中医诊断学--中诊病案共20页文档

患者，男，35岁，已婚，从事IT行业，因反复出现右侧胁肋部疼痛，伴恶心、呕吐3天入院。

患者自述近3个月来，因工作繁忙，经常熬夜，饮食不规律，情绪波动较大。

既往体健，无重大疾病史。

二、中医诊断1. 辨证分析根据患者的症状和体征，结合中医理论，初步诊断为“胁痛”（肝郁气滞证）。

（1）症状：右侧胁肋部疼痛，伴恶心、呕吐，情绪波动较大。

（2）体征：舌淡红，苔薄白，脉弦。

2. 证候分析（1）肝郁气滞：患者工作繁忙，情绪波动较大，导致肝气郁结，气机不畅，不通则痛，故出现右侧胁肋部疼痛。

（2）脾胃虚弱：饮食不规律，损伤脾胃，导致脾胃运化失司，水湿内停，进而引起恶心、呕吐。

三、中医治疗1. 治则：疏肝解郁，健脾和胃。

2. 方药：柴胡疏肝散合四君子汤加减。

（1）柴胡疏肝散：柴胡、白芍、枳壳、香附、川芎、陈皮、甘草。

（2）四君子汤：人参、白术、茯苓、甘草。

加减：若恶心、呕吐明显，可加半夏、生姜；若胁肋部疼痛较重，可加延胡索、郁金。

四、疗效观察1. 症状改善：经过5天的治疗，患者右侧胁肋部疼痛明显减轻，恶心、呕吐症状消失。

2. 体征改善：舌淡红，苔薄白，脉弦较前缓和。

1. 病因分析本病例患者因工作繁忙，长期处于紧张、焦虑状态，导致肝气郁结，气机不畅。

同时，饮食不规律，损伤脾胃，脾胃运化失司，水湿内停，进而引起恶心、呕吐。

2. 治疗原则针对病因，治疗原则为疏肝解郁，健脾和胃。

柴胡疏肝散具有疏肝解郁，调和气血的功效；四君子汤具有健脾和胃，补中益气的作用。

3. 疗效分析经过5天的治疗，患者症状明显改善，疗效显著。

柴胡疏肝散与四君子汤联合应用，既可疏肝解郁，又可健脾和胃，从而达到标本兼治的目的。

六、总结本病例通过中医诊断和辨证分析，得出患者为“胁痛”（肝郁气滞证），采用柴胡疏肝散合四君子汤加减治疗，取得显著疗效。

此病例提示，在临床工作中，应充分运用中医理论，结合患者的具体情况，制定合理治疗方案，以提高治疗效果。

七、建议1. 加强对患者的健康教育，提高患者对疾病的认识，养成良好的生活习惯。

一、前言中医诊断学是中医学的重要组成部分，是一门研究中医诊断方法的学科。

为了更好地掌握中医诊断学的知识和技能，提高临床诊疗水平，我参加了本次中诊实训。

在实训过程中，我通过分析典型病例，对中医诊断学有了更深入的理解。

以下是对本次实训病例分析的总结。

二、病例分析1. 病例一：李某，男，45岁，主诉：反复发作性腹痛、腹泻3年，加重1周。

（1）病史采集患者3年前开始出现腹痛、腹泻，呈间歇性发作，无规律。

曾在当地医院就诊，诊断为“肠炎”，治疗后症状有所缓解。

近1周症状加重，每日腹泻3-5次，腹痛加剧，伴有发热、乏力等症状。

（2）四诊合参望诊：患者面色萎黄，精神欠佳，舌淡红，苔薄白。

闻诊：患者语音低沉，有轻微腹泻声。

问诊：患者诉腹痛、腹泻，伴有发热、乏力等症状，饮食、睡眠欠佳。

切诊：脉象沉弦。

（3）诊断分析根据病史、四诊合参，诊断为泄泻。

证型为脾胃虚弱，湿阻中焦。

（4）治疗方案治法：健脾益气，化湿止泻。

方药：参苓白术散加减。

（5）疗效评价经治疗后，患者腹痛、腹泻症状明显减轻，发热、乏力等症状消失。

随访3个月，未复发。

2. 病例二：张某，女，50岁，主诉：头晕、头痛、失眠2年，加重1个月。

（1）病史采集患者2年前开始出现头晕、头痛、失眠等症状，呈持续性，无规律。

曾在当地医院就诊，诊断为“高血压”，治疗后症状有所缓解。

近1个月症状加重，伴有耳鸣、视物模糊等症状。

（2）四诊合参望诊：患者面色苍白，精神欠佳，舌淡红，苔薄白。

闻诊：患者语音低沉，有轻微头晕声。

问诊：患者诉头晕、头痛、失眠，伴有耳鸣、视物模糊等症状，饮食、睡眠欠佳。

切诊：脉象弦细。

（3）诊断分析根据病史、四诊合参，诊断为眩晕。

证型为肝肾阴虚，风阳上扰。

（4）治疗方案治法：滋补肝肾，平肝潜阳。

方药：六味地黄丸加减。

（5）疗效评价经治疗后，患者头晕、头痛、失眠等症状明显减轻，耳鸣、视物模糊等症状消失。

随访3个月，未复发。

三、总结1. 通过本次实训，我深刻认识到中医诊断学的理论体系和临床应用价值。

山东中医药大学中医诊断学教案授课时间： 9月11日，周一，第6，7节题目：绪论教学目的与要求：1．掌握“诊断”“诊法”“诊病”“辨证”及“病”“证”“症”的含义。

