ARDS的机械通气治疗

常见呼吸衰竭的机械通气引言呼吸衰竭是指肺功能严重受限或呼吸肌力减退导致的呼吸功能障碍。

机械通气作为一种重要的呼吸支持措施，在呼吸衰竭患者中应用广泛。

本文将介绍常见的呼吸衰竭类型，并着重讨论机械通气在这些类型中的应用。

1. 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是一种严重的肺部疾病，其特点是肺组织广泛性弥漫性损伤，导致呼吸功能严重受限。

机械通气是ARDS患者常见的治疗手段之一。

1.1 ARDS的定义ARDS的定义根据以下标准来判断：•急性起病•双肺呈弥漫性浸润阴影•氧合指数（PaO2/FiO2）小于200mmHg，即呼吸功能显著受限1.2 ARDS的机械通气策略针对ARDS患者的机械通气策略如下：•高水平的氧合：给予高浓度氧气（FiO2）以维持正常氧合•低潮气量通气：以减少肺泡过度膨胀和气压伤害•正压通气策略：采用较高水平的呼气末正压（PEEP）以改善肺泡塌陷和氧合•呼吸频率调整：根据患者的情况调整呼吸频率以维持合适的通气量和CO2排出2. 慢性阻塞性肺疾病（COPD）慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种进行性发展的呼吸系统疾病，机械通气在COPD急性加重情况下的治疗中起着重要作用。

2.1 COPD急性加重的定义COPD急性加重的定义根据以下标准判断：•呼吸困难加重•咳嗽、痰液量或痰液性质改变•胸闷或胸痛加重2.2 COPD急性加重的机械通气策略针对COPD急性加重的机械通气策略如下：•低潮气量通气：以减少气压伤害•如果氧合不佳，可以给予辅助通气（非侵入性或侵入性）•个体化的PEEP水平：根据患者的情况调整PEEP水平以改善氧合和通气•呼吸频率调整：根据患者的情况调整呼吸频率以维持合适的通气量和CO2排出3. 心源性肺水肿（Cardiogenic Pulmonary Edema）心源性肺水肿是心功能衰竭导致的肺部疾病，机械通气在心源性肺水肿的治疗中具有重要地位。

3.1 心源性肺水肿的定义心源性肺水肿的定义根据以下特点来判断：•心力衰竭•肺部出现充血现象•出现肺泡间质水肿3.2 心源性肺水肿的机械通气策略针对心源性肺水肿的机械通气策略如下：•依据患者的氧合情况，可以给予辅助通气（非侵入性或侵入性）•正压通气策略：通过调节PEEP水平以改善通气和氧合•低潮气量通气：以减少肺泡扩张和气压伤害•病因导向：根据心源性肺水肿的病因进行相应的治疗结论机械通气在常见的呼吸衰竭类型中起着重要作用。

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）机械通气策略急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)是一种急性、弥漫性的炎症性肺损伤。

ARDS柏林定义：时间：有明确诱因，新发或原有呼吸系统症状加重后1周内发病胸部影像学改变：X线或CT显示双肺浸润影，不能完全用胸腔积液、肺叶/全肺不张和结节影解释肺水肿原因：无法用心力衰竭或液体超负荷完全解释的呼吸衰竭。

如果不存在危险因素，则需要进行客观检查(例如超声心动图)以排除静水压增高型肺水肿难以纠正的低氧血症：根据氧合指数（PaO2/FiO2）确立ARDS诊断、并将其按严重程度分为轻、中、重度3种：轻度：200 mmHg＜PaO2/FiO2＜300 mmHg中度：100 mmHg＜PaO2/FiO2≤200 mmHg重度：PaO2/FiO2≤100 mmHgARDS病理改变ARDS胸片早期研究结果表明，人类正常生理状态时的潮气量为6.3ml/Kg 体重。

因此对于ARDS患者有创机械通气治疗，建议初始潮气量设置为6.0ml/Kg理想体重，理想体重可按照以下公式进行计算：男性理想体重（kg）=50＋0.91×[身高（cm）-152.4]，女性理想体重（kg）=45.5＋0.91×[身高（cm）-152.4]。

