病历复印申请单及委托书(最新版)2

授权委托书尊敬的XX医院：我（姓名：XXX，身份证号：XXX），因需要复印我的病历资料，特此授权委托我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）代为办理此事。

一、授权范围1. 授权我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）代为复印我在贵医院就诊的病历资料，包括门诊病历、住院病历、检查报告、检验报告等。

2. 授权我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）代为办理与病历复印相关的所有手续，包括但不限于提供相关证件、填写申请表、领取病历资料等。

二、授权期限本授权委托书自签署之日起生效，有效期为一年。

在此期间，我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）有权代为办理上述授权事项。

三、授权条件1. 我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）在办理病历复印事宜时，应向贵医院出示本授权委托书、我的身份证复印件以及与病历复印相关的其他证件。

2. 我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）在办理病历复印事宜时，应遵循贵医院的相关规定，配合贵医院的工作安排。

四、法律责任1. 本授权委托书一经签署，即具有法律效力。

若我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）在授权范围内代为办理病历复印事宜时，产生的一切法律责任由我承担。

2. 若我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）在授权范围内代为办理病历复印事宜时，违反法律法规或贵医院规定，导致贵医院或其他第三方向我追责的，我应承担相应法律责任。

五、其他事项1. 本授权委托书一式两份，我执一份，贵医院保留一份。

2. 本授权委托书的修改和撤销，应由我亲自办理，并书面通知贵医院。

3. 若本授权委托书在有效期内提前终止，我应书面通知贵医院。

特此授权委托。

授权人：（签名）日期：XXXX年XX月XX日受托人：（签名）日期：XXXX年XX月XX日注：本授权委托书仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。

在签署前，请务必仔细阅读并理解授权范围、授权期限、授权条件、法律责任等条款。

如有疑问，请咨询相关专业人士。

复印病例委托书四篇关于《复印病例委托书四篇》，是我们特意为大家整理的，希望对大家有所帮助。

复印病例委托书[篇1]委托人: xx-xx 身份证编号:被委托人: xx-xx 身份证编号:本人于xx-xx年x月xx-xxx-xxx医院xx科住院。

因患病行动不便,不能亲自办理病历复印相关手续,特委托汪xx 作为我的合法代理人全权代表我办理相关事项, 对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,承担相应的法律责任.委托期限:自签字之日起至上述事项办完为止.委托人: xx-xx年3月xx日复印病例委托书[篇2]委托人姓名：身份证号码：受委托人姓名与委托人关系：身份证号码：委托代办事项权限：代理复印自（年月日至年月日）在北仑区人民医院科住院治疗的病历。

复印用途：□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：本项委托授权的有限期为：自签署日至年月日。

委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。

委托人签名：（签字手印）受委托人签名：（签字手印）年月日（附双方身份证及关系证明复印件）复印病例委托书[篇3]我叫联系电话：年该院出院，因不能亲自处理，现委托，身份证号：，联系电话：作为我的代理人前来复印本人病例，并授权其有效签字和代领相关法律文书，由此产生的一切后果由我自行承担。

委托人：受委托人：年月日复印病例委托书[篇4] ___________________医院:我是___________________________单位的职工，病案号__________，因患__________________________________在你院就医。

为核实我的患病情况，特委托xx-xxx-xx到贵院申请复印如下病历资料（选择的打“√”）：1、门诊（急诊）病历2、入院记录3、出院记录4、病理检查报告5、手术记录6、医嘱单7、化验单8、医学影像检查资料特此委托,请贵院予支持配合。

委托人____________年月日。

医院病历复印委托书范本
尊敬的医院管理部门：
您好！我是患者XXX，因需要复印我的病历资料，特此委托我的代理人XXX（姓名）代为办理。

现将有关事宜说明如下：
一、委托事项
1. 委托代理人：XXX（姓名）
2. 委托内容：代理我复印在贵院的病历资料，包括门诊病历、住院病历、检查报告、检验报告、治疗记录等与我的病情相关的所有病历资料。

