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士垦匡苎担由2Q Q§生2旦笙§鲞差!Z塑Q M i g!Q￡￡n!!!M!尘￡iⅡ￡，5￡P!￡堡垒盟2Q Q g：№!§，丛Q：12神经重症患者的血糖控制赵恩龙中图分类号：R587文献标识码：B文章编号：1671-8194(2008)17-0385-01应激性高糖血症是危重症患者普遍存在的问题，通过影响机体代谢状态、免疫功能，增加感染性并发症发生，并成为独_、芏因素影响危重症预后。
合并急性中枢神经系统损害的病人，应激性高血糖的高发病率亦是临床上突出、常见的问题，如脑卒中(1／3患者)、急性颅脑损伤的患者，并可能成为继发性的颅脑损害的因素之一，其血糖升高的程度与病变的部位、大小相关，与昏迷的程度、并发症的发生及预后亦相关。
实验与临床研究结果表明：由创伤导致的脑损伤后血糖升高是导致患者死亡和伤残的重要原因之一，并与脑细胞损害形成恶性循环。
循环中血糖水平也反应了脑内的血糖升高程度，而高血糖对脑细胞的有害影响可能来自几方面：1)增加糖的酵解，导致乳酸生成增加，尤其是缺血缺氧情况下，大量乳酸产生并堆积，造成脑内乳酸性酸中毒；2)自由基产生增加3)无氧代谢增强，可导致能量生成障碍，线粒体A TP生成减少，神经细胞膜内外的钠钾交换障碍，使细胞内高钠，细胞外高钾等；上述改变均可导致和加重脑细胞水肿与颅压升高，加重脑细胞代谢障碍。
高血糖的机制与血糖调节激素的改变、皮质激素的大量使用、外周胰岛素水平与胰岛素抵抗，以及既往合并有糖尿病等相关。
但是，对危重症患者，应激性高血糖的诊断标准尚不明确，糖化血红蛋白水平的升高(>6％)可以评价过去2到3个月血糖的控制情况，但不能作为诊断糖尿病的标准。
传统的观念认为血糖升高是应激后能量代谢需要的代偿性反应，然而，越来越多的临床研究证实，血糖升高的程度与颅脑损伤、脑卒中、蛛网膜下腔出血等病人的预后密切相关，对于既往有糖尿病的病人应激后血糖增高亦同样有危害。
脑卒中分级诊疗指南(2015年版)安徽省脑卒中分级诊疗指南（2015版）一、我国脑卒中的现状（包括我国及本省）脑卒中是危害我国人民健康的首要杀手，它具有高发病率、高死亡率、高致残率以及高复发率的特点，给患者家庭和社会带来严重的医疗负担和经济损失。
据估算，全国每年新发脑卒中约200万人，65岁以下人群约占50%，表明我国脑卒中年轻化趋势严重，且每年仍以13%的速率在上升，复发率高达17.7％。
近年研究显示我国住院急性脑梗死患者发病后1个月时病死率约为3.3％～5.2％，3个月时病死率9％～9.6％，死亡/残疾率为34.5％～37.1％，1年病死率11.4％～15.4％，死亡/残疾率33.4％～44.6％。
每年死于脑血管病约150万人，存活的患者数（包括已痊愈者）600～700万，约有四分之三不同程度地丧失劳动能力，其中重度致残者约占40%。
据统计全国县以上医院每年用于治疗脑血管病的住院费用在100亿元以上，间接治疗费用400亿元人民币，给国家和众多家庭造成沉重的经济负担。
“早预防、早发现、早诊断、早治疗”是脑卒中防治中急需建立的长效机制。
世界各国脑卒中防控经验表明，针对脑卒中危险因素，采取有效的一级、二级预防措施，可以避免大多数脑卒中的发生，控制已患病者的病情，降低脑卒中的发病率、致残率和死亡率。
短暂性脑缺血发作(TIA)是缺血性脑卒中发生的前兆，也是脑卒中筛查与防治的重点之一。
各国指南均指出，脑卒中或TIA患者规范的二级预防药物治疗能够显著降低脑卒中复发风险、改善临床预后，但我国出院3个月后的缺血性脑卒中和TIA患者，仅有63.6％的患者持续服用所有出院时开具的脑卒中二级预防用药，大大增加了复发风险。