潮气量设定后，进行有创机械通气治疗时需监测压力指标，将吸气平台压控制在30cmH2O。

（1cmH2O=0.098kPa）以下，若吸气平台压超过30cmH2O，则需进一步按照1.0ml/Kg体重速率逐步降低潮气量，直至吸气平台压小于30cmH2O或潮气量降低至4.0ml/Kg体重。

为保证患者安全，建议初始吸入氧浓度（fraction of inspirationO2，FiO2）设置为100%，待患者呼吸衰竭严重程度明确后，可根据其氧合状态进行调整FiO2，最简便、实用的调整方法为根据ARDSNetwork推荐使用的FiO2与PEEP关系，选择合适的FiO2及PEEP，使血氧饱和度维持为88%~95%。

ards诊断与治疗标准
ARDS（急性呼吸窘迫综合征）的诊断与治疗标准如下：
诊断标准：
1.有发病的高危因素，如中性白细胞增多。

2.急性起病，呼吸频数和（或）呼吸窘迫。

3.低氧血症，吸纯氧不能纠正。

4.氧合指数PaO2/FiO2≤200 mm Hg。

5.胸部X线示双肺浸润阴影。

6.临床上除外心源性肺水肿。

治疗标准：
1.常规治疗：处理基础病，使用有效抗生素进行抗感染，保持水、
电解质平衡及酸碱平衡，激素使用，营养支持等。

2.机械通气：采用经口或鼻气管插管或者气管切开行机械通气以
改善呼吸，通气时间2~7天，定期监测血气分析，了解氧合情况，注意镇静止痛。

3.机械通气策略采用“肺保护”措施，限制气道高压，以减少肺损伤
的发生。

ARDS（急性呼吸窘迫综合症）是一种由各种疾病引起的急性肺损伤，严重影响呼吸功能，甚至危及生命。

在ARDS的治疗中，机械通气是一种非常重要的治疗手段，可以帮助患者维持呼吸功能，减轻呼吸负担，促进肺部病变康复。

下面我们将从以下几个方面对ARDS机械通气进行介绍和指导。

一、机械通气的适应症1.1 严重低氧血症：患者在吸气空气时，动脉氧分压（PaO2）/吸入氧浓度（FiO2）小于300mmHg时，即为低氧血症。

1.2 意识障碍：患者不能自主维持呼吸道通畅和呼吸功能，需要机械通气。

1.3 呼吸肌疲劳：患者出现呼吸肌疲劳，无法维持正常呼吸功能时需要机械通气。

二、机械通气的方式2.1 控制通气：通过设定潮气量、呼吸频率等参数，全面控制患者的呼吸，适用于严重病情下的机械通气。

2.2 辅助通气：辅助患者自主呼吸，通过压力支持、容量支持等方式帮助患者完成呼吸过程，适用于病情趋于稳定的患者。

三、机械通气的调节参数3.1 潮气量：根据患者的身体情况、病情严重程度等因素，调节潮气量的大小，一般为6-8毫升/千克。

3.2 呼吸频率：调节呼吸频率，保证患者的每分钟通气量达到正常水平，一般为12-20次/分钟。

3.3 吸气流速：根据实际情况调节吸气流速，维持通气的顺利进行。

3.4 呼气末正压（PEEP）：通过增加呼气末正压，可以改善肺泡通气，提高氧合和通气效果。

3.5 氧浓度：根据患者的氧合情况，逐步调节吸入氧浓度，保证患者的氧合水平处于正常范围。

四、机械通气的并发症及处理4.1 气胸：机械通气过程中，患者发生气胸的概率较高，需要及时进行胸腔闭式引流或开放引流术。

4.2 气管插管相关并发症：气管插管后可能出现出血、误吸、声音嘶哑等症状，需要加强护理，及时处理并发症。

4.3 恶病质综合征：机械通气过程中，患者可能发生恶病质综合征，需要综合治疗，支持营养、促进伤口愈合等。

五、机械通气的撤机标准及流程5.1 恢复意识：患者意识清醒，能够做出自主呼吸努力。

ARDS的“六步法”机械通气策略
“六步法”机械通气策略：缺乏统一、规范的治疗策略是重症ARDS 治疗中临床医生面临的重大难题。

如小潮气量设定，最佳持续气道正压(PEEP)选择，肺复张频率、时机、压力都十分困惑临床医生，另外高频通气，俯卧位，体外膜氧合等抢救性治疗措施的适应证、应用时机等不明确可能是重症ARDS患者预后差的原因之一。

