老年人与慢性病患者健康管理技术指导方案

慢性病健康管理方案慢性病是指患者需要长期治疗和管理的一类疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。

这些疾病对患者的身体健康和生活质量造成了不小的影响。

为了更好地管理慢性病，提高患者的生活质量，我们制定了以下慢性病健康管理方案。

一、正确的饮食习惯饮食是慢性病管理的重要环节之一。

对于高血压和糖尿病患者来说，控制饮食中的盐分和糖分摄入量非常重要。

建议患者每天摄入的盐分不超过6克，糖分的摄入量要适量控制。

此外，多摄入富含纤维素的食物，如蔬菜、水果、全谷物等，有助于降低血脂水平和控制体重。

二、适量的运动适量的运动有助于改善患者的身体状况和心理状态。

针对不同的慢性病，可以选择适合的运动方式。

对于高血压患者来说，有氧运动如散步、慢跑、游泳等可以帮助降低血压；对于糖尿病患者来说，有氧运动和力量训练都有助于控制血糖。

但是运动强度要适中，避免过度运动导致身体不适。

三、定期体检和药物管理慢性病患者需要定期进行体检，以及按医生的指导进行药物管理。

体检可以及时了解患者的身体状况，发现并治疗慢性病的并发症。

药物管理包括按时服药和遵循医生的用药指导。

患者应该合理使用药物，注意药物的副作用和相互作用，避免误用或滥用药物。

四、心理调适和社会支持慢性病患者除了身体上的需求外，心理上也需要得到关注和支持。

积极的心理状态可以促进患者对疾病的积极应对，改善生活质量。

在日常生活中，患者可以通过与家人、朋友的交流和支持来减轻心理压力。

此外，医生和社会工作者的支持也是患者重要的心理支持来源。

五、合理的生活方式和环境合理的生活方式和环境对慢性病患者的管理起到了重要的作用。

保持良好的生活习惯，如定时作息、戒烟限酒等，有助于患者的康复。

此外，营造舒适、清洁的家居环境，减少患者接触污染物和病原体的机会，也对慢性病的控制和管理起到积极的作用。

通过以上的慢性病健康管理方案，希望能够为患者提供全面、科学的指导，改善患者的生活质量。

同时也希望患者能够认真执行方案，与医生、家人和社会各界共同努力，共同管理好慢性病，保持健康的身体和愉悦的心情。

老年人健康管理工作实施方案一、背景和目标随着人口老龄化趋势的加剧，老年人的健康问题日益凸显，成为社会关注的焦点。

为了提高老年人的健康水平和生活质量，加强老年人健康管理，我国政府高度重视老年人的健康管理工作。

本实施方案旨在通过加强老年人健康管理的组织、宣传、服务、评估和保障等方面的措施，推动老年人健康管理工作全面开展，提高老年人的健康素养和健康水平。

二、组织管理1.成立老年人健康管理领导小组，由市、县（区）卫生健康部门领导担任组长，成员单位包括卫生健康、民政、财政、医疗保障等部门，负责老年人健康管理的统筹协调和组织实施。