急性缺血性脑卒中是神经内科的一个急症，一旦发病都具有急、危、重的特点，治疗是否及时、合理直接影响患者预后。
因此其处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。
目前，被证明最为有效的脑卒中治疗方法有3种：超急性期血管再通治疗、早期康复治疗和持续康复治疗以及脑卒中的一级、二级预防治疗。
脑卒中后应激性高血糖患者的血糖控制目标赵晓营;任小红【期刊名称】《解放军护理杂志》【年(卷),期】2016(033)011【总页数】4页(P26-28,65)【关键词】脑卒中;应激性高血糖;强化胰岛素治疗【作者】赵晓营;任小红【作者单位】中南大学湘雅护理学院,湖南长沙,410013;中南大学湘雅护理学院,湖南长沙,410013【正文语种】中文【中图分类】R743.3脑卒中患者发病后多伴有高血糖。
有研究[1]指出，约40%的脑卒中患者存在高血糖状态，60%重症脑卒中患者在急性期血糖增高。
高血糖会加重脑组织的损伤和水肿，使梗死面积扩大，从而影响脑功能康复，增加患者致残率和病死率[2]。
脑卒中发生后血糖异常包括急性期应激性高血糖、原发性糖尿病、单纯空腹血糖受损(impaired fasting glucose，IFG)及糖耐量异常(impaired glucose tolerance，IGT)等四种类型[3]。
与其他形式血糖异常相比，患有应激性高血糖的患者脑卒中临床症状更重，预后更差[2]。
应激性高血糖(stress hyperglycemia,SHG)是指非糖尿病患者在应激情况下，随机测定2次或2次以上空腹血糖≥6.9 mmol/L或随机血糖≥11.1 mmol/L[4]。
有研究[5-6]表明，良好的血糖控制可改善患者的预后。
但目前对脑卒中患者急性期SHG血糖调控目标尚无定论，本研究从已有的随机对照试验、系统评价及临床指南综述脑卒中患者急性期应激性血糖的最佳调控目标，现介绍如下。
应激性高血糖最开始被认为是一种保护机制，是机体调动各系统的应激反应来帮助自身度过危险期而表现出来的短期高血糖状态[7]。
但随着研究的不断深入，有学者提出了不同看法。
SHG所致的高血糖状态会引起机体水电解质代谢紊乱，影响机体免疫功能，使患者感染概率增加；同时，糖异生的增加，会导致机体高代谢状态及丢失大量蛋白质；加之胰岛素抵抗，使机体不耐受外源性营养支持。
因此，有学者[8]认为，SHG非但不是机体的一种自我保护机制，反而会加重患者原有病情且导致更差的预后。
Van den Berghe等[9]在2001年进行的鲁汶I(Leuven)研究最具代表意义。
研究共入选了1548名外科术后SHG患者。
试验组使用强化胰岛素治疗(intensive insulin therapy，IIT)，即通过使用胰岛素将患者目标血糖控制在4.4～6.1mmol/L；而对照组目标血糖控制在10.0～11.1 mmol/L，结果显示，IIT组较对照组病死率明显降低，同时急性肾功能衰竭、贫血、脓毒血症等其他并发症发生情况也得到改善。
因此，该研究认为，将外科术后患者血糖控制在正常值范围(目标血糖4.4～6.1 mmol/L)具有重要的临床意义。
此后多个大型临床随机对照试验[10-12]也证实了IIT治疗的临床价值，由此，IIT逐步得到广大医护人员的认同。
控制血糖<7.0 mmol/L对外科术后患者的益处已得到证明[7]，但其安全性和有效性在脑卒中患者中还有待进一步研究。
随后国内外学者针对应用IIT对脑卒中患者调控血糖的效果进行了大量的研究，但结果却不尽相同。
