体格检查的护理病历

妇科护理病历全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：妇科护理病历是指记录妇科患者就诊过程中的详细情况和治疗方案的文档。

通常由医生和护士协同记录，用于跟踪患者病情的变化、调整治疗方案、评估治疗效果等。

妇科护理病历的编写对于诊断和治疗妇科疾病非常重要，也是每一次就诊的必备工作。

一份完整的妇科护理病历通常包含以下几个部分：一、基本情况：这部分记录患者的个人基本情况，包括姓名、性别、年龄、民族、职业、联系方式等。

这些基本信息对于确保病历的准确性和清晰度非常重要。

二、主诉及病史：这部分记录患者的主要症状和病史，包括就诊原因、症状的发生时间、持续时间、症状的性质、频率等。

同时还包括患者的既往病史、手术史、用药史、家族史等相关信息。

这些信息对于医生准确诊断和制定治疗方案非常重要。

三、体格检查：这部分记录医生对患者进行的体格检查，包括一般情况、生殖系统检查、妇科检查等。

医生通过检查患者的体征和症状来进一步了解病情，确诊疾病，并制定相应的治疗方案。

四、实验室检查：这部分记录医生为患者进行的各项实验室检查，如血常规、尿常规、妇科分泌物检查、超声检查等。

这些检查结果可以帮助医生更全面地了解患者的病情，制定更科学的治疗方案。

五、诊断和治疗方案：这部分记录医生对患者的最终诊断和治疗方案，包括诊断意见、治疗药物、手术方案、辅助治疗等。

这是整个病历中最关键的部分，直接关系到患者的病情及治疗效果。

六、随访及复诊：这部分记录患者的随访情况和复诊计划，包括治疗过程中的各项观察指标、症状的变化、治疗效果等。

医生可以通过这些信息及时调整治疗方案，保证治疗的顺利进行。

第二篇示例：妇科护理病历妇科护理病历是一份记录女性生殖系统相关疾病和治疗过程的重要文书。

妇科护理病历主要包括病史、体格检查、实验室检查、诊断治疗及护理等方面的内容。

通过妇科护理病历的记录，医生能够更好地了解患者的病情和治疗情况，为患者提供更加专业的医疗护理。

下面我们就来详细介绍一下妇科护理病历的相关内容。

腰椎间盘突出护理病历书写范文模板英文回答：Subjective:The patient presents with complaints of lower back pain, which radiates down the left leg. The pain is described as sharp and shooting, and is exacerbated by prolonged sitting or standing. The patient also reports numbness and tingling in the left foot. The symptoms have been present for the past three months and have progressively worsened.Objective:On physical examination, the patient exhibitstenderness and decreased range of motion in the lumbar spine. Straight leg raise test is positive on the left side, indicating nerve root irritation. Motor strength andreflexes in the lower extremities are within normal limits. MRI findings confirm a disc herniation at the L4-L5 level.Assessment:The patient is diagnosed with lumbar disc herniation, causing radiculopathy in the left leg.Plan:1. Pain management with nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) and muscle relaxants.2. Physical therapy to improve lumbar spine flexibility and strengthen core muscles.3. Epidural steroid injection for targeted pain relief.4. Surgical consultation for consideration of discectomy if conservative measures fail to provide relief.中文回答：主观：患者主诉腰部疼痛，疼痛向下放射至左腿。

护理病历首页一、一般资料姓名：张天入院日期：2015-7-22性别：男入院方式：步行年龄：70 病历记录时间：2015-7-22职业：农民病史叙述者：患者本人民族：汉族可靠程度：可靠籍贯：浙江杭州入院医疗诊断：慢性阻塞性肺疾病婚姻：已婚文化程度：小学二、现在健康状况（一）入院原因主诉：反复咳嗽、咳痰30余年，气促20年，加重2月现病史：患者于30年无明显诱因反复出现咳嗽、咳白色泡沫痰，晨起较重，秋冬好发，每年累计时间超过3个月。

20年前原有症状基础上，出现气促，起初于快步走、吸烟时加重，经休息可缓解，目前步行即感气促。

2014年2月因咳嗽、咳痰、气急加重伴颜面、四肢水肿，就诊于余姚市中医医院，胸部CT提示：右肺及左肺下叶可见多发不规则蜂窝状阴影，右侧可见多发肺大泡影。

心脏彩超提示：右房增大，右室壁增厚，肺动脉增宽，三尖瓣中度反流。

经诊断为慢性阻塞性肺疾病加重期。

经吸氧、抗感染、呼吸兴奋剂、利尿等治疗后症状无明显好转，转入我科，予舒普深、可乐必妥抗感染，思力华、舒利迭松驰支气管平滑肌，尼可刹米兴奋呼吸，多索茶碱平喘、盐酸氨溴索化痰，乐凡命、脂肪乳营养支持、速尿、安体舒通利尿，间断使用无创呼吸机治疗后症状好转出院。

