中老人健康管理随访表

健康管理科随访制度范本一、目的为了加强健康管理科随访工作的规范化管理，提高服务质量，确保患者在治疗期间得到持续的关怀和指导，根据国家中医药管理局《中医病案规范（试行）》和相关法律法规，制定本制度。

二、适用范围本制度适用于本院健康管理科对所有接受健康管理服务患者的随访工作。

三、随访对象1. 已接受健康管理科治疗的患者；2. 需要定期跟踪观察的患者；3. 发生过病情变化或并发症的患者；4. 需要进行生活方式干预的患者；5. 其他需要随访的患者。

四、随访内容1. 病情跟踪：了解患者病情变化，评估治疗效果，对患者提出的问题给予解答；2. 用药指导：根据患者病情调整用药方案，告知患者药物用法、用量、不良反应及注意事项；3. 生活方式干预：指导患者建立健康的生活习惯，包括饮食、运动、戒烟限酒等；4. 心理支持：对患者进行心理疏导，帮助患者树立信心，积极配合治疗；5. 健康教育：向患者传授相关疾病的预防、保健知识，提高患者的自我管理能力。

五、随访方式1. 电话随访：定期电话联系患者，了解病情变化，给予指导；2. 门诊随访：患者来院就诊时，进行面对面随访；3. 家庭访视：对行动不便或病情较重的患者，进行家庭访视；4. 网络随访：利用医院信息化平台，进行在线咨询和随访。

六、随访时间1. 初始随访：患者出院后1周内进行；2. 定期随访：根据患者病情，每1-3个月进行一次；3. 病情变化或并发症发生时，及时进行随访；4. 生活方式干预的患者，根据需要随时进行随访。

七、随访人员1. 随访人员应具备相关专业背景和临床经验；2. 随访人员应经过培训，熟悉随访流程和注意事项；3. 随访人员应具备良好的沟通能力和服务意识。

八、随访质量控制1. 随访前，对患者资料进行详细复习，制定随访计划；2. 随访过程中，确保患者信息保密，尊重患者意愿；3. 随访后，及时记录随访情况，分析患者需求，不断完善服务；4. 定期对随访工作进行质量评估，提高随访质量。

老年人健康管理服务规范一、服务对象辖区内65岁及以上常住居民。

二、服务内容1。

每年进行1次老年人健康管理。

2.健康生活方式和健康状况评估：包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药情况.3。

体格检查：包括血压、体重、皮肤、淋巴结、乳腺、心脏、肺部、腹部、四肢肌肉关节等体格检查以及视力、听力和活动能力的一般检查。

4。

辅助检查：每年检查1次随机血糖（指血）。

有条件的地区建议增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、B超、眼底检查、肝肾功能、心电图检查以及认知功能和情感状态的初筛检查。

5。

告知居民健康体检结果并进行相应干预。

（1）对发现已确诊的高血压患者和2型糖尿病患者纳入相应的慢性病患者管理.（2)对存在危险因素且未纳入其他疾病管理的居民要定期随访。

（3）告知居民一年后进行下一次健康检查。

6。

对所有老年居民进行慢性病危险因素和流感疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康教育。

三、服务流程四、服务要求1.加强与村（居)委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人人口信息。

2。

加强宣传，告知服务内容,使更多的老年居民愿意接受服务.3。

预约65岁及以上居民到基层医疗卫生机构接受健康管理.对行动不便、卧床居民可提供上门服务。

4.每次年检后及时将相关信息记入健康档案.五、考核指标及解释1。

老年居民健康管理率＝接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100%。

2。

健康检查表完整率＝填写完整的健康检查表数/抽样的健康检查表数×100％。

六、附表1。

老年人健康体检年检表2.老年人健康管理随访表附表1：老年人健康体检年检表＊*如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床,请特别说明填表说明本表项目内容应参照表格内容进行，检查结果应如实填写，未进行的检查项目不填写。

检查出现异常结果,应在相应项目后填写相关说明.特别须说明的项目：1.症状：项目可以多选，在方框内填写相应症状编号的数字，如有其它症状，请在“其它"一栏中具体描述。

中医健康档案表格(含个案
与随访表)
标准化文件发布号：（9312-EUATWW-MWUB-WUNN-INNUL-DQQTY-
1岁以内儿童中医药健康管理服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□
姓名：编号□□□-□□□□□
姓名：编号□□□-□□□□□
运用中医药开展儿童保健服务活动（个案）中医健康管理登记表（1）
家庭编号：4201□□-□□-□-□□-□□□□□个人序号：□□
理登记表与个人健康档案一同存放，儿童健康服务应与武汉市妇幼保健服务平台及“三本账”同步。