二、委托权限
1. 代理人有权在贵院查询、复印我的病历资料。

2. 代理人有权代表我签署有关病历资料的复印件。

3. 代理人有权代表我办理与病历资料相关的其他事宜。

三、委托期限
本委托书的有效期自签署之日起至XXXX年XX月XX日止。

四、委托人信息
1. 姓名：XXX
2. 性别：XXX
3. 身份证号码：XXX
4. 联系电话：XXX
五、代理人信息
1. 姓名：XXX
2. 性别：XXX
3. 身份证号码：XXX
4. 联系电话：XXX
六、其他事项
1. 代理人应持本委托书及有效身份证件到贵院办理相关事宜。

2. 代理人应确保复印的病历资料真实、完整、准确。

3. 代理人应承担因办理病历资料复印所产生的费用。

4. 本委托书一式两份，委托人和代理人各执一份。

特此委托！
委托人签名：XXX
代理人签名：XXX
日期：XXXX年XX月XX日
附件：
1. 委托人有效身份证件复印件
2. 代理人有效身份证件复印件
注：本范本仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。

如有需要，请咨询专业律师。

复印病历委托书范文（通用10篇）复印病历委托书 1委托人姓名：____________身份证号码：____________受委托人姓名：____________与委托人关系：____________身份证号码：____________委托代办事项权限：____________代理复印自（____________年______月______日至____________年______月______日）在北仑区人民医院科住院治疗的病历。

复印用途：□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：本项委托授权的有限期为：自签署日至____________年______月______日。

委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。

委托人签名：____________（签字手印）受委托人签名：____________（签字手印）____________年______月______日复印病历委托书 2委托人（患者本人）：____________性别：______年龄：______有效证件号码：____________住址：__________________受托人：____________性别______年龄：______联系电话：____________有效证件号码：____________住址：__________________与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于____________年______月______日因病住院。

本人郑重委托由______作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的`后果，由患者本人承担。

患者签名：____________（手印）____________年______月______日受托人签名：____________（手印）____________年______月______日复印病历委托书 3委托人姓名：___________身份证号码：_____________联系电话：______________受托人姓名：___________身份证号码：_____________联系电话：______________病历信息我（委托人姓名）同意授权（受托人姓名）代为复印以下病历资料：1. 病历编号：______________________2. 住院时间：________至__________3. 门诊时间：________至__________4. 就医单位：______________________5. 其他：_________________________附加条款1. 受托人应该在复印前核对病历的完整性和准确性。

病历复印授权委托书的模板
兹委托人（以下简称“委托人”）因个人原因，无法亲自前往医院或医疗机构复印本人病历资料，特委托以下受托人代为办理病历复印事宜。

委托人信息：
- 姓名：
- 身份证号码：
- 联系电话：
- 住址：
受托人信息：
- 姓名：
- 身份证号码：
- 联系电话：
- 与委托人关系：
委托事项：
1. 代为前往医院或医疗机构，查询并复印委托人的病历资料。

2. 代为签署相关复印病历的申请表格和文件。

3. 代为支付复印病历所需的费用。

4. 代为领取复印完成的病历资料。

委托期限：
本委托书自委托人签字之日起生效，有效期至病历复印事宜办理完毕之日止。

委托人声明：
委托人在此声明，受托人代为办理的病历复印事宜，均在委托人的授权范围内，委托人对受托人的行为承担相应的法律责任。

受托人声明：
受托人在此声明，将按照委托人的指示，认真负责地办理病历复印事宜，并保证在办理过程中遵守相关法律法规，保护委托人的隐私和合法权益。

附加条款：
（此处可根据实际情况添加附加条款，如复印病历的具体用途、受托人的具体操作要求等。

）
委托人签字：
（委托人签名）
日期：
（委托人签署日期）
受托人签字：
（受托人签名）
日期：
（受托人签署日期）
请注意，此模板仅供参考，具体内容应根据实际情况和当地法律法规进行调整。

