CRRT中药物调整PPT医学课件

药物的清除少。相反，脂溶性差的药物，组织浓度低，血浆
浓度高，Vd小，血液净化对其清除多。
例如：地高辛在组织中的含量以mg计，而在血浆中的浓度以 ug计，因此，血液净化对其清除可忽略，也不需要调整剂量
脂溶性高－－分布容积高（>0.7)－－清除率低（E）
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脂溶性高的药物（地高辛、三环类抗抑郁药、灭吐灵），：
Kd=QdoutCdout/Cbin
(Qdout、Cdout为出滤器的透析液流量和浓度，Cbin为进滤器血流量)
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药物清除的评估
血液滤过：在选择较高通量的滤膜的基 础上，增大跨膜压，提高超滤量也可有 效增加中、大分子药物的清除。但过多 的超滤，使血细胞比容增大，反而使药 物的弥散清除率降低。
超滤率：Quf=LpA△P=Kuf△P 后稀释清除率：C=SQuf 前稀释清除率：C=SQufQb/(Qinf+Qb)
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药物清除的评估
清除率不可能超过血流量（Qb），假如 药物百分百地通过滤膜清除，那么药物 的清除率等于Qb. 透析清除率不超过透析液流量（Qd）， 经典的CBP，Qb远大于Qd,药物在透析液 中呈饱和状态。 对流的清除率不超过Quf,假若S=1，C=Quf.
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CRRT对药物的清除（三）
药物筛选系数（S）：指滤出液的药物浓度/血 浆药物浓度，用于评价血浆中未结合的药物百 分数，主要与蛋白结合率相关。0代表药物完全
不通过，1代表药物可自由通过
S=2UF/(A+V)
UF:超滤液中的药物浓度 A:动脉端浓度 V:静脉端浓度
动静脉侧血药浓度没明显差异 S=UF/A
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CRRT对药物的清除（一）
连续静脉静脉血液滤过（CVVH）通过对流方式 清除溶质或药物 在清除大分子物质时，对流比常规血透中弥散 更有效
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CRRT对药物的清除（二）
CVVH对溶质清除的影响因素：超滤速率、膜表 面积和膜滤过系数 滤过膜允许相对分子量低于3万道尔顿的溶质 通过，因此，对于大多数小于1500道尔顿的药 物而言,CVVH对药物的清除不受分子量的影响 相反，CRRT对药物的清除与药物的分布容积和 蛋白结合率有关
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小结
1）正常情况下，肾清除百分比大于25～30％的药物应该考虑 体外清除的临床意义； 也就是说：当> 25～30％时，肾衰竭后，药物要减量，血透 后要适当加量 2）分布容积达到0.7L/Kg的药物通过血透或血滤清除较少； 也就是说:肾衰竭＋血透或血滤时，药物清除无法由血透或血 滤清除,药物维持减量. 3）血浆蛋白结合率大于80％，表明大部分药物不能通过扩散 或主动转运而被清除。 也就是说:肾衰竭＋血透或血滤时，药物维持减量
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CRRT对药物的清除（四）
实际工作中，药物的分子量较小，药物 筛选系数主要考虑蛋白结合率，故S=1蛋白结合率。 后稀释清除率（ml/min）=Quf(ml/min)
×(1-蛋白结合率) 前稀释清除率(ml/min)=Quf ×(1-蛋白
结合率) × Qb/(Qinf+Qb)
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CRRT对药物的清除（五）
膜的性能（表面积、膜通透性或孔径）是影响 药物清除的主要因素 (膜孔径20-300um) 膜的面积、孔径越大对药物的清除能力越强 （聚砜膜＞聚丙烯腈＞醋酸纤维素） 通过膜吸附清除的物质如β2－微球蛋白、肿 瘤坏死因子和氨基糖甙类药物等，膜的表面积 影响更为显著。
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药物的半衰期
大多数药物通过一级动力学清除，即单 位时间内按比例清除，当清除功能达到 饱和时，按零级动力学清除，即单位时 间内清除定量物质。半衰期（t1/2）指体 内药物总量或血浓度减半的时间 t1/2取决于药物的清除率和Vd
解释： 患者剂量 ＝ 药物正常半衰期 （1）
正常人剂量
患者血中药物半衰期
而药物半衰期 = 血肌酐值×3
（2）
正常人血肌酐值为1mg/dl
（3）
将②、③式代入①式后即可得： 药物正常半衰期 患者所需药物剂量=正常人剂量 ×患者血中药物半衰期
=正常人剂量×病人1mSgc/rd（l×mg/3dl）×3 =正常人剂量/病人Scr（mg/dl）
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抗生素类
奎诺酮类 蛋白结合率20-70%左右，肾脏和非肾清 除比例接近，CRRT可清除一部分 与常规剂量相比，CRRT时一般需要根据 透析剂量延长给药时间或减少单次剂量
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抗生素类
碳氢霉烯类
t1/2 =0.693×Vd/ClT
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药物清除的评估
血液透析：透析液流量固定时，血流量越大， 清除率越大，这是因为血流量增大后，单位时 间内到达滤器的溶质量也会增加，被清除的量 也相应增加，但到一定程度后，如果透析液与 血液中溶质达到平衡，清除率不会再增加而达 到平台，或血流量增大到一定程度后，单位时 间内到达滤器的溶质量超过膜的透过限度，清 除率也会达到平台。同样，增大透析液流量也 会增加清除率。
