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输液输血渗漏根因分析及鱼骨图集团标准化工作小组 #Q8QGGQT-GX8G08Q8-GNQGJ8-MHHGN#输液渗漏/输血渗漏的根因分析一、输液渗漏/输血渗漏原因分析1、医护人员因素：血管穿刺操作不当，对病人血管评估失误；医护思想不重视，认为出院了就没事了。
2、病人因素：不愿意重新穿刺，自我感觉良好；患者皮肤松弛，血管弹性降低，增加穿刺难度；病人自身对这方面的知识缺乏，重视不够。
3、行为因素：医护巡视不及时，观察静脉通路不仔细；日常宣教不到位；交接班制度不严格，班交接、床旁交接不到位不仔细；留置针头固定不当。
4、其他因素：使用了刺激性药物，监督管理不到位，没有合理的追踪检查；护士年纪小、资历不足，经验缺乏，输液、输血渗漏知识薄弱；出院指导未认真落实，管理层对出院指导不重视。
二、输液渗漏/输血渗漏预防措施1、加强责任心、勤巡视(按分级护理制度执行)、耐心听取患者的主诉，严密观案，及时处理输液故障，特别是危重患者及科室特殊病人，巡视与交接班均要检查输液部位而不是只关注茂菲氏滴管，冬天不要因为天气冷或者麻烦而不检查(有文献提出冬天输液渗漏发生机率更高)，输液过程中病人提出不适，一定要去检查并持续追踪。
发现外渗如果是高危药物，立即更换往射部位，如输注化疗药物或其他容易引起组织坏死的药物时。
2、有效落实病人及家属健康宣教，提高病人及家属输液知识知晓率及依从配合性，交代使用留置针的好处，保护留置针的方法；在输注高危药物时要向患者及家属说明。
要求患者尽量减少活动，并指导患者及家属自我观察，如果出现往射部位疼痛、肿胀，及时向护理人员报告，并告知输液渗漏后果，有条件时以图片展示。
对昏迷及交流(视力听力有障碍)障碍及危重病人更要特殊宣教，宣教效果差的及时作层级报告，并及时与主管医生沟通，对配合性差的患者甚至拒绝配合的要作好护理记录，必要时签署拒绝医疗同意书。
3、严格执行交接班，特另是床头交接班(非常重要)，检查各种管路是否通畅，养成随身携带笔记本习惯，有情况随时记录(避免因事情琐碎而遗忘)。
输液渗漏/输血渗漏的根因分析一、输液渗漏/输血渗漏原因分析1、医护人员因素：血管穿刺操作不当，对病人血管评估失误；医护思想不重视，认为出院了就没事了。
2、病人因素：不愿意重新穿刺，自我感觉良好；患者皮肤松弛，血管弹性降低，增加穿刺难度；病人自身对这方面的知识缺乏，重视不够。
3、行为因素：医护巡视不及时，观察静脉通路不仔细；日常宣教不到位；交接班制度不严格，班交接、床旁交接不到位不仔细；留置针头固定不当。
4、其他因素：使用了刺激性药物，监督管理不到位，没有合理的追踪检查；护士年纪小、资历不足，经验缺乏，输液、输血渗漏知识薄弱；出院指导未认真落实，管理层对出院指导不重视。
二、输液渗漏/输血渗漏预防措施1、加强责任心、勤巡视(按分级护理制度执行)、耐心听取患者的主诉，严密观案，及时处理输液故障，特别是危重患者及科室特殊病人，巡视与交接班均要检查输液部位而不是只关注茂菲氏滴管，冬天不要因为天气冷或者麻烦而不检查(有文献提出冬天输液渗漏发生机率更高)，输液过程中病人提出不适，一定要去检查并持续追踪。
发现外渗如果是高危药物，立即更换往射部位，如输注化疗药物或其他容易引起组织坏死的药物时。
2、有效落实病人及家属健康宣教，提高病人及家属输液知识知晓率及依从配合性，交代使用留置针的好处，保护留置针的方法；在输注高危药物时要向患者及家属说明。
