎儿超声检查5. 其他（如有，请详细说明）七、申请产前筛查的预期结果1. 通过产前筛查，我们希望能够了解宝宝的健康状况，及时发现并预防潜在的风险。