2．理解中医诊断的基本原理和原则。

3．了解中医诊断学发展简史、学习方法。

内容与时间分配： 2学时1．中医诊断学的概念，主要内容，中医诊断的基本原理。

1学时。

2．中医诊断的基本原则，中医诊断学发展史、学习方法。

1学时。

重点与难点：1．病、证（证名、证候、证型）、症（症状、体征）的含义。

2．中医诊断的基本原理和基本原则。

教学过程：第一学时导入新课：从中医基础学的内容到临床各学科的内容、目的，引入学习中医诊断学的意义。

讲述：一、介绍诊断及中医诊断学的概念、地位（P1）。

简要介绍。

注意：诊断的概念，包括“诊”与“断”两方面，并且须在中医基本理论指导下进行。

二、中医诊断学的主要内容包括介绍诊法、诊病、辨证、病案书写四部分。

（一）诊法1．诊法的概念、内容、目的。

2．明确症状、体征的含义。

注意：症状与体征不同，前者为病人异常感觉，后者为医生检查所得。

两者均属于“症”，属病情资料，是辨证、辨病的主要依据。

（二）诊病1．诊病的概念、目的。

2．明确病名的含义。

注意：病名是对疾病全过程的特点和规律所做的概念与抽象。

辨病的结果是得出病名诊断。

（三）辨证1．辨证的概念与目的。

2．明确证、证名、证候、证型的含义。

注意：“症”“病”“证”的区别。

辨证的目的是得出证名诊断。

（四）病案书写明确病案的概念及病案书写的意义。

三、中医诊断的基本原理1．简要介绍中医诊断基本原理的理论依据是中医整体观念的思想。

提问：什么是中医整体观。

2．重点介绍中医诊断基本原理，包括司外揣内、见微知著、以常达变三方面，明确其各自的含义。

第二学时导入新课：中医诊断疾病的原理、原则与西医有明显的不同，必须遵循其独具特色的基本原则。

新课讲述：四、中医诊断的基本原则重点介绍内容。

基本原则包括三方面：整体审察、诊法合参、病证结合。

《中医诊断学》第一章绪论中医诊断学是论述中医诊断疾病，辨别证候的基本理论、方法和技能的一门课程。

诊断即对人体健康状态和病证所提出的概括性判断。

它是由基础医学引申到临床医学的桥梁，具有基础理论密切结合临床实践的特点，是中医学领域的重要组成部分。

正确的防治取决于正确的诊断，正确的诊断来源于对患者四诊的周密诊察和精确的辩证分析，没有正确的诊断就不会有正确的治疗。

所以诊断在防治疾病中是极为重要的一环。

第一节中医诊断学发展简史中医诊断学，是历代医家临床诊病经验的积累，它的理论和方法起源很早。

公元前五世纪著名医家扁鹊就以“切脉、望色、听声、写（犹审）形”等为人诊病。

在《黄帝内经》和《难经》中，不仅奠定了望、闻、问、切四诊的理论基础和方法，而且提出诊断疾病必须结合致病的内外因素全面考虑。

《素问·疏五过论》指出：“凡欲诊病者，必问饮食居处，暴乐暴苦，……”。