要求患者尽量减少活动，并指导患者及家属自我观察，如果出现往射部位疼痛、肿胀，及时向护理人员报告，并告知输液渗漏后果，有条件时以图片展示。
对昏迷及交流(视力听力有障碍)障碍及危重病人更要特殊宣教，宣教效果差的及时作层级报告，并及时与主管医生沟通，对配合性差的患者甚至拒绝配合的要作好护理记录，必要时签署拒绝医疗同意书。
3、严格执行交接班，特另是床头交接班(非常重要)，检查各种管路是否通畅，养成随身携带笔记本习惯，有情况随时记录(避免因事情琐碎而遗忘)。
4、管理层有效落实检查督促并追踪。
应用鱼骨图分析新生儿静脉输液不良事件的原因及防范措施目的：探讨新生儿静脉输液不良事件的原因，从不同层面进行分析，并提出防范措施。
方法：通过收集新生儿各种输液不良事件发生的原因，运用鱼骨图进行分析归纳。
结果：得出输液不良事件的原因有管理因素、认知因素、行为因素及其他因素等几方面。
结论：应用鱼骨图对新生儿输液不良事件的原因进行分析，条理、直观，可以协助管理者从最直接的小刺入手进行“削刺”，逐步解决问题，采取预防措施，降低发生率，值得临床推广。
标签：鱼骨图；新生儿输液；不良事件；原因分析鱼骨图是由日本管理大师石川馨发明的一种发现问题根本原因的方法[1]。
静脉输液是临床治疗的主要环节之一，稍有差错就可能引起严重的后果，新生儿科不良事件大多与静脉输液有关，笔者运用鱼骨图分析新生儿静脉输液不良事件的发生原因，加强前馈控制，做好防范措施，收到良好效果，现报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料本组2012年9月-2013年9月收治新生儿368例，男197例，女171例。
年龄0.7 h～28 d，平均5.9 d。
其中早产儿62例，新生儿高胆红素血症108例，新生儿颅内出血39例，缺氧缺血性脑病40例，新生儿腹泻病38例，新生儿呼吸道疾病43例，其他38例，输液次数3856人次。
发生输液不良事件32例，其中打错针、加错药3例，漏给药2例，给药剂量不准确3例，输液速度不准确5例，液体渗漏15例，输液不良反应未及时发现2例，备皮割伤头皮1例，针头脱落刺伤患儿1例。
新生儿室固定床位6张，但由于加床，平均每天床位使用率9张，护士8人，其中主管护师1人，护师2人，护士5人。
排班：大小夜班各1人，白班2～3人。
1.2 方法召集全科护理人员共同讨论2012年9月-2013年9月静脉输液所发生的各类不良事件的原因，运用鱼骨图分析细节因素，从最直接的小刺入手归纳总结，然后制定相应的预防措施并实施改进。
新生儿静脉输液不良事件原因分析鱼骨图如图1。
厂商血透室护理不良事件（静脉输液）个案鱼骨图分析护士业务素质和能力较差工作粗心大意，生产或运输不够细心过程可能存在问题违反技术操作规程，未落实“三查七对”警觉性不够，缺乏安全意识缺乏责任心制度不够完善管理监督不得力对人力资源的教育、培安全管理系统不够完善工作环境混乱训不重视，不到位，效果差护士人力资源不够，超负荷工作，存在安全隐患职业道德教育薄弱管理者对潜在的安全隐患缺乏预见性制度、环境管理1防范措施：1.建立和完善统一的护理安全质量管理体系针对医院护理安全质量方面存在的问题，结合医院的实际情况，制定相应的预防与控制措施，规范护理工作流程的各个环节。
建立以护理部-护士长-科室质控员为主体，全体护理人人参加的护理安全管理组织体系，形成护理监控、科室互控、科内自控的监控网络，层层把关，环环相扣，各司其职，确保护理安全。
2.运用科学管理系统，建立护理安全管理路径护士在工作中一旦发现危险因素或不良事件，立即通过上报系统报告，护士长从管理者、教育者的角度出发分析本病房存在的隐患，利用晨交班或会议的机会组织护士进行全面讨论、分析，使护士对存在的隐患有共同认识。
