室速的诊断与鉴别诊断

室性心动过速应该做哪些检查？*导读：本文向您详细介室性心动过速应该做哪些检查，常用的室性心动过速检查项目有哪些。

以及室性心动过速如何诊断鉴别，室性心动过速易混淆疾病等方面内容。

*室性心动过速常见检查：常见检查：心电图、动态心电图（Holter监测）、脉率*一、检查1、体检发现：短阵室速或持续性室速不伴有血流动力学障碍者一般生命体征较平稳，心脏听诊心率快而大致规则，发作间歇可闻及早搏。

有基础心脏病或心率200次/分者可伴有血压降低、呼吸困难、大汗、四肢冰冷等血流动力学障碍的表现，说明患者病情危急，需要紧急处理。

2、辅助检查：心电图可明确诊断，可记录到连续3次以上快速的宽大畸形QRS波，与P波无关，有时可见到心室夺获和室性融合波。

发作不频繁或发作较短暂者24小时动态心电图检查有助于诊断。

心脏超声能明确心脏基础疾病。

①心室率常在150—250次/min之间，QRS波宽大畸形，时限增宽。

②T波方向余QRS无波主波相反，P波与QRS波之间无固定关系。

③Q—T间期多正常，可伴有Q—T间期延长，多见于多形室速。

④信访率较心室率缓慢，有时可见到室性融合波或心室夺获心电图是诊断室性心动过速的重要受，但有时与室上性心动过速伴心室差异传导的鉴别，比较困难，必须综合临床病史，体检、心电图、对治疗措施的反应等仔细加以区别。

