心脏疾病的生物化学标志物培训课件.ppt

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（四）心脏手术
心脏手术包括心脏瓣膜置换术、二尖瓣成形术、
房间隔缺损修补术、室间隔缺损修补术、肺动脉狭窄
切开术、冠状动脉搭桥术等。
①体外循环心脏手术需暂时阻断升主动脉和冠状
动脉，造成心肌缺血、缺氧、心肌细胞无法进行糖的
有氧分解。ATP显著减少，故CK活性代偿性增强，保
证能量来自磷酸肌酸的分解；
和AST（1周内）活性升高时间短暂的不足；如LDH1/ LDH2 ＞1，且出现LDH5增高时，提示并发肝脏淤血或肝 功能衰竭，预后不良。
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3.CK/LDH比值 测定AMI病人CK/LDH比值发现，其峰值在发
病后12-16h，明显早于CK和CK-MB，其诊断阳性 率在9-24h内为100%，且有很高的特异性，是对 AMI最有实用的酶学指标，而且测定方法简单易行。
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2.乳酸脱氢酶同工酶
LDH是由H和M两种免疫性质不同的亚基组成的四 聚体。人体组织中的LDH用电泳法可分离出5种同工酶。
同工酶及其亚基 组成
LDH1(H4) LDH2(H3M) LDH3(H2M2) LDH(HM3) LDH4(M4)
心肌
肝
60
2
33
6
7
15
<1
13
<1
64
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骨骼肌 红细胞
升高幅度（＞对照值倍数） 2-20 4-20 2-10 2-6 5-7.5
阳性率（%）
95
100
93
89
98
回复正常时间（d）
2-4
3
3-5 7-14 11-16
诊断价值
早期诊 早期诊 后期诊 后期诊 后期诊

危险因素存在预示冠心病发生，有助冠心病 的诊断。
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（二）危险因素的认识和发展
P281
目前对危险因素的共识如下： 危险因素并不等同于病因；
危险因素不是诊断指标：通常把危险因素异 常的人称高危人群 ；
同一疾病可能有多种危险因素，每种危险因 素影响程度不一（relative risk, RR）。
冠心病危险因素已达百余种，但RR不同。 最有价值的可及早预防和治疗的是：
1. 肌钙蛋白(Tn)的特性
TnC：与钙离子结合部分
肌钙蛋白
Tn (troponin)
TnI：含抑制(ATP酶)因子部分 TnT：与原肌球蛋白结合部分
cTn(cardiac troponin)：为心肌细胞所特有。
37
P288
2. cTn在AMI发生后的变化
AMI后4～8h升高（与CKMB类似，但晚于肌红蛋 白），但窗口期长（4～10天~3周 ）；
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年龄、性别、高血压、
【二】病 理
高血脂、吸烟等
P280
冠状动脉发生粥样变， 血管硬化，管腔狭窄，
供血减少。
冠状动脉狭窄接着增加
血管完全堵塞，
心脏无血供，局部 大面积心肌坏死
当冠状动脉狭窄 ＜70％时
病人出现活动后心肌供血 不足，表现为心绞痛。
不稳定性/变异性心绞痛 (UA)，休息时亦有心绞痛。
24
P284
生物化学标志物急性心肌损伤诊断的地位
确诊： 20％依靠生物化学标志物确诊 （心电图诊断AMI的阳性率至多81％）， 提高了诊断可靠性。
临床评估病情和预后的灵敏指标。
25
P284
理想的心肌损伤标志物条件
① 高敏感性和高特异性； ② 要紧或仅存在于心肌组织（特异），在