公元二世纪，西汉名医淳于意首创“诊籍”即病案，记录病人的姓名、居址、病状、方药、日期等，作为复诊的参考。

公元三世纪初，东汉伟大的医学家张仲景所著的《伤寒杂病论》，把病、脉、证、治结合起来，作出了诊病、辨证、论治的规范。

与此同时，著名医家华佗的《中藏经》也记载了丰富的诊病经验，以论脉、论病、论脏腑寒热虚实、生化顺逆之法著名。

西晋王叔和的《脉经》，是我国最早的脉学专著，既阐明脉理，又分述寸口，三部九候、二十四等脉法，对后世影响很大。

隋代巢元方的《诸病源候论》是一部论述病源与证候诊断的专著，载列各种疾病的证候1739论。

唐代孙思邈认为，诊病要不为外部现象所迷惑，要透过现象看本质。

他在《备急千金要方·大医精诚》中指出：“五脏六腑之盈虚，血脉营卫之通塞，固非耳目之所察，必先诊候以审之。

”宋、金、元时期，诊断学又有新的发展，宋代朱肱《南阳活人书》强调治伤寒切脉是辨别表里虚实的关键，陈言的《三因极一病证方论》论述了内因、外因、不内外因三因辨证。

金元之世，专攻诊断者，颇不乏人。

1．唐某，女，36岁，教员。

咳嗽短气5年，恶寒身痛2天。

自诉长期咳嗽，遇冷即发已5年，并感精神疲倦，食少懒言，时有气不接续之感。

前天参加植树，劳累后脱衣当风，咳嗽加重，伴恶寒头痛，一身酸痛，时有喘鸣，胸闷不适，舌质淡嫩，苔薄白，脉浮而无力。

[要求]①病情分析(含病位、病性、病因)。

②脏腑辨证结论。

答：①病情分析:患者以咳嗽短气为主症,且伴恶寒身痛，其病位在肺与卫表。

病程5年之久,且有神疲气短懒言,舌淡嫩,脉无力,其肺气已虚；但新感恶寒身痛脉浮，乃表实之征，故属本虚标实之证。

其病因在内因久咳久喘,肺气亏虚，卫外不固；其外则因脱衣当风，外感风寒所致。

②辨证：肺卫气虚，外感风寒。

2．魏某，男，48岁，干部。

脘腹腰胁坠重酸痛、乏力气短2年。

患者胃、肾等内脏下垂已有2年余，现脘腹、两胁及腰部坠重酸痛，活动后加重，神疲乏力，气短懒言，不欲饮食，食后腹胀，大便稀溏，小便短少，下肢轻度浮肿，舌质浅淡，苔薄白，脉缓弱。

[要求]①病情分析。

②脏腑辨证结论。

答：①病情分析：患者食少、腹胀、便溏，可知其病位在脾；神疲乏力，气短懒言，舌淡脉弱，其病性为气虚；脾气亏虚是其病因。

由于脾气亏虚，中气下陷，升举无力，致使胃、肾等内脏下垂，故见脘腹腰胁坠重酸痛；脾气不运水湿，故见尿少而轻度浮肿。

②辨证：中气下陷证。

3．冯某，女，42岁，工人。

头晕眼花,气短乏力1月余.患者因月经淋漓不净,检查为子宫肌瘤,已行手术切除,术后1月,仍感头晕眼花,卧床不起,短气乏力,动则自汗,午后低热,食纳甚少,食则腹胀,大便秘结,5～6天一行,便如羊粪,面色淡白,唇色无华,舌质浅淡,脉细无力.[要求]①提出最佳辨证方法。

