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冠状动脉旁路移植术的麻醉CABG的手术方法主要分为两种:体外循环下行CABG和常温非体外循环下CABG。
目前世界多数医疗中心倾向于体外循环下行CABG。
两种方法的选择主要取决于各医疗中心的设备条件、患者的情况(如心功能状况、有无重要脏器合并症、冠状动脉的条件等)、外科医生的喜好、麻醉及体外循环医师技术等。
对于合并有呼吸功能不全、肝肾功能不全、严重的颈内动脉狭窄等体外循环高危的患者目前倾向选用常温非体外循环下CABG。
1.麻醉术前用药1.1一般情况下，术前治疗用药如β阻滞药、钙离子拮抗剂、硝酸酯类应持续应用至手术当日，并根据术前心绞痛的性质、心绞痛控制的程度及心率、血压等调整药物的剂量，必要时适时加量。
根据我院的经验建议术前停用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，以防围术期发生顽固性低血压。
1.2镇静类药物建议根据患者的用药史、年龄等具体情况，特别是心功能状况合理应用，以消除患者的紧张情绪、充分镇静。
东莨菪碱在高龄患者不用或改用长托宁[2]。
2.术中监测2.1心电图(ECG) 必需和最常用的无创性监测，以5导联线的监测较好。
ECG不仅可监测心率及心律，其V5监测对心肌缺血的检出率也较高，可达75%；可及时发现围术期各种心律失常、心肌缺血[1]。
2.2呼吸及氧合指标的监测包括最常用的脉搏血氧饱和度(SpO2)、潮气量、呼吸次数、气道压及呼气末二氧化碳等。
美国ASA建议所有气管插管的患者应监测呼气末二氧化碳波形及分压。
2.3温度监测通常选用鼻咽温、膀胱或直肠温。
2.4有创动脉压提供即时、持续、准确和直观的血压变化，通常在麻醉诱导前局麻下完成动脉置管测压。
2.5中心静脉压(CVP) 通常情况下在麻醉诱导后行颈内静脉或锁骨下静脉穿刺置管，CVP主要反映右心前负荷，对于左心充盈压的间接反映应根据具体情况判断。
2.6凝血指标(一般应用ACT)、尿量等。
2.7Swan-Ganz导管选择性放置Swan-Ganz导管，结合心率和动脉压监测，可获得全部的血流动力学变化资料，及时、全面地了解患者的循环情况，指导治疗。
冠状动脉旁路移植术(CABG)的麻醉处理技术(一)外科要点1.概述冠心病的麻醉及围术期血流动力学管理的原则为维持心肌氧的供需平衡，避免加重心肌缺血。
当心肌氧耗增加时，只有通过增加冠脉血流的方式来保证氧供，但冠心病患者的冠脉储备能力低，难以完成氧耗增加时的血流匹配而发生心肌缺血。
(1)避免增加心肌氧耗。
①控制心率：围术期心肌氧需增加，通常是由于血压升高和(或)心率增快所致。
心率增快除增加心肌氧耗外，并影响心肌血流的自动调节。
另外,心率增快时左室舒张时间缩短，冠脉血流下降。
因此，围术期心率应维持稳定，避免心率增快，应控制心率在术前安静状态下的水平。
②稳定血压：动脉血压对心肌氧供、氧耗的平衡起双重作用。
血压升高增加氧耗，但同时也增加冠脉的灌注压而增加心肌的血供。
术中、术后血压的剧烈波动对心肌氧的供、耗平衡极为不利，围术期应维持血压稳定。
③左心每搏量与左心舒张末期容积(LVEDV)密切相关，但LV-EDV增加使LVEDP升高到16mmHg以上，则明显增加心肌的氧耗。
除心排血量低下的患者应该维持较高的LVEDP(M-ISmmHg)外，冠心病患者的LVEDP不宜超过16mmHg。
④心肌收缩力对确保心排血量至关重要，但对术前无心肌梗死病史，心功能尚好的患者，适度地抑制心肌收缩力则明显有利于维持心肌氧的供需平衡。