2.建立老年人健康管理专家咨询委员会，由卫生健康、老龄工作、医疗卫生、康复、心理、营养等方面的专家组成，负责老年人健康管理政策制定、技术指导、培训、评估等工作。

3.设立老年人健康管理办公室，负责日常工作的协调、指导和监督，以及老年人健康管理的宣传、培训、信息收集和反馈等工作。

三、宣传引导1.利用广播、电视、报纸、网络等媒体，开展老年人健康管理的宣传活动，普及健康知识，提高老年人对健康管理的认识和参与度。

2.开展健康教育活动，组织专家团队深入社区、乡村，为老年人提供健康讲座、咨询、义诊等服务，提高老年人的健康素养。

3.利用社区、村组等基层组织，开展老年人健康知识宣传，发放健康宣传资料，组织健康知识竞赛等活动，增强老年人的健康意识。

四、服务提供1.建立健全老年人健康档案，对65岁及以上老年人进行全面健康检查，建立健康档案，实现健康信息的动态管理。

2.提供家庭病床服务，为行动不便的老年人提供上门诊疗、康复、护理等服务，满足老年人的个性化健康需求。

3.开展老年人慢性病管理，对高血压、糖尿病、冠心病等慢性病患者进行健康指导、用药指导和随访管理，降低慢性病的发病率。

4.提供老年人心理健康服务，开展心理咨询、心理疏导等服务，帮助老年人缓解心理压力，提高心理健康水平。

五、评估与保障1.建立老年人健康管理评估制度，对老年人健康管理的实施情况进行定期评估，及时发现问题，提出改进措施。

老人慢病管理制度老人慢病管理制度的建立对于提高老年人的生活质量、延长寿命具有重要意义。

一个完善的老人慢病管理制度应该包括以下几个方面：一、建立老年人健康档案建立老年人健康档案是老人慢病管理的基础。

健康档案应包括老年人的个人信息、家庭史、病史、用药情况等。

通过建立健康档案，可以及时了解老人的健康状况，为他们提供个性化的健康管理服务。

二、定期体检和评估定期体检是老人慢病管理的重要环节。

通过定期体检，可以及时了解老人的健康状况，及早发现潜在的健康问题。

定期评估可以根据老人的健康状况制定个性化的健康管理计划，例如饮食控制、运动锻炼等。

三、药物管理老人慢病管理中药物管理是一个关键环节。

老年人一般会同时患有多种慢性病，需要同时服用多种药物，因此需要合理管理药物的用量和用法。

建立老人用药档案，按照医生的处方合理用药，及时调整用药方案，避免药物相互作用和不良反应。

四、营养健康管理老年人的营养健康管理是老人慢病管理中的重要内容。

合理的饮食可以维持老年人的健康状况，预防慢性病的发生和发展。

制定营养计划，加强老人对营养知识的学习，提供合理的营养建议，帮助老人选择适合自己的饮食方案。

五、心理健康管理老年人常常面临着许多心理压力，需要及时进行心理健康管理。

建立心理健康档案，为老人提供心理咨询和支持服务，帮助老人缓解心理压力，保持良好的心态。

六、家庭护理和社区管理家庭护理和社区管理是老人慢病管理中不可或缺的一部分。

家庭是老年人生活的重要环境，家庭成员应该配合老人的健康管理工作，给予老人照顾和关爱。

同时，社区也应该提供老年人健康管理的支持和服务，建立老年人健康管理服务网络，为老人提供便捷的健康管理服务。

七、建立监测和反馈机制建立监测和反馈机制是老人慢病管理制度的重要保障。

监测老人的健康状况，发现问题及时采取措施，及时调整管理方案。

建立反馈机制，收集老人和家属的意见和建议，不断改进健康管理服务，提高服务质量。

综上所述，老人慢病管理制度是老年人健康管理中的一个重要方面，对提高老年人生活质量、延长寿命具有重要意义。

基本公共卫生老年人健康管理方案一、背景随着我国社会经济的快速发展，人民生活水平的不断提高，人口老龄化问题日益凸显。

根据国家统计局数据显示，截至2019年底，我国60岁及以上老年人口已达2.54亿，占总人口的18.1%。

老年人口的增长，给医疗卫生服务带来了巨大的压力。

老年人群体中，慢性病发病率较高，如高血压、糖尿病、冠心病等，这些疾病不仅严重影响老年人的生活质量，也给家庭和社会带来了沉重的经济负担。