运用中医药开展优生优育、生殖保健、孕产妇保健咨询及指导服务活动（个案）中医健康管理登记表（4）
家庭编号：4201□□-□□-□-□□-□□□□□个人序号：□□
注：1.开展中医连续健康服务4次/年，2.（个案）中医健康管理登记表与个人健康档案一同存放，孕产妇健康服务应与武汉市妇幼保健服务平台及“三本账”同步
运用中医药开展老年人服务活动（个案）中医健康管理登记表（2）
家庭编号：4201□□-□□-□-□□-□□□□□个人序号：□□
注：高血压病一期重防治兼顾；二期、三期合并心、脑、肾受损，采用中西结合治疗，既
病防变。

填写说明:1.中医干预措施的项目以“√，”2.开展中医连续健康服务4次/年，3.（个案）中医慢性病随防表与个人西医慢病随访表及健康档案一同存放。

家庭编号：4201□□-□□-□-□□-□□□□□个人序号：□□
填写说明:1.中医干预措施的项目以“√，”2.开展中医连续健康服务4次/年，3.（个案）中医慢性病随防表与个人西医慢病随访表及健康档案一同存放。

四类人群随访内容随着社会的发展和人们对健康的关注度增加，随访成为了医疗工作中不可或缺的一部分。

针对不同的人群，随访内容也会有所差异。

本文将介绍四类人群的随访内容，包括老年人群、孕产妇、慢性病患者和儿童。

一、老年人群随访内容老年人群随访的重点是关注老年人的身体健康状况和生活质量。

随访内容包括以下几个方面：1.常规体格检查：血压、心率、体重、身高等指标的测量，以评估老年人的身体状态。

2.生活方式指导：针对老年人的饮食、运动、作息等方面进行合理指导，帮助他们保持健康的生活习惯。

3.疾病筛查：对老年人常见的疾病，如高血压、糖尿病、肿瘤等进行筛查，及早发现并进行干预。

4.药物管理：了解老年人的用药情况，包括药物种类、剂量和用药频率等，避免药物相互作用和不良反应的发生。

5.心理关怀：关注老年人的心理健康状况，提供必要的心理支持和咨询，帮助他们积极面对生活中的困难和挑战。

二、孕产妇随访内容孕产妇随访的目的是确保孕产妇和胎儿的安全健康。

随访内容包括以下几个方面：1.孕期产前检查：包括血压、体重、腹围等指标的测量，以及孕期常见疾病的筛查和处理。

2.孕期营养指导：根据孕妇的身体状况和营养需求，提供合理的膳食建议，保证孕妇和胎儿的营养供应。

3.孕期运动指导：鼓励孕妇进行适当的运动，提高身体素质和免疫力，减少妊娠期并发症的发生。

4.产后护理：关注产妇的身体恢复情况和乳房护理，提供必要的产后康复指导，帮助产妇尽快适应新的角色和生活方式。

5.产后心理支持：了解产妇的心理状态，及时发现和处理可能的产后抑郁等心理问题，保障产妇和家庭的健康稳定。

三、慢性病患者随访内容慢性病患者是一个特殊的人群，他们需要长期的随访和治疗。

随访内容包括以下几个方面：1.病情评估：了解患者的病情发展情况，包括病情稳定性、症状变化等，为后续治疗提供参考。

2.用药指导：对患者的药物治疗进行评估和调整，包括用药剂量、用药频率等，确保患者的病情得到有效控制。

社区卫生服务技术规范社区中老年人健康管理（试用）社区卫生服务技术规范中老年人健康管理目录图1：社区中老年人健康管理流程图 (2)第一部分社区中老年人健康管理方法（流程图和说明） (3)第一章健康评估 (3)第二章分类 (7)第三章处理 (8)第二部分社区中老年人健康管理适宜技术 (13)第一章社区中老年人健康管理适宜技术 (13)第一节体格检查规范 (13)第二节常规检查异常发现的处理 (18)第三节肿瘤筛查 (22)第五节健康教育 (27)第六节疾病预防 (42)第七节双向转诊 (48)第二章社区中老年人健康查体工作流程 (50)附件一社区中老年健康管理记录表 (52)表2个人一般情况表 (53)表3年检表 (58)表3.1 中老年人年检表 (58)表3.2.1.1 妇女健康检查表（年度） (60)表3.1.2 生活方式及疾病用药情况表 (61)表3.1.3 健康评价表 (63)表3.1.4 现有疾病管理效果及下次年检目标 (65)表3.1.3附件：生活质量问卷（SF36） (71)表4随访表 (75)表4.1 中老年人健康管理随访表 (75)表7简易智力状态检查量表（MMSE） (78)表8老年抑郁量表 (81)表9如何估测冠心病10年患病风险（F RAMINGHAM RISK SCORE） (82)参考文献 (85)版权声明 (86)社区卫生服务技术规范中老年人健康管理社区中老年人健康管理流程图4第一部分社区中老年人健康管理方法（流程图和说明）对本社区45岁以上的居民，均应在居民知情同意的情况下建议居民加入社区中老年人健康管理，每年定期查体，并按照社区中老年人健康管理流程对居民进行相应处理和提出建议。