(2)避免减少心肌的氧供。
血压的变化不应超过术前数值的20虬维持收缩压在90mmHg以上。
维持平均动脉压(MAP)和肺毛细血管楔压(PCWP)之间的压差＞55mπιHg0尽量维持MAP和HR的比值＞1,体外循环前＞1.2。
尤其应避免在心率增快的同时血压下降。
2.其他手术技术闭式体外循环下冠状动脉血管再通术、非体外循环下微创冠状动脉旁路移植术。
3,通常的诊断冠心病合并3或4级心绞痛(轻微活动或休息时发生心绞痛)。
（二）患病人群特征1.年龄60-80岁。
2.男:女2：I o3.发病率常见。
4.病因冠状动脉粥样硬化。
非体外循环下冠状动脉旁路移植术（off-pump coronery artery bypass draft）的麻醉处理流程一、术前评估和治疗：麻醉医生术前要充分了解病人的心脏情况，1是否存在急性不稳定型心绞痛、急性心肌梗死、充血性心力衰竭（CHF），心源性休克高危----(IABP)2了解冠状动脉解剖，冠状动脉狭窄程度，一般左主冠脉高度损伤，三支病变，左前降支近端损伤-----高危。
但一定要注意狭窄50%左右，因为此时侧枝循环不是很丰富，所以更容易发生心肌梗死。
特别要注意，右冠状动脉完全堵塞后，会有心动过缓。
吸气时心率加快，呼气时心率减慢为心律不齐。
3了解左心室功能，射血分数（ejection fraction）>50%视为低危50%--25%视为中危，小于25%视为高危。
4有时候，还要合并一些瓣膜病变，或者室壁瘤，此时就要进行桥加瓣的手术，要在体外循环下（cardiopulmonary bypass）完成5ECG 术前要充分分析病人心电图，1）Q波潜在缺血，功能下降。
2）ST-T下降或抬高，潜在缺血3）左束支传导阻滞—肺动脉导管时—完全心脏阻滞4）PR间期5）心房纤颤，世上性心动过速（围术期脑血管意外发生率高）6胸片7 此外，糖尿病肾脏疾病肺部疾病二、术前药物治疗1 b-受体阻滞剂2钙通道阻滞剂3血管紧张素转化酶抑制剂4利尿剂5他汀类6阿司匹林7肝素8胰岛素9抗生素10术前用药11术前硬膜外导管（6-8小时）三、手术室内的麻醉处理1病人进入手术室三方核对后，上手术床，及时监护氧疗（一般Ⅱ导联和Ⅴ5导联），然后一定要注意病人是否有带进手术室内的持续泵入的降压药或者扩冠药，必要时及时停止/。
2开放1-2条外周静脉通路，输血时使用加温器。
3以后，可以按照病人的体重给与相当的硝酸甘油，增加心肌氧供，降低心肌氧耗。
4局部麻醉下行右桡侧动脉置管，实时观察动脉血压，同时监测无创血压进行对比5在一个舒适放松的环境下进行麻醉诱导，尽量降低病人的紧张情绪（语言交流）镇静催眠肌松，然后给与足量的镇痛药。
冠状动脉旁路血管移植术的麻醉王义军首都医科大学附属北京安贞医院麻醉科一、麻醉前评估与准备（一）麻醉前评估1. 心绞痛首先应了解病人有无心绞痛史，临床上有4种表现：(1)稳定性心绞痛；(2)不稳定性心绞痛；(3)变异性心绞痛；(4)无心绞痛症状。
2. 心脏功能病人如曾有心肌梗死史，常有慢性心力衰竭。
有心脏扩大的冠心病病人，其中多数左室射血分数（LVEF）＜50%。
3. 心电图冠心病病人约25%~50%的心电图是正常的。
有Q波出现表明有陈旧性心肌梗死，注意有无心律失常、传导异常或心肌缺血（ST段有无抬高或降低）。
4. 冠状动脉造影约55%人群的窦房结血运是由右冠状动脉供给，其余45%的人群由左回旋支供给。
供给窦房结的动脉的堵塞可引起窦房结梗死并引起房性心律失常。
90%的人群的房室结血运是由右冠状动脉供给，另10%由左回旋支供给。