在实际使用前，建议咨询专业律师或法律顾问，确保委托书的合法性和有效性。

同时，委托人和受托人双方都应在委托书上签字，以证明双方对委托内容的认可。

委托人：（姓名）身份证号码：（身份证号码）联系方式：（电话号码）受托人：（姓名）身份证号码：（身份证号码）联系方式：（电话号码）鉴于委托人因工作、学习、法律诉讼等原因，需要复印本人病历资料，但本人因时间、地点等原因无法亲自前往医疗机构进行复印，现委托受托人代为办理复印手续。

为明确双方权利义务，特此签订本委托授权书。

一、委托事项1. 受托人代表委托人前往委托人曾经就诊的医疗机构，包括但不限于医院、诊所、社区卫生服务中心等，进行病历资料的复印。

2. 受托人有权代表委托人向医疗机构提出复印病历资料的申请，并提交相关证明材料。

3. 受托人有权接受医疗机构关于复印病历资料的相关规定和流程。

二、委托权限1. 受托人有权代表委托人办理复印病历资料的申请手续，包括填写申请表、提交委托人身份证明、复印病历资料的费用支付等。

2. 受托人有权代表委托人接收复印的病历资料，并确保病历资料的完整性和保密性。

3. 受托人有权在复印病历资料后，将复印件交付给委托人，或根据委托人的要求，将复印件邮寄或递送至指定地点。

三、保密义务1. 受托人在办理复印病历资料过程中，应严格遵守医疗机构的相关规定，不得泄露委托人的个人信息和病历资料内容。

2. 受托人不得将委托人的病历资料复印件用于任何非法用途，包括但不限于非法营利、泄露他人隐私等。

四、责任承担1. 受托人在办理复印病历资料过程中，如因受托人自身原因导致委托人权益受损，受托人应承担相应的法律责任。

2. 如因医疗机构原因导致病历资料复印受阻，受托人应及时通知委托人，并协助委托人解决相关问题。

3. 受托人在办理复印病历资料过程中，如因不可抗力因素导致无法完成委托事项，受托人应及时通知委托人，并努力采取措施减轻委托人损失。

五、委托期限本委托授权书自双方签字之日起生效，至委托人完成复印病历资料之日止。

六、终止条件1. 委托人提前通知受托人终止委托授权。

2. 受托人完成委托事项，且双方确认无其他未尽事宜。

委托人：（姓名）身份证号码：（身份证号码）性别：（性别）出生日期：（出生日期）住址：（住址）受托人：（姓名）单位名称：（单位名称）联系电话：（联系电话）鉴于委托人因工作、学习或其他合法需要，需要复印本人医疗机构的病例资料，为保障委托人的合法权益，特此授权受托人代为办理复印事宜。