因此，加强老年人健康管理，提高老年人的健康素养和生活质量，是我国基本公共卫生服务的重要任务。

二、目标1. 提高老年人健康素养，增强老年人自我保健意识。

2. 定期开展老年人健康体检，早期发现并干预疾病。

3. 提供个性化健康指导，帮助老年人养成良好的生活习惯。

4. 加强老年人慢性病的随访管理，控制病情进展。

5. 提高基层医疗卫生服务水平，满足老年人就近就医需求。

三、措施1. 健康教育与宣传（1）开展老年人健康知识讲座，普及健康生活方式和保健知识。

（2）利用广播、电视、报纸、网络等媒体，宣传老年人健康相关政策。

（3）组织志愿者开展健康宣传活动，发放健康宣传资料。

2. 健康体检（1）为60岁及以上老年人提供每年一次的免费健康体检，包括一般体格检查、辅助检查（如血常规、尿常规、心电图等）。

（2）根据体检结果，为老年人提供个性化的健康指导。

（3）建立健全老年人健康档案，实现健康信息的动态管理。

3. 慢性病管理（1）对患有高血压、糖尿病、冠心病等慢性病的老年人，提供定期随访服务，监测病情变化。

（2）根据病情，为慢性病患者提供药物治疗、生活方式指导等综合干预措施。

（3）加强与社区卫生服务中心的合作，为慢性病患者提供便捷的就医渠道。

4. 家庭病床服务（1）为行动不便的老年人提供家庭病床服务，方便老年人就近就医。

（2）家庭病床服务包括定期巡诊、健康指导、药物治疗等。

（3）加强与社区卫生服务中心的合作，为家庭病床服务提供技术支持。

2024年慢性病健康管理实施方案1. 引言慢性病已成为全球范围内的重要公共卫生问题，给人们的健康和生活质量带来了巨大的影响。

根据世界卫生组织（WHO）的数据，慢性病是导致全球死亡的主要原因，而且近70%的死亡是由慢性病引起的。

在我国，慢性病也已经成为人们的健康威胁之一。

为了提高人们对慢性病的认识，预防和控制慢性病的发病率，我们制定了2024年慢性病健康管理实施方案。

2. 目标与原则2.1 目标- 降低慢性病的发病率和死亡率；- 提高患者对慢性病的管理能力；- 加强慢性病防控体系建设；- 加强科学研究，推动慢性病的预防和治疗技术创新。

2.2 原则- 科学性：方案应基于科学研究和实践经验，确保可行性和有效性；- 整体性：方案应覆盖慢性病的全过程，包括预防、诊断、治疗和康复等环节；- 效率性：方案应在有效利用资源的前提下，提高慢性病管理效率；- 公平性：方案应针对不同人群和不同地区的需求，确保公平和平等。

3. 实施策略3.1 强化健康教育健康教育是预防慢性病的重要环节。

我们将加强对公众的健康教育，提高人们对慢性病的认识和了解。

具体措施如下：- 加强健康教育专家队伍建设，提供专业的健康教育服务；- 开展慢性病预防和管理知识的宣传活动，通过宣传栏目、健康讲座等形式，提高公众对慢性病的认识；- 制作并发放慢性病预防和管理宣传材料，如手册、海报、宣传片等；- 在学校、社区和企事业单位等场所开展健康教育活动，提高人们的健康意识和健康行为。

3.2 加强慢性病管理机构建设为了提高患者对慢性病的管理能力，我们将加强慢性病管理机构的建设，形成完善的慢性病管理体系。

具体措施如下：- 建立慢性病管理机构，在医院、社区等场所设立慢性病管理中心，提供患者的管理和服务；- 建立慢性病管理团队，包括医生、护士、营养师、心理咨询师等，为患者提供全方位的管理服务；- 开展慢性病管理培训课程，提高慢性病管理人员的专业水平；- 推广慢性病管理模式和经验，加强各级慢性病管理机构之间的合作和交流。

慢性病健康管理实施方案（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。

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慢性病是指发病缓慢、病程较长、发病率和病死率较高的疾病，比如高血压、糖尿病、心脏病、中风以及肺病等。