组织 19克
血浆 1克
分布容积 ＝药物剂量/血浆浓度
分布容积 大
血透清除效果差
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水溶性高的药物（庆大），组织内量少，血中量多， 分布容积小，血透清除效果好
血浆 19克
组织 1克
分布容积 ＝药物剂量/血浆浓度
分布容积 小
血透清除效果好
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重症患者Vd可和理论值有很大差异，而且存在 个体间差异。 药物Vd≤0.7L/kg易清除，≥2L/kg难以清除。 CRRT持续缓慢地清除高Vd药物，此过程中药物 可从组织到血浆进行重分布，其在血浆浓度的 改变很小。例如血液滤过后血浆万古霉素会发生反
＜10
Scr（μmol/L） 177
177～884
＞884
Bun（mmol/L） 7.1
7.7～21.4
＞21.4
药物用量
正常量的
75%～100% 50%～75%
25%～50%
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肾功能不全病人用药调整方法（二）
应用病人血清肌酐值（Scr）推算的公式 ：
减量法的药物剂量计算公式:
病人所需药物剂量 =正常人剂量/病人Scr（mg/dl）
跳。
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分子量、电荷及蛋白结合率
药物分子量对药物清除的影响取决于药物的转 运方式 当药物以对流方式（血滤）转运时，药物分子 量小于膜的截留量，与药物分子量大小无关； 当药物是以弥散方式转运时，药物的清除与分 子量大小呈反比。 大部分药物的分子量小于500道尔顿（万古霉 素：1.448KD)，由于高通量膜的使用大大削弱 了分子量对药物清除的影响。(尿素60D、肌酐 113D）
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血液净化对药物清除的影响因素
血液净化对药物代谢的影响因素：药物的清除 途径 、药物分布容积 、蛋白结合率 、药物 分子量及电荷 、透析膜/滤膜的性质 等 血液净化过程中，药物清除的整体效应，又要 考虑的因素更多，如残余肾功能等 药物的清除的实际效应是难于预测的。
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药物的清除途径（一）
体内清除主要包括肝、肾及其他代谢途径； 体外清除主要包括透析、滤过、吸附和置换等。
负荷剂量=Css×ClT ×t 维持剂量=(Css-Ca) ×ClT ×t
Ca为实际药物浓度 ，t代表给药间期
3.根据差异浓度计算 给予药物的剂量=差异浓度×分布容积×体重（Kg） 其中，差异浓度=理想浓度（峰浓度）－现有浓度
（谷浓度）
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4. 根据现有的剂量改变给药剂量，或依据半
衰期，改变给药间期 剂量=剂量(无尿,CRRT前)/（1-ClEC）
ClT=ClR +ClNR +ClEC (式中ClT代表药物的总清
除率；ClR代表肾脏对药物的清除率；ClNR代表肾外途 径对药物的清除率；ClEC代表体外对药物的清除率)。
肾清除分数或百分比(%) ＝ ClR/ ClT
体外清除分数或百分比(%)＝ ClEC / ClT
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药物的清除途径（二）
如果药物主要通过肾脏清除，则CRRT也 通常可清除部分，当体外清除/总体清除 ≥25～30％，就需要药物剂量调整。 （B）
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肾功能不全病人用药调整方法（三）
延长间期法的用药间期计算公式: 病人用药间期 = 正常人用药间期 × 病 人血肌酐值(mg/dl)
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肾功能不全病人用药调整方法（四）
举例:
某一患者：其血肌酐为：442 umol/L(5mg/dl)
先锋霉素Ⅵ 肾功能正常时用量：1.0～ 2.0g q6h
应用减量法：0.2～0.4g q6h 应用延长间期法：1.0～2.0g q30h
血液净化与药物调整
CBP and drug administration
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概述
终末期肾病患者在接受肾替代疗法的同时，也接受药物 的治疗，因此，有必要了解血液净化过程对这些药物清 除的影响。
这就涉及到如下问题：
1）终末期肾病患者在接受肾替代治疗后如何调整药物？ a，肾衰后药物如何调整？b，血透后又如何调整？ 2）哪些药物需要调整？哪些药物又不需要调整？
t1/2= t1/2(无尿,CRRT前)×（1-ClEC） 或t1/2=（0.693 × Vd）/ClT
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举例说明
例1：妥布霉素的负荷剂量的计算，Vd=0.23L/Kg 理想浓度=6mg/L, 现有浓度=0mg/L, 负荷剂量=(6-0mg/L)×0.23(L/Kg)×体重 =1.4(mg/kg)×体重
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分子量、电荷及蛋白结合率
一般情况下，只有游离状态的药物才能被清除。
影响药物与蛋白质的结合率（不固定）的因素： 尿毒症毒素潴留、PH、高胆红素血症、药物间 的相互竞争、药物与蛋白质克分子比等
提示 :分子量、蛋白结合率及分布容积对药物
清除的影响
分布容积>蛋白结合率> 分