②病情分析。

③提出辨证结果。

答：①本例最宜用气血津液辨证。

②病情分析：患者因患子宫肌瘤，月经量多，加之术后伤血，故已有血虚之征。

头晕眼花，面白，舌淡，唇色无华，脉细等皆为血虚所致。

气血相生，血虚则气弱，故并见短气乏力，纳少腹胀，脉虚无力。

1、男，56岁，患者一年前突然昏仆，不省人事，经抢救，神志清醒后出现左半身上下肢运动不便。

此后大便闭结不通，二三日一行，虽有便意，但临而努力挣扎乏力，汗出气短，便后疲乏，痛苦难耐，面色苍白，神疲乏力，舌质淡嫩，苔薄白，脉虚无力。

【蒲辅周医案】脾肺气虚分析：脾主四肢，脾虚生痰，痰扰神明，故见昏仆，左半身上下肢运动不便。

大便闭结不通，二三日一行——便秘。

气虚？热闭？冷闭？抑或阴虚津亏？又见后努责不出，汗出气短，便后疲乏，颇像气虚便秘。

面色苍白，神疲乏力，见气虚血少之像。

及见舌质淡嫩，苔薄白，乃脾虚，水湿不化之像。

气血亏虚，脾虚失气血生化之源，固见脉虚无力。

2、陈某，男，48岁，每年秋冬常发哮喘，三天前受冷感冒，哮喘复发。

现哮喘痰鸣，白天减轻，晚上加重，胸中窒闷，咯痰量多色白清晰，面白形寒，手足发凉，口淡不渴，纳差，舌淡胖苔白滑，脉滑。

【蒲辅周医案】寒痰阻肺分析：患者秋冬旧疾每发，初定阳虚体质，水湿痰饮运化无力，停阻于肺，故见哮喘。

今感寒见寒哮喘复发，乃寒痰停滞于肺，因寒性凝滞之故也。

白天减轻，晚上加重，胸中窒闷，咯痰量多色白清晰，夜晚阳气内藏，主阴主静，痰停于肺，故见前症。

因肺失宣发肃降，胃气难降，脾气不升，失脾主五味之功，故见口淡不渴，纳差。

脉滑乃寒痰阻肺之像。

3、黄某，男，70岁，患肺结核多年，与4月21日就诊。

因痰中带菌而住某医院治疗，今年自4月5日起呃逆频繁发作，嗳声洪亮，有时自觉气从小腹或者两肋部上冲咽喉，其气带有臭味，偶然伴有胸闷塞憋气，胃纳减少，稍多吃便觉不适，形体较瘦，性情常易急躁，大便每日两次，成形，小便略黄，曾用多种西药治疗。

脉沉细弦微数，舌质黯，苔腻。

【路志正医案】肝胃气逆分析：呃逆为胃气失降，肝气上逆之故。

首当分清虚实寒热及有无兼杂，嗳声洪亮连续发作为实；声音低微断续为虚。

患者性情常易急躁，容易引动肝气上逆，故胃气不降为呃，因肝脉循少腹布两肋，肝气横逆，故有自觉气从小腹或者两肋部上冲咽喉；胃纳减少，而舌苔出现秽浊，乃胃气不降蒸于上的缘故，属实非虚；其脉沉虽细而弦微数，沉属病邪在里，弦细数属少气，肝急，因有肺结核史，身体素虚，性情素急之故。

中医诊断学病案集粹中医诊断学教研组辨证范例一、八纲辨证运用范例病例一表寒证张某，女，35岁，教员，1974年2月9日就诊。

自诉两天前因旅途乘车，感受风寒，而微有恶寒头痛，但未介意。

今日头痛加剧，恶寒明显；鼻塞，流清涕，周身疼痛，身热无汗，纳食减少，口和不渴，二便尚可，舌淡红，苔薄白，脉浮紧，体温38.6℃。

病人有明显感受外寒的病史，且发病快，病程较短，又有恶寒发热，头痛身痛、脉浮苔薄白等症，故属表证寒重而的范围。

恶发热轻，头痛身疼，无汗，脉紧，是外寒束于肤表，表闭而经气不利的表现，所以是表寒证。

治宜辛温解表，用葱豉生姜汤加味：葱白20根，豆豉6克，生姜3大片，麻黄6克，红糖一匙，共捣，冲以开水一碗，煮沸片刻，乘热顿饮，覆被而睡。

约历15分钟之后，病人先觉身热如蒸，继而遍身汗出，诸症随之消失.【按语】‚表证‛从概念上讲，是对体表受邪所致病变的概括,其病位较浅，病势较轻。

且一般均可询得感受外邪的起因，如遇风受寒，淋雨下水，气候潮湿等，然而对于病位的浅表,我们应辨证地理解成是机体被外邪侵袭后，开始进行斗争的一种全身性反应,而不应机械理解为病位只在皮毛肤表。

