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临床药师在药物安全性监测中的实践与挑战研究方案：临床药师在药物安全性监测中的实践与挑战摘要：随着药物的广泛应用，药物安全性的监测成为临床药师的重要任务之一。
本研究旨在探讨临床药师在药物安全性监测中的实践经验和面临的挑战，并提出相应的解决方案。
通过对大量的临床数据进行收集和分析，挖掘潜在的安全风险和药物副作用，并提出增强药物安全性的方法和策略。
研究结果可以为临床药师提供有价值的参考，促进药物治疗的安全性和有效性。
一、方案内容1.1 研究背景与目的药物安全性监测是临床药学的一个重要任务，保证患者用药的安全性和有效性。
本研究旨在了解临床药师在药物安全性监测中的实践经验和面临的挑战，探讨如何提高药物安全性的监测和管理水平。
1.2 研究对象与方法选择临床药师作为研究对象，通过问卷调查、访谈或观察等方法，收集他们在药物安全性监测中的实践经验和遇到的困难。
收集一定量的临床数据，包括患者个体信息、用药方案、药物剂量等，以便后续的数据采集和分析。
1.3 数据采集通过医院信息系统或其他电子健康记录工具，收集与药物安全性相关的临床数据。
包括患者个体信息、诊断结果、用药方案、用药过程中的不良事件、药物剂量调整等信息。
1.4 数据分析使用数据分析工具，对采集到的临床数据进行整理、清洗和统计分析。
通过数据分析，挖掘潜在的安全风险和药物副作用，评估用药过程中的安全性问题，并寻找规律和相关性。
结合实际案例，分析临床药师在药物安全性监测中的实践经验和困难。
二、方案实施2.1 研究样本选择选择几家大型综合医院作为研究样本，涉及不同科室和专科。
随机抽取一定数量的临床药师作为研究对象，以保证研究结果的代表性。
2.2 数据采集通过与医院信息科、医务部门合作，获取与药物安全性相关的临床数据。
确保数据的完整性和准确性。
2.3 问卷调查和访谈设计问卷调查和访谈指南，包括临床药师的实践经验、药物安全性监测中的困难、对于未来发展的期望等内容。
通过面对面访谈或线上调查方式，收集临床药师的意见和建议。
・健康教育・饮食与合理用药杨洪玲赵旭生宋春霞（青岛大学医学院附属医院海阳分院２６５１００）“合理用药”就是对症Ｆ药，药到病除。
其主要任务是棍据病情选用最适当的药物发挥药物的最大效用，『刮时尽量避免曲物的不良反应。
近几年来，随着药效学、药物代谢动力学和药剂学的发展，合理用药更加理性化，理论与实际结合电口益紧密，台理用药涉及的范围也很广，下面仅就饮食刘药物的影响作眦简单阐述。
食物及饮料．不但影响药物及剂型在肠胃内的崩解．溶出，吸收，而且能改变药物的代谢，疗效，增加药物的毒副作用。
食物促进药物吸收的情况是很常见的，如服用脂溶性药物期问进食大量脂肪饮食．就会增加药物旧吸收，如果该药物有毒性，就会增加其毒性，服用驱虫药后，为促使虫体排出，可多吃古纤维素多的食物．以增加肠蠕动，加强驱虫效果。
维生索Ｄ在人体内可促使肠道粘膜细胞对钙的吸收，还可使血液中的钙沉积到骨质中，冈此在使用维生素Ｄ治疗佝偻病时，应同时食含钙质多的食物（如黄豆．鸡蛋黄，乳类等），有了维生素Ｄ．又有了造骨的原料一钙．就可促使骨的生长。
心脏病引起水肿的病人，除用利尿剂治疗．还应多食蔬菜。
因为蔬菜中含有十富的一１５，肌活动必不可少的钾盐；又凶蔬菜中钠盐少，不会使机体保存过多的水分．可减轻心脏负担．政善水肿情况．在服用铁剂治疗缺铁贫血时．进食富含维生素Ｃ的蔬菜水果．一ｒ增加铁盐溶解度．有利于吸收、增强疗效等等。
由于药物与食物在胃肠中有如此众多的相互作用，故应选择恰当的服药时间．如有关乳酶生的服用方法自文章认为：以吃饭后服用为佳ｎ：，而《国家基本药物》！ｌ！！Ｊ要求饭前服用ｏ，对此有文章评论指出．应在吃饭开始服用引．这样使用乳酶生不仪使胃２００６年３月第３卷第０８期液影响小．而且可以在胃的排空开始阶段迅速进入十二指肠发挥药理作用。