2月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰、气急明显加重、伴双下肢水肿，胸闷、心慌，进一步来我院就诊，门诊以“慢性阻塞性疾病急性加重期”收入院。

患者自患病以来，精神状态较差，体重无明显变化，食欲不佳，大、小便正常，睡眠无异常。

（二）：日常生活规律及自理程度饮食形态：对饮食无偏好，饮食规律，但食欲不佳，3餐/日，两/餐。

休息睡眠型态：睡眠6-8h/d，有时失眠或睡眠不深，易受外界干扰。

排泄型态：小便6-7次/日间，1-2次/夜间，24h约2000ml，大便1次/d。

个人穿着修饰与卫生情况：平时衣着整洁，卫生习惯好日常生活与自理情况：活动部分受限，嗜好：吸烟史10余年，20支/日，已戒烟30年余。

婚育史：已婚，育1男1女（三）体格检查生命体征：T ℃P82次/分R28次/分BP130/80mmHg身高体重：身高米；体重62公斤发育、营养、神态：发育正常，营养不良，全身毛发分布正常，色泽无异常，神志清楚，自动体位，检查合作。

妇科护理病历妇科护理病历妇科护理病历病史采集方法病史内容身体评估心理社会评估护理计划掌握掌握熟练掌握了解掌握一、病史采集方法护理评估是护理程序的基础。

病史采集是护理评估的重要手段，其方法是通过观察、会谈及对病人进行身体检查、相关的实验室检查及相应的物理学诊断、心理测试等方法获得妇女生理、心理、社会等各方面的资料。