2.1 随机对照试验(randomized controlled trial，RCT) Staszewski等[13]针对脑卒中后12 h内出现SHG患者开展的一项前瞻性、单中心RCT，结果显示，IIT组(4.5～7.0 mmol/L)较常规组(<10.0 mmol/L)更加安全，且能改善患者预后。
郭柳彩等[14]采用IIT将实验组脑卒中患者血糖控制在6.1～8.0 mmol/L，相比对照组(10.0～11.1 mmol/L)而言，该组患者的病死率及医院获得性肺炎发生率明显降低，格拉斯哥预后量表(Glasgow outcome scale，GOS)与美国国立卫生院卒中量表(the national institutes of health stroke scale,NIHSS)、临床肺部感染评分(clinic pulmona infection score，CPIS)差异均有统计学意义(均P<0.05)。
伍德生等[15]研究结果显示，IIT组(4.4～6.1 mmol/L)脑卒中患者住院第15～30天的神经功能评分明显优于对照组(8.0～11.1 mmol/L)，差异有统计学意义(P<0.01)。
相反，蔡志友等[16]针对原发性脑干出血患者的IIT显示，IIT组患者的疗效并未优于常规治疗组，他认为降糖可能不是原发性脑干出血患者SHG首要考虑的治疗指标。
除此之外，有研究[17-18](glucontrol，鲁汶II)亦显示，IIT与严重低血糖发生率增高有关，而且低血糖与序贯器官衰竭评估(sequential organ failure assessment，SOFA)评分及病死率增加有关[19-20]。
因为，IIT需要将患者血糖持续而严格地控制在4.4～6.1 mmol/L这个狭窄的范围，这无疑极大增加了低血糖的发生风险。
此外，护士的临床工作量也因需频繁监测患者血糖、调整胰岛素用量而大为增加。
2009年3月，一项针对重症患者的多中心随机对照试验研究[21]表明，将血糖控制在≤10 mmol/L较4.5～5.5 mmol/L更能降低患者的病死率和低血糖发生率。
从上述研究中不难看出，单纯针对重症脑卒中后血糖控制的临床研究不多，且多为小样本、单中心的试验，研究结果也不尽相同。
随着医学发展，循证医学逐渐兴起并应用于临床，借以指导临床工作。
因此，本文将针对IIT在脑卒中救治中的作用的系统综述做一总结。
2.2 系统综述2011年Bellolio等[22]针对急性缺血性脑卒中患者血糖调控进行的系统综述中共纳入7个随机对照试验(1296患者)，结果显示，IIT组(4～7.5mmol/L)在病死率、致残率、最终神经受损程度等方面，与常规组相比，差异无统计学意义(P>0.05)，但低血糖发生率明显增高。
此外，他们还发现糖尿病患者与非糖尿病患者在病死率及神经受损程度上的差异无统计学意义(P>0.05)。
2013年Ntaios等[23]的系统综述最终纳入9个随机对照试验，共1491名患者，结果与Bellolio等[22]相同。
祁磊等[24]的系统综述纳入11篇文献，其中中文文献4篇、外文文献7篇，共1797人。
最初的分析表明，在病死率方面，IIT组与常规组的差异无统计学意义(其合并OR=0.85,95% 置信区间：0.53～1.36)；但考虑到异质性较大，研究者依照不同人种进行了亚组分析，结果显示，在病死率方面，中国患者和非中国患者的差异无统计学意义；而远期神经功能缺损程度评分(neurological severity scores，NSS)改善方面，亦观察到类似结果。
同样，该研究也得出IIT组的低血糖事件发生率明显高于常规组。
有研究[25]认为，轻度高血糖可能更能增强脑组织自身保护作用。
