电子健康档案和老年人健康管理服务规范

健康档案和老年人健康管理服务规范介绍健康档案是指通过收集个体的医疗、预防、健康监测等相关信息，并进行记录和管理的文件。

它是老年人健康管理服务中重要的组成部分，通过建立和维护健康档案，可以更好地实施老年人的健康管理工作。

本文将介绍健康档案的作用、建立和管理流程，并提出老年人健康管理服务的规范要求。

健康档案的作用健康档案对于老年人健康管理具有重要的作用。

以下是一些健康档案的作用：•了解老年人的健康状况：通过健康档案可以了解老年人的个人基本情况、疾病史、药物史等，帮助医护人员对老年人的健康状况进行全面评估。

•提供有效的医疗服务：健康档案中记录了老年人的疾病史、手术史、用药史等重要信息，有助于医护人员在就诊过程中做出更准确的诊断和治疗方案。

•个性化健康管理：通过健康档案中的信息，可以制定个性化的健康管理和康复方案，减少老年人的健康风险，并提高生活质量。

•优化协同护理：健康档案可以提供医护人员之间信息的共享和传递，促进协同护理，增强医护人员之间的沟通和合作。

健康档案的建立和管理健康档案的建立流程健康档案的建立应遵循以下流程：1.信息收集：医护人员需要收集老年人的个人基本信息、疾病史、家族史、用药史等相关信息。

2.信息录入：将收集到的信息录入电子健康档案系统或纸质档案中，确保信息的准确性。

3.信息审核：对录入的信息进行审核，排除错误和重复，保证档案的真实性和完整性。

4.信息分类和整理：将健康信息按照一定的分类进行整理和归档，方便后续的查阅和管理。

健康档案的管理要求健康档案的管理需要遵循以下要求：1.保护隐私和安全：健康档案中包含个人隐私信息，医疗机构需要采取必要的措施保护档案的安全性和隐私性。

2.定期更新：健康档案应定期更新，及时录入老年人的最新健康信息和治疗情况，保持档案的及时性和完整性。

3.信息共享和传递：健康档案应具备信息共享和传递的功能，不同医护人员之间可以共享档案信息，便于协同护理和医疗决策。

4.数据备份和恢复：健康档案中的数据应进行定期备份，以防止数据丢失。

老年人健康管理服务规范一、服务对象辖区内65岁及以上常住居民。

二、服务内容1.每年进行1次老年人健康管理。

2。

健康生活方式和健康状况评估：包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药情况.3。

体格检查：包括血压、体重、皮肤、淋巴结、乳腺、心脏、肺部、腹部、四肢肌肉关节等体格检查以及视力、听力和活动能力的一般检查。

4。

辅助检查：每年检查1次随机血糖(指血）.有条件的地区建议增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、B超、眼底检查、肝肾功能、心电图检查以及认知功能和情感状态的初筛检查。

5。

告知居民健康体检结果并进行相应干预。

（1）对发现已确诊的高血压患者和2型糖尿病患者纳入相应的慢性病患者管理。

（2)对存在危险因素且未纳入其他疾病管理的居民要定期随访.（3）告知居民一年后进行下一次健康检查。

6.对所有老年居民进行慢性病危险因素和流感疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康教育。

三、服务流程四、服务要求1.加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系,掌握辖区内老年人人口信息。

2.加强宣传，告知服务内容,使更多的老年居民愿意接受服务。

3。

预约65岁及以上居民到基层医疗卫生机构接受健康管理。

对行动不便、卧床居民可提供上门服务。

4。

每次年检后及时将相关信息记入健康档案.五、考核指标及解释1。

老年居民健康管理率＝接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100％。

2.健康检查表完整率＝填写完整的健康检查表数/抽样的健康检查表数×100％。

六、附表1.老年人健康体检年检表2.老年人健康管理随访表附表1：老年人健康体检年检表*＊如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明填表说明本表项目内容应参照表格内容进行，检查结果应如实填写,未进行的检查项目不填写.检查出现异常结果，应在相应项目后填写相关说明。

特别须说明的项目：1.症状：项目可以多选，在方框内填写相应症状编号的数字，如有其它症状，请在“其它"一栏中具体描述.2。

为了您的健康，凡是中华人民共和国公民，都可以在您常住地的基层医疗卫生机构免费享受国家基本公共卫生服务。

我们为0-6 岁儿童、孕产妇、65 岁及以上的老年人等重点人群，以及高血压、2 型糖尿病、严重精神障碍和结核病等慢性病患者，提供健康管理，同时为您建立健康档案，并保证您的隐私不被泄露。