如果饭后服用乳酶生，将在胃山停留很长时间而迟迟不能进＾肠道，随着胃的排孛．胃液的ＰＨ逐渐下降，恬的乳酶链球球菌活性受到抑制．甚至被杀灭，使乳酶生药效下降。
Strait Phapnacentical Joohial Vol33No.5202131ShuPla R,GhosPal U,Dholc TN,el a)Fecal MhrodioW in Patien-s with Irrdable Bowel Syndume Compared with Healthy Controls Using Real-Fima Polymerase Chain Reaction:Ao Evidence of DysPiosis 〔〕Divestive Diseases and Sciences,2015,60(1)：20350992-〔42〕Fust BL,Modi BP,8abWc T,et al.New Medical and Surgical Iasigh-s Into Neonatal Necrotizing Enterocolitis:A Review〔J〕.Jama pediaU dcs,20-,11(1)：859-〔43〕La P,Sodhi CP,Hacham DJ.Toll-Fka uceptcr requlation of intestinal develoomep-and inlammation in tha patPooepesis of aecrotizing en-WucPlis〔〕卩80—6丫010限,201,21(1)：81-P5-〔44〕Yazji NSoOPi CP,Lea EK,cl al.EndotPelial TLR4activation impairs intestinal micuchculaWm perfusion in aecrotizing enWucoPCs vic eNOS-BO-aihita sionaling[J--Proc Natl Acad Set USA,2015,11(25)：94310450[43-Wu WWensPen,Wang Yank,Zoo Jinling,et a)BifidodacWdum aPc-lescentis proteefs against aecrotizing enterocolitis and upreeulatcs TOLLIB and SIGIRR in premature aeonatal rats[J--Bmc PediatUcs, 2712,—(1)：8O-〔40〕Khailova L,PatUch SKM,ArvandrigP-KM,V al.Bihdodactedum bifl-dum reduces apoptosis in tha intestinal epithelium in aecrotizing en-WucoPtis〔J〕.AJO GastrointesPnal and Lives卩6『$10限，201,299(5)^1118-01-7-〔7〕Lee NM.Epidemial Growth Factus as reliable mardcs in aecrotizing enteucoPis in preterm aeonatas〔J〕.Korean Jouraal of PediatUcs: 2010-从临床案例看临床药师在药物相互作用中的药学监护陈婷婷、，刘江福2,黄晓威、，蔡艺峰、(泉州市第一医院,1.药剂科,2.感染科，福建泉州362000)摘要：目的探讨临床药师在药物相互作用中实施药学监护的切入点。
XXXX医院药学监护分级管理制度(2020)临床药师根据患者疾病及所用药物情况，确定并实施不同级别的药学监护，并根据患者治疗情况的变化进行动态调整。
药学监护分为三个级别：一级药学监护、二级药学监护和三级药学监护。