并采取相应措施改善不良环节。
管理委员会通过这些分析、评价，来掌握护理事故发生的状况，进行集中分析，找出防止事故的对策。
护理安全管理路径一方面可以激发护士的自主参与性，加强护士和管理者的沟通，营造积极、公正的安全上报氛围。
另一方面可以促进规范化、系统化护理安全管理，有助于管理者根据流程，准确的解读上报内容，从整体的角度出发，兼顾个人因素和环境因素，及时反馈，合理处理，从本质上减少和杜绝安全事故，使护理安全问题真正受到大家的重视。
3．健全护理安全制度及处理应急预案完善和制订各项管理制度要建立护理安全的有效体系，就必须实现对差错的严格预防和控制。
制定相应的护理制度和流程，使之人人知晓并在实践中参照执行，对可能产生护理不安全的高危环节进行重点关注和整治。
定期对存在的不安全隐患进行重点讲评分析。
输液反应的根因分析一、输液反应原因分析1、药物因素：①大输液的质量,碰撞出现裂纹,或者瓶口松动漏气；②热原迭加,静脉给药,联合用药比较多,各药热原迭加易发生反应；③微粒迭加引起的输液反应,联合用药致不溶性微粒增加；④稀释剂选择不当,生脉、银杏叶等中草药针剂发生反应较多。
2、操作因素：①目前采用封闭式输液,出多少药液就要进多少空气；②输液操作无菌概念不强,洗手不规范；③配药间及输液间空气洁净度不合要求；④碘伏浓度不合格；⑤留置针肝素液污染细菌；⑥输液速度不当诱发输液反应。
3、器材因素：输液器材的质量、存储的时间长短,都会引起输液反应。
4、患者因素：①病情因素,感染性病人如肺结核、支气管炎、上感、急性肺炎、肺部感染、急性肠炎等病情较急的病人,体内致病微生物增殖快,内毒素的量必定大,易发生输液反应。
②体质因素,10周岁以下儿童及60周岁以上老人体质较差、免疫力较低,出现输液反应的几率比较高。
5、气候因素：容易出现输液反应的月份是3-7月、11月。
这几个月天气多变,冷暖交替,人体难以适应,耐受力也下降,易发生反应。
6、管理因素：护士培训不到位,缺少输液规范化培训；培训参与度不高、态度不积极；对输液器具、药物、环境的质控不达标。
二、输液反应预防措施1、静脉输液时尽量减少药物配伍品种。
2、规范操作,注意环境、人员的清洁卫生。
3、选择质量保证的输液器具。
4、注意药物使用浓度、药物配制顺序、加药方法,尤其是中药注射。
5、选择适宜的稀释剂和输液速度。
6、注意个体差异。
7、药物相关注意事项：适当的药物；合理的剂量；恰当的时间；适当的途径；适当的疗程；适当的治疗目标。
8、设立应急预案。
发生输液反应立刻停止输液或保留静脉通路,改换其余液体和输液器,报告医生并遵医嘱给药,情况严峻者就地抢救,必要时进行心肺复苏,记录患者生命体征、一般情况和抢救过程,及时报告医院感染科、药剂科、消毒供应中心、护理部,保留输液器和药液分别送消毒供应中心和药剂科,同时取相同批号的液体、输液器和注射器分别送检,患者家属有异议时,立刻按有关程序对输液器具进行封存。
给药错误的原因分析及整改措施2017年10月28日下午15:35患者赵文诉伤口疼痛，医生医嘱开立NS100ml+地佐辛15mg 静脉滴注，责任护士刘艳艳在转抄医嘱时把患者名字改成14床朱建文，给病人静滴时未核对病人身份，查对不到位，病人家属发现后告知护士李亚楠，李亚楠查对医嘱后把病人名字更改过来，并做好解释。
二．改进措施1.严格执行查对制度：查对制度是护理核心制度的重中之重，护理人员一定要严格执行。
