经食管超声心动图在神经外科坐位手术中的初步应用探讨

围手术期经食管超声心动图监测操作的专家共识〔2014〕中华医学会麻术学会会马小静王伟鹏王晟朱斌刘进〔负责人〕保怡华何绮月宋海涛〔执笔人〕赵晓琴唐红葛亚力魏蔚目录一、引言二、TEE检查前评估三、TEE检查的适应证四、TEE检查的禁忌证五、患者的准备六、TEE探头的安全使用七、TEE检查的操控及术语八、TEE图像的方位和视角九、TEE检查切面的标准化十、TEE-Focus观察与测量的根本内容十一、TEE标准化切面的参数测量十二、TEE-Focus循环病理类型的超声形态特征十三、常见心脏病的超声影像特征十四、小结附件：术中TEE监测记录单一、引言围手术期经食管超声心动图〔TEE〕检查从形态和功能两个方面评估循环系统，具有定位、定性、定时、定量的根本功能，为围手术期诊疗决策提供依据，提高麻醉和手术的安全性和有效性。

围手术期合理应用标准化超声心动图，可有效地监测循环事件，如：骨科和泌尿外科手术的肺动脉栓塞，开颅手术的气体栓塞，胸部创伤的心包压塞等。

在超声循环监测方面常用于：血容量监测，整体和局部左心功能、右心功能评价，监测根本的瓣膜形态及功能变化，成人常见的先心病的形态和功能监测等。

超声心动图监测循环功能的思路是：通过对标准化切面的观察和测量，提取患者的心血管形态和功能特征，用病理生理学模型和循证医学证据解释，结合临床经历和诊疗标准用于诊疗决策。

本文针对围手术期TEE监测的一些关健问题，阐述如何采集并使用TEE图像来解决临床问题，重点介绍以诊疗决策为目的的超声循环监测方法，涵盖了国内外的最新进展。

二、TEE检查前评估1、询问症史心血管、肺专科病史，上消化道病史，糖尿病、高脂血症及高血压病史。

2、查体心、肺专科体征，纽约心功能分级，口、咽部专科体征。

3、实验室检查心肌酶、凝血功能、输血免疫全套。

4、评估病情麻醉、外科操作引起术中血流动力学不稳定的风险。

5、是否需要行术中TEE检查，是否具备TEE检查的条件。

麻醉学中级专业知识单选试题库+参考答案一、单选题（共100题，每题1分，共100分）1、治疗过敏性休克患者的首选血管活性药物是_____A、阿托品B、肾上腺素C、多巴胺D、间羟胺E、麻黄碱正确答案：B2、BIS是下列哪种监测得到的指标_____A、脑电图B、脑电功率谱分析C、超声心动图D、动态心电图E、脑电双频谱分析正确答案：E3、能监测血管外肺水和肺血管通透性的是_____A、经食管超声心动图(TEE)B、Flowtrac/Vigileo系统C、脉搏轮廓温度稀释连续心排出量测定(PiCCO)系统D、Swan-Ganz导管E、中心静脉导管正确答案：C4、下列有关PaCO2的增减可引起脑血管舒缩的叙述哪一项是错误的_____A、PaCO2≤25mmHg对正常脑组织和受损脑组织均可造成损害B、脑血管对二氧化碳反应敏感C、脑血管扩张的直接原因是血管周围pH改变D、高二氧化碳导致脑血管扩张E、脑血管对二氧化碳的反应可在30s中出现正确答案：A5、麻醉作用时间最短的局麻药是A、利多卡因B、布比卡因C、普鲁卡因D、丁卡因正确答案：C6、患者，男性，30岁。