一、一级药学监护（一）具备以下情况之一的患者，可以确定并实施一级药学监护：1.严重肾功能不全（Clcr≤30ml/min）或接受血液净化治疗的患者；2.严重肝功能不全（生化指标 ALT/AST>5ULN or ALP>5ULN or BIL>3ULN）或 CIP评分≥10分者；3.重症感染、高血压危象、急性心衰、哮喘持续发作、急性心肌梗死以及癫痫持续状态患者；4.同时应用药物超过15种的患者；5.应用强心苷类药物、华法林、抗心律失常药、硝普钠、抗肿瘤药物的患者；6. 原接受二级药学监护患者病情或用药发生变化，需进行一级监护的患者。
（二）监护要点：1.患者入院后即进行药学问诊，并根据医生诊疗计划制定相应的药学监护计划。
2.每日参与医学查房，完成查房记录。
查房记录应包括：重要生命体征变化情况、主要病情变化、诊疗方案调整情况。
3.每日进行药学查房，查房内容应包括：患者一般情况、是否存在药物不良反应表现（皮疹、共济失调、精神状态等）、输液治疗的安全性监护（滴速、避光、配伍等）。
对意识清楚可交流的患者进行访谈，了解用药依从性、药物治疗效果等情况，交待药物的服用时间及注意事项。
对第一次接受气雾剂、鼻喷剂、缓控释制剂等特殊剂型药物患者进行用药指导。
4. 每日完成药学监护记录，内容应包括：患者基本生命体征及重要化验结果、药学监护计划执行情况、药物治疗方案调整、药师干预内容以及药学监护计划调整。
5.每日对患者在执行医嘱进行审核，对不合理医嘱进行干预。
6. 患者出院时对患者或其家属进行出院用药指导。
7.患者出院（或转出）后完成药历。
二、二级药学监护（一）具备以下情况之一的患者，可以确定并实施二级药学监护：1. 中度肾功能不全（30ml/min <Cl cr≤70ml/min）或接受血液/腹膜透析患者。
质子泵抑制剂临床应用的药学监护质子泵抑制剂（PPI）是一种广泛应用于临床的抗酸药，其通过抑制胃粘膜细胞中的H﹢K﹢ATP酶活性，降低胃内HCL水平，从而减轻胃酸分泌过多的症状。
本文将探讨质子泵抑制剂临床应用的药学监护，帮助医生和药师更好地了解药物的应用特点和注意事项。
质子泵抑制剂类药物包括奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑等，具有起效快、抑酸效果好、疗程短等特点。
在临床应用中，质子泵抑制剂主要用于胃食管反流病、消化性溃疡、胃泌素瘤等疾病的治疗。
需要注意的是，质子泵抑制剂并不适用于所有人群，如孕妇、哺乳期妇女、儿童等特殊人群需慎用，同时PPI的长期使用可能导致骨质疏松、骨折等不良反应，应尽量避免。
在临床应用方面，质子泵抑制剂的选择应基于患者的具体病情和医生的建议。
一般来说，胃食管反流病和消化性溃疡患者需按照疗程服药，同时根据病情调整剂量。
胃泌素瘤患者则需长期使用PPI，控制病情发展。
在使用过程中，应密切患者的病情变化，如出现不良反应或病情加重等情况，应及时就医。
药学监护是保证质子泵抑制剂临床应用安全和有效的关键。
在临床实践中，药师和护士应加强对患者的用药教育，告知其药物的用法用量、不良反应及应对方法。
同时，定期进行血药浓度监测和肝肾功能检查，确保药物在患者体内的有效性和安全性。
加强患者随访，及时发现和解决用药过程中出现的问题也是至关重要的。
质子泵抑制剂临床应用的药学监护对于提高疗效、降低不良反应发生率具有重要意义。
在未来的临床实践中，随着药物研究的深入和新药的开发，质子泵抑制剂的应用前景将更加广阔。
医生和药师应不断更新知识，严格掌握药物适应症和不良反应，为患者提供更加安全和有效的治疗选择。
同时，加强患者教育，提高患者依从性和自我管理意识，有助于更好地发挥药物疗效，减少不良反应的发生。
随着医疗技术的不断发展，个性化治疗和精准医疗将成为未来临床实践的重要方向。
质子泵抑制剂的临床应用也将更加倾向于个性化治疗方案，针对不同患者的病情和身体状况，为其选择最适合的PPI品种和剂量。
临床药师药学监护规程