二、病史内容（一）一般项目包括病人的姓名、年龄、婚姻、籍贯、职业、民族、教育程度、宗教信仰、家庭住址等，记录入院日期、入院方式。

（二）主诉指病人的主要症状及持续时间，病人的应对方式、主要心理问题。

妇科病人常见的症状有外阴瘙痒、阴道流血、白带异常、闭经、下腹痛、下腹部肿块及不孕等。

（三）现病史指病情发展及就医经过，采取的治疗、护理措施及效果。

此外按时间顺序详细询问病人相应的心理反应、饮食、大小便、体重变化、活动能力、睡眠、自我感觉、角色关系、应激能力的变化。

（四）月经史询问初潮年龄、月经周期、经期持续时间、经量多少、经期伴随症状，常规询问末次月经时间及其经量和持续时间。

如13岁初潮，每28～30日来一次月经，每次持续7日，可简写为13。

月经异常者应了解病人前次月经的日期。

绝经后病人应询问绝经年、绝经后有无不适、有无阴道出血和白带增多。

（五）婚育史包括结婚年龄、婚次、男方健康情况、是否近亲结婚、同居情况、性病史。

足月产、早产、流产及现存子女数。

如足月产1次，无早产，流产1次，现存子女1人，可简写为1-0-1-1或用孕2产1表示。

分娩方式、有无难产史、产后或流产后有无出血、感染史，末次分娩或流产的时间，采用的计划生育措施及效果。

（六）既往史询问既往健康状况，曾患过何种疾病，传染病史，特别是妇科疾病、手术外伤史等。

同时应询问有无食物过敏史、药物过敏史。

（七）个人史询问病人的生活和居住情况、出生地和曾居住地区、个人特殊嗜好、自理程度等。

（八）家族史了解病人的家庭成员包括父母、兄弟、姊妹及子女的健康状况，询问家族成员有无遗传性疾病、可能与遗传有关的疾病以及传染病。

脑梗死的护理病历脑梗死护理病历患者基本信息：姓名：李某性别：男年龄：60岁婚姻状况：已婚职业：退休工人主诉：患者因突发头痛、右侧肢体无力、言语不清2小时就诊。

现病史：患者突发剧烈头痛，伴随右侧肢体无力及言语不清，家属立即将其送往急诊科。

体格检查发现患者神志清楚，面色苍白，右侧肢体肌力明显下降，口语不清，生命体征平稳。

既往史：1. 高血压病史：患者患有10年高血压病史，未规律用药，未定期复查。

2. 冠心病病史：患者有冠心病病史，未进行冠状动脉造影及介入治疗。

3. 高血脂病史：患者有高血脂病史，未进行规范治疗。

4. 吸烟史：患者吸烟史长达40年，平均每天吸烟20支。

5. 饮酒史：患者有饮酒史，经常过量饮酒。

个人史：患者退休前是一名工人，工作环境较差，长期暴露在有害物质中，未使用任何个体防护措施。

家族史：无明确家族史。

辅助检查：1. 头颅CT扫描：显示左侧大脑半球中动脉分支区出血。

2. 脑电图（EEG）：显示异常脑电活动，提示脑功能受损。

3. 心电图（ECG）：显示心脏存在一度房室传导阻滞。

诊断：1. 脑梗死：根据患者突发的头痛、肢体无力和言语不清，结合头颅CT扫描结果，诊断为左侧大脑半球中动脉分支区脑梗死。

2. 高血压病：根据患者长期高血压病史，未规律用药，诊断为高血压病。

3. 冠心病：根据患者有冠心病病史，未进行冠状动脉造影及介入治疗，诊断为冠心病。

4. 高血脂病：根据患者有高血脂病史，未进行规范治疗，诊断为高血脂病。

5. 吸烟史：根据患者长期吸烟史，诊断为吸烟史。

6. 饮酒史：根据患者有饮酒史，经常过量饮酒，诊断为饮酒史。

7. 一度房室传导阻滞：根据心电图（ECG）结果，诊断为一度房室传导阻滞。

治疗过程及护理措施：1. 急诊护理：患者到达急诊科后，立即进行生命体征监测，保持呼吸道通畅，维持血压稳定，及时采集患者的血液样本进行相关检查。

2. 药物治疗：根据患者的病情和相关检查结果，给予抗血小板、降压、降脂、改善血液循环等药物治疗，严密观察药物的疗效和不良反应。

护理病历模板篇一：护理病历模版(1)护理病历病历名称：学校：专业：年级：姓名：指导老师：一例支气管哮喘急性发作并感染的护理甘肃中医学院 2022级A班李丽丽入院评估单护理记划单篇二：护理病历范文示例护理病历范文【病人资料】姜某，男性，15岁，高一同学。

咽痛，发热2周，眼睑及下肢浮肿2天入院。

2周前，因受凉后消失咽痛，咳嗽，并流涕伴发热，服用感冒通，头孢拉定〔先锋VI号〕胶囊等药物后，症状好转，仍有咽痛不适伴乏力，纳差，入院前2日，病人晨起发觉眼睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿，未予重视，次日消失尿色深红，呈酱油样色，尿量较平常也削减。

约1000ML/d,到医院检查，发觉血压上升〔160/100mmHg),尿常规检查示红细胞满视野/HP,蛋白质+++。

为进一步诊治，收入院。

病人发病以来，常感乏力。

近2日感恶心,头晕。

视力模糊，并伴有腰区酸胀，小便量削减，大便尚正常。

既往体健，无遗传性及感染性疾病史，无疫水接触史，父母均健康。

生活习惯与自理程度：无烟酒是好，生活能自理。

心理社会评估：病人受家长的心情影响，心理紧急，对疾病的预后顾虑甚多。

身体评估：T:36.8℃ P:76 次/min R:20 次/分 ,BP20.3/13.3kPa 〔160/100mmHg〕，发育正常，养分中等，自动体位。

面部明显浮肿及双下肢轻度浮肿，全身皮肤无皮疹，出血点。

鼻及外耳道未见异样，咽部充血扁桃体二度肿大，无脓性分泌物，微软。

未扪及甲状腺及肿大淋巴结，气管居中。

胸廓平坦，两肺呼吸音稍粗，未闻干湿罗音，心脏不扩大，第一心音亢进，未闻及其他病理性杂音。

腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包块。

四肢及脊柱发育正常，活动好。

无关节肿胀畸形，双下肢踝关节处有凹陷性水肿，健反射正常,未引出病理反射。

余无无异样发觉。

试验室检查：血常规Hb12g/L，WBC6.0*109/L；尿常规：RBC满视野/HP，蛋白质+++；血沉：50MM/h:抗O:1:500;C3:0.6g/L:C4:0.1g/L;肾功能：BUN6.22mmol/L，Scr130umol/L;咽拭于培育：溶血性链球菌阳性。