①主要或仅存在于心肌组织，在心肌中有较高的含量，在 正常血液中不存在，可反映小范围的损伤。
②能检测早期心肌损伤，且窗口期长。 ③能估计梗死范围大小，判断预后。 ④能评估溶栓效果。
心肌标志物的发展史
一、LD和LD同工酶
1.细胞的胞浆和线粒体中 ，四聚体 ， 2.H4(LD1)，MH3(LD2)， M2H2(LD3)， M3H(LD4)，M4(LD5)； 3.心脏、肾脏和红细胞所含的LD同工酶比例相近，以LD1和
心脏疾病的诊断技术
心电图
价格
超声心动
昂贵 不适
影像学检查 机断层扫描（CT）
血液生化检查：酶类与蛋白类心脏标志物
价格较便宜且适合动态监测
➢1969年，国际卫生组织（WHO）规定AMI的诊断标准：
①典型的病史和长期的胸痛。②明显的心电图改变。 ③一系列酶的改变
3. 凝血因子
★冠脉内血栓生成是冠心病发展加剧的主要因素之一，是 特发性冠脉事件的最重要的原因。
★溶栓疗法已为急性心肌梗死病人的主要治疗措施：90％ 的急性心肌梗死有血栓生成 （首剂需在6h内使用）。
★动脉血栓形成的主要危险因素是：血浆纤维蛋白原、凝
血因子Ⅶ和血浆纤溶酶原激活抑制剂。
动脉血栓形成的主要危险因素： 血浆纤维蛋白原:冠心病病人血中纤维蛋白原＞3g/L是发生
CK-MB亚型在AMI时出现早于CK-MB. CK-MB2＞1.9U/L且CK-MB2/CK-MB1＞1.5为标准; MB2/MB1和MM3/MM2的比值升高(正常人＜1)均可作为 诊断AMI的标准之一。 CK-MM3/CK-MM1＞1.0也可作为AMI的诊断标准之一。
CK亚型分析在诊断AMI的特异性和灵敏度方面优于CK 总酶和同工酶。
第二节 冠心病危险因素学说

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hs-CRP的临床应用
• 前瞻性研究资料显示，CRP是比LDL-ch更 有效的心血管疾病预测指标
• CRP在代谢综合征的几乎所有过程中都起 着重要的作用，这是CRP与LDL-ch明显不 同的另一个显著特点
肌纤维：muscle fiber
心肌细胞与骨骼肌细胞的主要区别
细胞 心肌细胞 骨骼肌细胞 钙离子 来源 细胞外间隙 肌浆网 无氧酵 解增加 心肌功 能受损 诱发冠心病 （心肌坏死）
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细胞核 线粒体含量 （占肌浆容积%） 数目 40 20 1~2 多核
动脉 梗阻
缺血 缺氧
心肌细胞富含线粒体
二、病 理
1
第一节 概述
第二节 冠心病危险因素学说
第四节 急性心肌损伤生物化学标志物
第五节 心力衰竭和高血压病的生化
2
第一节 概述
3
心血管疾病是发达国家的第一位死因。 冠心病（coronary heart disease, CHD）: 冠状动脉硬化性心脏病。 心脑血管病主要的病理组织学基础都是动 脉硬化。 检验医学：预估动脉硬化存在、严重程度 以及判断心肌损伤。 结构决定其生理、生物化学特性。
4
一、心脏解剖
心脏主要由心肌纤维/细胞组成，包含大 量（达上千条）肌原纤维（细胞中央）； 肌小节(sarcomere)：是肌肉收缩和舒张的 最基本单位，肌原纤维上每一段仅位于两 条Z线之间的区域； 心脏富含蛋白和利用能量的酶：如肌钙蛋 白、肌红蛋白(myoglobin,MHb)、CK、 LD，这些都成为心肌损伤的标志物。
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（二）危险因素的认识和发展
目前对危险因素的共识如下： 危险因素并不等同于病因； 危险因素不是诊断指标：通常把危险因素异 常的人称高危人群 ； 同一疾病可能有多种危险因素，每种危险因 素影响程度不一（relative risk, RR）。 冠心病危险因素已达百余种，但RR不同。 最有价值的可及早预防和治疗的是： 高血脂、CRP和凝血因子异常。