2010年珍妮特(Janet)和马特海(Matthay)等从现有资料、指南推荐和临床实施经验等角度总结归纳了重症ARDS治疗的具体步骤和实施方法，共六个步骤(简称“六步法”)。

步骤1：小潮气量肺保护性通气(6ml/kg，如果气道平台压仍高于750pxH2O，则潮气量可逐渐降低至4ml/kg)，测量气道平台压力。

如果<750pxH2O，进人步骤2a。

如果>750pxH2O,则进入步骤2b。

步骤2a：实施肺复张和(或)单独使用高PEEP。

步骤2b：实施俯卧位通气或高频振荡通气。

步骤3：评价氧合改善效果，静态顺应性和无效腔通气。

如果改善明显则继续上述治疗。

如果改善不明显，则进入步骤4。

步骤4：吸入一氧化氮；如果数小时内氧合及顺应性改善不明显，则进入步骤5。

步骤5：小剂量糖皮质激素(须权衡利弊)。

步骤6：考虑实施体外膜氧合。

人选患者高压机械通气时间小于7天。

六步法使得重症医生在及时、准确判断ARDS患者病情严重程度的基础上，规范、有序地实施小潮气量通气、肺复张等治疗措施。

重症
ARDS“六步法”将提高ARDS规范化治疗的可行性和依从性，有望降低患者死亡率。

《ICU 内 ARDS 患者机械通气期间的护理个案》一、疾病概述急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是一种以进行性呼吸困难和顽固性低氧血症为主要特征的急性呼吸衰竭综合征。

ARDS 可由多种原因引起，如严重感染、创伤、休克、误吸等。

ARDS 病情进展迅速，死亡率高，是重症监护病房（ICU）内常见的危重症之一。

机械通气是治疗 ARDS 的重要手段之一，但机械通气也会带来一系列的并发症，如呼吸机相关性肺炎、气压伤、氧中毒等。

因此，对 ICU 内 ARDS 患者机械通气期间的护理至关重要。

二、病因及发病机制（一）病因1. 肺内因素：如肺炎、误吸、肺挫伤等直接损伤肺组织的因素。

2. 肺外因素：如严重感染、创伤、休克、烧伤等间接损伤肺组织的因素。

（二）发病机制1. 炎症反应：各种致病因素激活机体的免疫系统，释放大量的炎症介质，如肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-1、白细胞介素-6 等，引起肺组织的炎症反应，导致肺泡上皮细胞和毛细血管内皮细胞损伤，通透性增加，引起肺水肿和肺不张。

2. 肺泡表面活性物质减少：肺泡表面活性物质减少，导致肺泡表面张力增加，肺泡萎陷，肺顺应性降低，引起呼吸困难和低氧血症。

3. 肺内分流增加：肺组织损伤后，肺内分流增加，导致静脉血掺杂，动脉血氧分压降低。

4. 通气/血流比例失调：肺组织损伤后，通气/血流比例失调，导致无效通气增加，动脉血氧分压降低。

三、临床表现（一）呼吸困难是 ARDS 患者最主要的临床表现，表现为呼吸急促、费力，呼吸频率可达 30-50 次/分以上。

（二）顽固性低氧血症尽管给予高浓度吸氧，患者的动脉血氧分压仍低于 60mmHg，甚至更低。

（三）咳嗽、咳痰患者可出现咳嗽、咳痰，痰液多为白色或粉红色泡沫痰。

（四）发绀由于低氧血症，患者可出现口唇、指甲床等部位发绀。

（五）其他症状患者可出现烦躁不安、意识障碍、心率加快、血压下降等症状。

四、治疗要点（一）机械通气是治疗 ARDS 的重要手段之一，可改善患者的通气和氧合功能。