一．患者入院
1. 临床药师首先预习病史、医嘱及检查报告等，查询有关资料和信息：重点关注药物的选择、剂型、剂量、给药途径、给药间隔和联合用药，可能的药物不良反应，以及药物的使用方法和注意事项。
2. 临床药师向患者进行自我介绍，并提供临床药师服务卡。
3. 临床药师询问病史，侧重关注患者既往病史、用药情况、药物食物过敏史、药物不良反应，并做详细记录。
4. 临床药师根据治疗原则和目标分析治疗方案，根据方案制定药学监护计划和用药指导。
二．患者住院中
1. 临床药师应随访患者，与之交流，观察症状体征变化。
2. 查看各项实验室检查结果，重点关注药物疗效，遇到不良反应及时报告。
3. 参与疗效评价，并根据治疗效果协助调整治疗方案。
4. 检查患者和护士对治疗方案的执行情况。
5. 对于治疗窗窄、不良反应大的药物及时做血药浓度监测。
6. 同时在病房里开展药物咨询。
三．患者出院
1. 临床药师记录病人出院带药，并与病人交流，交待注意事项。
对于初次使用的药物（包括住院期间用过的药物）进行详细用药指导：药物用法、治疗疗程、监护指标及药物保管要求，同时确认门诊复诊和随访时间。
2. 记录患者意见建议，收回临床药师服务卡副联，确定适宜患者进行药学随访。
3. 临床药师总结经验教训，同时进行后续治疗计划，对长期用药患者进行指导。
临床药师在临床临床药师在食道癌患者中的药学监护何鑫,刘丽华,李昕,周慧,张明香,张莉(长沙市第三医院药剂科,长沙410015)摘要:目的通过临床药师对食道癌患者的药学监护,促进食道癌患者药物治疗的合理规范。
方法临床药师主要从规范化疗方案的选择、关注药物不良反应、用药细节等方面入手,对多例食道癌患者开展药学监护。
结果临床药师对化疗方案的选择、不良反应的防治、抗肿瘤药物的给药次序、溶媒的选择、抗菌药物的选用等方面与医师共同制定方案,患者顺利完成化疗。
结论临床药师通过对食道癌患者的药学监护,可协助医师更合理的选择用药方案,及早发现并防治药物不良反应的发生,为保证合理有效的用药起到积极的作用。
关键词:食道癌;药学监护;化疗方案;不良反应中图分类号:R96913文献标识码:A文章编号:1672-2981(2011)09-0710-03do i:1013969/j1issn11672-2981120111091020Pharmaceutical care for patients withesophageal carcinoma from clinical pharmacistHE Xin,L IU L-i hua,L I Xin,ZH OU H ui,ZH A NG M ing-x iang,ZH A N G Li(D ep artment of Phar macy,T hir d H osp ital of Changs ha,Changsha410015)Abstract:Objective T o impro ve the rationalit y in the medication by phar maceutical care fo r patients w ith eso phageal ca rcinoma.Methods Pharmaceutical care was offer ed for patients w ith eso phag eal ca rcinoma with inter vent ion such as cho ice o f medicatio n,adverse reactio n,and details of taking medicat ion.Results Clinical pharmacists assisted docto rs in constituting the scheme o f chemotherapy,pr event ion and t reatment o f adverse reactio