急诊科患者护理记录单 首页

体温脉搏呼吸血压氧饱和度血糖吸氧℃次/分次/分mmHg﹪mmol/LL/min名称ml名称ml颜色性状类型在位通畅

第 页出 量管路护理病情变化、护理措施及效果签名左 右护理记录单（首页）入院方式：⑴ □急诊 □门诊 □其它 ⑵ □步行 □轮椅 □平车 □其它皮肤黏膜：□完整 □皮疹 □出血点 □脓疮 □破损 □溃疡 □压疮部位及大小： 1自理方式：□自如活动 □自理缺陷 □自理障碍 饮食：□普食 □治疗饮食 1排 泄：□正常 异常：□便秘 □失禁 □腹泻 □其它 小便：□正常 异常：□失禁 □尿频 □尿急 □尿潴留 □其它 1睡 眠：□正常 □异常 药物辅助：□无 □有 1听 力：□正常 □减退 □丧失 语言沟通：□良好 □发音困难 □失语 □其它 药物过敏：□无 □有 1既 往 史：⑴心脏病 □无 □有 ⑵高血压： □无 □有 ⑶糖尿病： □无 □有 ⑷肾病： □无 □有 ⑸其它： 1舌 苔： 脉象： 发病节气： 护士签名： 1

备注：光反应：√灵敏 ﹢迟钝 ﹣消失 管路状态：在位（通畅）打“ √ ”不在位（不通畅）打“ × ”意识：清楚、嗜睡、昏睡、意识模糊、 谵妄状态、浅昏迷、深昏迷。 瞳孔大小示意图（mm): 1 2 3 4 5 6科室：内科 床号： 姓名： 住院号： 性别： 年龄： 入院时间： 年 月 日 时 分 入院诊断：

日期时间意识瞳孔(mm) 对光 反应入 量

患者转运护理记录单

床号： 姓名： 姓别： 住院号： 诊断：

转运前是否通知收治科室：是□ 否□ 身份确认佩戴腕带：是□ 否□

生命体征：T： °P： 次/分 R： 次/分BP： mmHg

意识状态：清醒□ 躁动□ 嗜睡□ 朦胧□ 昏迷□

瞳孔：左： mm 右： mm 对光反射：灵敏□ 迟钝□ 消失□

转运时使用用物：心电监护□ 呼吸气囊□ 氧气筒□ 氧气袋□

吸氧方式：气管导管内□ 气管切开□ 面罩□ 鼻导管□

静脉通路：无静脉通路□ 使用钢针□ 外周静脉留置针□ 颈静脉□ 股静脉□

PICC□ 输血□ 输血种类/剂量

转运时是否使用药物：否□ 是□ 药物：

安全转运用物：平车□ 轮椅□ 是否加护栏□ 是否上约束□

各种管道：胃管□ 尿管□ 氧管□ 脑室引流管□ 胸腔引流管□

其他

铺助检查及医疗文件交接：病历□ DR□ 张 CT□ 张 其他

皮肤情况：完整□ 破损□ 部位和面积： 其他

转出科室： 护送医生/护士： 转出时间： 年 月 日

转入科室： 接收医生/护士： 转入时间： 年 月 日

备注：1.由转出科室填写后，与患者转送是一同携带并与转入科室交接签名。

2.此表有转出科室存档保存2年备案。

3.在□内打钩以表示执行或所在存在事实。

德州市立医院

急诊科肺炎患者健康教育宣教记录单

床号：______ 姓名：________ 住院号：______ 诊断：_______________

宣教内容 指导

日期 患者知晓程度 评价人

签名 病人/家属

签名 了解 掌握

1.病区环境①护士站②医生办公室③洗漱间④厕所⑤开水间。

2.工作人员①主管医生②分管护士③护士长④主任

入

院 3.病房设置①呼叫器②床③床头桌④陪护椅⑤壁橱⑥床头灯。

宣教 4.房间内物品摆放要求

5.医院制度①陪护探视制度②作息制度③留陪人

6.疾病指导①饮食②心理③休息④用药⑤检查与化验须知⑥其它

7.医保或新农合病人及时到医保办办理手续。

8.安全教育①安全通道②住院期间不能私自外出③禁止吸烟④禁止私自使用电器⑤人身安全⑥财产安全⑦防跌倒、坠床、烫伤

9.爱护公共财物，如有损坏照价赔偿

10.优质护理服务示范工程

住院

期间

宣教 尽11.适量饮水，吃易消化或半流汁食物，以利湿化痰液，及时排痰。

2、忌烟酒，慎用辛辣刺激性食品，以避免产生过度的咳嗽。

3、肺炎常伴有高热，机体消耗甚大，故应提供高能量，进食高蛋白且易于消化的食物。可适当多吃水果，以增加水分和维生素。维生素C能增强人体抵抗力，维生素A对保护呼吸道粘膜有保护作用。

出院宣教 1办理出院手续的方法。

2.出院后用药、治疗注意事项。

3.合理安排作息时间，注意劳逸结合。

4.进食有规律，多加咀嚼，避免刺激性食物，宜少量多餐，避免过饱。

5. 复查时间及地点

护士长签字_____________

危重患者护理记录单的书写原则

护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的记录，称为危重患者记录。危重患者记录针对的人群为：第一，重症监护的患者；第二，特级护理的患者；第三，一级护理并有病危或病重医嘱的患者。

危重患者记录单的书写原则：危重护理记录单应该根据相应专科的护理特点进行书写，记录时间应该具体到分钟。如果因为抢救没能及时记录，必须在6小时内据实补记，不可编造。

二、危重患者护理记录包括的内容和层次

危重患者护理记录包括的内容有：患者的姓名、科别、医疗的诊所、住院的病历号、床位号、页码、记录日期和时间、出入量、体温、脉搏、心率、心脏的节律、呼吸、血压、症状、体症、各种管道的情况、执行医嘱和给药情况、治疗和护理的措施和效果、护士的签名等。危重患者护理记录书写的层次应该和一般护理记录单是一样的。

三 、危重患者护理记录单书写的要求

1. 时间的限制

也就是必须在6小时内据实完成。危重患者护理记录应根据病情变化随时记录，如果因抢救未能及时记录，应在本班次内或是处置完病人后马上完成，不得超过6小时。

2. 书写的内容及格式 书写的内容和层次应该符合规范要求；格式要正确、语言要通顺、字迹应工整；书写的内容应该客观、准确，突出护理内容；治疗、抢救和护理措施及表格中所列的各个项目应该具体的记录，而且要注明时间并有签名。

3. 记录的频次

首先，应根据病情变化随时记录；其次，应该按照医嘱要求的时限记录，例如，医嘱要求2小时测量血压一次，护士就应按医嘱要求2小时记录一次危重记录单；如果患者病情稳定，可以适当的延长记录的间隔时间，没必要每15～30分钟记录一次，但时间间隔也不可以过长。我们仍应该15～30分钟巡视病人一次，或者是一直有特护在病人身边，只是书写的时间间隔可以在病情平稳的情况下适当的延长。

4. 危重患者护理记录单质量标准与质量控制

首先应该字迹清楚、工整，使用医学术语。其次，记录应该及时、准确、客观、具体。语言描述、数据记录等，都应该非常准确，而且应该是病人客观存在的，而不是护士主观判断或推理出的结论。第三，能反映病情变化及处置情况。病人的病情变化我们能做到观察后及时记录，而且针对病情变化和病人存在的问题，及时采取了有效的护理措施和医疗措施，这些也应该及时地记录。