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鲍曼不动杆菌专家共识引言鲍曼不动杆菌（Burkholderia pseudomallei）是一种罕见但具有高度致病性的细菌，引起的疾病被称为巴氏杆菌病（Melioidosis）。
这种疾病在热带和亚热带地区普遍存在，并且近年来出现了全球性扩散的趋势。
为了加强对鲍曼不动杆菌的管理和控制，国际上一些专家进行了深入的研究和讨论，形成了以下的专家共识。
一、鲍曼不动杆菌的基本特征•鲍曼不动杆菌是一种革兰氏阴性细菌，属于土壤杆菌科（Burkholderiaceae）。
•其细胞形态为短杆状或直杆状，具有某些生物学特征，如荚膜的存在。
•鲍曼不动杆菌喜欢生长在湿度适中、含有机质的土壤中，特别是在稻田、蔗田等地。
•它是一种兼性厌氧菌，可以在氧气缺乏的环境下生存和繁殖。
二、鲍曼不动杆菌引起的疾病•巴氏杆菌病（Melioidosis）是由鲍曼不动杆菌引起的严重感染性疾病。
患者可表现为肺炎、败血症、脓毒症、心内膜炎等症状。
•巴氏杆菌病的传播途径主要是通过皮肤划伤、呼吸道进入人体。
•巴氏杆菌病在热带和亚热带地区有较高的发病率，但近年来也在非热带地区报告了越来越多的病例。
三、鲍曼不动杆菌的防控措施1. 个人防护•对于有可能接触鲍曼不动杆菌的人群，如农民、实验人员等，应穿戴防护服、手套、口罩等，避免直接接触。
•在进入疑似鲍曼不动杆菌暴露区域后，应注意及时洗手和清洁工作场所，避免细菌的传播和扩散。
2. 环境控制•确保水质卫生，特别是稻田、蔗田等农田的灌溉水或水源。
•加强农田管理，控制土壤湿度，避免造成细菌繁殖的有利条件。
•对于疫区或高风险区域，可采取灭菌措施，如喷洒杀菌剂等。
3. 医疗防控•对于确诊或疑似巴氏杆菌病患者，应尽快转入隔离区进行治疗，避免细菌在医院内传播。
•医疗机构应加强感染控制措施，如医护人员的个人防护、诊疗区域的隔离等，确保患者和医护人员的安全。
四、鲍曼不动杆菌的治疗和研究进展•目前，针对鲍曼不动杆菌感染的治疗主要是抗生素治疗，如氟喹诺酮类药物、β-内酰胺类药物等。
中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识【编者按】鲍曼不动杆菌已成为21世纪临床重要致病菌。
鲍曼不动杆菌基因组研究发现其具有快速获得和传播耐药性的能力，多重耐药、广泛耐药、全耐药鲍曼不动杆菌已呈世界性流行，成为全球抗感染领域的挑战，更是目前我国最重要的“超级细菌”。
由于鲍曼不动杆菌在自然环境、医院环境的广泛存在及在住院患者的多部位定植，临床医生在鲍曼不动杆菌感染的诊断、治疗和预防控制上存在诸多困惑。
为提高鲍曼不动杆菌感染诊治与防控水平，遏制我国鲍曼不动杆菌耐药性和感染流行的快速增长，由《中华医学杂志》组织，32位国内知名专家共同发起，12位专家执笔，邀请全国326位专家参与，历时7个多月，召开了12场专题讨论会，得到了卫生部行业基金（《临床多重耐药菌医院感染防控研究及应用》，编号201002021）的支持，经过充分的意见搜集和讨论，最终达成了这份《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》。
共识荟萃了国外鲍曼不动杆菌感染诊治与防控的最新进展，总结了我国绝大多数权威专家对于鲍曼不动杆菌感染诊治与防控的宝贵经验，是规范鲍曼不动杆菌感染诊治和防控的指导性文件。
该共识的制定和提出，将对我国多重耐药菌的诊治与防控做出引领和示范，有助于改善我国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控现状，有助于保障医疗质量和医疗安全，保障广大患者的生命安全和健康权益。