ns,sequence of administ ratio n, cho ice o f vehicle and antibio tics,r esult ing in successful co mpletion of ther apy in patients.C onclusion P har maceutical ca re prov ided by clinical pha rmacists may help doctor s t o cho ose mor e reasonable do sag e reg imen,avoid adver se r eac-t ions and play an activ e role in the ratio na lit y and effectiveness o f medicat ion.Key words:eso phag eal carcinoma;phar maceutical ca re;chemotherapy;adv erse reactio n食道癌是我国高发肿瘤之一,对于晚期食道癌患者,化疗为主的综合治疗是其主要治疗手段。
笔者从2007年开始深入临床,在临床中参与了多例食道癌患者的药学监护,把化疗方案、药物不良反应、药物相互作用、并发感染的抗菌药物治疗以及一些用药注意细节作为关注点与临床接轨,为患者提供完善的药学服务。
本文就参与的数例食道癌患者的药学监护进行分析,介绍临床药师在食道癌患者中开展药学监护的工作方法和体会,与临床药学工作者共享。
1协助医师制定化疗方案食道癌的化疗包括:姑息性化疗、新辅助化疗(术前)、辅助化疗(术后)。
目前食道癌化疗的主要药物包括顺铂(DDP)、5-氟尿嘧啶(5-F U)、紫杉醇(P T X)、多西他赛(T XT)、奥沙利铂(L-OH P)、依托泊苷(V P-16)、多柔比星(ADM)或表柔比星(EPB)、伊立替康(CP T-11)、卡培他滨。
食管鳞癌的最常用方案有DDP+5-F U,也可选择DD P+T XT、DD P+PT X、L-O H P+5-F U、CPT-11+ DD P;腺癌常用方案为EDF(EPB+DD P+5-FU)[1]。
在选择化疗方案时药师与医师沟通,结合患者病情、个体反应及最新指南制定最合理化疗方案。
病例1,男,64岁,因吞咽困难1年,并咳嗽半月入本院。
既往诊断为晚期食道癌患者,行DDP+5-FU联合化疗3周期。
入院诊断:食道癌(鳞癌,Ô期),肺部转移。
临床药师与医师沟通后了解到该患者食道癌已发生肺部转移,DD P+5-F U化疗方案对其疗效不佳,并得知患者上次化疗期间使用DD P后发生过较为严重的骨髓抑制。
L-DH P为第3代铂类衍生物,抗癌活性超过DDP。
由于含有的DACH基团空间位阻作用较强,表现出与DDP不同的抗肿瘤活性,与DDP无交叉耐药性[2]。
加之L-DHP导致骨髓抑制的发生率相对较低,很少引起3~4级骨髓抑制的毒性[3]。
故建议此次化疗改用L-O H P+5-FU方案。
医师采作者简介:何鑫,女,硕士研究生,主管药师,主要从事临床药学工作,T el:(0731)85149895,E-mail:hexincw p@1631com 710C entral South Ph arm acy.S eptem ber2011,Vol19No19中南药学2011年9月第9卷第9期纳,患者接受化疗期间,未发生明显的骨髓抑制。
2关注药物不良反应对肿瘤患者用药监护最主要的一个方面应是抗肿瘤药物的不良反应。
临床药师应掌握抗肿瘤药物可能引起的不良反应以及预防治疗措施。
病例2,男,52岁。
经胃镜、病检诊断为/食道癌中分化鳞癌0,临床药师和临床医师讨论,建议选择食道癌一线化疗方案DD P+5-F U,同时充分水化、预防性止吐、对症治疗等。
患者为初次化疗,在化疗前1日临床药师与患者进行沟通,给予其心理上的安慰并提前告知患者可能会出现的药物不良反应及已采取的措施,患者表示能积极配合治疗。
