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集束化护理在儿科重症监护室新生儿术后机械通气中的应用及效果分析一、集束化护理的定义和特点集束化护理，又称为“束化护理”或“束束护理”，是指将多个不同的护理操作按照特定的顺序和时间进行组织和执行，以提高患者的治疗效果和护理质量的一种护理模式。
这种模式要求护理人员根据患者的具体情况，将各种护理措施进行有机地结合和协调，形成一种“集束”效应，达到最佳的治疗效果。
集束化护理的特点主要包括：是个性化定制，即根据患者的具体情况和病情特点，制定符合其需要的护理计划；是严格执行，要求护理人员按照制定的护理计划进行操作，不能有丝毫的马虎；是科学评估，要求对护理效果进行科学的评估和记录，以便及时调整护理方案；是高效整合，将各种护理措施有机地整合在一起，形成更完善的治疗体系，提高治疗效果。
二、集束化护理在新生儿术后机械通气中的应用1. 多学科团队合作在集束化护理中，多学科团队合作是非常重要的一环。
对于术后机械通气的新生儿来说，除了护士外，还需要医生、呼吸治疗师、营养师等多个专业人员的共同协作。
他们可以根据患儿的病情特点，进行全面而系统的评估，制定个性化的护理计划，从而实现最佳的治疗效果。
2. 机械通气护理机械通气是重症新生儿术后的常用治疗手段，但也伴随着一定的并发症和风险。
在集束化护理中，护理人员可以根据机械通气的具体参数，及时调整呼吸机的参数，如呼吸频率、潮气量、吸气时间等，使患儿的呼吸功能得到最佳的支持。
3. 气管插管护理对于需要气管插管的新生儿，集束化护理可以有针对性地制定气管插管的护理计划，包括定期更换气管插管、口腔护理、护理管路等，以减少气管插管相关的并发症发生。
4. 循环支持除了呼吸支持外，重症新生儿还需要循环支持，如血管活性药物的使用、血流动力学监测等。
集束化护理可以将呼吸和循环支持有机地整合在一起，形成更完善的治疗体系，提高治疗效果。
三、集束化护理在新生儿术后机械通气中的效果分析1. 降低并发症发生率通过集束化护理的严格执行，可以有效降低新生儿术后机械通气的并发症发生率。
集束化护理干预在急诊重症监护病房（EICU）机械通气病人护理中的应用集束化护理干预是一种以优化患者护理流程和提高护理效果为目标的护理模式。
在急诊重症监护病房（EICU）中，机械通气病人的护理是一项非常重要的工作，而集束化护理干预的应用对于提高机械通气病人的护理质量和患者的康复速度具有非常重要的意义。
本文将从集束化护理的概念、在EICU机械通气病人护理中的应用及效果等方面进行探讨。
一、集束化护理的概念集束化护理是指通过对特定的临床问题进行系统性干预和管理，以提高患者护理的效果和降低不良事件的发生。
其核心是将各种干预措施以“捆绑”（Bundle）的形式组合在一起，以最大程度地提高治疗效果。
集束化护理的实施需要团队合作，包括医生、护士、药师等多个专业人员的协同工作，以确保干预措施的全面覆盖和有效执行。
二、集束化护理在EICU机械通气病人护理中的应用1. 确保机械通气的合理应用在EICU中，机械通气是重症监护病房病人护理的重要环节。
集束化护理的第一步就是确保机械通气的合理应用，包括选择合适的通气模式、设定合理的通气参数等。
护理人员需要根据患者的具体情况进行评估，并与医生合作制定适当的通气方案，以确保患者的通气情况达到最佳状态。
2. 定期评估患者的通气情况集束化护理要求护理人员对机械通气病人的通气情况进行定期评估，并及时调整通气参数以维持患者的通气稳定。
定期的评估包括监测患者的呼吸频率、潮气量、氧合情况等指标，并根据评估结果进行相应的干预。
通过集束化护理的方法，可以减少因通气不良而引起的并发症的发生，提高通气病人的治疗效果。