由于慢性病的高发率和严重后果，对慢性病进行健康管理显得越发重要。

以下是2024年慢性病管理方案的主要内容。

1.个体化管理计划：针对每个患者的病情和个体差异，制定个体化的管理计划。

这包括通过详细的病史记录和评估，实施定期随访和检查。

同时，患者需要参与制定计划的过程，以增强其主动性和积极性，提高治疗效果。

2.建立健康档案：建立每位患者的健康档案，记录其病史、家族病史、体检结果、治疗方案、药物使用等信息。

这有助于医护人员全面了解患者的健康状况，及时调整管理计划。

3.生活方式干预：鼓励患者改变不健康的生活方式，包括戒烟、限制酒精摄入、控制体重、饮食健康、规律运动等。

同时，提供相关的健康教育，提高患者对慢性病的认知和预防意识。

4.定期随访：定期的随访是慢性病管理的重要环节。

通过定期随访，医护人员可以及时了解患者的病情变化，评估治疗效果，并根据需要进行调整。

同时，随访时还可以对患者进行心理支持，提高其对治疗的依从性和自我管理能力。

5.药物治疗：药物治疗在慢性病管理中起着重要作用。

根据患者的具体情况，制定合适的用药方案，并定期调整。

同时，帮助患者正确用药，避免副作用和药物相互作用的发生。

6.应对并发症：慢性病往往伴随着一些并发症的发生，如心脑血管病变、肾脏损害等。

针对患者的具体情况，及时处理并发症，防止疾病进一步恶化。

7.特殊人群管理：一些特殊人群，如孕妇、儿童、老年人，对慢性病管理需要特殊注意。

在管理计划中，应根据这些人群的生理特点和需求，制定特殊的管理措施。

8.健康宣教和社会支持：通过各种途径，如健康讲座、宣传册子、社交媒体等，加强慢性病的宣教工作，提高公众的健康意识和预防知识。

同时，提供社会支持，包括心理支持、教育培训等，帮助患者更好地调整心态，应对疾病。

综上所述，2024年慢性病管理方案应注重个体化管理、生活方式干预、定期随访、药物治疗、应对并发症、特殊人群管理、健康宣教和社会支持等方面。

高血压、糖尿病患者及老年人健康管理医防融合工作实施方案高血压、糖尿病患者及老年人是我国慢性病患者中的重要群体，他们的健康状况直接关系到社会的稳定与发展。

为了有效管理这些人群的健康状况，医防融合工作成为一种有效的管理方式。

本文将探讨高血压、糖尿病患者及老年人健康管理医防融合工作的具体实施方案。

一、医防融合工作概述医防融合是指将医疗服务和疾病预防控制有机结合，实现疾病的早发现、早治疗和早预防。

在高血压、糖尿病患者及老年人健康管理中，医防融合工作可以有效提高患者的自我管理能力，降低患者的病情恶化风险，减轻医疗负担，提高预防保健的效果。

二、高血压、糖尿病患者及老年人的特点及管理需求1. 高血压患者：高血压是一种常见的慢性病，患者多为中老年人，特点是病情发展缓慢，容易伴随其他慢性病，如心脏病、糖尿病等。

高血压患者需要长期控制血压，定期监测病情，保持血压稳定。

2. 糖尿病患者：糖尿病是一种常见的代谢性疾病，患者多为中老年人，特点是胰岛素分泌不足或胰岛素抵抗。

糖尿病患者需要定期监测血糖，控制饮食，坚持运动，避免感染和并发症。

3. 老年人：老年人是高血压、糖尿病患者的主要人群，特点是免疫力下降，易患感染和慢性病。

老年人需要注重自我保健，保持适度运动，规律作息，保持心情愉快。

三、1. 建立健康档案：对高血压、糖尿病患者及老年人建立健康档案，包括个人基本信息、病史、诊断结果、用药情况等。

通过档案管理系统，实现医疗服务与疾病预防的有效衔接。

2. 定期健康检查：定期对高血压、糖尿病患者及老年人进行健康检查，包括测量血压、血糖、心率、体重等指标。

根据检查结果，及时调整治疗方案，预防并发症发生。

3. 健康教育：开展针对高血压、糖尿病患者及老年人的健康教育活动，包括饮食、运动、药物使用、心理调整等方面。

通过群体教育和个体指导相结合的方式，提高患者的自我管理能力。

4. 健康管理团队：建立多学科协作的健康管理团队，包括医生、护士、营养师、心理咨询师等。

慢性病及重点人群中医药健康管理方案全文共5篇示例，供读者参考慢性病及重点人群中医药健康管理方案篇1一、指导思想以_规划中“加强慢性病防治工作作为改善民生、推进医改的重要内容，采取有力有效措施，尽快遏制慢性病高发态势”作为开展慢性病管理的指导思想。