表证的辨证要点一般是:新起病，病程短，常有外感起因可寻，主症见恶寒（或恶寒发热同时并见）、脉浮、头身痛、苔薄白，并可兼有上呼吸道的症状，如喷嚏、鼻塞流涕、喉痛、微咳等，其中新起、恶寒、脉浮往往是表证辨证的关键，故前人有‚有一分恶寒，就有一分表证‛的说法。

应当指出，辨别表证的性质属寒或属热时，在恶寒与发热的关系上应以患者的自我感觉为据，不完全是按客观体温而定，因为即使体温升高，也可能是恶寒重发热轻，甚或是但恶寒，尚未发热。

本例虽体温38.6℃，但自觉恶寒为重，且为无汗，脉浮而紧，故仍是一个典型的表寒证。

病例二里热证杨某，男，19岁，学生，1978年6月17日诊。

昨夜以冷水淋浴，今晨起感头晕头痛，身发热，稍恶寒，体温38.7℃，舌淡红，苔白欠润，脉浮数。

目录目录 (1)第01 讲绪论：中医诊断学的主要内容 (3)第02 讲绪论：中医诊断学的基本原理、基本原则、中医诊断学的发展简史、学习方法8 第03 讲问诊的方法和意义 (15)第04 讲问诊的内容 (21)第05 讲问现在症：问寒热（一） (26)第06 讲问现在症：问寒热（二） (30)第07 讲问现在症：问寒热（三） (36)第08 讲问现在症：问汗（一） (43)第09 讲问现在症：问汗（二）、问疼痛 (49)第10 讲问现在症：问头身胸腹、问耳目、问睡眠 (55)第11 讲问现在症：问饮食口味（一） (61)第12 讲问现在症：问饮食口味（二） (66)第13 讲问现在症：问二便 (70)第14 讲问现在症：问经带 (76)第15 讲望诊概述全身望诊：望神（一） (81)第16 讲全身望诊：望神（二） (86)第17 讲全身望诊：望色（一） (90)第18 讲全身望诊：望色（二） (95)第19 讲全身望诊：望色（三） (101)第20 讲全身望诊：望形体 (105)第21 讲全身望诊：望姿态 (109)第22 讲局部望诊：望头面 (114)第23 讲局部望诊：望五官（一） (120)第24 讲局部望诊：望五官（二） (124)第25 讲局部望诊：望五官（三）、望躯体（一） (128)第26 讲局部望诊：望躯体（二）、望四肢 (134)第27 讲局部望诊：望二阴 (138)第28 讲局部望诊：望皮肤 (141)第29 讲局部望诊小结 (148)第30 讲望排出物 (154)第31 讲望小儿指纹舌诊概述（一） (158)第32 讲舌诊概述（二）望舌质：舌色（一） (163)第33 讲望舌质：舌色（二）、舌形 (168)第34 讲望舌质：舌态、舌下络脉 (173)第35 讲望舌苔：苔质 (177)第36 讲望舌苔：苔色舌象分析要点及舌诊的意义 (183)第37 讲闻诊：声音、语言 (189)第38 讲闻诊：呼吸、咳嗽 (193)第39 讲闻诊：心音、胃肠异常声音嗅气味 (198)第40 讲脉诊概述（一） (203)第41 讲脉诊概述（二） (208)第43 讲正常脉象病理脉象：浮脉（一） (220)第44 讲病理脉象：浮脉（二）、沉、迟、数脉 (226)第45 讲病理脉象：虚、实、洪、细脉 (232)第46 讲病理脉象：滑、涩、弦、紧脉 (237)第47 讲病理脉象：结脉脉象鉴别相兼脉 (242)第48 讲病理脉象：真脏脉妇人脉与小儿脉按诊的手法与意义 (248)第49 讲按诊的内容 (254)第50 讲八纲证候概述八纲基本证候：表证 (260)第51 讲八纲基本证候：里、寒、热证 (266)第52 讲八纲基本证候：虚实辨证、阴阳辨证 (272)第53 讲八纲证候间的关系（一） (277)第54 讲八纲证候间的关系（二）八纲辨证的意义 (283)第55 讲病性辨证概述辨六淫证候（一） (289)第56 讲辨六淫证候（二）辨阴阳虚损证候 (294)第57 讲辨气血证候（一） (300)第58 讲辨气血证候（二）辨津液证候（一） (306)第59 讲辨津液证候（二）辨情志证候 (311)第60 讲脏腑辨证概述辨心病证候（一） (318)第61 讲辨心病证候（二）辨肺病证候（一） (325)第62 讲辨肺病证候（二） (330)第63 讲辨脾病证候 (335)第64 讲辨肝病证候（一） (342)第65 讲辨肝病证候（二） (347)第66 讲辨肾病证候 (353)第67 讲辨腑病证候（一） (358)第68 讲辨腑病证候（二）辨脏腑兼病证候（一） (363)第69 讲辨脏腑兼病证候（二） (368)第70 讲六经辨证概要（一） (373)第71 讲六经辨证概要（二）卫气营血辨证概要（一） (378)第72 讲卫气营血辨证概要（二）三焦辨证概要经络辨证概要 (383)第73 讲诊断结合运用（一） (388)第74 讲诊断结合运用（二） (394)第75 讲诊断结合运用（三） (400)第01 讲绪论：中医诊断学的主要内容（受）国家中医药管理局教育司委托，二十一世纪中医药网络中心举办，由湖南中医学院中医诊断研究所承担的，《中医诊断学》示范教学师资培训班，现在开始了。

