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骨折手法复位同意书

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骨折 手术同意书

骨折 手术同意书
家属签字或本人签字：负责同志签字：
主任或主治医师签字：主管医师签字：
201 年7;1门诊号——住院号1109110
姓名高小朋性别男年龄19 岁职业干部住址商州
术前诊断：右侧小腿腓总神经损伤，右侧踇伸肌腱断裂
拟行手术名称：切开肌腱吻合术
术中和术后可能发生的常见并发症及意外情况：
1、手术损伤血管，致大出血。
2、术中损伤神经致功能障碍。
3. 术后切口感染，术后骨髓炎可能。
4. 术后肢体缺血坏死可能。
5.麻醉意外。
6.术后钢板断裂，排异，感染需及时取出可能。
7.手术加重原发病。
8.术后骨不愈合或延迟愈合可能。
9.术后肢体缩短或畸形可能。
10.其他意外情况。
虽然采取各种预防措施，但仍有发生上述情况的可能，请机关几家属慎重考虑，对手术有什么意见，可写在下面，如同意手术请予签字。

手术知情同意书

手术知情同意书

姓名：性别：年龄：病历号：科室：术前诊断：拟定手术：拟定手术时间：手术医生：尊敬的先生/小姐：病员经检查后，根据病情需要，准备施行骨折切开复位内固定术治疗，本院医师将尽一切努力，认真负责，细心谨慎，严格按操作规程办事。

为依法维护医患双方的合法权益，建立相互信任理解的医患关系，我院特告知如下事项，以便您考虑并做出选择：由于目前医学科学技术水平所局限，即使在医务人员已认真尽到工作职责和选择合理的注意义务的情况，接受前述手术治疗的病人在手术中和手术后，仍有可能发生下列意外及并发症：1. 朮中软组织及骨髓强出血可能较多，或因意外损伤血管出现大出血，导致休克，甚至死亡。

2. 朮中可能因意外而损伤周围神经，导致感觉、运动功能障碍。

3. 朮中、术后可能突发心、肺、肝、肾等脏器功能衰竭，可能并发心脑血管意外，且可能出现脂肪栓塞综合症、应急性溃疡等严重并发症、4. 骨折碎裂、移位较重，朮中可能无法解剖复位，导致肢体畸形可能不能完全矫正，朮中需争取恢复肢体的应力轴线及轴向稳定，朮后可能辅助外固定或牵引治疗。

5. 创伤部位软组织损伤较重，朮后创伤部位软组织可能并发缺血、坏死，切口可能渗血、出血。

导致切口延迟愈合或不愈合，进而可能需二次手术治疗，血管损伤易发生血栓栓塞并发症。

6. 创伤部位软组织损伤较重，朮后创伤、手术部位可能并发软组织感染，形成溃疡，窦道，甚至可能并发组织损伤或骨髓炎，需二次手术治疗。

7. 术后因手术部位组织疤痕形成，致肌腱、腹肌、神经、血管、骨骼及皮肤局部形成组织粘连，导致肢体挛缩及神经、血管受压，而引起患肢感觉、运动功能障碍及血运障碍，且创伤、手术部位可能出现隐痛或不适感。

8. 创伤部位软组织损伤较重，可能并发缺血性肌挛缩或异位骨化症。

修补肌腱再次断裂。

9. 骨折碎裂重，创伤累及关节，极可能并发创伤性关节炎、关节僵直或缺血性坏死。

10. 术后因长期卧床可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、静脉炎、静脉血栓、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染等并发症。