原中华医学会会长、著名呼吸病专家钟南山院士在专家共识的制订过程中，给予了精心指导和极大的帮助，专门题词寄语：“合理用药，预防不动杆菌耐药”。
由于鲍曼不动杆菌的自身特点，鲍曼不动杆菌感染诊治和防控仍有许多问题没有解决，需要广大专家的积极探索，积累经验和循证医学证据，不断完善专家共识。
一、概述：共识目的和意义鲍曼不动杆菌具有强大的获得耐药性和克隆传播的能力，多重耐药、广泛耐药、全耐药鲍曼不动杆菌呈世界性流行[1]，已成为我国院内感染最重要的病原菌之一。
多重耐药鲍曼不动杆菌（Multidrug-resistant Acinetobacter baumannii，MDRAB）是指对下列五类抗菌药物中至少三类抗菌药物耐药的菌株，包括：抗假单胞菌头孢菌素、抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素、含有β内酰胺酶抑制剂的复合制剂（包括哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦）、氟喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素。
中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识一、本文概述《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》是一份集结了我国医学领域专家智慧的重要文献。
本共识旨在全面、系统地阐述鲍曼不动杆菌感染的诊断、治疗及防控策略，为临床医生提供科学、实用的指导建议，以期提升我国对该类感染的认识和应对能力。
鲍曼不动杆菌作为一种常见的条件致病菌，近年来在医院感染中的发生率呈上升趋势，已成为临床治疗的棘手问题。
因此，本共识的发布对于规范我国鲍曼不动杆菌感染的诊治流程，降低感染率，保障患者安全具有重要意义。
在本文中，我们将首先介绍鲍曼不动杆菌的生物学特性、感染流行病学及其所致疾病的临床表现。
随后，我们将重点阐述鲍曼不动杆菌感染的诊断方法，包括实验室检测、影像学检查等，并提出诊断标准和鉴别诊断要点。
在治疗方面，我们将讨论抗菌药物的选择原则、治疗方案及调整策略，强调个体化治疗的重要性。
本共识还将关注鲍曼不动杆菌感染的预防与控制措施，包括医院感染管理、抗菌药物合理使用、环境消毒等方面的内容。
通过本共识的发布，我们期望能够为临床医生提供一份全面、实用的参考指南，帮助他们在面对鲍曼不动杆菌感染时能够做出科学、合理的决策，提高患者的治疗效果和生活质量。
我们也希望借此机会推动我国医学界在感染性疾病领域的交流与合作，共同为提升我国医疗水平、保障人民健康贡献力量。
二、诊断中国鲍曼不动杆菌感染的诊断主要基于临床表现、实验室检查和微生物学检测。
临床表现多样，可能包括发热、咳嗽、呼吸困难等，取决于感染部位和患者的整体健康状况。
实验室检查如血常规、生化检查等可提供一定的线索，但往往无特异性。
微生物学检测是确诊的关键。
通常，需要通过采集患者的痰液、血液、尿液等样本进行培养和鉴定。
在培养过程中，应特别注意厌氧环境的控制，因为鲍曼不动杆菌是一种兼性厌氧菌。
若培养出鲍曼不动杆菌，应进一步进行药敏试验，以确定最佳治疗方案。
诊断过程中，还应注意与其他常见病原体感染的鉴别，如铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌等。
中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识一、概述：共识目的和意义（俞云松教授，300字左右）鲍曼不动杆菌具有强大的获得耐药性和克隆传播的能力，多重耐药、广泛耐药、全耐药鲍曼不动杆菌呈世界性流行，已成为我国院内感染最重要的“超级细菌”。