“以间歇性跛行10余天，加重伴左腿夜间痛1周”入院。

患者10余天前出现间歇性跛行，起初并未在意，以为是搬重物扭伤腰所致，后来逐渐加重，并出现左腿皮肤温度降低，颜色苍白，夜间疼痛厉害，足背动脉搏动不清。

该患者诊断为_____A、雷诺综合征B、结节性动脉周围炎C、血栓闭塞性脉管炎D、闭塞性动脉硬化症E、血栓性静脉炎正确答案：C7、高渗性非酮症高血糖昏迷的诊断标准哪项正确？_____A、血糖≥15mmol/L，血浆渗透压≥280mmol/L，pH≥7.30B、血糖≥33mmol/L，血浆渗透压≥320mmol/L，pH≤7.30C、血糖≥33mmol/L，血浆渗透压≥280mmol/L，pH≥7.30D、血糖≥33mmol/L，血浆渗透压≥320mmol/L，pH≥7.30E、血糖≥20mmol/L，血浆渗透压≥320mmol/L，pH≤7.30正确答案：D8、女性，26岁。

术中经食道超声临床意义
嘿，朋友们！今天咱来聊聊术中经食道超声的临床意义，这可真是个厉害的家伙呢！
你想想看啊，手术就像是一场战斗，医生们就是英勇的战士，那术中经食道超声就像是给战士们配备了一双超级厉害的眼睛！它能让医生们在手术中更清楚地看到患者身体内部的情况。

比如说，心脏手术。

心脏就像一个复杂的小机器，里面有好多零件在不停运转。

术中经食道超声就能像个小侦探一样，仔细地查看心脏的每个角落，看看瓣膜是不是正常工作呀，心脏的收缩和舒张是不是有力呀。

这多重要啊，要是没有它，医生们不就像在黑暗中摸索一样，多不靠谱啊！
再比如，在一些大手术中，医生要确保各个器官的血流情况正常。

这时候，术中经食道超声就能及时发现血流的异常，就像一个警报器一样，提醒医生赶紧采取措施，不然可就麻烦大啦！它还能帮助医生精准地放置一些医疗器械，这就好比是射箭要射中靶心一样，得瞄得准准的才行呢！
还有啊，它能让医生在手术过程中随时调整策略。

就像下棋一样，得根据局面的变化随时改变走法。

如果发现情况不对，马上就能做出改变，多及时啊！这可大大提高了手术的成功率和安全性呢，难道不是吗？
术中经食道超声真的是医生们的得力助手，它就像一道光，照亮了手术中的黑暗角落。

有了它，医生们做手术就更有底气了，患者们也能更安心啦！它真的是医疗领域的一个大宝贝呀，为患者的健康保驾护航！所以啊，可千万别小瞧了术中经食道超声的作用哦，它真的是太重要啦！
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围手术期经食管超声心动图监测操作的专家共识（2014）中华医学会麻术学会会马小静王伟鹏王晟朱斌刘进（负责人）保怡华何绮月宋海涛（执笔人）赵晓琴唐红葛亚力魏蔚目录一、引言二、TEE检查前评估三、TEE检查的适应证四、TEE检查的禁忌证五、患者的准备六、TEE探头的安全使用七、TEE检查的操控及术语八、TEE图像的方位和视角九、TEE检查切面的标准化十、TEE-Focus观察与测量的基本内容十一、TEE标准化切面的参数测量十二、TEE-Focus循环病理类型的超声形态特征十三、常见心脏病的超声影像特征十四、小结附件：术中TEE监测记录单一、引言围手术期经食管超声心动图（TEE）检查从形态和功能两个方面评估循环系统，具有定位、定性、定时、定量的基本功能，为围手术期诊疗决策提供依据，提高麻醉和手术的安全性和有效性。

围手术期合理应用标准化超声心动图，可有效地监测循环事件，如：骨科和泌尿外科手术的肺动脉栓塞，开颅手术的气体栓塞，胸部创伤的心包压塞等。

在超声循环监测方面常用于：血容量监测，整体和局部左心功能、右心功能评价，监测基本的瓣膜形态及功能变化，成人常见的先心病的形态和功能监测等。

超声心动图监测循环功能的思路是：通过对标准化切面的观察和测量，提取患者的心血管形态和功能特征，用病理生理学模型和循证医学证据解释，结合临床经验和诊疗规范用于诊疗决策。