因此，后壁心肌梗死常并发III 度房室传导阻滞。
5. 周围血管病变颈动脉狭窄的病人应先施行颈动脉内膜剥脱术，然后再考虑CABG。
如病人有腹主动脉或髂动脉病变，围手术期须使用主动脉内球囊反搏时则不宜经上述血管放置。
6. 糖尿病此类病人的冠状动脉病变呈弥散性，由于病人的自律神经张力发生改变，手术的应激反应、低温及儿茶酚胺药物的应用均使胰岛素药效下降，血糖难以控制，术后切口感染率上升。
7. 高血压冠心病病人中一部分患有高血压，手术前住院经治疗可将血压控制在正常范围。
8．术前药物使用情况冠心病人术前用药包括:硝酸酯类、控制血糖类、抗凝类、抗高血压类药物，特别是钙通道阻滞剂和β-受体抑制剂；在重症病人还使用抗心衰类、抗心律失常类和正性肌力药物等。
（二）麻醉前准备1. 心理准备冠状动脉旁路移植术病人术前焦虑与围术期心脏不良事件明显相关，严重者在术前可发生急性心肌梗死致心跳骤停。
作者的一项相关研究中显示病人术前均不同程度地存在对手术结局的不确定感，这种感觉可加重术前焦虑和抑郁。
2. 器械及用具准备麻醉机、监测仪、除颤器、中心静脉导管、Swan-Ganz导管、测压装置等都应在麻醉前准备好。
冠状动脉旁路移植术的麻醉冠状动脉旁路移植术（CABG，俗称冠脉搭桥术），就是在冠状动脉狭窄的近端和远端之间建立一条通道，使血液绕过狭窄部位而到达远端，改善狭窄部位心肌血供。
一、麻醉处理原则冠状动脉旁路移植术麻醉及围手术期血流动力学管理的原则为维持心肌氧的供需平衡，因此必须做到：1.降低心肌耗氧通过降低心肌收缩力、心室壁张力、心率等因素降低心肌氧耗。
（1）可使用麻醉性镇痛药物降低交感神经兴奋性以及使用β受体阻滞药物来降低心率。
（2）动脉血压对心肌氧的供需平衡起双重作用。
血压升高增加氧耗，但同时也增加冠脉的灌注压力，从而增加心肌的血供。
术中、术后血压的波动对心肌氧的供需平衡极为不利，围手术期应维持血压稳定，维持血压110/60～130/80mmHg（或参考基础血压波动不超过±20%）为佳。
（3）心肌收缩力对确保心排出量至关重要，对术前无心肌梗死病史、心功能尚好的患者，适度抑制心肌收缩力明显有利于维持心肌氧的供需平衡。
2.增加心肌供血和供氧（1）增加冠状动脉的血流量及氧含量，其取决于冠状动脉灌注压及心室舒张时间。
冠心病患者由于冠状动脉狭窄或堵塞，其自动调节压力范围的下限大幅上扬，故围手术期血压应维持在略高水平，合并高血压者尤甚，尤其避免心率增快时血压下降。
可使用硝酸酯类和钙离子通道拮抗剂来扩张冠状动脉，防止痉挛。
（2）增加氧含量，在维持足够血容量的同时，必须注意血红蛋白的含量，维持适当血细胞比容。
即使无心肌缺血的老年患者对失血的耐受性也较差，此时应维持血红蛋白>100g/L。
二、术前病情评估对冠心病患者心脏状况的评估首先要熟知冠脉系统解剖、患者冠状动脉确切病变部位及阻塞程度，了解患者心功能状态及是否同时合并瓣膜疾病，了解近期发生心肌梗死情况及心绞痛类型。
1.心绞痛了解患者有无心绞痛病史及其分类，WHO分型：①稳定劳累型心绞痛，胸痛发作与心肌耗氧量增加有固定关系，诱发的劳动强度相对固定。
20例体外循环下冠状动脉旁路移植术的麻醉护理配合目的：探讨体外循环下冠状动脉旁路移植术（CABG）的麻醉配合技巧。
方法：根据麻醉记录处理记录，回顾性分析20例施行CABG术的患者临床观察及配合措施。
结果：术中出现低心排1例。
结论：良好高质量的麻醉护理配合，是不可忽视的，具有十分重要的临床意义，可确保手术能够有序进行且达到手术成功的目的。
