老年科患者首次护理记录单

（6）护士长应定期进行护理查床，检查护理质量和医源 性感染控制情况，研究解决护理问题。
（7）原则上每周须有至少 1 名医护人员上门查床。 （8）医护人员应严格遵守《中华人民共和国医务人员医 德规范及实施办法》和各项管理规定，严格执行技术操作规范。 （三）转诊制度 若患者病情加重，由于技术或设备条件限制等原因需要转
第 7 页 共 39 页
文件编号： 4D-4A-7A-7F-A5
续教育及职业道德培训，并进行严格考核。 3.家庭病床医护人员应具备爱岗敬业、业务能力强、服务
态度佳、沟通能力好等素质。 （三）患者信息管理 1.服务机构应了解患者的需求，并建立患者信息档案。 2.服务机构对患者信息管理应符合 GB/Z28828-2012 的要求。 3.服务机构应只获取满足服务需求的信息，不应获取超出
第 4 页 共 39 页
文件编号： 4D-4A-7A-7F-A5
药、肌肉注射、皮下注射、口服化疗、导尿、物理理疗、导管 护理、造口护理、治疗性灌肠、喷雾吸入治疗、压疮的预防及 护理等医疗护理服务项目。
（三）检查项目包括血常规、尿常规、大便常规、心电图、 血糖、动态心电图、动态血压、生化、电解质、床旁超声、射 线照片等。必要时可到医疗机构完成。
第 6 页 共 39 页
文件编号： 4D-4A-7A-7F-A5
（一）组织管理 1.严格执行卫生健康等相关部门有关家庭病床的规章制度、 诊疗护理规范，确保医疗安全。 2.家庭病床服务机构应建立家庭病床管理科（室），负责家 庭病床的统筹管理、质量控制、服务信息收集反馈、投诉受理 等工作，制定家庭病床的各项管理制度和操作规程，并监督实 施。 3.建立家庭病床质量控制评估机制，对家庭病床服务质量、 服务对象的满意度等定期评估。 4.建立家庭病床服务信息管理制度，对建床、撤床情况进 行登记和统计。 5.服务机构建床数量应与其配备的医生、护士数和管理、 服务能力相适应，以保证家庭病床服务质量。 6.服务机构应按照家庭病床管理规范建立相应的服务流程 和技术规范。 7.服务机构应建立合理的人员聘用、财务管理、档案管理、 考核评价等服务质量管理体系，对服务资源、服务过程、服务 监督与改进进行管理。 （二）人力资源管理 1.服务机构应聘用满足本规范要求的医护人员。 2.服务机构应有计划地对辖区医护人员进行业务技能、继

填写说明
四诊检查：在望、闻、问、切的理论指导下，全面评估患者整体情况，重点 要了解与主症有关的情况，以利辨证分析提出护理诊断。各项内容可选择打 钩，若不选择，在其他栏内描述清楚。
书写说明中的“护理诊断”是强调按照护理程序的工作方法进行护理，并非 下书面的护理诊断。
填写说明
生命体征（体温、 脉搏 、呼吸、血压）和 体重 填写时根据患者入院是所测得的数据如实填写，其后不填单位，因病重体重
填写说明
年龄填写应为实足年龄。若是7岁以内的患儿年龄要填写到实际年、月，如几 岁几月记录。
也可以用代分数的形式表示
填写说明
发病节气：应根据农历24节气如实填写。 太阳从黄经零度起，沿黄经每运行15度所经历的时日称为“一个节气”。每
年运行360度，共经历24个节气，每月2个。其中，每月第一个节气为“节 气”，即：立春、惊蛰、清明、立夏、芒种、小暑、立秋、白露、寒露、立 冬、大雪和小寒等12个节气；每月的第二个节气为“中气”，即：雨水、春 分、谷雨、小满、夏至、大暑、处暑、秋分、霜降、小雪、冬至和大寒等12 个节气。“节气” 和“中气”交替出现，各历时15天，现在人们已经把“节 气”和“中气”统称为“节气”。
填写说明
中、西医门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院 证上填写的中、西医门(急)诊诊断。
若门诊无中医诊断，则根据入院后管床医师的诊断填写。
填பைடு நூலகம்说明
过敏史：有过敏史者，应在其后的括号内填写具体的药物或食物名称，如： 青霉素、普鲁卡因、鱼、虾等；“其他”栏目可填写花粉、油漆等过敏。
首 次 护 住院病人首次护理评估单是指患者入院后由责任护士或值班护士书写
的第一次护理过程记录，应在患者入院后4小时内完成。