以我院就诊的慢病患者为服务对象，以控制慢病危险因素为干预重点，以健康教育、健康促进和患者管理为主要手段，通过“医联体”活动开展为载体，提高我院医务人员加强慢病管理意识，走进基层、走进社区、走进家庭，促进预防、干预、治疗的有机结合。

二、目标慢性病管理的最终目标不是治愈疾病（因为很多慢性疾病是无法治愈的），而是努力将慢性疾病患者的健康状况、健康功能维持在一个满意的状态，独立生活，回归社会；同时，改变不良生活方式，有效减少疾病危险因素，减少用药，控制医疗保健成本，节约社会卫生资源。

为我院赢得更好的社会效益，发挥医院公益性。

三、组织领导成立20xx年“慢性病管理”实施领导小组组长：副组长：成员：领导小组下设安全月活动指挥办公室，设在护理部，主任由施圣晖陈思仙兼任，副主任由彭德清担任，负责“慢性病管理”的相关活动，办公室成员由各护理单元护士长组成。

四、活动内容和安排（一）宣传发动阶段：7月10日—7月20日1、召开全院护理人员会议，宣布《宣城市人民医院20xx年“慢性病管理”实施方案》，各护理单元高度重视，积极申报开展。

2、医院网站及宣传栏宣传《宣城市人民医院20xx年“慢性病管理”实施方案》。

3、各科室认真学习并领会实施方案。

（二）试点科室评选阶段：7月21日—7月31日影响我国人民群众身体健康的常见慢性病主要有心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病等。

根据科室申报表，首先考虑在有以上相关疾病的科室中进行选择，初步计划选择两个科室进行试点。

（三）实施阶段：8月1日—9月30日1、试点科室制定本科室开展慢性病管理的实施方案。

由护士长牵头，在科主任的`领导下，医护合作，制定切实可行的实施方案。

老年人健康管理服务工作计划随着社会的发展和人口老龄化的加剧，老年人的健康问题日益受到关注。

为了更好地满足老年人的健康需求，提高他们的生活质量，制定一份科学、合理、有效的老年人健康管理服务工作计划至关重要。

一、工作目标1、提高老年人的健康意识和自我保健能力，促进健康生活方式的形成。

2、为老年人提供全面、系统、连续的健康管理服务，包括健康体检、健康评估、健康干预等。

3、早期发现和干预老年人的健康问题，降低疾病发生率，提高疾病治愈率，减轻疾病负担。

4、建立老年人健康档案，实现健康信息的动态管理和共享。

二、服务对象本计划的服务对象为辖区内 65 岁及以上的老年人。

三、服务内容1、健康体检每年为老年人提供一次免费的健康体检，包括一般体格检查、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血脂、血糖、心电图、腹部 B 超等项目。

根据老年人的健康状况和需求，适当增加个性化的体检项目，如肿瘤标志物检测、甲状腺功能检查等。

2、健康评估收集老年人的健康信息，包括基本信息、生活方式、家族病史、既往病史、体检结果等。

运用科学的评估工具和方法，对老年人的健康状况进行综合评估，确定健康风险等级。

3、健康干预根据健康评估结果，为老年人制定个性化的健康干预方案，包括饮食指导、运动建议、心理调适、疾病预防等。

定期对老年人进行随访，了解健康干预方案的执行情况，及时调整干预措施。

4、健康教育定期开展健康教育讲座，向老年人普及健康知识，包括常见疾病的预防、合理用药、康复护理等。

发放健康教育资料，如宣传册、海报、视频等，方便老年人自主学习。

利用社区宣传栏、微信公众号等平台，宣传老年人健康管理服务的相关政策和信息。

5、疾病管理建立老年人慢性病管理档案，对患有高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等慢性病的老年人进行规范化管理。