手法复位手术知情同意书

手法复位手术知情同意书
兰考县中心医院 手法复位手术知情同意书
患者姓名： 性别： 年龄： ，需要在 病历号 全身 麻醉 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 左侧肩关节脱位 下进行 左侧肩关节手法复位术 。 手术目的： 1、进一步明确诊断 2、缓解症状 3、恢复肩关节正常功能活动
手术潜在风险和对策： 医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能 没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生 告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的 问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮 疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策： 1) 麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命； 2) 术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命； 3) 术中根据病变情况或因解剖部位变异变更术式； 4) 伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合，瘘管 及窦道形成； 5) 脂肪、羊水栓塞：严重者可致昏迷及呼吸衰竭，危及生命； 6) 呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等； 7) 心脏病发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停； 8) 尿路感染及肾衰； 9) 脑并发症：脑血管意外、癫痫； 10) 精神并发症：手术后精神病及特别的其他精神问题； 11) 血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞； 12) 多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）； 13) 手术中肩关节无法复位；
15) 16) 17) 18)
手术后肩关节再次脱位； 再次手术； 因病灶或患者健康的原因，终止手术； 病灶切除不全，或肿瘤残体存留； 术中损伤神经、血管及邻近器官 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不 全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或 者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效 果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风 险：

跖骨骨折切开复位固定术知情同意书

跖骨骨折切开复位固定术知情同意书
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
f)若术中植骨，术后植骨可能延迟愈合或不愈合，植骨块可能移位。自体取骨处可能疼痛、麻木，继发骨折，感染，人工骨可能存在愈合困难，吸收，排异反应，感染，需进一步治疗可能。
g)外固定支架骨针针道继发感染，甚至骨髓炎，针道部疼痛、渗血等症状，甚至周围软组织继发坏死。
h)术中或术后发现合并韧带（下胫腓联合韧带，内外侧副韧带等）、软骨等损伤，无法一期修复，需再次或多次手术可能。
11)因各种原因取出内固定，如：感染，内固定松动、断裂、移位，骨折愈合等；
12)不恰当的功能锻炼或过早负（持）重，可能导致再骨折、内固定物松动、脱落或断裂；
13)术后关节功能障碍，踝关节僵直，顽固性疼痛，麻木，内、外翻畸形，创伤性关节炎，需多次手术治疗，如：关节探查、松解、融合、置换等。
14)术后并发踝中止血带及尿管并发症出现，如：损伤皮肤，血管神经等损伤，尿管脱落，损伤尿道、膀胱等。
7)骨折固定的意外及相关情况，需行二次或多次手术：
a)骨折碎裂、移位较重，骨折对位对线不满意，骨折畸形愈合，术中、术后可能需辅助外固定或牵引治疗，双下肢不等长，术中骨折复位固定困难，脂肪栓塞可能，严重可致生命意外；
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

骨折整复同意书

骨折整复同意书
患者姓名：
性别：
年龄：岁
病历号：
签署日期：[年月日]
疾病介绍和治疗建议：
医师已告知我患有，需要进行骨折手法复位+外固定治疗。
【治疗目的】骨折手法整复固定。
【拟行治疗日期】【0-00】
【治疗指征及禁忌症】治疗指征：无移位或轻度移位的骨折，手法复位后稳定的骨折，有塑形可能的骨折。禁忌症：1.移位的关节内骨折，适合手术复位和固定。2.不稳定骨折。3.伴有重要肌肉-肌腱单元或韧带断裂大的撕脱骨折。4.移位性病理性骨折。5.已知经非手术治疗功能会很差的骨折，如股骨颈骨折、Galeazzi骨折-脱位及Monteggia骨折-脱位。6.具有阻碍生长倾向的移位的骨骺损伤（Salter-HarrisⅢ、Ⅳ型）。7.伴有间室综合征需行筋膜切开术的骨折。
1.我理解任何治疗都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此治疗可能发生的风险及医师的对策：
1）手法复位不理想以及固定效果不理想的骨折，可能再需手术治疗，但有塑形可能的骨折一般不要求解剖复位；2）血管、神经损伤可能；3）导致粉碎性骨裂加重可能；4）脂肪栓塞，引起肺、脑血管栓塞；5）关节僵硬，需要功能恢复锻炼；6）损伤性骨化（骨化性肌炎）：由骨膜下血肿机化、骨化而成，严重影响邻近关节活动，多由反复暴力复位引起；7）愈合障碍：延迟愈合与不愈合；8）畸形愈合；9）创伤性关节炎；10）缺血性骨坏死：如股骨颈骨折时的股骨头坏死；11）骨筋膜高压综合征，缺血性肌挛缩；12）外固定可能导致皮肤压迫溃疡；13）肢体肿胀。消肿后外固定松弛，需调整或更换外固定；14）其他无法预测的风险和并发症。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：