现将授权事项如下：一、授权范围1. 受托人有权代表委托人向委托人曾就诊的医疗机构申请复印其病例资料。

2. 受托人有权代表委托人与医疗机构沟通，了解复印病例资料的程序和所需材料。

3. 受托人有权代表委托人支付复印病例资料所需的费用。

4. 受托人有权代表委托人接收复印好的病例资料。

二、授权期限本授权书自签订之日起生效，有效期为（授权期限，如：一年）。

授权期限届满或委托人撤销授权时，本授权书自动失效。

三、授权内容1. 受托人在授权范围内，有权代表委托人办理复印病例资料的各项事宜。

2. 受托人在办理复印病例资料过程中，应严格遵守医疗机构的相关规定，确保复印资料的准确性和完整性。

3. 受托人应妥善保管复印的病例资料，不得泄露委托人的个人隐私。

四、责任承担1. 受托人在授权范围内，因自身原因导致复印病例资料出现错误、遗漏等情况，应由受托人承担相应责任。

2. 如因医疗机构原因导致复印病例资料出现错误、遗漏等情况，受托人应及时通知委托人，并协助委托人追究医疗机构的法律责任。

五、撤销授权1. 委托人有权随时撤销本授权书，但应提前通知受托人。

2. 撤销授权后，受托人应立即停止办理复印病例资料的各项事宜，并将已复印的病例资料退回委托人。

六、其他1. 本授权书一式两份，委托人和受托人各执一份，具有同等法律效力。

2. 本授权书未尽事宜，可由双方另行协商解决。

委托人签字（或盖章）：日期：____年____月____日受托人签字（或盖章）：日期：____年____月____日注：本授权书应由委托人亲自填写，并由本人签字（或盖章）确认。

受托人应仔细阅读本授权书内容，确认无误后签字（或盖章）确认。

病人委托书尊敬的医院工作人员：我，（姓名），（性别），（年龄），因（疾病名称），于（入院日期）入住贵医院治疗。

在治疗期间，因需要复印我的病历资料，特此委托我的（亲属姓名）代为办理复印病历事宜。

一、委托事项1. 复印我的全部病历资料，包括但不限于入院记录、病史、检查报告、诊断证明、治疗方案、医嘱单、病程记录、手术记录、护理记录等。

2. 办理病历复印相关手续，包括填写申请表格、缴纳费用、领取病历复印件等。

3. 在复印病历过程中，代为处理与医院相关部门的沟通、协调事宜。

二、委托人信息1. 姓名：（患者姓名）2. 性别：（患者性别）3. 年龄：（患者年龄）4. 身份证号：（患者身份证号码）5. 联系方式：（患者联系电话）三、受托人信息1. 姓名：（亲属姓名）2. 与患者关系：（亲属与患者的关系，如父母、配偶等）3. 联系方式：（亲属联系电话）四、委托时间1. 委托开始时间：自签署本委托书之日起。

2. 委托结束时间：至病历复印事宜办理完毕之日止。

五、注意事项1. 受托人应在委托范围内行使代理事宜，并应当遵循医院的相关规定，服从医院工作人员的指导。

2. 受托人应妥善保管病历复印件，不得泄露、转让、赠与或者用于其他不正当目的。

3. 本委托书一式两份，患者和受托人各执一份。

4. 本委托书自签署之日起生效，对患者和受托人具有法律约束力。

特此委托。

委托人：（患者签名）受托人：（亲属签名）签订日期：（签名日期）注：本范本仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。

在办理病历复印事宜时，请务必遵循医院相关规定，确保病历资料的安全和隐私。

如有需要，请咨询专业律师。

病人病例复印授权委托书尊敬的XXX医院：我，XXX（病人姓名），因需要复印我的病例资料，特此委托我的法定代理人/配偶/子女/父母（代理人姓名），全权代表我办理此事。