3. 预防呼吸机相关性肺炎（VAP）呼吸机相关性肺炎是机械通气病人常见的院内感染之一，严重影响患者的康复速度和生存率。
集束化护理强调通过一系列的措施来预防VAP的发生，包括口腔护理、管路管理、头部抬高等。
护理人员需要密切监测患者的呼吸情况，及时发现可能的感染征象，并采取相应的护理措施，以减少VAP的发生率。
集束化措施在预防重症肺炎机械通气患者ICU获得性衰弱中的应用效果随着医疗技术的不断发展，重症肺炎机械通气患者在重症监护病房(ICU)中的治疗也在不断完善。
ICU获得性衰弱是重症肺炎机械通气患者常见的并发症之一，给患者的康复带来了诸多困难。
采用集束化措施来预防和减少重症肺炎机械通气患者ICU获得性衰弱的发生，已成为临床上的一项重要工作。
本文将介绍集束化措施在预防重症肺炎机械通气患者ICU获得性衰弱中的应用效果。
一、ICU获得性衰弱的概念及危害ICU获得性衰弱是指在ICU治疗过程中，由于机体长期处于应激状态，容易导致机体代谢紊乱、呼吸肌功能减退、营养不良、神经肌肉功能障碍等一系列并发症，进而影响患者的康复和预后。
特别是在重症肺炎机械通气患者中，由于病情的严重和治疗手段的侵害，更容易导致ICU获得性衰弱的发生。
ICU获得性衰弱不仅会延长患者的住院时间，增加医疗费用，还可能导致多器官功能障碍综合征(MOF)的发生，甚至危及患者的生命。
集束化措施是指将多种有效的护理干预措施结合起来，形成一个“集束”，以期望通过协同作用来提高护理效果。
在预防重症肺炎机械通气患者ICU获得性衰弱中，集束化措施的作用越来越受到重视。
包括但不限于机械通气撤机评估、镇静剂的合理应用、早期康复治疗、营养支持、预防深静脉血栓形成、心理护理等多个方面。
1. 机械通气撤机评估集束化措施中，机械通气撤机评估是非常重要的一环。
通过规范的撤机评估流程，可以及时发现患者脱机失败的风险，并采取相应的护理干预措施。
这对于减少机械通气时间、减少呼吸机相关肺炎和其他并发症的发生具有重要意义，有助于降低ICU获得性衰弱的发生率。
2. 镇静剂的合理应用镇静剂的过度使用是导致ICU获得性衰弱的重要原因之一，因此在集束化措施中，要求严格按照镇静剂使用指南，根据患者的镇静剂镇静深度和时间进行评估和调整，尽可能减少镇静剂的使用量和使用时间。
3. 早期康复治疗早期康复治疗包括呼吸康复、功能性锻炼、肌力训练、关节活动等多个方面。
集束化护理预防COPD患者机械通气并发呼吸机相关肺炎的临床研究【摘要】目的：观察集束化护理在预防copd有创机械通气患者vap的效果，探讨机械通气患者集束化护理制度化并向其他危重疾病治疗护理领域推广的可行性及临床意义。
方法：选择120例copd 有创机械通气患者，分成两组，一组行常规机械通气护理，一组制定并严格实施集束化护理，比较两者机械通气时间、icu住院时间、vap发生率等。
结果：集素化护理组vap的发生率明显降低。
结论：集素化护理在预防copd机械通气患者vap的发生率成效是显著的，而成功的关键在于团队协作及完善的护理计划制定和有效的实施，值得临床推广。
【关键词】集束化护理；预防；copd；呼吸机相关肺炎【中图分类号】r473.5 【文献标识码】a 【文章编号】1004-7484（2012）13-0176-02vap是指呼吸衰竭患者在实施机械通气治疗后48小时或拔除插管后48小时内所发生的肺部感染。
它是机械通气患者的常见并发症和重要致死原因。
据文献报道：vap在重症监护病房（icu）发生率为9%-71%；使用呼吸机的患者比未使用呼吸机的患者出现肺炎的风险高3-10倍[1]；vap会令患者在icu内的住院时间增多5-7d[2]；总住院时间比未发生vap的患者延长2-3倍；而vap所导致的病死率可达27%-43%[3]。