定期监测慢性病患者的病情变化，指导患者合理用药、定期复查。

为慢性病患者提供康复指导和护理服务，提高患者的生活质量。

6、中医药健康管理为老年人提供中医药体质辨识服务，根据体质类型制定相应的养生保健方案。

1.健康评估：每位老年人在加入健康管理计划时都需要进行全面健康评估，包括身体检查、疾病史、生活方式调查等。

评估结果可以为制定个性化的干预计划提供依据。

2.健康教育：通过定期举办健康教育讲座，向老年人普及健康知识，包括健康饮食、合理运动、心理健康等。

通过提供专业的健康宣传资料，让老年人获得正确的健康信息。

3.健康筛查：定期对老年人进行健康筛查，包括常规体检、血压测量、血糖检查、肿瘤标志物检测、骨密度检查等，以及一些特殊筛查项目，如心脑血管病风险评估、认知功能评估等。

4.慢病管理：对于已经患有慢性疾病的老年人，要加强对其进行慢病管理。

通过建立疾病档案、定期随访、规范用药等方式，帮助老年人控制疾病，预防并发症。

5.运动康复：针对老年人的特点制定运动康复方案，包括力量训练、有氧运动、柔韧性训练等多个方面。

通过定期组织康复运动课程和个别指导，提高老年人的体力和机能。

7.社交活动：组织老年人参与各种社交和娱乐活动，如社团活动、旅游、文化艺术等。

通过增加社交活动的机会，促进老年人的社交网络，缓解孤独和抑郁情绪。

9.家庭照料：对无法自理的老年人，提供家庭照料服务。

通过开展健康巡查、康复训练、日常护理等活动，帮助老年人保持身体和心理的健康。

10.健康管理记录：建立老年人的个人健康管理记录，包括健康评估结果、疾病治疗方案、康复训练计划等。

通过记录老年人的健康状况，及时调整干预方案，提高健康管理的效果。

综上所述，老年人健康管理实施方案包括综合评估、健康教育、健康筛查、慢病管理、运动康复、心理疏导、社交活动、营养指导、家庭照料和健康管理记录等多个方面。

通过这些细致全面的管理措施，可以提高老年人的身体健康、心理健康和社交健康，提高老年人的生活质量。

高血压、糖尿病患者及老年人健康管理医防融合工作实施方案为进一步推进我镇国家基本公共卫生服务项目高血压、糖尿病患者及老年人健康管理规范化开展，提高基层防治管理水平，促进医防融合。

根据《广东省卫生计生委、财政厅、中医药局转发关于做好 2020 年国家基本公共卫生服务项目工作的通知》（粤卫函〔2018〕1025号）、《广东省卫生计生委财政厅广东省中医药局关于印发广东省 2018 年度基本公共卫生服务项目实施方案的通知》（粤卫函〔2018〕1256号）、《关于印发茂名市高血压、糖尿病患者及老年人健康管理与临床就诊融合提升项目服务成效实施方案的通知》（茂卫函〔2018〕1256 号）和《关于印发茂名市电白区高血压、糖尿病患者及老年人健康管理医防融合工作实施方案》（电卫字〔2018〕151 号）相关文件精神，结合我镇实际，制定本实施方案。

一、工作目标高血压和 2 型糖尿病患者健康管理任务完成率达到 100%以上，规范管理率均达到 60%以上，高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率达到 40%以上；老年人健康管理率达到 70%以上。

二、工作原则（一）加强政府主导，充分体现服务公益性和公平性。

免费向我镇常住居民提供国家基本公共卫生服务项目，推进我镇国家基本公共卫生服务逐步均等化。

（二）坚持合理整合医疗卫生资源。

在充分发挥我镇现有卫生资源作用下，积极推动医防融合，将慢性病患者管理与临床诊疗相结合，有效提升服务管理成效。

（三）坚持重质量，提高效率。

通过不断改进及完善服务模式，积极采取家庭医生签约服务的方式为我镇慢性病患者提供国家基本公共卫生服务，提高居民满意度和获得感。

三、服务要求及具体措施（一）强化高血压和糖尿病患者健康管理1.通过我院日常诊疗、健康体检、送医下乡、建立健康档案等途径，加大高血压、2 型糖尿病患者筛查力度，严格落实 35 岁以上门诊病人首诊测血压、测血糖制度，及时发现高血压、糖尿病患者，要及时将发现的患者纳入健康管理，并规范提供服务。