一、授权范围1. 代理人有权代表我向贵医院申请复印我的病例资料，包括但不限于病历、检查报告、诊断证明等。

2. 代理人有权在复印过程中选择是否需要携带我一起前往贵医院，以及是否需要我亲自签名确认。

3. 代理人有权就复印病例资料的相关事宜与贵医院进行沟通、协商，包括但不限于费用、时间、方式等。

二、授权期限本授权委托书自签发之日起生效，有效期为一年。

除非我提前书面撤销授权，否则代理人可以在授权期限内继续代表我办理上述事宜。

三、授权条件1. 代理人必须是我指定的法定代理人、配偶、子女或父母。

2. 代理人必须具备完全民事行为能力。

3. 代理人必须承诺在办理复印病例资料过程中，遵守法律法规，不得损害我的合法权益。

四、法律责任1. 代理人行使授权事项时，若出现违法行为或损害我的合法权益，由代理人自行承担法律责任。

2. 若代理人未经我同意，擅自泄露我的个人信息，造成损失的，由代理人承担相应的法律责任。

3. 我若在授权期限内提前撤销授权，代理人应立即停止行使授权事项，否则由此产生的法律责任由代理人承担。

五、其他事项1. 本授权委托书一式两份，我和代理人各执一份。

2. 本授权委托书的签订地点为中华人民共和国XXX省XXX市。

3. 本授权委托书未尽事宜，可由我和代理人协商补充。

兹确认，本授权委托书的内容真实、有效。

特此委托。

病人签名：____________________代理人签名：____________________签订日期：____________________（注：本授权委托书仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。

在签订前，请务必仔细阅读全文，确认无误后签字。

）。

致：贵医院/诊所尊敬的医务人员：我（以下称“委托人”）因（患者姓名）先生/女士（以下称“患者”）身体不适，需要进一步了解其病情，特此委托贵医院/诊所将患者的病例资料打印一份，以便我进行详细查阅。

现将委托事项及相关事宜说明如下：一、委托事项1. 请贵医院/诊所将患者（姓名）的病例资料进行整理，包括但不限于：病历首页、住院志、病程记录、检查报告、检验报告、影像资料等。

2. 请将整理好的病例资料打印一份，并确保打印内容完整、清晰。

3. 请将打印好的病例资料密封包装，并附上封条，以确保病例资料的安全性和保密性。

二、委托原因患者（姓名）近期出现（具体症状），经初步检查，需进一步了解其病情，以便及时进行诊断和治疗。

为方便我全面了解患者的病情，特委托贵医院/诊所打印病例资料。

三、委托期限本委托书自签署之日起生效，有效期为（具体期限），逾期自动失效。

四、其他事项1. 委托人保证提供的患者信息真实、准确，并对因信息错误导致的任何后果承担全部责任。

2. 贵医院/诊所应严格保密患者信息，未经委托人同意，不得向任何第三方透露。

3. 委托人有权随时撤销本委托书，贵医院/诊所应立即停止执行本委托书所涉及的事项。

4. 本委托书一式两份，委托人执一份，贵医院/诊所执一份，具有同等法律效力。

五、联系方式委托人姓名：（姓名）联系电话：（电话号码）电子邮箱：（电子邮箱）地址：（详细地址）特此委托，敬请贵医院/诊所予以协助。

委托人：（签名）年月日附：患者（姓名）的基本信息姓名：（患者姓名）性别：（性别）年龄：（年龄）身份证号码：（身份证号码）联系方式：（电话号码）住址：（住址）疾病诊断：（疾病诊断）就诊科室：（就诊科室）就诊日期：（就诊日期）备注：（如有其他需要说明的事项，请在此处填写）敬请贵医院/诊所查收并予以办理。

谢谢！。

复印病历委托书委托人（患者或患者家属）：_____________________身份证号码：_____________________________________联系电话：_____________________________________地址：__________________________________________被委托人（代理人）：__________________________身份证号码：_____________________________________联系电话：_____________________________________地址：_________________________________________兹委托上述被委托人代为复印本人（或患者）在贵院的病历资料。

本人（或患者）同意并授权被委托人按照以下条件和要求执行复印病历的委托事项：一、复印范围：仅限于本人（或患者）在贵院就医期间的病历资料，包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告、手术记录、出院小结等。

二、复印目的：用于_____________________________（请具体说明复印病历的目的，如：保险理赔、法律诉讼、个人健康档案管理等）。

三、复印份数：共复印_______份。

四、保密要求：被委托人应妥善保管复印的病历资料，并承诺不将病历资料用于任何非法或不正当的目的。

五、委托期限：自本委托书签署之日起至______年______月______日止。

六、其他要求：____________________________________（如有其他特殊要求，请在此列明）。

委托人签字：___________________________日期：________________________________________（委托人签字处）被委托人签字：___________________________日期：________________________________________（被委托人签字处）注：本委托书一式两份，委托人和被委托人各执一份，具有同等法律效力。