要做到操作前查、操作中查、操作后查，查患者的姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法、药物的质量和有效期，以确保正确的药物给正确的患者。
摆药后请第二人核对，实行双人复核。
输液卡一式两份，治疗室一份，病人床旁挂一份，利于执行时再次核对，拔针前要反复核对确认所有液体输完再拔针。
改善和优化医嘱查对流程，推行了电子医嘱系统，避免错抄、错写、漏抄，转抄后两人核对。
遇有疑问的医嘱一定要与医生沟通，无误后方可执行。
非抢救时不执行口头医嘱，防止重复给药。
落实对患者的身份识别：核对的方式采用询问式、反问式、腕带识别，并且采用二种以上的识别方式，保证准确的药物给准确的患者。
2..严格执行交接班制度，认真落实书面交班、床头交班、口头交班，双方一定要交接清楚，避免遗漏。
3. 强化细节管理：加强对实习生、新护士、工作经验少、责任心不强的重点人群管理，排班上遵循新老搭配与能力搭配的原则，采用由责任组长或高年资护士负责制的排班方式，充分调动和发挥高年资护士参与安全管理的积极性，比单纯的护理部、护士长监督检查更能起到防微杜渐的作用。
合理安排班次，保证上午班、中午班、节假日期间护士配备充足，减轻护士的工作强度；对于上班时间情绪不稳定的护士，多沟通，了解他们的困难，帮助他们排忧解难，让他们卸下包袱，全身心投入工作，避免差错发生。
要求护士每人随身携带备忘本做好记录，使自己忙而不乱的应对工作。
将科室常用药物配伍禁忌和警示语“你查对了吗”打印张贴在治疗室醒目位置，时刻提醒大家。
给药错误的原因分析及整改措施2017年10月28日下午15:35患者赵文诉伤口疼痛，医生医嘱开立NS100ml+地佐辛15mg静脉滴注，责任护士刘艳艳在转抄医嘱时把患者名字改成14床朱建文，给病人静滴时未核对病人身份，查对不到位，病人家属发现后告知护士李亚楠，李亚楠查对医嘱后把病人名字更改过来，并做好解释。
二．改进措施1.严格执行查对制度：查对制度是护理核心制度的重中之重，护理人员一定要严格执行。
要做到操作前查、操作中查、操作后查，查患者的姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法、药物的质量和有效期，以确保正确的药物给正确的患者。
摆药后请第二人核对，实行双人复核。
输液卡一式两份，治疗室一份，病人床旁挂一份，利于执行时再次核对，拔针前要反复核对确认所有液体输完再拔针。
改善和优化医嘱查对流程，推行了电子医嘱系统，避免错抄、错写、漏抄，转抄后两人核对。
遇有疑问的医嘱一定要与医生沟通，无误后方可执行。
非抢救时不执行口头医嘱，防止重复给药。
落实对患者的身份识别：核对的方式采用询问式、反问式、腕带识别，并且采用二种以上的识别方式，保证准确的药物给准确的患者。
2..严格执行交接班制度，认真落实书面交班、床头交班、口头交班，双方一定要交接清楚，避免遗漏。
3. 强化细节管理：加强对实习生、新护士、工作经验少、责任心不强的重点人群管理，排班上遵循新老搭配与能力搭配的原则，采用由责任组长或高年资护士负责制的排班方式，充分调动和发挥高年资护士参与安全管理的积极性，比单纯的护理部、护士长监督检查更能起到防微杜渐的作用。
合理安排班次，保证上午班、中午班、节假日期间护士配备充足，减轻护士的工作强度；对于上班时间情绪不稳定的护士，多沟通，了解他们的困难，帮助他们排忧解难，让他们卸下包袱，全身心投入工作，避免差错发生。
要求护士每人随身携带备忘本做好记录，使自己忙而不乱的应对工作。
将科室常用药物配伍禁忌和警示语“你查对了吗”打印张贴在治疗室醒目位置，时刻提醒大家。