帮助老年人管理慢性病的方法题目：帮助老年人管理慢性病的方法慢性病是老年人健康的主要威胁之一，它们的发展缓慢且需要长期管理。

为了帮助老年人有效管理慢性病，以下将详细介绍一些方法和步骤。

一、建立合理的医疗团队1.选择一位专业的医生并建立良好的沟通渠道。

医生应该有经验处理老年人的慢性病情况，并能提供个性化的治疗方案。

2.组建一个医疗团队，包括营养师、物理治疗师和社会工作者等。

他们的协作可以提供综合性的照护与支持。

二、教育和建立患者自我管理能力1.给予患者详细了解慢性病的知识，包括病因、预防及治疗方案等，提醒他们定期复查。

这有助于患者更好地理解自己的疾病。

2.指导患者掌握自我监测技巧，如血压测量、血糖测量等，以便及时检测和管理病情。

3.鼓励患者培养健康的生活习惯，例如适量锻炼、均衡饮食、戒除烟酒等，有利于控制疾病的进展。

4.帮助患者制定合理的药物管理计划，确保按时服药并减少不良药物相互作用的风险。

三、建立健康的生活方式1.提供饮食咨询，食谱制定和膳食计划的指导。

合理的饮食有助于减轻症状和改善健康状况。

2.鼓励适量运动，根据患者的健康状况和医生建议，选择适合的锻炼方式。

3.提供必要的心理支持，协助患者处理与慢性病相关的情绪问题，例如焦虑、抑郁等。

四、定期复查和长期监测1.确保患者按照医生的建议定期复查，以便及时调整治疗方案。

2.建立一个健康档案，详细记录患者的医疗信息和治疗进展。

这有助于医疗团队更好地了解患者的健康状态，并进行个性化的治疗。

3.监测患者的病情和治疗效果，定期评估治疗计划的有效性，有需要时及时进行调整。

五、提供社会支持和帮助1.帮助患者获得社会福利和医保政策等方面的支持，减轻经济负担。

2.协助患者解决生活中的问题，例如交通、购物等，以提供全方位的帮助。

总结：通过建立合理的医疗团队、教育和建立自我管理能力、培养健康的生活方式、定期复查和长期监测、提供社会支持和帮助等多个方面的综合方法，我们可以帮助老年人更好地管理慢性疾病，提高他们的生活质量。

65岁以上老年人健康管理服务项目指导方案为认真贯彻落实中共中央、国务院深化医药卫生体质改革文件精神，积极推进医药改革工作，促进基本公共卫生服务均等化的实施，根据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》的要求，制定本指导方案。

一、项目目标通过老年人健康管理服务项目的实施，为全县65岁以上老年人提供安全、有效、规范、便捷的健康管理服务，提高老年人生活质量。

具体目标是：1、老年人健康管理率≥65%；2、健康体检表完整率≥70%；二、服务范围与对象（一）范围：各镇（办）卫生院、社区卫生服务站、村卫生室。

（二）对象：辖区内65岁及以上常住居民（含居住6个月以上）。

三、服务内容每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。

（一）生活方式和健康状况评估：通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。

（二）体格检查：包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行初测判断。

（三）辅助检查：包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、心电图和腹部B超（肝胆胰脾）检查。

（四）健康指导：告知评价结果并进行相应健康指导。

1、对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者同时开展相应的慢性病患者健康管理。

2、对患有其他疾病的(非高血压或糖尿病)，应及时治疗或转诊。

3、对发现有异常的老年人建议定期复查或向上级医疗机构转诊。

4、进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救、认知和情感等健康指导。

5、告知或预约下一次健康管理服务的时间。

四、服务流程五、服务要求（一）开展老年人健康管理服务的镇（办）卫生院应当具备服务内容所需的基本设备和条件。

老年人慢性病健康管理与指导1、为何要重视慢性病防治？答：今年八月份出版的《中国医疗卫生发展报告》披露，慢性非传染性疾病已成为影响居民健康的主要疾病，我国慢性病人数约为1.6亿人，相当于每10人中有1.3人患有经医生确诊的慢性病（不含隐性及没确诊病例），每年死于慢性病的人将近600万。