病历复印委托书委托人：＿____，性别：＿____，身份证号：＿____，联系电话：＿____受托人：＿____，性别：＿____，身份证号：＿____，联系电话：＿____本人（委托人）因_____原因，无法亲自前往_____医院办理病历复印相关事宜，特委托_____（受托人）代为办理。

一、委托事项受托人代表委托人向_____医院申请复印委托人在该医院的病历资料，包括但不限于门诊病历、住院病历、检验报告、检查报告、诊断证明等。

二、委托权限受托人有权代表委托人向医院提出病历复印申请，与医院相关部门进行沟通协调，签收复印后的病历资料，并在必要时签署相关文件。

三、委托期限本委托书自委托人签署之日起生效，有效期至受托人完成委托事项为止。

四、双方责任与义务1、委托人应向受托人提供真实、准确、完整的个人信息和病历相关信息，以确保受托人能够顺利办理病历复印事宜。

2、委托人应保证其委托行为合法合规，不存在任何欺诈、虚假或违法的情况。

3、受托人应严格按照委托人的委托事项和权限进行操作，不得超越委托范围。

4、受托人应妥善保管委托人的个人信息和病历资料，不得泄露或用于其他非法目的。

5、受托人应及时向委托人反馈病历复印的进展情况，并在完成委托事项后将复印的病历资料完整地交付给委托人。

五、风险提示1、病历复印可能受到医院相关规定和流程的限制，如需要提供特定的证明文件、遵守特定的时间要求等。

受托人将尽力按照医院的要求办理，但不能保证一定能够成功复印到全部所需的病历资料。

2、在病历复印过程中，可能会因医院系统故障、资料归档错误等原因导致无法及时获取病历资料或获取的资料不完整。

受托人将积极与医院沟通解决，但无法承担由此产生的全部责任。

六、争议解决如因本委托事项发生争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

七、其他事项1、本委托书一式两份，委托人和受托人各执一份，具有同等法律效力。

2、本委托书自双方签字（或盖章）之日起生效。

医院复印病历委托书尊敬的医疗复印服务公司：我谨代表本人（以下称“委托人”），因个人原因，特此委托贵公司代为办理以下有关医院病历复印事宜。

一、委托事项1. 委托贵公司前往【医院名称】（以下称“医院”），向该院病案室申请复印以下病历资料：（1）委托人【姓名】的【住院/门诊】病历；（2）病历编号：【病历编号】；（3）就诊日期：【就诊日期】至【就诊日期】；（4）相关检查、检验报告单。