多重耐药鲍曼不动杆菌(Multidrug-resistant Acinetobacter baumannii, MDRAB)是指对下列三种及以上类别抗菌药物耐药的菌株，包括：抗假单胞菌头孢菌素、抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素、含有β内酰胺酶抑制剂的复合制剂（哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦）、氟喹诺酮类、氨基糖苷类抗生素；广泛耐药鲍曼不动杆菌（Extensive Drug Resistant A. baumannii，XDRAB）是指鲍曼不动杆菌仅对1～2种有效抗菌药物敏感的菌株；全耐药鲍曼不动杆菌（Pan Drug Resistant A. baumannii， PDRAB）则指对当地目前所能获得的潜在有抗不动杆菌活性的抗菌药物（包括多粘菌素E、替加环素）均耐药的菌株。
目前，鲍曼不动杆菌感染的诊断、治疗和预防控制上存在诸多困惑。
制定针对鲍曼不动杆菌的权威共识将能够规范并提升我国鲍曼不动杆菌感染诊治及防控水平。
二、流行病学、耐药状况及主要耐药机制（俞云松教授，1000字左右）930字鲍曼不动杆菌已成为我国院内感染的主要致病菌。
根据2010年中国CHINET细菌耐药性监测网数据显示，我国10省市14家三甲医院鲍曼不动杆菌占临床分离革兰阴性杆菌的16.11%，仅次于大肠埃希菌与克雷伯菌属。
鲍曼不动杆菌具有在医院物品表面长期存活能力，造成克隆播撒。
长时间住院、入住监护室、接受机械通气、侵入性操作、抗菌药物暴露以及严重基础疾病等，均为定植和感染多重耐药鲍曼不动杆菌的危险因素。
多重耐药鲍曼不动杆菌感染患者病情危重，常伴有其他细菌和/或真菌的感染，如：铜绿假单胞菌，治疗困难，死亡率高。
鲍曼不动杆菌耐药情况日趋严重。
2010年中国CHINET细菌耐药监测网数据显示不动杆菌对头孢哌酮/舒巴坦耐药率最低为30.7%、米诺环素次之为31.2%，其他包括亚胺培南、美罗培南在内的抗菌药物的耐药率均在50%以上。
鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药机制主要有：1、产生抗菌药物灭活酶：①β内酰胺酶：最主要的是D组的OXA-23酶，部分菌株还携带超广谱β内酰胺酶、头孢菌素酶和B类的金属β内酰胺酶。
上述β内酰胺酶可水解青霉素、头孢菌素、碳青霉烯类抗生素而导致耐药；②氨基糖苷类修饰酶，由于各种修饰酶的底物不同，可导致一种和几种氨基糖苷类抗生素的耐药；2、药物作用靶点改变：拓扑异构酶gyrA、 parC基因突变导致的喹诺酮耐药，armA等16S rRNA甲基化酶导致氨基糖苷类抗菌药物耐药；3、药物到达作用靶位的量减少：包括外膜孔蛋白通透性的下降及外排泵的过度表达，鲍曼不动杆菌基因组显示，其富含外排泵基因，外排泵高表达在鲍曼不动杆菌多重耐药中发挥重要作用。
三、感染病原学诊断（倪语星教授、王辉教授，1000字左右）507字不动杆菌属细菌是一类触酶阳性、氧化酶阴性、无动力的非发酵革兰阴性球杆菌，革兰染色不易脱色，易与革兰阴性或阳性球菌混淆。
目前还没有单独一个生化试验能够将不动杆菌与其他相似的非发酵革兰阴性菌区分开。
Juni转化试验是将不动杆菌鉴定到属水平的一个可靠的方法。
Leeds不动杆菌培养基可以将不动杆菌与其他混杂的细菌分离开。