CK诊断效率高，假阳性仅为10～15%；其阳性率与心电 图ST段异常符合率达95%，高于AST (假阳性高达32%)。
肺梗塞，心绞痛，陈旧性梗塞等则CK活性一般不升高。
（三）急性心肌梗死后心肌酶的时相变化
对单纯性急性 心肌梗死病人
(四) 心肌酶的生理变异
在应用心肌酶对AMI进行诊断时，需考虑生理因素对检测结果的影响。
• 血脂分布异常是冠心病绝对独立 的危险因素，其中尤以血清总胆 固醇、低密度脂蛋白、血清总胆 固醇/低密度脂蛋白、低密度脂蛋 白/高密度脂蛋白分布异常为主。
• 血浆C-反应蛋白与冠心病危险性 增加正相关。动脉粥样硬化有炎 性过程的许多特点。
• 凝血因子：纤维蛋白原
二、心脏疾病的诊断
心脏疾病的诊断技术：
急性心肌梗死的蛋白类标志物 (一) 肌红蛋白
结构特点：肌红蛋白（myoglobin ,Mb）是横纹肌组织特有的色素蛋白， 分子量为170kD。分子结构和血红蛋白的亚基相似，由一条多肽链和1个血 红素分子构成。 分布：Mb主要存在于骨骼肌和心肌肌细胞浆中，其含量为：骨骼肌 3～9mg/g，心肌为1.4mg/g。
2．肌酸激酶及其同工酶
【参考范围】
CK：男性45～180U/L 女性25～130U/L 儿童75～540U/L CK-MB：10～25 U/L或CK-MB/CK<5%(免疫抑制法)
【临床意义】
CK增高：见于心肌损伤剧烈运动、妊娠、肌肉注射、心脏外科手术、治疗性电 休克、心脏导管插入术、冠状动脉造影术、整形外科手术、腹腔手术、进行性 肌营养不良、多发性肌炎及脑血管意外等 CK-MB增高见于心肌损伤和心肌梗死
影像学检查：
心电图
价格
超声心动 心导管检查
昂贵 不适 合动

心脏疾病生物化学标志物医学生用生 化学习
36、如果我们国家的法律中只有某种 神灵， 而不是 殚精竭 虑将神 灵揉进 宪法， 总体上 来说， 法律就 会更好 。—— 马克·吐 温 37、纲纪废弃之日，便是暴政兴起之 时。— —威·皮 物特
38、若是没有公众舆论的支持，法律 是丝毫 没有力 量的。 ——菲 力普斯 39、一个判例造出另一个判例，它们 迅速累 聚，进 而变成功的秘诀为何，且尽全力做你应该做的事吧。——美华纳
40、学而不思则罔，思而不学则殆。——孔子
40、人类法律，事物有规律，这是不 容忽视 的。— —爱献 生
谢谢！
36、自己的鞋子，自己知道紧在哪里。——西班牙
37、我们唯一不会改正的缺点是软弱。——拉罗什福科
xiexie! 38、我这个人走得很慢，但是我从不后退。——亚伯拉罕·林肯

②LDH在心肌细胞中的含量仅次于肾，其 分子量较大，在AMI时血清中此酶活性升 高较其它酶迟 LDH在亚急性AMI诊断上有 一定价值。LDH分布广泛，特异性不高， 如急性肝炎、骨骼肌疾病、肾梗死、急性 白血病及广泛转移、的恶性肿瘤均可使 LDH增高。电泳分析LDH1或测定HBDH 活性可提高LDH的特异性。
同工酶类型
1.以LDH1、LDH2为主：心,肾,脑,睾丸,红细 胞
2.以LDH5、LDH4为主：肝,骨骼肌,肠粘膜
3.以LDH3为主：肺,脾,淋巴结,内分泌腺,血 小板,非妊娠子宫
3．天门冬氨酸氨基转移酶
分布 AST分布较广，主要存在于肝脏、心脏、骨骼肌、肾脏。
亚类
两种同工酶，胞浆型和线粒体型（ASTm）
急性心肌梗死的蛋白类标志物 (一) 肌红蛋白
结构特点：肌红蛋白（myoglobin ,Mb）是横纹肌组织特有的色素蛋 白，分子量为170kD。分子结构和血红蛋白的亚基相似，由一条多肽链 和1个血红素分子构成。 分布：Mb主要存在于骨骼肌和心肌肌细胞浆中，其含量为：骨骼肌 3～9mg/g，心肌为1.4mg/g。
【临床意义】
LDH增高主要见于急性心肌损伤，还见于肝炎、传染性单 核细胞增多症、胰腺癌、前列腺癌、淋巴瘤、贫血、骨骼 肌损伤、及肝硬化等。LDH降低无临床意义。LDH同工酶 对于AMI发生24小时之后的诊断有帮助，心肌梗死后10～ 12小时LDH1升高，高峰时间为48～72小时。心肌梗死时 LDH同工酶分析，LDH1/LDH2的比值分析有重要临床意 义，一般情况下LDH1/LDH2小于1，当LDH1/LDH2大于 1时，对诊断心肌梗死具有重要价值。
1．性别： 血清CK在男性明显高于女性，血清CK在男性明显高于女性
2．年龄： LDH在出生时为成人两倍，随着年龄增长逐渐下降，到14岁时达成人水平。