本文针对围手术期TEE监测的一些关健问题，阐述如何采集并使用TEE图像来解决临床问题，重点介绍以诊疗决策为目的的超声循环监测方法，涵盖了国内外的最新进展。

二、TEE检查前评估1、询问症史心血管、肺专科病史，上消化道病史，糖尿病、高脂血症及高血压病史。

2、查体心、肺专科体征，纽约心功能分级，口、咽部专科体征。

3、实验室检查心肌酶、凝血功能、输血免疫全套。

4、评估病情麻醉、外科操作引起术中血流动力学不稳定的风险。

5、是否需要行术中TEE检查，是否具备TEE检查的条件。

经食管超声心动图（TEE）在临床麻醉与监测治疗中的应用南京市第一医院,南京医科大学附属南京第一医院麻醉科南京市心血管病医院史宏伟一TEE的发展史国际发展1954年瑞典医师ELDER首次应用超声波记录心脏结构运动,近50年1971,GUY医学院SIDE和GOSLING探测胸主动脉DOPPLER效应美国FRAZIN提出M型1979,日本HISANAGA观察血流DOPPLER1980, 日本HISANAGA改进,第一代切面超声心动图（TEE）1982,德国SCHLUTER相控阵食管探头1988,ALOKA公司,儿童食管探头(4.5-6.8㎜),双平面彩色DOPPLER食管探头1990,ACUSON,ATL,HP,TOSHIBA公司,彩色多谱勒超声心动图1992,HP公司多平面探头------目前广泛应用.我们HP5500型TOM TEC公司---------三维重建中国发展1989,上海中山医院率先开展TEE1992,武汉同济医科大学协和医院, 三维重建1993,山东医科大学首先报道多双平面彩色DOPPLER食管探头1996术中TEE检查,上海中山,阜外,福建心血管病研究所, 山东医科大学附属医院, 同济医科大学协和医院麻醉科医生开展TEE,1997北京空军总医院和浙江邵逸夫医院报道,我院2001开展二ＴＥＥ的基本设备和原理概述１构成ＴＥＥ探头（换能器），主机器和图象记录系统２探头：单平面、双平面、多平面和三维重建ＴＥＥ探头３类型：Ｍ、二维（２－Ｄ）、脉冲或连续多普勒、彩色血流多普勒TEE和胃镜外型、结构相仿，其前端是一多普勒传感器，操作部分有两个控制转钮，外层转钮控制探头前后运动，内层转钮控制探头左右屈曲以获得心脏不同平面影像资料。

多普勒超声探头分三种：单平面探头只能提供心脏水平切面的图像资料（与食管轴线垂直），可以评价心脏结构间的垂直关系；双平面探头由两个互相垂直的多普勒传感器组成，可以同时得到两个心脏平面的影像资料（平行或垂直于食管轴线），获得较单平面探头更多的信息。

经食管超声（TEE）在心脏术中的应用（完整版）随着结构性心脏病治疗方法的改进和创新，临床治疗结构性心脏病正在突飞猛进的发展，经食管超声心动图技术作为手术中重要的监护方式及手术前后决策性评估手段依然发挥重要的作用。

我院自建院至今开展外科和介入术中经食管超声监护技术，即刻评估手术效果、减少二次手术风险，近年，我院心脏中心团队先后开展了国际最新最前沿的心脏手术，如经导管左心耳封堵术、外科左心耳夹闭术、经皮及经心尖TAVI术、经皮及经心尖二尖瓣钳夹术等。

一、二尖瓣成形术：二尖瓣外科手术方式主要有两种：二尖瓣成形和二尖瓣人工瓣置换手术。

机械瓣存在血栓栓塞与抗凝出血的问题，生物瓣又有衰败造成的使用时间的限制。

二尖瓣修复术的早、晚期结果优于瓣膜替换。

外科技术的进步以及与术中经食道超声心动图的应用，使瓣膜修复手术更趋安全。

在这样的背景下，二尖瓣修复术已经成为解决二尖瓣瓣膜疾病问题的首选手术方式。

1．二尖瓣修复的技术要点包括：瓣环扩大的处理：单纯环缩，成形环的应用；瓣叶穿孔的处理；后瓣脱垂的修复；瓣叶移行技术(Sliding)；瓣膜钙化的处理；前瓣三角形切除；后瓣腱索转移；前瓣腱索转移；人工腱索；交界病变的处理；双孔二尖瓣口技术；乳头肌断裂的处理；瓣膜活动受限的处理2．二尖瓣手术前，准确评估瓣膜病变部位、程度、范围很多程度上决定了手术方式的选择以及手术能否成功进行。