首次护理记录单（入住老人）
姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号/ID号：入院日期：年月日入院类型：□门诊□急诊□转诊时入病房
入院方式：□步行□扶行□轮椅□其他
备注：
过敏史：□无□有：
教育程度：□文盲□小学□中学□中专□大专以上资料来源：□患者□家属□朋友□其他语言沟通：最常用语言：；语言表达：□清楚□含糊□失语
日常照顾者：□自我照顾□夫/妻□父母□子女□亲戚□朋友□保姆□其他
陪人/亲戚：□无□有亲戚是/否（如否，则详细说明原因）
生命体征：T℃脉搏/心率次/min R次/min Bp mmHg SpO2 %
视力：□正常□异常，听力：□正常□异常，
呼吸：□正常□异常，疼痛：□有□无
排尿：□正常□异常排便：□正常□异常
心律失常：□是□否心脏起博：□临时□永久；□有□无
饮食：□正常□异常睡眠：□正常□异常
口腔黏膜：□完整□溃疡□白斑□红肿□其他：口腔卫生：□良好□一般□差
吸烟：□无□有，支/天：饮酒：□无□有，两/天
自理能力：□完全自理□完全不能自理□部分自理
四肢肌力：□0级□1级□2级□3级□4级□5级
皮肤状况：□完整□破损，
造瘘：□无□有，部位：，类型：，造瘘口周围皮肤状况：
留置引流管：□无□有，部位：，类型：；引流通畅：□是□否
引流物性状：颜色：
其他症状和体征：
二、住院须知
□住院须知□物品管理□作息□探陪□其他
三、护理重点
1.基础护理：
2.患者安全：
3.其他：
护理交接班重点
提醒医生予以关注：
记录时间：年月日时分
审核时间：年月日时分。

护理记录单书写规范1.新入院记录T、P、R、BP，例：“患者因....（医生首次病程中的主诉）由平车/轮椅/步行入病房，既往有高血压/糖尿病/冠心病等病史，否认药物过敏史，遵医嘱予内科护理常规，一级护理、低盐低脂/糖尿病/痛风饮食，入院宣教已做，家属表示理解与配合。

”2.特殊用药：降压、降温、平喘、腹泻等，需要做好护理记录，例：09:00患者主诉头晕，测血压180/110mmHg，立即汇报医生。

09:05遵医嘱予以硝苯地平10mg 舌下含服。

09:35复测患者血压为140/90mmHg，嘱患者多休息，移动时动作缓慢。

（护理记录上的汇报时间应在临时医嘱下达之前）3.皮试：患者哌拉西林皮试阴性（注意：护理记录单上的时间应在医嘱护士执行时间后20分钟）4.病重、病危：病重患者每班要有病情小结（07:30、16:30各一次），按医嘱要求每间隔一段时间进行生命体征记录，病危患者如有补液需要根据输液巡视卡上的时间记录，盐水名称书写在“入量”项中。

病重、病危患者所有临时用药均需做好记录，停病重/病危时，例“患者病情较前好转，生命体征尚平稳，遵医嘱停病危/病重。

”如遇患者死亡，根据医嘱写用药处理，用药后要能看见的出“反馈”，比如说医生医嘱09:00用了肾上腺素，09:10用了洛贝林，记录时，09:00 T36.0 P20次/分R10次/分BP80/30mmHg；遵医嘱予以肾上腺素1mg静脉推注，09:03 P42次/分R10次/分BP80/30mmHg,；09:10遵医嘱予以洛贝林3mg 静脉推注，09:13P30次/分R13次/分BP80/30mmHg。

5.低热、摔跤医生未做处理，例：T37.7 测患者体温37.7，立即汇报医生，嘱患者多饮水，未做特殊用药处理。

6.书写格式首行空两格，每行行末空两格，每次书写小结要求在同一时间。

签名字迹工整，不得潦草。

书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。