211肾毒性肾毒性是DDP主要不良反应之一,主要为肾小管损伤。
为预防DDP的肾毒性,充分水化是其唯一的预防手段,通过大量补液以降低DDP血药浓度,增加其肾脏清除率。
建议该患者使用DDP前12h静脉滴注5%葡萄糖注射液2000mL, DDP使用当日输019%氯化钠或5%葡萄糖注射液3000~ 3500mL,并用甘露醇利尿,以减少药物在肾小管中的聚积,保证尿量2000~3000mL。
建议医师避免使用速尿,以免加重肾脏的毒性。
在整个化疗期间该患者未出现肾功能损害。
212恶心、呕吐的预防和治疗病例2使用的是DDP+5-F U联合化疗方案。
DDP为高度致吐药物,根据美国国立综合癌症网络(NCCN)恶心、呕吐治疗指南,对于高度致吐药物引起的急性恶心、呕吐可以应用5-H T受体拮抗剂(如格拉司琼)+地塞米松+阿瑞吡坦预防治疗[4-5]。
5-F U属于低度致吐药物,根据指南使用单药地塞米松即可。
有研究表明治疗由DDP引起的强烈呕吐时,格拉司琼疗效优于某些5-H T受体拮抗药如昂丹司琼、托烷司琼[6-7],因此建议使用格拉司琼;有学者认为阿瑞吡坦可能与化疗药物有相互作用,加之考虑降低患者费用暂不用阿瑞吡坦;地塞米松在预防急性化疗药物引起的呕吐中扮演了重要角色,在所有止吐方案中都包括了该药。
对于高呕吐风险的患者使用地塞米松剂量应调整为较高剂量20mg。
临床药师建议医师选用方案:¹格拉司琼3mg静脉注射,注射时间应>5min,化疗前30min。
º地塞米松20mg静脉注射,化疗前30m in;并告知患者可多进食高蛋白、高维生素类易消化的软食或半流质饮食,少量多餐,避免食用生冷、粗糙生硬、刺激性食物。
经预防性应用抑酸、止吐等药物后,患者仅出现Ò度恶心,未出现呕吐。
213骨髓抑制病例2为首次化疗的肿瘤患者,评估其出现粒细胞缺乏发热的危险度,化疗前血常规:白细胞(WBC)5109@109 #L-1,中性粒细胞(N E)218@109#L-1,血小板(P LT) 181@109#L-1,属正常低值,该患者为晚期食道癌,此次的化疗方案为DDP+5-FU。
临床药师提醒这属于化疗药物可引起粒细胞缺乏发热的中危人群,应在化疗结束1d后给予促白细胞生成素以预防粒细胞减少,需在化疗期间严密监测血常规[8-9]。
化疗结束后的第1日血常规:W BC4192@ 109#L-1,N E211@109#L-1P LT194@109#L-1,临床医师认为白细胞、血小板均无明显降低,可能不会发生骨髓抑制,故暂不予促白细胞生成素。
化疗结束后第4日血常规:W BC3156@109#L-1、N E113@109#L-1、PL T139 @109#L-1,临床药师分析可能是化疗药物引起的骨髓抑制反应。
DD P导致骨髓抑制的不良反应较为常见,与给药剂量有关,剂量<215mg#kg-1时发生率为10%~20%,与5-FU联用可能增加骨髓抑制不良反应,但不一定在开始使用化疗药物就出现骨髓抑制,高峰期多见于用药后的3周。
对于化疗引起粒细胞缺乏发热中危人群可预防使用促白细胞生成素,但因其化疗药物合用,可影响本药的疗效,并且迅速分化的造血祖细胞对化疗敏感,故须停用化疗药物1~3d 后开始使用本药[9-10]。
故临床药师建议立即使用促白细胞生成素,150L g/(次#d),皮下注射,在使用过程中需监测变态反应和肌肉疼痛等不良反应。
3d后复查血常规W BC 4106@109#L-1、N E218@109#L-1、PL T170@109# L-1。
白细胞升至410@109#L-1时,可考虑停用促白细胞生成素,医师听取药师意见停用该药。
临床药师应特别关注抗肿瘤药物的不良反应,协助医师采取积极有效的预防措施并尽早发现、及时治疗。
在此病例中临床药师起到了帮助医师及早发现药物的不良反应、协助医师采取有效的防治方案的积极作用,使患者避免了严重药物不良反应。