超声心动图在二尖瓣术中的应用，特别是二维经食道超声心动图（two-dimensionaltrans-esophageal echocardiography,2D TEE）的监测和指导作用已经得到胸心外科医生的认可。

但其图像为二维平面影像，无法显示心血管的立体结构，对复杂二尖瓣疾病的诊断往往依靠操作者的经验，因此准确性、敏感性及特异性均降低。

3．实时三维经食道超声心动图（real time three-dimensional trans-esophageal echocardiography,RT-3D TEE）较其他超声技术能更清晰直观地显示二尖瓣病变的程度和范围，能让外科医生在心脏充盈和不断跳动的状态下直观清晰地观察二尖瓣装置的立体结构，在二尖瓣病变患者手术方式的选择及术后观察瓣膜功能方面发挥了重要作用4. TEE即时评判：(1)术前：整体评判二尖瓣形态及功能，明确反流原因，确认脱垂部位;三维作为二维超声的补充，验证诊断。

空气栓塞1.定义：当5ml以上的空气进入人体血管并导致心脏、肺、脑等部位发生栓塞时引起的一系列的症状，称为空气栓塞。

2.病因：某些外科手术和诊疗操作如体外循环下心内直视手术、肝移植、血液透析或加压输血输液均是导致空气栓塞常见的原因。

尤其在坐位神经外科手术情况下更易发生。

其他如宫腔镜、腹腔镜手术；气脑造影、硬膜外空气阻力试验。

中心静脉穿刺置管等均可引起空气栓塞。

3.病理生理：空气进入静脉后—右心房—右心室—少量空气进入肺动脉后分散到肺小动脉内—毛细血管。

大量空气—随着心脏跳动，使空气与血液混合成泡沫状—进入肺动脉阻塞肺动脉分支—阻塞血液在肺内运行，引起严重的缺氧—死亡；如进入冠状动脉，可引起严重的心功能障碍—死亡；进入脑部损害中枢神经系统。

4.临床表现：（1）少量空气栓塞可无表现。

气体较多时，患者表现为肺动脉高压，右心衰竭、中心静脉压明显升高、呼气末CO2下降、动脉压下降，低氧血症和高碳酸血症。

严重时心搏骤停，甚至突然死亡。

（2）反常空气栓塞：指静脉内的空气栓子进入动脉系统，引起组织器官的动脉栓塞，因肺毛血管的直径通常在20微米以下，难以通过，因此心内分流可能是主要途径。

它的主要危险是容易诱发冠状动脉栓塞和脑栓塞（缺血性脑损伤—短暂性神经损伤—脑梗死）。

（3）当用椎管内麻醉，患者诉胸闷不适、呼吸困难、咳嗽、烦躁甚至昏迷时需要注意，及时排除其他因素，要考虑肺栓塞的可能，及时监测并作对症处理。

5.监测：（1）经食管超声心动图（TEE）：TEE是监测心内气体栓子的最敏感方法。

一般直径小于2mm的栓子都能直接清楚的显示，也可敏感的检测节段性室壁运动一场，能清晰显示心内分流。

（2）经食管或心前区多普勒超声探查和听诊：右心进入空气后，正常血流的方向和速度会发生变化而不规则。

多普勒听诊静脉栓塞典型的表现为磨轮样杂音。

（3）心前区听诊：当进入静脉空气量>1ml/kg时，可在心前区听诊磨轮样杂音。

（4）呼气末CO2和血流动力学：少量空气栓塞可无表现。