参考范围： < 3.0mg/L
用于AS危险性评估时： hs-CRP< 1.0mg/L为低危；
1.0~3.0mg/L为中危；
>3.0mg/L为高危； 若hs-CRP> 10mg/L，则可能存在其他急性炎症，
应在控制后重新测定。
22
第二十二页，共一百一十二页。
第十八章 心血管疾病的生物化学诊断
高敏C反应蛋白与血脂联用提高对(Dui)冠心病危险的预测：
分值
－7 －3
0 3 6 8 10 12 14 16
高密度脂蛋白（mg/dl） 分值
≥60
－1
50~59
0
40~49
1
＜40
2
收缩压（mmHg）
＜120 120~129 130~139 140~159 ≥160
没有治疗
0 0 1 1 2
接受治疗
0 1 2 2 3
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第十七页，共一百一十二页。
第十八章 心血管疾病的生物化学诊断
现推荐冠心病尤其是急性冠状动脉综合症患者(Zhe)常规监测
hs-CRP，以预测AMI和冠脉性猝死等冠脉事件的发生。hs-
CRP升高者需积极干预。
21
第二十一页，共一百一十二页。
第十八章 心血管疾病的生物化学诊断
1. 高敏C反应蛋白（hs-CRP）
高敏C反应(Ying)蛋白的检测：
hs-CRP多采用其特异性单克隆抗体的定量免疫学检测方 (Fang)法，包括免疫浊度法、ELISA法、放射免疫法等。
参考范围：2~4g/L
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第二十四页，共一百一十二页。
第十八章 心血管疾病的生物化学诊断
3. 同型半(Ban)胱氨酸（Homocysteine, HCY）

AMI诊断标准（1995年，WHO） ：
①尸体解剖检查，②典型的持续的胸痛史，③典 型的心电图（ECG）异常改变，包括ST段抬高和Q 波出现，④心肌酶学的改变。后三项中二项阳性 者即可诊断为急性心肌梗死。
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物化学标志物急性心肌损伤诊断的地位
• 确诊： 20％依靠生物化学标志物确诊
（心电图诊断AMI的阳性率至多81％）， 提高了诊断可靠性。
高血脂、CRP和凝血因子异常。
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二、冠心病危险因素（生物化 学(一）)血脂
• 高血脂是冠心病的主要危险因素； • 高胆固醇是重要的危险因素，也是促进动
脉硬化的主要物质；
• TC和HDL-C不是很充分的预报因子， • TC／HDL-C比值可更准确地预报冠心病的
发 上生升，。TC／HDL-C＞5，冠心病发病率急剧
• 临床评估病情和预后的灵敏指标。
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理想的心肌损伤标志物条件
➢ 高敏感性和高特异性； ➢ 主要或仅存在于心肌组织（特异），在
心肌中有较高的含量，在正常血液中不 存在，可反映小范围的损伤（敏感）；
➢ 能检测早期心肌损伤，且窗口期长； ➢ 能估计梗死范围大小，判断预后； ➢ 能评估溶栓效果。
窗口期：被观察、升高持续的时间。 窗口期短，可被用于观察有无再梗死。
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(三)凝血因子
• 冠脉内血栓生成是冠心病发展加剧的主要
因素之一，是特发性冠脉事件的最重要的 原因。
• 溶栓疗法已为急性心肌梗死病人的主要治
疗措施：90％的急性心肌梗死有血栓生成 （首剂需在6h内使用）。
• 动脉血栓形成的主要危险因素是：血浆纤
维蛋白原、凝血因子Ⅶ和血浆纤溶酶原激 活抑制剂。
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3.临床意义（CK及其同工酶）