脑组织损伤后，其对能量需求增加，如果此时将患者外周循环中血糖浓度降到正常范围，可能会使脑细胞外基质血糖浓度因利用过多而相对降低，继而引发低血糖。
因此，对于重症脑卒中患者，其血糖控制不宜太苛刻，建议采用温和降糖方式，即将血糖控制在7.8～10.0 mmol/L即可，这样既纠正了高血糖产生的损害，又降低了低血糖发生的概率。
当然，在临床实践中还要根据患者情况制定个体化治疗方案。
2.3 临床指南英国皇家医生协会2008 版急性脑卒中和短暂性脑缺血发作的诊断和早期指南[26]指出，急性脑卒中患者的血糖应控制在4～11 mmol/L。
若血糖>10 mmol/L时，建议进行静脉胰岛素治疗。
而美国糖尿病协会关于住院患者血糖控制指南[27]指出，缺血性脑卒中患者血糖应控制在7.8～10.0 mmol/L，当空腹血糖>7.8 mmol/L或随机血糖>10.0 mmol/L时启动胰岛素治疗方案；而对于控制较好的卒中合并糖尿病或发生SHG患者，血糖控制目标可以更低一些，但不能<4.4 mmol/L。
中国急性脑卒中诊治指南(2010)[1]推荐，当脑卒中后SHG 患者血糖>11.1 mmol/L 时，应予以胰岛素治疗；而血糖升高达8.9～11.1 mmol/L 时无需治疗。
因为，对于脑卒中后SHG患者，适度的血糖水平升高可以通过促进细胞摄取葡萄糖，缓冲非胰岛素依赖组织发生低血糖时诱导的脑损害。
2013版美国卒中协会关于成人缺血性卒中早期处理指南[28]建议，将急性脑卒中患者血糖控制在7.8～10.0 mmol/L，并且进行密切监测以防治低血糖的发生。
该建议在临床上有一定临床证据支持，杨金旭等[29]针对肝胆胰术后患者SHG血糖控制目标的研究得出，在并发症及不良事件发生率、预后指标等方面，7.8～10.0 mmol/L的控制目标要优于6.1～8.3 mmol/L，但其安全性和有效性在脑卒中患者中还有待进一步研究。
虽然目前公认应对脑卒中后SHG进行血糖控制，但最佳血糖控制目标仍有争议。
综上所述，目前最推荐的血糖控制目标为7.8～10.0 mmol/L。
IIT易导致患者出现低血糖而不被推荐应用于脑卒中患者急性期治疗。
此外，有关脑卒中患者急性期血糖管理还存有下列问题有待进一步研究。
3.1 不同类型和位置及不同治疗方案脑卒中患者血糖最佳目标范围由上述RCT 中可见，IIT能提升急性缺血性脑卒中患者预后，但关于原发性脑干出血患者则得出相反结果。
此外，报道[30]称，SHG对再灌注区有害，进行溶栓治疗的脑卒中患者预后较差。
因此，不同的脑卒中类型、程度、梗死或出血的位置及治疗方案等患者的个体化差异对血糖控制目标的特定要求有待进一步研究。
3.2 血糖控制的最佳时间窗有研究[30]报道，缺血半暗带在高血糖导致脑卒中患者不良预后中起关键作用，而缺血半暗带内脑组织从受损到梗死的过渡期很短。
因此，要尽可能在脑卒中后最初几小时内进行血糖控制。
故血糖控制的最佳时间窗有待进一步明确，以提高卒中患者综合治疗效果。
3.3 具体的血糖控制和监测方案Cryer等[31]指出，患者长时间维持血糖在正常范围所带来的益处，可能被一次严重的医源性低血糖或者由它诱发的心血管事件所抵消；且控糖过程中出现血糖升高后再回落至正常水平的患者预后要远远落后于血糖从未升高者。
因此，优秀的血糖控制方案，既要密切的监测血糖，以有效预防低血糖的发生；还需保证血糖平稳，使之维持在正常范围内。
有研究[32]报道，由床旁护士主导实施的重症患者血糖控制方案可取得良好效果；也有研究[33]显示，计算机程序化血糖管理有助于辅助血糖控制；也有研究[30]指出，国外实施的封闭式胰岛素泵入也取得较好效果，值得进一步研究与推广。