2. 获取上述病历资料后，请按照我国相关法律法规的规定，确保病历资料的真实性、完整性，及时将复印件寄送至委托人指定的地址。

二、委托期限本委托书的有效期限为自签署之日起至【委托终止日期】止。

若在此期间内，因特殊情况导致病历复印事宜无法完成，经双方协商一致，可延长委托期限。

三、费用承担1. 贵公司办理病历复印事宜所产生的费用，包括但不限于交通费、复印费、快递费等，由委托人承担。

2. 贵公司应在办理完毕后，向委托人提供正规发票或收据，以便委托人报销。

四、保密义务贵公司及其工作人员在办理本委托事项过程中，应严格遵守我国有关隐私保护的规定，对委托人的个人信息予以严格保密，不得泄露给任何第三方。

五、违约责任如贵公司在办理委托事项过程中，因过失导致病历资料泄露、遗失或损坏，贵公司应承担相应的法律责任。

六、其他事项1. 委托人应向贵公司提供办理病历复印所需的全部信息，并确保信息的真实、准确、完整。

2. 贵公司在办理委托事项过程中，如遇特殊情况，应及时与委托人沟通，协商解决。

3. 本委托书一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。

为确保委托事宜的顺利进行，特此声明，本委托书所涉及的内容均真实、准确、完整，委托人对此承担法律责任。

敬请贵公司予以关注和重视，严格按照本委托书的约定办理相关事宜，为委托人提供优质、高效的服务。

委托人：（签名）联系电话：【联系电话】电子邮箱：【电子邮箱】通讯地址：【通讯地址】邮编：【邮编】日期：【签署日期】。

病历打印委托书模板尊敬的医院病案室：本人因个人原因，需委托他人代为打印本人在贵院就医期间的病历资料。

为保障病历资料的安全和隐私，特此出具本委托书。

委托人信息：姓名：_____________________身份证号码：________________联系电话：________________受托人信息：姓名：_____________________身份证号码：________________联系电话：________________委托事项：1. 代为申请并领取本人在贵院就医期间的全部病历资料，包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告、手术记录、医嘱单等。

2. 确保所领取的病历资料真实、完整，未经篡改。

3. 妥善保管所领取的病历资料，防止泄露本人的个人隐私和医疗信息。

委托期限：自____年____月____日至____年____月____日。

特别说明：1. 本委托书一式两份，委托人和受托人各持一份，具有同等法律效力。

2. 受托人在领取病历资料时，需出示本人身份证原件及复印件，并提供委托人身份证复印件。

3. 如因受托人原因导致病历资料遗失或泄露，受托人将承担相应的法律责任。

委托人签字：______________________ 日期：____年____月____日受托人签字：______________________ 日期：____年____月____日医院病案室意见：经审核，同意委托人委托受托人代为领取病历资料。

请在委托期限内办理相关手续。

医院病案室盖章：______________________ 日期：____年____月____日备注：1. 委托人应确保所提供的信息真实有效。

2. 受托人领取病历资料时，应遵守医院的相关规章制度。

（本委托书模板仅供参考，具体内容可能需要根据实际情况和当地法律法规进行调整。

）。

病历复印委托书尊敬的医生：我是患者XXX的法定代理人，就XXX的病历复印一事，特向贵院提出委托。

本人与XXX系亲属关系，其在治疗期间由于某种疾病需要长期住院。

为了确保其在医疗过程中的权益能够得到充分保障，我希望能够复印其完整的病历资料，以便我们维护其权益并为其提供更好的医疗服务。

鉴于本人常年外出务工，无法亲自前往贵院进行操作，特请贵院协助办理病历复印事宜。

委托内容如下：1. 复印病历资料：包括患者XXX的门诊病历、住院病历、检查报告、化验单、病理报告、手术记录等相关文档。

2. 复印数量：请复印全部病历资料，并将复印件按正本逐页复印，确保复印件的真实性和完整性。

3. 保密要求：在复印过程中，请遵守保密原则，确保患者个人隐私的安全性。

4. 获取方式：由于我无法亲自前往贵院，特请贵院将复印件寄送至以下地址：（收件地址）5. 复印费用：我将支付病历复印所需的费用，具体金额请告知，我会及时向您汇款或亲自领取。

为了方便贵院办理相关手续，请提供以下所需材料：1. 患者XXX的身份证复印件：用于核对患者个人信息，确保唯一性和准确性。

2. 委托人与患者的关系证明：如法定代理人身份证复印件、委托书等，用以证明委托人的合法身份。

3. 委托书：请贵院提供一份医院委托书，内容包括委托人和患者的基本信息、委托事项、约定处分方式等。

我对贵院在病历复印上的理解和支持充满信心，相信贵院一定会依法依规，合理高效地办理本次委托事宜。

衷心感谢您对本次委托的协助与支持！如果有任何需要补充或者询问的事宜，请随时与我联系。

再次感谢您的帮助与合作！顺祝贵院工作顺利，愿患者XXX能够早日康复！敬礼！（委托人签名及日期）。

打印病例委托书委托人（甲方）：-姓名：-身份证号：-地址：-联系电话：受托人（乙方）：-姓名：-身份证号：-地址：-联系电话：鉴于甲方希望委托乙方代为办理打印病例事宜，并为了确保双方的合法权益，经双方友好协商，达成如下授权委托：第一条委托事项1.1 甲方委托乙方代为前往【】医院（具体医院名称）打印【】（患者姓名）于【】年【】月【】日至【】年【】月【】日期间的病历资料。