医院踝关节骨折切开复位固定术知情同意书

医院踝关节骨折切开复位固定术知情同意书
f)若术中植骨，术后植骨可能延迟愈合或不愈合，植骨块可能移位。自体取骨处可能疼痛、麻木，继发骨折，感染，人工骨可能存在愈合困难，吸收，排异反应，感染，需进一步治疗可能。
g)外固定支架骨针针道继发感染，甚至骨髓炎，针道部疼痛、渗血等症状，甚至周围软组织继发坏死。
h)术中或术后发现合并韧带（下胫腓联合韧带，内外侧副韧带等）、软骨等损伤，无法一期修复，需再次或多次手术可能。
手术潜在的风险和对策
医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术存在以下风险和局限性：
1)麻醉意外，严重者可致休克、猝死等甚至危及生命；
2)根据术中情况变更术式或内固定方式；
3)术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可题。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

骨折复位手术知情同意书

骨折复位手术知情同意书一、概述本文档旨在向患者及其法定代理人详细介绍骨折复位手术的相关信息，并取得其知情同意。

在接受骨折复位手术之前，请您仔细阅读并了解以下内容。

如有任何疑问，请随时向医生提问。

二、手术目的骨折复位手术是一种通过外科手术将骨折的断端重新定位并恢复正常位置的治疗方法。

手术的主要目的是使骨折部位能够正确愈合，恢复功能，并降低进一步损伤的风险。

三、手术过程1. 麻醉：骨折复位手术通常需要局部麻醉或全身麻醉，以确保手术期间您的安全和舒适。

2. 切口：医生将在骨折部位切开皮肤，以便进行进一步的复位操作。

3. 复位：医生使用特殊的手术工具和技术来重新定位骨折端。

这可能涉及到拉伸、扭转或固定骨折部位。

4. 固定：医生会使用金属螺钉、板子或其他外科器械来稳定骨折端，以促进愈合。

固定材料可以在骨折愈合后进行拆除，但在某些情况下，可能需要永久保留。

5. 缝合：手术结束时，医生会缝合切口，以便伤口愈合。

在一些情况下，可能需要放置引流管，以排除伤口内的血液和淤血。

四、风险和并发症骨折复位手术具有一定的风险和可能的并发症，包括但不限于：- 感染：手术切口可能会感染，需要进行抗生素治疗。

- 出血和血肿：手术过程中可能出现出血和血肿，影响伤口愈合。

- 神经和血管损伤：手术操作可能会损伤周围的神经和血管，引起疼痛、麻木或其他感觉异常。

- 骨折不愈合：在少数情况下，骨折可能无法完全复位或愈合。

- 表面感染：手术后伤口可能会受到表面细菌感染。

- 骨折再发：在手术后的数月或数年内，骨折可能会再次发生。

五、替代方案在决定进行骨折复位手术之前，您应该了解有关替代方案的信息，例如保守治疗（如石膏固定）或其他手术方法。

请与医生讨论各种治疗选择的优缺点，并根据您的具体情况做出决定。

六、同意书我已经阅读并理解了上述内容，并就骨折复位手术向医生提出了相关问题。

我同意接受骨折复位手术，并理解手术过程中存在一定的风险和可能的并发症。

我明白，手术结果的成功与否也可能受到多种因素的影响。

骨折复位术知情同意书

骨折复位术知情同意书本文档是为了确保您充分了解和理解骨折复位术（以下简称“手术”）的相关信息，并且自愿同意接受该手术。

在您决定是否同意手术之前，请认真阅读以下内容。

手术介绍手术是一种医疗过程，旨在通过重新定位和安置骨折的骨头来恢复骨骼的正常结构和功能。

手术过程包括使用适当的方法将骨头移回到正确的位置，并通过外部支撑（例如石膏固定）或内部固定（例如金属螺钉、板和钢针）来维持骨头的位置，促进愈合。