我市人口稠密，工作节奏快，熬夜及嗜酒、吸烟等不良生活方式存在，使我市的慢性疾病防治工作十分艰巨。

2糖病、3、（1）高感染。

4、5、有些人却病急乱投医，没能得到科学指导和恰当治疗，最终导致病情延误和治疗困难。

深圳市区两级均有专门的慢性病防治机构，人才和设备配置优良，政府也给予了大力支持，很多慢性病防治项目都推进到了社区健康服务中心，可以进行个人和家庭健康管理的全程服务，是便捷、规范、有效的就医选择。

在科学知识指导下的严格自我管理是有效防治慢性病的重要因素。

6、什么是高血压病？答：按照世界卫生组织的标准是：凡正常成人收缩压大于或等于140mmHg，舒张压大于或等于90mmHg为高血压。

需要强调的是，诊断高血压时，必须多次测量血压，至少有连续三次血压大于或等于140/90mmHg才能确诊为高血压。

仅一次血压升高者尚不能确诊，但需随访观察。

高血压病又称原发性高血压，病因尚不十分清楚，与长期精神紧张、有高血压家族史、肥胖、饮食中含盐量高和大量吸烟者发病率高。

临床上以头晕头痛、耳鸣健忘、失眠多梦、血压升高等为基本特征。

晚期病人常伴有心、脑、肾等器质性损害。

7、高血压患者何时血压容易突然升高？答：血压骤然增高，易造成脑血管破裂而发生脑溢血。

因此，高血压患者尽量避免血压骤升，尤其在下列情况下：（1）情绪激动时：生气、着急、惊恐以及过分高兴可使血压突然升高。

因此，高血压患者不但要避免生气、着急，也要防止“乐极生悲”；（2）气温骤变时：每当寒潮过境之时，便是脑溢血多发之日。

冬春季节，高血压患者尤应做好避寒保暖工作；（3）屏气排便时：为了防止便秘对高血压患者的危害，老年人应多吃蔬菜、粗粮、多饮89质、减肥和维持正常体重，每次活动一般以30～60分钟为宜，强度因人而异，量力而行。

一、65岁及以上老年人健康管理（一）生活方式和健康状况评估通过问诊的方式了解居民的一般健康状况、生活方式（吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食等）、目前常见症状、既往所患疾病、目前用药等情况，填写老年人生活自理能力评估表，进行老年人认知功能和情感状态粗筛。

以上结果应填写在健康体检表相应部分。

*老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复二过1分钟后请其再次重复。

如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表"（附件2）检查，若老年人认知功能粗筛为阴性，则不需填写此表。

*老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样:如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”（附件3）检查，若老年人情感状态粗筛为阴性，则不需填写此表。

（一）体格检查按照要求必须进行的体格检查包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、巩膜、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，检查是否有下肢水肿，足背动脉搏动，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。

有眼底检查设备的社区可开展眼底检查，肛门指诊、乳腺和妇科检查为选做项，可根据实际情况选择开展，建档对象可自行选择是否进行检查。

（四）健康评估和指导（反馈）通过对建档对象的体检结果进行分析，对其健康状况进行综合评估，对于所有加入管理的居民，要告诉居民定期体检、出现不适时就诊，进行基本的健康教育和健康知识宣传。

主要包括以下内容：1.根据评估结果将参加管理的老年居民分为以下四种情况，并对每种情况进行相应的健康指导。

(1)本次健康评估发现存在慢性疾病、损伤危险因素(主要指可干预的因素)，比如：吸烟、饮酒、肥胖、不良的生活习惯(如运动少、生活不规律等)、视力、平衡能力差、步态不稳等情况的老年人：应针对具体的危险因素进行健康教育及疾病危险因素干预。