2011年1月至2012年6月本院ricu针对copd 有创机械通气患者制定集束化护理方案，并严格执行。
有效的降低了vap的发生率，取得了良好的效果。
1 临床资料与方法1.1临床资料选择2011年1月至2012年6月在九江市一医院呼吸科icu （ricu）住院行有创机械通气的copd患者141例为实验入选病例，将病人随机分为对照组（69例）男49例、女20例、年龄（68.3±10.4岁），集束化组（72例）男51例、女21例、年龄（67.5±12.2岁），所有病例均为经口气管插管或气管切开。
集束化护理在急诊重症监护病房（EICU）机械通气患者护理中的应用摘要】目的：探析急诊重症监护病房（EICU）机械通气患者应用集束化护理的效果。
方法：将2019年5月～2020年5月在我院EICU进行机械通气治疗的70例患者分成两组进行研究，分组方法选用随机抽签法，组别为参照组与实验组，每组35例。
实施常规护理患者设为参照组，实施集束化护理患者设为实验组，分析对比两组机械通气时间、EICU治疗时间以及不良事件发生率。
结果：实验组机械通气时间、EICU治疗时间分别为（5.57±1.46）d、（7.27±1.26）d，明显比参照组短，差异显著（P＜0.05）。
实验组不良事件发生率为 5.71%，明显比参照组低，差异显著（P＜0.05）。
结论：EICU机械通气患者应用集束化护理的效果更加确切，有助于加快患者病情康复，减少不良事件的发生，值得临床深入研究与借鉴应用。
【关键词】急诊重症监护病房；机械通气；集束化护理；不良事件急诊重症监护病房（EICU）收治的多是急危重症患者，且生命体征不稳定或者伴有生命危险的患者，其中慢阻肺急性加重期、伴有呼吸衰竭的患者期病情较为严重，一旦操作不当，就非常容易导致患者死亡[1]。
所以，对于EICU机械通气患者来说，必须重视护理工作的重要性。
有关文献报道显示，对EICU机械通气患者实施集束化护理的效果十分理想，不仅可以缩短机械通气时间，加快患者恢复，还可以减少不良事件的发生。
基于此，本文将2019年5月～2020年5月在我院EICU进行机械通气治疗的70例患者分成两组进行研究，深入探讨集束化护理实施效果。
现予以报道如下：1.资料与方法1.1 基线资料将2019年5月～2020年5月在我院EICU进行机械通气治疗的70例患者分成两组进行研究，分组方法选用随机抽签法，组别为参照组与实验组，每组35例。
在参照组患者中，女16例，男19例；年龄最小为26岁，最大为73岁，平均为（55.72±5.19）岁。
脓毒症的早期目标指导性治疗和集束化
治疗
为了更好的落实脓毒症治疗指南,规范严重脓毒症和脓毒性休克的治疗,目前推荐将上述脓毒症治疗指南的重要措施进行组合,形成一套措施,即早期目标指导性治疗和集束化治疗。
（1）早期目标指导性治疗（EGDT）是指一旦临床诊断严重脓毒症合并组织灌注不足,应尽快进行积极的液体复苏,并在出现血流动力学不稳定状态的最初6h内达到以下目标：中心静脉压8-12 mmHg；中心静脉氧饱和度（ScvO2）≥70%；平均动脉压（MAP）≥65 mmHg；尿量>0.5 ml/kg/h。
（2）早期集束化治疗（sepsis bundle）包括早期血清乳酸水平测定；在应用抗生素前获取病原学标本；急诊在3h内、ICU在1h内开始广谱抗生素治疗；执行EGDT 并进行血流动力学监测,在1-2h内放置中心静脉导管,监测CVP和ScvO2；控制过高血糖；小剂量糖皮质激素应用；机械通气平台压<30mmHg及小潮气量通气等肺保护策略；有条件可使用rhAPC。
早期集束化治疗策略的实施,有助于提高临床医师对脓毒症治疗指南的认知和依从性,并取得较好的临床疗效。