手术前的准备在决定接受手术之前，您需要通过详细的医学检查和骨骼成像（如X光、CT扫描等）来确定骨折的类型、位置和程度。

此外，您还需要告知医生有关您的过敏史、现有的健康问题和正在接受的药物治疗。

手术风险手术是一种有风险的医疗操作，可能会导致以下一些并发症和风险：1. 感染：手术过程中可能会引入细菌，导致感染。

医生会采取预防措施，但无法完全排除感染的可能性。

2. 出血：手术可能会引起术区出血，尽管医生会尽力控制出血。

3. 骨折固定失败：在手术过程中，骨头的定位可能不理想，或者固定物可能松动或移位，导致骨折未能完全复位。

4. 神经或血管损伤：手术可能会影响周围的神经和血管，尽管医生会尽量避免这种情况发生。

5. 其他并发症：手术还可能导致麻醉过敏、呼吸问题、血栓形成等其他并发症。

请您理解，以上列举的风险和并发症可能与手术的类型、具体情况和您个人的生理状况有关。

在术前，医生会对您的病情进行评估，并向您详细解释可能的风险和并发症。

手术后的恢复和麻烦手术后，您可能需要在术后几周或几个月内进行康复和复原。

这可能包括使用支具、物理治疗和康复训练，以帮助恢复骨骼的正常功能。

在康复过程中，您可能会经历疼痛、不适、活动受限等困扰，这需要您的耐心和积极配合。

知情同意作为接受手术的患者，我已详细了解并理解了上述信息。

我愿意自愿接受手术，并同意承担潜在的风险和并发症。

我已经向医生提问并得到满意的答复。

请在下方签署并提交同意。

患者/法定监护人签名：_____________________日期：_____________________医生签名：_____________________日期：_____________________。

跖骨骨折切开复位固定术知情同意书

14)术后并收踝枢纽功能障碍、畸形，需进一步矫形、脚术等大概.
15)术后熏染，骨髓炎，构造坏死，血管、神经益伤等引导近端肢体坏死，截肢大概.
16)肿瘤大概病理性骨合大概，需进一步治疗；
17)其余易以预料的宽沉情况大概预计到但是无法预防的不料情况出现，引导病情加沉；
18)除上述情况中，本调理步伐尚大概爆收的其余并收症大概者需要提请患者及家属特地注意的其余事项.如：距下枢纽痛、腓骨少肌腱腱鞘炎、骨刺、跟骰枢纽炎、神经卡压.
f)若术中植骨，术后植骨大概延缓愈合大概不愈合，植骨块大概移位.自体与骨处大概痛痛、麻木，继收骨合，熏染，人为骨大概存留愈合艰易，吸支，排同反应，熏染，需进一步治疗大概.
g)中牢固支架骨针针讲继收熏染，以至骨髓炎，针讲部痛痛、渗血等症状，以至周围硬构造继收坏死.
h)术中大概术后创造合并韧戴（下胫腓共同韧戴，内中侧副韧戴等）、硬骨等益伤，无法一期建复，需再次大概多次脚术大概.
5.尔明白术前、术中、术后如果尔不遵医嘱，大概效率脚术效验.
特殊危害大概主要伤害果素
尔明白根据尔部分的病情，尔大概出现以下特殊并收症大概危害：
一朝爆收上述危害战不料，医死会采与主动应付于步伐.
患者知情采用
尔的医死已经告知尔将要举止的脚术办法、此次脚术及术后大概爆收的并收症战危害、大概存留的其余治疗要领而且解问了尔关于此次脚术的相关问题.
4)围脚术期心、肺、脑血管等不料大概猝死等出现：
a)脑出血大概脑栓塞，神志不浑，昏迷等以至牺牲；
b)心律得常，心肌梗死，心力衰竭，血压降矮，戚克等以至牺牲；
c)肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭等以至牺牲；
5)伤心并收症：出血、血肿、裂启、不愈合、熏染，瘘管及窦讲产死；百般本果伤心不克不迭一期关合，需植皮、皮瓣移植、脚术大概延缓关关等；皮肤坏死；术后切心大概创心部疤痕产死，以至大概产死删殖性疤痕大概疤痕疙瘩.