目前，临床微生物实验室采用传统的生化实验和半自动商品化鉴定系统（例如，API 20NE、Vitek 2、Phoenix和MicroScan WalkAway等）鉴定不动杆菌，不能将醋酸钙不动杆菌-鲍曼不动杆菌复合体区分开，它们经常将鲍曼不动杆菌、醋酸钙不动杆菌、不动杆菌基因组3型和不动杆菌基因组13TU型都鉴定为鲍曼不动杆菌。
因此，用“鲍曼不动杆菌群”这个概念取代“醋酸钙不动杆菌-鲍曼不动杆菌复合体”更合适。
鲍曼不动杆菌可以在44℃生长，临床常规实验室通常通过温度试验来区分鲍曼不动杆菌与其他不动杆菌。
通过检测bla OXA-51-like基因可以鉴定鲍曼不动杆菌。
分子生物学方法是鉴定不动杆菌到种的参考方法，包括扩增16S rRNA基因限制性内切酶分析（ARDRA）、扩增片段长度多态性分析（AFLP）、核糖分型、tRNA间隔区指纹识别、16S-23S rRNA基因间序列限制性分析、rpoB测序（RNA聚合酶亚基）等。
ARDRA和AFLP分析是当前应用最广泛的鉴定不动杆菌的参考方法。
四、感染治疗（主要药物、剂量、建议疗程？联合治疗）（张菁教授、王明贵教授，1500字左右）1746字（一）鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗原则根据药敏试验结果，选用抗菌药物：鲍曼不动杆菌对多数抗菌药的耐药率达50％或以上，经验选用抗菌药困难，故应根据药敏结果选用敏感药物；②联合用药，特别是对于XDR 或PDR菌株的感染；③通常需用较大剂量；④疗程常需较长；⑤肝肾功能异常者、老年人，抗菌药物的剂量应作适当调整。
（二）治疗鲍曼不动杆菌感染的常用抗菌药物1. 舒巴坦及含舒巴坦的β内酰胺酶抑制剂合剂：因β内酰胺酶抑制剂舒巴坦对不动杆菌属具抗菌作用，故舒巴坦合剂对不动杆菌具良好的抗菌活性，国际上常使用氨苄西林/舒巴坦，国内多使用头孢哌酮/舒巴坦。
对于一般细菌性感染，舒巴坦的常用剂量不超过4g/天，对多重耐药不动杆菌感染国外推荐可增加至6g/天，甚至>8g/天。
肾功能减退患者，需调整给药剂量。
1）头孢哌酮/舒巴坦：细菌耐药监测网CHINET 2009年的数据显示，不动杆菌属的耐药率为24％，为目前国内临床使用抗菌药中耐药率最低者之一。
常用剂量为3g（头孢哌酮2g＋舒巴坦1g）q8h或q6h，静脉滴注。
对于严重患者可与阿米卡星、米诺环素等药物合用。
2）氨苄西林/舒巴坦：目前国内不动杆菌对其耐药率为49％，对于敏感菌株感染的给药剂量为4.5g q8h或3.0g q6h，静脉滴注，严重感染患者也可与其他药物合用。
3）舒巴坦：与其他抗菌药合用，可用于多重耐药不动杆菌属感染，对于此类感染国外推荐6g/天。
2. 碳青霉烯类抗生素：对不动杆菌敏感株的抗菌活性强，可用于多重耐药菌的感染。
但近年来鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类的耐药性上升迅速，包括中国的全球范围内的耐药率在50％左右。
临床应用的品种有：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南及比阿培南，可用于敏感菌所致的各类感染，或与多粘菌素等其他药物联合治疗XDR或PDR菌株的感染。
PK/PD研究显示，对于一些敏感性下降或中度敏感的菌株（MIC 4～16mg/L），延长碳青霉烯类抗菌药的静脉滴注时间如每次静滴时间延长至3h，可使血药浓度高于MIC的时间（T>MIC）延长。
亚胺培南的剂量为0.5g q6h 或1g q6h或q8h，美罗培南为0.5～1g q8h，静脉滴注；中枢神经系统感染，美罗培南剂量可增至2.0 q8h，静脉滴注。
3. 氨基糖苷类：目前我国鲍曼不动杆菌对阿米卡星的耐药率近50％。
这类药物多与其他抗菌药联合治疗敏感不动杆菌感染，异帕米星对多重耐药菌的抗菌活性优于阿米卡星。