但是,近年来不同的研究者从不同角度对集束化治疗提出疑问,而且集束化治疗容易忽视脓毒
症患者个体化差异。
由于脓毒症的根本发病机制尚未阐明,因此判断集束化治疗的综合收益/风险并非轻而易举,期待更多的临床偱证医学研究和国际国内合作研究对其进行评估和完善。
机械通气集束化治疗（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）【关键词】集束治疗；机械通气集束化治疗是指按照循证医学证据和指南，结合具体医疗单位的实际情况，将一种针对某种疾病的治疗方法联合或捆绑在一起的治疗套餐，是在指南框架下，将有效的治疗措施逐步实施的过程。
在监护室，机械通气是常用的治疗措施，但它也增加了病人的死亡和出现合并症的风险，如呼吸机相关性肺炎（Ventilator-associatesd pneumonia，VAP）和胃肠道出血等。
减少机械通气病人并发症的发病率和死亡率，改善其生活质量，保证机械通气病人的安全是至关重要的。
1 预防呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎（Ventilator-associatesd pneumonia，VAP）是指经气管插管或气管切开行机械通气48h后至撤机拔管48h内发生的新的肺实质感染。
是医院获得性肺炎（Hospital-acquired pneumonia,HAP）常见类型。
国际上多数报道VAP 发病率为0.5%～1%，在西方国家居医院感染的2～4位，ICU 的发病率为15%～20%，其中接受机械通气患者高达18%～60%，病死率在50%以上。
VAP 使危重病患者ICU住院时间增加3倍，也有研究显示VAP 使ICU患者住院时间延长9.2天，更值得注意的是VAP显著增加患者病死率。
因此积极预防VAP 的发生，是缩短住院时间、降低医疗费用、最终降低病死率的重要手段［1］。
1.1 非药物性方法［2］1.1.1 洗手使用清洁的隔离衣和手套。
1.1.2 半卧位机械通气患者胃内容物反流较常见，因此应半卧位,有条件可使用动力翻身床。
1.1.3 避免胃扩张，控制胃反流。
少量多餐，尽早拔除胃管。
1.1.4 保持呼吸机回路清洁。
1.1.5 声门下分泌物引流。
气管导管气囊上方与患者声门之间常有污染的积液，应及时清除。
1.1.6 及时更换加温加湿器。
1.1.7 注意吸痰管清洁与更换。
1.2 药物方法［3］1.2.1 改进应激性溃疡治疗方法。
硫糖铝不影响胃腔pH值，有助于降低VAP发病率。
1.2.2 抗菌药物应用。
1.2.3 控制气管导管细菌生物被膜（BF）生成。
大环内酯类及喹诺酮类药物可抑制BF生成并破坏已生成的BF。
1.2.4 选择性消化道脱污染。
常用的有妥布霉素、二性霉素B、多粘菌素E等。
1.2.5 洗必泰口腔冲洗。
1.2.6 提高机体免疫力。
1.2.7 强化胰岛素治疗，危重病人血糖控制在8.3mmol/L以下。
2 预防消化性溃疡（peptic ulcer disese）健康人胃液pH 值小于2，基本处于无菌状态。
但当胃液pH 值大于4时，病原微生物在胃内大量繁殖，成为细菌侵入下呼吸道的潜在感染源。
在高龄、胃液缺乏、肠梗阻或上消化道疾患，以及接受胃肠营养、抑酸药物治疗的患者尤为常见。
机械通气患者是发生消化道出血、应激性溃疡的高危人群，常使用H2受体阻滞剂、抗酸剂和硫糖铝来预防应激性溃疡。
一般认为H2受体阻滞剂在提高胃液pH值的同时，使得胃内定居的病原菌大量繁殖，可引起肺炎。
硫糖铝保护胃黏膜、预防应激性溃疡的同时不改变胃液pH值，与抗酸剂和H2受体阻滞剂相比，能够明显减少医源性肺炎发生。