(完整版)骨科手术同意书(修改版)

13)术后患肢不恰当的活动或过早负（持）重活动，可能导致内固定物松动、脱落或断裂，骨折移位，需要再次手术可能；或内植物排异反应可能，必要时手术取出。
14)复合伤患者术中、术后加重其他损伤，甚至威胁生命；或遗漏其他部位骨折，需要二期手术。
15）其它难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重。
16）内固定取出手术过程中造成新的骨折，或术后再次骨折；内固定物折断或被骨痂包裹无法完整取出而永久存留体内，日后发生其他难以预料的并发症。
17）
18）
19）
20）
21）
22）
23）
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果或发生其他意外。
2.我理解手术后的恢复快慢与伤情、治疗、用药、饮食、年龄、体质、配合康复等因人而异。
3.我理解手术中和手术后可能发生的以下风险和并发症：
1)麻醉意外，导致呼吸心跳骤停、甚至危及生命。
2)根据术中具体情况变更手术方式或内固定方式，如有骨质缺损需要一期植骨或二期植骨。
3)术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，循环障碍，肢体缺血性挛缩，严重者导致休克，威胁生命，甚至死亡可能，需大量输血，输血或其他血液制品引起血源性疾病可能。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题，同意医生为我施行手术，如有意外，决不与医生和医院纠缠。
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医院手术知情同意
患者姓名
性别
年龄
科别
手术时间：
术前诊断
拟行手术
麻醉方式
由于疾病的变不同的结果，加之医学还有许多未被认识的领域。因此，任何手术都存在着风险，有些是医务人员和现代医学知识无法预知和防范的医疗意外，有些是能够预见但无法完全避免和防范的并发症。
患者：
家属：与患者关系：年月日
医师签字：年月日
4.术中可能出现各种原因所致的手法复位不能达到正常或近似正常的解剖关系，也无法达到功能复位时，需要切开复位。
5.术中根据各种情况而变更治疗方案。
6.术后骨折可能延迟愈合或不愈合。
7.术后骨折不稳定可能发生再移位。
8.术后出现骨化性肌炎的可能。
9.术后创伤性关节炎；术后会出现肘关节功能活动受限。
10.术后出现缺血性骨坏死，缺血性肌挛缩。
1.手术目的是通过无创伤性的手法复位争取使移位的骨折段恢复正常或近似正常的解剖关系，重建骨的支架作用。有利于骨折的固定和愈合。使肢体功能康复。
2.为达到手法复位所需要的效果，需要使用麻醉药物，而麻醉后出现麻醉意外，危及生命。心脑血管意外。
3.术中可能出现对骨折段部位的血管、神经等损伤。损伤后应需要进行切开复位。
11.术后出现急性骨萎缩。
12.其他无法预知的意外情况
若出现以上意外，作为手术医师，我们将以高度的责任心，严格遵守手术操作规范，密切观察病情，及时处理、抢救，力争将风险降到最低限度。如果术中情况有特殊变化，我们将及时与家属取得联系，并积极组织实施抢救和处置，请患者和家属理解，愿意并承担由于疾病本身或现有医疗技术条件所限而致的医疗意外及并发症，并签字负责，同意手术治疗。