国外推荐阿米卡星或异帕米星每天15mg/kg，国内常用0.6g每天一次给药，对于严重感染且肾功能正常者，可加量至0.8g 每天一次静滴。
注意定期复查肾功能及尿常规。
4. 多粘菌素类：分为多粘菌素B及多粘菌素E（colistin，黏菌素），临床应用的多为多粘菌素E。
鲍曼不动杆菌对其耐药率低，临床用于XDR耐药菌感染。
国际上推荐的剂量为黏菌素每天2.5mg/kg～5mg/kg或每天200万U~400万U（100万U相当于多粘菌素E甲磺酸盐80mg），分2～4次静滴。
该类药物的肾毒性及神经系统不良反应发生率高，对于老年人、原有肾功能下降等患者特别需要注意肾功能的监测。
该类药物存在明显异质性耐药，常需联合应用其他抗菌药物。
国内该类药物的临床应用经验少，使用剂量低于国际上推荐的剂量。
5. 替加环素（tigecycline）：为甘氨酰环素类抗菌药的第一个品种，甘氨酰环素类为四环素类米诺环素的衍生物。
对XDR鲍曼不动杆菌仍具抗菌活性，对全球分离的碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌的MIC90为2mg/L，近期发现耐药菌株明显增加。
由于其组织分布广泛，血药浓度低，不适合单用治疗血流感染，对于严重感染常需与其他抗菌药合用。
美国FDA 批准该药的适应证为复杂性腹腔及皮肤软组织感染、社区获得性肺炎。
常用给药方案为首剂100mg，后50mg q12h静滴。
主要不良反应为胃肠道反应。
6. 四环素类：米诺环素对鲍曼不动杆菌具良好抗菌活性，CHINET 2009年的数据显示其耐药率为23％，美国FDA批准米诺环素针剂用于鲍曼不动杆菌的治疗，但临床资料不多。
给药方案为米诺环素100mg q12h静滴，国内目前无米诺环素针剂，可使用口服片剂，或使用多西环素针剂（剂量同米诺环素），与其他抗菌药合用治疗耐药鲍曼不动杆菌感染。
7. 利福平：体外及动物体内实验显示，利福平对鲍曼不动杆菌具杀菌作用，但单用容易产生耐药性，故多与其他抗菌药联合治疗多重耐药菌感染。
国际上有报道给药剂量为10mg/kg q12h静滴。
也可使用300mg每天2次口服。
因其为治疗结核病的主要药物之一，不推荐常规用药。
8. 其他：对鲍曼不动杆菌具抗菌活性的其他抗菌药尚有：喹诺酮类如环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星，第三及第四代头孢菌素如头孢他啶、头孢吡肟，其他β内酰胺酶抑制剂合剂如哌拉西林/他唑巴坦，但耐药率达56％～63％，故应根据药敏结果选用。
（三）不动杆菌感染的抗菌药物选择对于非多重耐药鲍曼不动杆菌感染可选用敏感的β内酰胺类抗菌药；对于多重耐药菌感染可选用碳青霉烯类或含舒巴坦合剂；对于碳青霉烯类耐药菌感染可选用舒巴坦或含舒巴坦合剂、多粘菌素或替加环素，多采用联合抗菌治疗方案。
（四）联合抗菌治疗对于XDR或PDR鲍曼不动杆菌感染，常采用两药或三药联合治疗方案。
两药联合用药方案有：①以舒巴坦或含舒巴坦合剂为基础的联合：舒巴坦或含舒巴坦合剂＋米诺环素（或多西环素）或多粘菌素或利福平或氨基糖苷类或碳青霉烯类等；②以多粘菌素为基础的联合：多粘菌素＋利福平或舒巴坦（或含舒巴坦合剂）或碳青霉烯类；③以替加环素为基础的联合：替加环素＋含舒巴坦合剂或碳青霉烯类或多粘菌素或喹诺酮类或氨基糖苷类。
三药联合方案有：亚胺培南＋利福平＋多粘菌素或妥布霉素、舒巴坦或含舒巴坦合剂＋多西环素＋碳青霉烯类。
上述方案中，国内目前较多采用以头孢哌酮/舒巴坦为基础的联合方案如头孢哌酮/舒巴坦＋多西环素（静滴），含碳青霉烯类的联合方案也适用于同时合并多重耐药肠杆菌科细菌感染的患者。