3、心电生理检查：心电生理检查对确立室速的诊断有重要价值。

若能在心动过速发作时记录到希氏束波(H)，通过分析希氏束波开始至心室波(V)开始的间期(HV间期)，有助于室上速与室速的鉴别。

室上速的HV间期应大于或等于窦性心律时的HV间期，室速的HV间期小于窦性HV间期或为负值(因心室冲动通过希氏束-普肯耶系统逆传)。

由于导管位置不当或希氏束波被心室波掩盖，则无法测定HV间期。

心动过速发作期间，施行心房超速起搏，如果随着刺激频率的增加，QRS波群的频率相应增加，且形态变为正常，说明原有的心动过速为室速。

*以上是对于室性心动过速应该做哪些检查方面内容的相关叙述，下面再来看看室性心动过速应该如何鉴别诊断，室性心动过速易混淆疾病。

室性心动过速室性心动过速（室速）是指心室内快速而规则的激动，频率100－250次／分的宽QRS波心动过速。

室速有多种不同的分类方法，主要的分类方法有：按QRS波群的图形可分为: 单形性室速：每一阵发作中，QRS为同一形态。

多形性室速：同一阵发作中有两种或更多不同形态的QRS波群。

尖端扭转型室速：QT间期延长，每隔数个或十几个心动周期，QRS波群的主波方向向相反方向逆转一次。

按每阵连续发作的持续时间分为: 非持续性室速：每次发作小于30秒，无晕厥或严重血流动力学障碍。

持续性室速：每阵发作大于等于30秒，或虽未达30秒，病人已有意识丧失，需紧急电复律。

【入院评估】一、病史采集要点1．现病史详述起病过程：发作频度、持续时间、类型、有无突发突止特点，以及心动过速终止的方式。

主要症状如心悸、胸闷、气短、晕厥等及其经过。

心功能不全进展的情况：有无活动后气短、夜间平卧及憋醒情况、端坐呼吸，活动或劳动耐力情况，进而评价心功能分级。

注意询问有无脑、肾、心、肺等处的栓塞症状。

目前抗心律失常药物治疗情况，既往治疗的医嘱遵从情况。

2．既往史：有无高血压、冠心病等病史，有无应用洋地黄或抗心律失常药物，有无心脏手术史，是否存在电解质紊乱诱因，既往心电图是否存在长QT间期表现等。

3．个人史：叙述是否从事高空作业、驾驶等职业。

4．家族史：叙述在直系亲属中是否有类似发病情况。

二、体格检查要点1．心脏体征：发作时心率快慢、节律，心尖搏动位置与范围，有无震颤、心界大小，心脏杂音的部位、时相、性质、强度、传导、随体位等的变化。

2．心功能不全体征：颈静脉充盈度、肝脾大小，下肢及腰骶部浮肿情况、肺部湿罗音，第三心音或第四心音或奔马律。

三、诊断与鉴别诊断要点（一）诊断要点1.临床表现症状包括心悸，呼吸困难，心绞痛，头晕，接近晕厥或晕厥。

（2）体征包括颈静脉搏动，不规则的巨A波，S1强弱不等，低血压或心力衰竭的表现。

2.心电图特征连续发生的3个或以上的室性早搏为室速。

室性心动过速的症状、心电图表现、诊断标准和鉴别方法室性心动过速（VT）是宽QRS波心动过速的最常见原因，是死亡率较高的疾病。

急诊面对宽QRS波心动过速时所做出正确的诊断以及相应的处理显得尤为重要。

室速的诊断标准是典型室速根据发作时的心电图或动态心电图结合其基础心脏情况即可以诊断。

症状室速的临床表现与室速发作时的心室率、持续时间、基础心脏病和心功能状态有关。

非持续性室性心动过速（NSVT）有时可以没有症状，持续性单形性室性心动过速（SMVT）发作时常伴有血液动力学障碍或低血压、心绞痛、晕厥等。

室颤或无脉性室速是心脏骤停的常见形式。

心电图表现图1 QT间期正常的多形室速心电图表（1）3个或以上的室性期前收缩连续出现。

（2）QRS波形态畸形，时限>0.12 s，ST-T波方向与QRS波主波方向相反。

根据QRS波形态分为单形或多形室速。

（3）心室率通常为100~250次/分。

（4）心房独立活动与QRS波无固定关系，形成房室分离。

（5）部分患者可见心室夺获与室性融合波：室速发作时少数室上性冲动可下传至心室，产生心室夺获，表现为在P波之后，提前发生一次正常的QRS波。

室性融合波的QRS形态介于窦性与异位心室搏动之间，其意义为部分夺获心室。

心室夺获和室性融合波的存在为诊断室速提供重要依据。

（6）室颤的波形、振幅与频率均极不规则，无法辨认QRS波、ST段与T波。

（7）室速/室颤风暴：是指24 h内自发的室速/室颤≥3次。

图2 室颤的心电图表现图3 室速电风暴心电图表现室速和宽QRS型室上速鉴别宽QRS型室上速包括室上性心动过速伴束支阻滞、室内差异性传导以及房室正路逆传型AVRT。

1. 鉴别诊断的原则（1）首先判断血液动力学状态。

若不稳定，直接电复律。

（2）血液动力学稳定者，询问病史，查阅可及的既往病历材料，了解既往发作情况、诊断和治疗措施。

陈旧心肌梗死伴有新发生的宽QRS波心动过速，极可能为室速。

（3）通过12导联心电图寻找房室分离证据。

室性心动过速与室上性心动过速1.诊断主要依据临床症状和心电图表现。

2.病情危重指标无器质性心脏病的室速，特别是非持续性室速一般预后良好。

器质性心脏病患者的室速，特别是持续性室速和尖端扭转型室速预后不良，是猝死发生的常见原因之一；频发、快速、复杂或伴有血流动力学异常的室速预后较差；严重器质性心脏病者的室速和某些原发不稳定性患者发生的室速预后更差，可导致患者死亡。

3.鉴别诊断(1)室性心动过速与室上性心动过速伴差异性传导的鉴别。

1)支持室上性心动过速伴差异性传导的表现有：①增强迷走神经紧张度可使心动过速减慢或终止。

②起始有提早的P波。

③RP间期（100ms。

④P，和QRS速率和节律的关系提示心室激动取决于心房冲动的发放。

⑤导联QRS波群呈rSR和rSR型。

⑥长一短周期顺序。

2)支持室性心动过速的表现有：①室性融合波。

②心室夺获波。

③房室分离或室房阻滞。

④P波和QRS速率和节律关系提示心房激动来自窦房结或室房逆传。

⑤QRS为右束支阻滞图形时QRS140ms。

⑥QRS呈左束支图形时，QRS160ms。

⑦胸前导联正向同向性。

⑧极度电轴左偏（90。

—180°)。

⑨左束支阻滞加上电轴右偏。

⑩心动过速时的宽QRS图形不同于窦性心律时存在的束支阻滞时的QRS波。

-心动过速QRS为左束支阻滞图形时，自Vi的QRS起点至S最低点70ms；S波粗钝。

(2)阵发性室性心动过速与心室扑动的鉴别。

心室扑动的频率较阵发性室性心动过速快，且前者QRS波群与ST-T不能分开，而后者可以分开。

(3)预激综合征并发心房颤动与室性心动过速的鉴别。

见心房颤动的鉴别【注意事项】大家在用药的时候，药物说明书里面有三种标识，一般要注意一下：1.第一种就是禁用，就是绝对禁止使用。

2.第二种就是慎用，就是药物可以使用，但是要密切关注患者口服药以后的情况，一旦有不良反应发生，需要马上停止使用。

3.第三种就是忌用，就是说明药物在此类人群中有明确的不良反应，应该是由医生根据病情给出用药建议。

Brugada宽QRS波心动过速的鉴别诊断标准是近年来我国心电图学、心脏电生理学专著中都已收录，Brugada本人在创建这个方法的初衷不外乎在快速鉴别宽QRS波心动过速时同时提高诊断的正确率。