我们还面向居民进行健康教育，提供传染病和突发公共卫生事件的报告和处理，开展卫生监督协管。

为0-36 个月儿童和65 岁及以上老年人，提供中医药健康管理服务，这就是国家基本公共卫生项目，维护居民健康的重要屏障。

一、居民健康档案管理服务规范(一)服务对象：辖区内常住居民(指居住半年以上的户籍及非户籍居民)，以0~6 岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者、严重精神障碍患者和肺结核患者等人群为重点。

(二)服务内容：居民健康档案的内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。

1.个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。

2.健康体检包括普通健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。

3.重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0~6 岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病、严重精神障碍和肺结核患者等各类重点人群的健康管理记录。

4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等。

二、健康教育服务规范(一)服务对象:辖区内常住居民。

(二)健康教育服务内容： 1.宣传普及《中国公民健康素质——基本知识与技能 (2022 年版)》。

配合有关部门开展公民健康素质促进行动。

2.对青少年、妇女、老年人、残疾人、0~6 岁儿童家长等人群进行健康教育。

3.开展合理膳食、控制体重、适当运动、心理平衡、改善睡眠、限盐、控烟、限酒、科学就医、合理用药、戒毒等健康生活方式和可干预危（wei）险因素的健康教育。

4.开展心脑血管、呼吸系统、内分泌系统、肿瘤、精神疾病等重点慢性非传染性疾病和结核病、肝炎、艾滋病等重点传染性疾病的健康教育。

XX市老年人健康管理服务规范目录一、服务对象 (2)二、服务内容 (2)三、服务流程 (3)四、服务要求 (4)五、工作指标 (5)六、附件 (5)附件1 (6)附件2 (7)附件3 (15)一、服务对象辖区内65岁及以上常住居民。

二、服务内容根据居民自愿原则，每年为65岁及以上老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、中医体质辨识、体格检查、辅助检查和健康指导。

健康管理服务过程数据和效果指标内容应在健康档案中进行更新。

鼓励社区卫生服务中心将老年人在其他符合资质机构的健康检查和检测结果导入健康档案。

（一）生活方式和健康状况评估。

通过问诊及老年人健康状态评估，了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。

（二）中医体质辨识。

按照老年人中医药健康管理服务记录表前33项问题采集信息，根据体质判定标准进行体质辨识。

（三）体格检查。

包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。

（四）辅助检查。

包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、心电图和腹部B超（肝胆胰脾）检查。

（五）健康指导。

告知评价结果并进行相应健康指导。

1.对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者同时开展相应的慢性病患者健康管理。

2.对患有其他疾病的(非高血压或糖尿病)，应及时治疗或转诊。

3.对发现有异常的老年人建议定期复查或向上级医疗机构转诊。

4.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救、认知和情感等健康指导。

根据不同体质从情志调摄、饮食调养、起居调摄、运动保健、穴位保健等方面进行相应的中医药保健指导和健康教育，教授居民适合自身的中医自我保健适宜技术。

第一章总则第一条为了加强居民电子健康档案管理，提高居民健康服务水平，保障居民健康权益，根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》、《中华人民共和国电子签名法》等法律法规，结合本地区实际情况，制定本制度。

第二条本制度适用于本地区居民电子健康档案的建立、使用、保管、共享和信息安全等方面。

第三条居民电子健康档案管理应当遵循以下原则：（一）以人为本，服务居民；（二）科学规范，信息共享；（三）安全保密，依法使用；（四）动态更新，持续改进。

第二章档案建立第四条居民电子健康档案由居民本人或其代理人向所在地的社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院（村卫生室）等基层医疗卫生服务机构申请建立。

第五条居民电子健康档案内容包括：（一）个人基本信息：姓名、性别、出生日期、身份证号码等；（二）健康体检记录：一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等；（三）重点人群健康管理记录：0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病、严重精神障碍和肺结核患者等各类重点人群的健康管理记录；（四）其他医疗卫生服务记录：接诊、转诊、会诊记录等。

第六条建档机构应当对居民提供的个人信息进行审核，确保信息的真实、准确、完整。

第三章档案使用第七条居民电子健康档案仅限于医疗卫生机构和相关部门依法使用，不得用于其他目的。

第八条医疗卫生机构应当根据诊疗需要，在尊重居民意愿的前提下，查阅、使用居民电子健康档案。

第九条居民电子健康档案的查询、使用应当遵循以下规定：（一）查询、使用居民电子健康档案应当经过本人同意或者其代理人授权；（二）查询、使用居民电子健康档案应当限定在合法、正当的范围内；（三）查询、使用居民电子健康档案应当遵守保密规定，不得泄露居民个人信息。

第四章档案保管第十条居民电子健康档案应当采取物理、技术、管理等措施，确保档案的安全、完整。

第十一条档案保管人员应当具备相应的业务知识和保密意识，定期对档案进行维护和检查。

第十二条档案保管期限按照国家相关规定执行。