最近的多中心随机双盲对照研究（n=1200）显示，危重病患者分别使用Ｈ２受体阻滞剂雷尼替丁和硫糖铝预防，危及生命的上消化道出血发生率分别为1.7%、3.8%，前者明显优于后者，而且两者VAP 发病率分别为19.1%和17.2%，无明显差异，可见H2受体阻滞剂能明显降低应激性溃疡发病率而不增加医源性肺炎的发生率。
3 预防深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）深静脉血栓形成是指血液在深静脉系统不正常的凝结。
ICU 病人多为重症昏迷或术后易形成血栓。
DVT 临床表现隐匿或迁延，如不及时诊断治疗后果严重，病情变化急骤，随时危及生命。
一项2388例普通住院病人的尸检报告显示：院内死亡的患者中，8.3%的患者有下肢DVT，但只有19%的患者生前报告了DVT 症状，仅有3%的患者进行了相应检查。
DVT 的急性期治疗目的在于预防血栓栓塞，减少血栓并发症，缓解症状。
DVT 的急性期治疗以抗凝或溶栓等非手术治疗为主，辅以介入及手术治疗。
深静脉血栓形成的预防措施有以下几点。
3.1 常规方法3.1.1 在邻近四肢或盆腔静脉周围的操作应轻柔，避免内膜损伤。
3.1.2 避免术后小腿受压以影响深静脉回流。
3.1.3 鼓励病人足趾经常活动，多做深呼吸和咳嗽动作。
3.1.4 尽可能早下床。
3.1.5 必要时下肢穿医用长袜。
3.2 机械预防方法采取跳板方法或充气长筒靴或电刺激方法使静脉血流加速，降低术后血栓发生率。
3.3 药物方法3.3.1 右旋糖酐常用的有右旋糖酐70（平均分子量7～8万）和右旋糖酐40（平均分子量2～4万）。
1975年Grubr 认为右旋糖酐的预防作用在于：（1）削弱血小板活动，降低粘稠性；（2）改变纤维凝块结构；（3）增加血栓易溶性；（4）扩容作用。
3.3.2 抗血小板粘聚药物近年来，国内采用潘生丁、肠溶阿司匹林等药物预防深静脉血栓取得了一定的效果。
一般用潘生丁25ｍｇ,每日3次，肠溶阿司匹林0.3g，每日3次，联合应用效果更好。
3.4 注意3.4.1 最近美国胸科医师学院（ACCP）共识会议不再推荐右旋糖酐用于DVT治疗。
3.4.2 使用以上药物应定期监测凝血功能。
4 适当镇静镇痛机械通气病人烦躁激动发生率高，原因复杂，包括疾病本身创伤性导管引起不适、ICU 环境、镇痛不全等。
处理不当，常会引起严重后果。
4.1 镇痛治疗镇痛治疗是指通过药物或非药物手段（音乐、心理暗示、针刺以及理疗等）以提高患者痛阈值，减轻或消除患者疼痛感觉。
适当镇痛可消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统过度兴奋; 帮助和改善睡眠，诱导遗忘; 消除或减轻病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人无意识行为干扰治疗，确保病人生命安全; 降低病人代谢速率，减少其氧耗量。
危重病人疼痛包括身体和精神两方面，都需要充分镇痛。
4.1.1 阿片类止痛药 (1)需要静脉应用阿片类止痛药，首选芬太尼、氢吗啡酮和吗啡。
(2)急性快速止痛，首选芬太尼。
(3)血流动力学不稳定或肾功能不全首选芬太尼、氢吗啡酮。
(4)间断治疗首选氢吗啡酮和吗啡。
4.1.2 NSAID或对乙酰氨基酚常用于辅助治疗。
4.2 镇静镇静必须在去除可逆性诱因、充分镇痛后开始。
4.2.1 用于急性躁动快速镇静，首选咪达唑仑或安定。
4.2.2 需要快速苏醒时首选异丙酚。
4.2.3 咪达唑仑建议短期使用，持续输入超过48～72h其苏醒和拔管时间无法预测。
4.2.4 间断静脉给药或持续输入可考虑劳拉西泮。
4.2.5 谵妄首选氟哌啶醇。
4.3 注意4.3.1 镇静镇痛药物大剂量或持续7天以上应逐渐减少剂量，以预防戒断。