有几个例子值得我们的注意：（1）一些医生还在应用单纯的临床症状（例如血压稳定等）鉴别诊断室速；（2）Brugada宽QRS波心动过速鉴别诊断标准的每一步都存在一些漏洞，国内专著则很少提及；（3）在心电图已能明确诊断的情况下，医生仍处于犹豫不绝的中庸态度，无法作出肯定诊断，给患者滴注不必要的超负荷剂量抗心律失常药物。

还有很多诸如此类的问题，最近一篇重新评估Brugada宽QRS波心动过速的鉴别诊断标准的文章中指出：不知道鉴别诊断标准和不会用这些鉴别诊断标准是导致误诊的原因。

64岁的White先生因“突发心悸2小时”送入医院急诊室。

入院时，他有轻度的短促呼吸，但无胸痛。

除高血压外，无其它心血管系统疾病。

体检时发现病人有些焦虑但自感“舒适”，血压110/70mmHg，心律规整155次/分。

除了“偶尔颈静脉压增高”外无其它心衰体征。

心电图显示其频率145次/分规整的节律，QRS波间期160ms（见图1），无患者以往的心电图用于分析。

急诊科的医生对患者当前的心电图诊断产生了分歧，有人认为是室上性心动过速，有人认为是室性心动过速，由于患者血压和精神状态尚好，因此有可能是室上性心动过速。

就在患者准备静脉注射腺苷时，心动过速自动转复为频率为75次/分的窦性心律。

经过1小时的观察，患者临床状态稳定，护送病人回家并知其诊断为室上性心动过速，并安排患者预约心脏科医生。

两周后，White先生再发心悸，很快出现短促呼吸并晕倒在地。

White夫人呼叫911，当复苏人员到达时，White先生已经出现了顽固性心室颤动，窦性节律再也未能恢复。

图1：患者在急诊室的心电图因为稳定的血压诊断为室上性心动过速。

在随后的讨论中，我们将使用以下定义：宽QRS波心动过速：节律QRS波间期≥120ms，频率≥100bpm。

室速诊断——Brugada 4步法展开全文【关键词】室性心动过速；室上性心动过速；宽QRS心动过速宽QRS心动过速是指心电图QRS波时限超过1１0ms的心动过速，其中约70％为室性心动过速（VT），30％为室上性心动过速（SVT）伴室内差异性传导（差传）。

鉴别两者的方法及心电图标准很多，其中由Brugada提出的4步鉴别诊断法（Brugada. Circulation. 1991）简单明了，临床应用较广泛。

【步骤(图A)】第1步：胸导联有无RS波形：胸前导联无一出现RS波形时诊断为VT，有RS波形者进入第2步鉴别；第2步：胸导联RS间期(R波起点至S波波谷)：只要有一个导联RS>100ms，即可诊断为VT，全部<100ms时进行第3步分析；第3步：房室分离：有房室分离时诊断为VT，否则进入第4步分析；第4步：V1~2及V６导联的QRS波形态：当出现VT特征性心电图表现（图B）时诊断为VT，不符合者为SVT伴差传。

【临床意义】Brugada 4步法对宽QRS波心动过速鉴别诊断的敏感性和特异性可达95％以上，但不适用于预激综合征合并逆向型房室折返性心动过速的鉴别诊断。

图A．Brugada 4步法图示；图B．V１~２及V６导联提示为室速的QRS波形态，原图不确切，具体如下：•对于RBBB型QRS波：V1呈单相R波、QR或RS，V6导联R<S、或呈单相R波、QS或QR，提示为VT；V1呈三相波群，V6呈三相波群或R>S，提示为SVT；•对于LBBB型QRS波：V1~2导联R波时相>30ms、或RS>60ms、或S波顿挫，V6呈QR或QS，提示为VT；V6导联呈单相R波提示为SVT。

全文修改自《诊断室速的Brugada 4步法（刘元生. 临床心电学杂志. 2007.）。