2008年4月10号 9：00患者来院第一天，精神睡眠较差，右侧肢体功能经三个月的调理未见明显好转。

近一周常出现头晕，烦热等症状，偏瘫肢体晨起时有时会发生肿胀。

镡院长看过病人，根据病人的舌象，脉相等辨证分治，属“阴虚风动”型，镡院长同意诊断为“脑血栓后遗症”，“高血压”，“高血脂”。

舌苔暗红，少苔，五心烦热等均是“阴虚风动”的症候，偏瘫肢体肿胀是静脉回流不畅的结果，经针灸等调理经络等治疗，肢体的肿胀等都会有好转。

嘱继续原复脉通络消栓疗法。

注意监测血压，血脂，指导病人的肢体康复功能锻炼。

2008年4月11号 9：00今日李大夫查房，病人精神有好转，昨晚睡眠较以往有好转。

李大夫对患者进行了全面的检查，对患者及其家属详细交代接受了病情。

病人脑血栓后遗症确诊无疑，核磁检查确诊左侧大脑基底节区发生病变，由于语言中枢位于左侧大脑半球，故病人的语言功能也受到影响，出现说话不清，说话含水音等。

根据患者的舌象，脉相及镡院长的辨证分置，“阴虚风动”型的脑血栓后遗症除常规的点滴康复锻炼外，应以药物滋阴熄风为主，同时结合针灸，疏通经络，可改善患者的偏瘫肢体的血液供应，促进肢体血液回流等。

当经络疏通，血流通畅后，偏瘫肢体的肿胀自然会消失，同时偏瘫的肌力等也会得到很好的康复。

2008年4月16号 11：00病人住院一周，患者精神状态好，最近睡眠情况明显好转，头晕头痛心烦等症状很少出现，流涎症状也有好转，生命体征平稳，偏瘫肢体乏力，肿胀等也有明显好转，症状改善，原右侧肢体经“复脉通络消栓疗法”的治疗，麻木酸痛均有好转。

今日镡院长看过病人，嘱继续减量点滴治疗，继续维持冠脉通络软胶囊，降压药物，及针灸治疗。

注意监测血压，血脂，继续指导康复锻炼。

2008年4月20号 9：00病人经复脉通络消栓疗法治疗已有10天，患者面色好，精神睡眠佳，无头晕头痛症状，原右侧肢体麻木肿胀等症状好转消失，活动较前灵活，嘱减量点滴药物剂量，观察治疗两天，如无异常，停点滴。

COPD护理病历标题：慢性阻塞性肺疾病（COPD）护理病历基本信息：姓名：李先生性别：男年龄：65岁住院日期：XXXX年XX月XX日主要症状：1.沉重的喘息，特别是在体力活动或暴露于污染环境后加重。

2.持续咳嗽，伴有粘稠的痰，有时有痰血。

3.气促，活动能力明显下降。

病历记录：李先生是一位65岁的男性，曾长期从事煤矿工作，近年来一直有持续的咳嗽和咳痰。

在他的妻子的陪同下，来到我们医院寻求进一步的诊断和治疗。

过去病史：1.吸烟史：李先生曾长期吸烟，平均每天40支。

2.煤矿工作史：李先生曾在煤矿工作近40年，长期暴露于尘埃和烟雾中。

入院体格检查发现：1.观察：李先生呼吸急促，面色苍白。

2.呼吸系统：双肺呼吸音减低，可闻及散在的散在哮鸣音；有明显的“桶状胸”现象。

3.心血管系统：心率正常，无杂音、心律不齐等异常体征。

诊断与实验室检查：1.临床诊断：慢性阻塞性肺疾病（COPD），分级为中度。

2.肺功能检查：FEV1/FVC比值<70%，FEV1占预计值的65%。

3.胸部X线：显示慢性支气管炎和肺气肿的征象。

4. 动脉血气分析：PaO2 70mmHg，PaCO2 46mmHg，pH 7.35治疗方案：1.通气辅助：佩戴氧气面罩，氧流量调整至保持氧饱和度在90%以上。

2.药物治疗：-支气管舒张剂：每天使用沙丁胺醇吸入器，每6小时使用一次。

- 糖皮质激素：每天口服泼尼松15mg，逐渐减少剂量，最终停药。

-抗生素：如果痰液细菌培养结果阳性，根据药敏结果使用合适的抗生素治疗。

3.康复训练：定期进行肺部康复训练、呼吸肌锻炼和体力活动，以改善患者的肺功能和活动能力。

4.教育和支持：给予患者关于COPD的相关教育，包括呼吸训练、合理用药和日常生活注意事项等。

预后与随访计划：1.随访计划：每月复诊一次，评估症状和治疗效果，调整治疗方案。

2.预后：COPD是一种慢性进行性疾病，需要长期管理和治疗。

吸烟是COPD的主要危险因素，积极戒烟将有助于控制疾病的发展。