第一章健康评估对于第一次前来社区卫生服务机构并同意加入社区中老年人健康管理的居民，应了解其一般情况、生活方式、既往疾病等，并对居民的健康状况进行包括认知、情感、生活质量等方面的全面评估，注意早期发现疾病并筛查常见肿瘤及心脑血管病和骨质疏松的危险因素。

吉林市慢性病中医药健康管理表一眩晕（高血压病）姓名：编号：按语：随访记录需要随访次（四季：春、夏、秋、冬）。

吉林市慢性病中医药健康管理表一消渴（糖尿病）按语：随访记录需要填写次（四季：春、夏、秋、冬）。

吉林市慢性病中医药健康管理表一胸痹（冠心病）症状：胸闷重而心痛轻微，肥胖体肥，痰多气短，遇阴雨天易发作或加重，伴有倦怠 乏力，纳呆便溏，口粘，恶心，咯吐痰涎，苔白腻或白滑，脉滑。

治法：通阳泄浊，豁痰开结。

方药：瓜蒌薤白半夏汤加味。

瓜蒌、薤百、半夏、厚朴、枳实、桂枝、茯苓、干姜、细辛、甘草。

若患者痰粘稠， 大便干，苔黄腻，为痰浊郁而化热之象，用黄连温胆汤加郁金。

若痰热兼有郁火或阴火旺者为痰火痹阻心脉，可见心胸闷痛，心烦口干，大便干结，苔黄腻，脉滑数，可用 温胆汤加海浮石、海蛤壳。

若兼肝阳风动，风痰阻络，表现麻木、偏瘫、舌骞、抽搐， 热化痰息风，用涤痰汤。

若痰阻胸阳，表现胸闷如窒，心胸隐痛或绞痛阵发，舌暗紫或 斑，当通阳化痰散结，用桃红四物汤。

若痰浊闭塞心脉，卒然剧痛，可用苏合香丸。

中成药：参苓白术散。

口经验用药：症状：心胸疼痛剧烈，如刺如绞，痛有定出，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背 伴有胸闷，日久不愈，可因暴怒而加重，舌质暗红、或紫暗、有瘀斑，舌下瘀筋，苔薄， 脉弦涩或结、代、促。

治法：活血化淤，通脉止痛。

方药：血府逐瘀汤。

当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、桔梗、枳壳、牛膝、生地。

若瘀血痹阻重症 胸痛剧烈，可加乳香、没药、郁金、丹参；若瘀血气滞并重，胸痛甚者，可加沉香、檀香 并吞服三七粉；若寒凝血瘀或阳虚血瘀者，伴畏寒肢冷，脉沉细，可加细辛、桂枝、附子、 人参；若伴有气短乏力，自汗，脉细缓，为气虚瘀血，用人参养营汤合桃红四物汤加减。

中成药：丹参滴丸。

口经验用药：症状：心胸阵阵隐痛，胸闷气短，动则益盛，心中动悸，倦怠乏力，神疲懒言，舌质 淡红，舌体胖、边有齿痕，苔薄白，脉虚细缓或结代。

治法：补养心气，鼓动心脉。

个人基本信息表姓名：编号□□-□□□□□个人基本信息表填表说明：1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。

如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。

2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。

4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。

离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。

5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。

6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。

7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。

8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。

9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。

10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。

（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。

对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。

可以多选。

（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。

如有，应填写具体手术名称和手术时间。

（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。

如有，应填写具体外伤名称和发生时间。

（4）输血填写曾经接受过的输血。

如有，应填写具体输血原因和发生时间。

11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。

有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“”上写明。

可以多选。

健康体检表姓名：编号□□-□□□□□健康体检表填表说明：1．本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康检查。

B 超纸质化验单数值与电子版一致
中医体质辨识在老年人中医药管理填写完后会自动生成脑血管疾病：据实填写
肾脏疾病：据实填写
心脏疾病：据实填写
血管疾病：高血压患者勾选其他填：高血压病
眼部疾病：据实填写
神经系统疾病：据实填写
其他系统疾病：糖尿病患者勾选有填：糖尿病
主要用药情况涉及到高血压、糖尿病要保持药物一致。

药物名称填写化学名、通用名不要填写商品名，与随访表一致。

药物依从性：规律间断不服药要与随访表一致。

用药时间：具体到年或月
体检异常结果都要写上，注意首尾呼应，血压异常填：血压偏高血糖异常：血糖高 化验结果异常都要写上 还有体重指数异常
健康指导1、在管理花名册的注意勾选纳入慢病管理，2、其它异常者建议复查。

3收缩压高于180舒张压高于110空腹血糖超过16.7或小于3.9选择建议转诊
危险因素控制这里勾选要注意首尾呼应，不要不抽烟不喝酒，勾选戒烟健康饮酒。

体重指数异常的，要勾选减体重要把目标写上减到多少。

高血压要建议低盐饮食
现存主要健康问题健康评价。