1.2 委托事项包括但不限于：-代为办理病历打印手续。

-领取并保管病历资料。

-【】（其他事项）第二条委托权限2.1 乙方在办理上述委托事项时，有权以甲方名义进行相关活动。

2.2 乙方应严格按照甲方的指示和法律法规的规定办理委托事项。

第三条委托期限3.1 委托开始日期：【】年【】月【】日。

3.2 委托结束日期：【】年【】月【】日。

第四条双方权利与义务4.1 甲方的权利与义务：-提供办理病例打印所需的全部真实有效的证件和资料。

-确保乙方在授权范围内行事。

4.2 乙方的权利与义务：-按照甲方的指示和法律法规的要求办理委托事项。

-及时向甲方反馈办理情况。

-保证病历资料的安全性，不得泄露给第三方。

第五条违约责任5.1 如一方违反本委托书规定，违约方需承担相应的法律责任。

5.2 违约责任包括但不限于赔偿损失、支付违约金等。

第六条解决争议的方式6.1 因执行本委托书所发生的或与本委托书有关的一切争议，双方应通过友好协商解决；协商不成的，可提交至甲方所在地人民法院诉讼解决。

第七条其他7.1 本委托书自双方签字之日起生效。

7.2 本委托书正本一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

---甲方（签字/手印）：_________日期：____年__月__日乙方（签字/手印）：_________日期：____年__月__日。

病例打印委托书模板委托人姓名：身份证号码：联系电话：电子邮箱：受托人姓名：身份证号码：联系电话：电子邮箱：委托事项：本人因（具体原因，如：工作繁忙、居住地远离医院等）无法亲自前往医院打印本人的病例资料，特委托受托人代为办理。

委托权限：1. 代为前往指定医院或医疗机构打印本人的病历资料。

2. 代为领取并保管打印出的病历资料。

3. 代为处理与病历打印相关的一切事务，包括但不限于与医院工作人员沟通、支付相关费用等。

委托期限：自本委托书签署之日起至病历资料打印完毕并由受托人交付给委托人之日止。

委托人声明：1. 本人保证上述委托事项真实有效，且委托人具有完全民事行为能力。

2. 本人已向受托人充分说明委托事项的具体要求和注意事项。

3. 本人承诺在委托期限内，不自行或委托他人重复办理上述委托事项。

受托人声明：1. 本人已充分了解委托事项的内容和要求，并愿意接受委托。

2. 本人将按照委托人的指示，认真、负责地完成委托事项。

3. 本人保证在委托期限内，不泄露委托人的个人信息及病历资料。

保密条款：1. 受托人应对委托人的个人信息及病历资料严格保密，未经委托人书面同意，不得向任何第三方披露。

2. 受托人应妥善保管病历资料，防止丢失、损毁或被他人非法获取。

违约责任：1. 如委托人违反本委托书的约定，给受托人造成损失的，应承担相应的赔偿责任。

2. 如受托人违反本委托书的约定，给委托人造成损失的，应承担相应的赔偿责任。

争议解决：因执行本委托书所产生的一切争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成时，任何一方均可向委托人所在地的人民法院提起诉讼。

本委托书一式两份，委托人和受托人各执一份，具有同等法律效力。

委托人签字：日期：____年__月__日受托人签字：日期：____年__月__日（以下为附加信息，可根据实际情况调整或省略）附加说明：1. 本委托书模板仅供参考，具体内容应根据实际情况进行调整。

2. 委托人和受托人应确保委托书内容的准确性和合法性。