1、男，56岁，患者一年前突然昏仆，不省人事，经抢救，神志清醒后出现左半身上下肢运动不便。

此后大便闭结不通，二三日一行，虽有便意，但临而努力挣扎乏力，汗出气短，便后疲乏，痛苦难耐，面色苍白，神疲乏力，舌质淡嫩，苔薄白，脉虚无力。

【蒲辅周医案】脾肺气虚分析：脾主四肢，脾虚生痰，痰扰神明，故见昏仆，左半身上下肢运动不便。

大便闭结不通，二三日一行——便秘。

气虚？热闭？冷闭？抑或阴虚津亏？又见后努责不出，汗出气短，便后疲乏，颇像气虚便秘。

面色苍白，神疲乏力，见气虚血少之像。

及见舌质淡嫩，苔薄白，乃脾虚，水湿不化之像。

气血亏虚，脾虚失气血生化之源，固见脉虚无力。

2、陈某，男，48岁，每年秋冬常发哮喘，三天前受冷感冒，哮喘复发。

现哮喘痰鸣，白天减轻，晚上加重，胸中窒闷，咯痰量多色白清晰，面白形寒，手足发凉，口淡不渴，纳差，舌淡胖苔白滑，脉滑。

【蒲辅周医案】寒痰阻肺分析：患者秋冬旧疾每发，初定阳虚体质，水湿痰饮运化无力，停阻于肺，故见哮喘。

今感寒见寒哮喘复发，乃寒痰停滞于肺，因寒性凝滞之故也。

白天减轻，晚上加重，胸中窒闷，咯痰量多色白清晰，夜晚阳气内藏，主阴主静，痰停于肺，故见前症。

因肺失宣发肃降，胃气难降，脾气不升，失脾主五味之功，故见口淡不渴，纳差。

脉滑乃寒痰阻肺之像。

3、黄某，男，70岁，患肺结核多年，与4月21日就诊。

因痰中带菌而住某医院治疗，今年自4月5日起呃逆频繁发作，嗳声洪亮，有时自觉气从小腹或者两肋部上冲咽喉，其气带有臭味，偶然伴有胸闷塞憋气，胃纳减少，稍多吃便觉不适，形体较瘦，性情常易急躁，大便每日两次，成形，小便略黄，曾用多种西药治疗。

脉沉细弦微数，舌质黯，苔腻。

【路志正医案】肝胃气逆分析：呃逆为胃气失降，肝气上逆之故。

首当分清虚实寒热及有无兼杂，嗳声洪亮连续发作为实；声音低微断续为虚。

患者性情常易急躁，容易引动肝气上逆，故胃气不降为呃，因肝脉循少腹布两肋，肝气横逆，故有自觉气从小腹或者两肋部上冲咽喉；胃纳减少，而舌苔出现秽浊，乃胃气不降蒸于上的缘故，属实非虚；其脉沉虽细而弦微数，沉属病邪在里，弦细数属少气，肝急，因有肺结核史，身体素虚，性情素急之故。