标签：冠状动脉搭桥；体外循环；麻醉配合冠状动脉旁路移植术（CABG）是治疗冠心病心肌缺血的有效方法之一，搭桥为缺血心肌重建血运通道，改善心肌的供血和供氧，缓解和消除心绞痛症状，改善心肌功能，延长寿命[1]。
该手术受术者的年龄偏大，心功能较差，冠状动脉多支病变，往往合并有其它病变，对麻醉要求较高，现将麻醉配合总结如下：1.临床资料选择进行冠脉支架植入或植入失败的冠心病病人10例，年龄在52-72岁，体重65-90kg，男12例，女8例，术前合并有高血压病6例，糖尿病人8例；术前心功能Ⅱ级6例，Ⅲ级6例，Ⅳ级8例；心电图提示房纤或束支传导阻滞8例，心肌梗塞4例，并发室壁瘤1例，19例3支病变，4例左主干。
取左侧乳内动脉和（或）大隐静脉行冠状动脉搭桥术，搭桥1-4支，手术时间5-8h。
2.麻醉护理配合2.1麻醉前准备2.1.1体外循环用品准备术前一天准备按照患者年龄大小和体重选择体外循环机所需的物品，如：膜式氧合器、动、静脉插管、心肌灌注管等。
2.1.2药品准备备好体外循环进行时常规用药及各种抢救药物，如：盐酸肾上腺素、去氧肾上腺素、异丙肾上腺素、利多卡因、肝素、多巴胺、硝酸甘油、硝普钠、鱼精蛋白等。
严格按照患者的体重计算用药量。
2.1.3全麻准备术前一天麻醉护士应检查麻醉机是否漏气，各项参数指标是否正常，更换钠（钙）石灰，加满麻醉机上的七氟烷灌；正确连接好鼻温和体温探头、血脉传感器导联线。
2.2麻醉中的配合2.2.1 手术当日，麻醉护士应提前到岗，再次检查用物是否齐全。
体外循环下冠状动脉旁路移植术的手术配合发表时间：2016-03-15T16:13:04.243Z 来源：《健康世界》2015年22期作者：施大永[导读] 浙江大学医学院附属邵逸夫医院手术成功率高，效果良好，术后可以明显改善患者的生活质量。
浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江杭州 310016 关键词：冠状动脉旁路移植；体外循环；护理配合冠状动脉旁路移植术（CABG）又称冠脉搭桥术，是在冠状动脉狭窄的近端和远端之间重新建立一条血管通道，使血液绕过狭窄部位到达远端，从而改善心肌缺血、缺氧状态。
搭桥手术是目前国际上公认的治疗冠状动脉狭窄、心肌缺血最有效的方法之一，至今已有五十年的历史。
手术成功率高，效果良好，术后可以明显改善患者的生活质量。
手术配合：1.术前准备 1.1患者准备：由于心脏手术的特殊性，患者的心理普遍处于焦虑状态，做好心理护理就显得格外的重要，要与患者进行充分地沟通，让患者了解整个手术的进程，做到心中有数，以最好的心态来配合好手术。
1.2用物准备：备好一次性用物，如手套若干，薄膜巾，敷贴，普通电刀，幕丝线，缝线等；备好各种体外循环管路；备好各种器械，如：胸骨锯，除颤板，clip钳，线引子，灯罩，皮消包，导尿包，大容器，冠心器械等；备好肝素水等药物；备好除颤仪，做好除颤仪的检测工作。
1.3环境准备：检查手术间的设备仪器处于功能状态，保持手术间的净化处于开放状态。
2.术中配合 2.1手术体位：患者取平躺仰卧位。
2.2麻醉方式：需要在气管插管静脉复合麻醉下进行。
2.3手术配合 1）游离乳内动脉：切开皮肤皮下——打开胸腔（胸骨锯，心脏大胸撑）——打开心包，探查冠脉情况（递上干的4*4纱布1块）——换上进口乳内牵开器，递上精细镊子（备好鸟嘴剪，小号clip钳及夹子，湿的盐水巾1块，用于挡肺）——游离乳内动脉，遇有分支递上小号clip夹子——游离到乳内动脉末端，递上中号clip夹子2颗，递上鸟嘴剪，离断乳内动脉，递上1ml罂粟碱，注入乳内动脉，用中号clip夹闭——选择心包合适位置，用电刀烧一孔，游离好的乳内动脉由此进入心包腔。