4.3.2 持续输入异丙酚48h后应监测甘油三酯浓度，相应热卡记入营养支持。
4.3.3 逐渐减少剂量或每日中断给药。
4.3.4 氟哌啶醇治疗时，应当监测患者的心电图应用变化（QT间期延长和心律失常）。
5 每日评估可否拔管病人尽早脱离呼吸机的益处包括降低VAP的风险，增加病人舒适度及降低费用。
然而，这些益处必须和过早撤离呼吸机所带来的并发症相权衡，后者包括潜在的气道重建困难和气体交换障碍相关性并发症。
患者能否最终脱机取决于：开始插管原因、已插管时间、使用镇静药剂量和时间。
5.1 撤机筛查［5］5.1.1 导致患者插管原因消除或减轻。
5.1.2 主观标准急性期已过，咳嗽反射好。
5.1.3 客观标准一般认为符合下述标准才可开始撤机:(1)咳嗽有力,无过多气道分泌物,急性呼吸衰竭病因纠正。
(2)心血管状态稳定(心率≤140 次/min,收缩压90～160mmHg)。
(3)代谢稳定,酸中毒纠正。
(4)氧合状况,即SaO290%(FiO2≤0.4),PaO2/FiO2≥150mmHg,呼气末正压(PEEP)≤8cmH2O。
(5)肺功能情况,f≤35 次/min,最大吸气压≤-20～-25cmH2O,VT5ml/kg,肺活量10ml/kg,RSBI105 次/(min·L)。
(6)意识清醒,即停用镇静剂,或应用镇静剂但意识清醒或稳定的神经科患者。
5.1.4 呼吸功能有自主呼吸被证明有效。
(1)在吸痰或更换人工气道导管等暂短脱机过程中, 病人所耐受的时间越来越大。
(2)SIMV 率减至1～2次/min仍能维持患者正常通气。
(3)人工呼吸机的调节, 诸如呼吸频率、潮气量、E/I、送气压力等已在正常范围，吸氧浓度在 40% 以下, 特殊的通气方式如 PEEP 等已经停用。
5.2 撤机评估［6］自主呼吸试验（spontaneous breathing trial,SBT）是临床上判断患者自主呼吸功能的有效方法。
其基本方法是短期降低呼吸机支持水平或断开呼吸机后，观察患者自主呼吸情况及各项生理指标变化，以对患者自主呼吸能力进行判断，并为撤机提供参考。
大量研究证明SBT可为临床判断患者能否成功撤机提供信息，能耐受SBT 的患者，撤机成功率高。
实施可采用以下三种方法, 三种途径SBT和拔管成功率无明显差异，可结合具体情况选择。
5.2.1 T 管：直接断开呼吸机并通过T 管吸氧。
5.2.2 低水平持续气道正压（CPAP）：将呼吸机调至CPAP模式，压力一般设为5cm 水柱。
5.2.3 低水平压力支持(PSV): 将呼吸机调至PSV模式, 压力一般设为5～7cm水柱。
3min SBT 通过后，继续自主呼吸30～120min,如耐受可拔管。
5.3 撤机的方法最常用的撤机方法5.3.1 直接停机拔管适用于短期机械通气病人，尤其是外科手术后病人。
（1）首先应把气管内及口、鼻腔的分泌物用负压吸痰机抽吸干净, 然后放掉袖式气囊的气体,再抽吸气道。
（2）从气管插管直接供入 3～5L/min流量的氧气, 严密观察 2～3h, 如果未见患者呼吸加速、出汗、唇甲紫绀、脉搏加快等改变，复查血气分析也无异常，即可拔除气管插管。
5.3.2 间歇停机法 (1)于早餐或午饭后停用呼吸机, 因此时精神状态及体力最佳, 而且医务人员齐备观察及处理方便。
(2)停机也要首先抽吸干净口鼻腔及气管内的分泌物。
(3)再放掉袖式气囊的气体。
抽吸干净气管内的分泌物。
(4)让患者在 3～5L/min流量的氧气供给下自由呼吸。
(5)每次停机时间 0.5～2h, 情况良好者, 在严密观察下可逐渐增至4h。
以后再增加停机次数, 缩短停机间隔时间至全白天停机，最后再增加晚上的间歇撤离, 直至全天完全停用呼吸机时为止。
