首次与出院患者护理记录单
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附件1:
首次与出院患者护理记录单
科别： 姓名： 年龄： 岁性别： 床号： 住
院病历号:
入院日期： 年 月 日 时间： 入院诊断：
搀扶来□抱f占诊轮□急诊平车□转入豕属护送：□尢□ -有入院方式：□步行
文化
□高
以上 :程度：□文盲 □小学 中学
□中专 □大专 □本科婚 教信仰：□无 口有豕
扌付出：□公费医疗 □医保 □保险与 费 當姻：□未婚 □已婚 □离婚 □丧 冢庭：子 人女 人
去系人姓 电
与患者关系：
生命 体征 体温： °C 脉搏： 次/分 呼吸：
次/分 亠
血压： / mmHg 身咼： cm 体重：
意识 心理 状态 □清醒 迷 [ □平静 度: i星 □其 □嗜睡 □意识模糊 □谵妄 □昏睡 □浅昏迷 □深昏 他： J淡漠 □烦躁 □焦虑 □孤独 □恐惧 □忧郁病人的住院态 极□消极 沟通 其他常□言吾含糊□沟通障碍□失语□方言□ 呼吸 □正常□插促□吸氧困难□端坐呼 吸助 □其他： 咳嗽 □无 □有 性质： 痰：□无 □有 性质： 循环 □脉律 苹齐 □脉不齐 □脉过速 □脉过缓 □心脏起搏器 也： 吞咽 □正常 □困难 □恶心 □呕吐 □其他： 饮食 食欲 食水口6 本禁欲 基n食无: □晋食 □软食 □半流食 □流食 □治疗饮食： 正常 □减低 □增加 □其他： 食物禁忌：口 = 种类： 皮肤 完整 性 □正常 他： □完整 m □破损/ m 红~~^白~~□紫绀~~^黄染~~^皮疹~~肿~~ □压红 □水沟 □压疮 部位： 面积： 外伤 部位： 面积： 感知 视觉：左眼 正^ 模糊- ― 右眼—正常 □模糊 镜□其他 听觉：左耳 □正常 □听力下 右耳 □正常 □听力下 □近视 ： □近视 降 □失聪 降 □失聪 老花 失明 依赖眼镜 □老花 □失明 □依赖眼 总 □助听器 □其他 总 □助听器 □其他舒适 □正常 □疼痛 □不适 部位 性质 附件1 （背面） 活 匚 活动□ 自自 失 亍动能力：行动正常 ---------- ］卧床 亠 □不能活动：上肢 ］右 □双 扌我照顾能力：□自理 他人扶助 使用助行器 轮椅 □左□右 □双 下肢：□左 ［部分依赖 □完全依赖、_ 小时/天□入睡难 □间断入睡 口 匚 吸烟戒 饮酒匚 匚 3不吸□吸：母日 支; 2烟 年； ］不—□偶饮 □大量：每日 ］已戒酒 已吸 年 已 亳升已喝 年 小 排泄少 大 其 、便：□正常 □尿频 □尿急 □尿痛 □尿潴留 □尿失禁 □尿 > □留置导尿廿… □造口 □其他 ::便：□正常 □便秘 □腹泻 □失禁 □肠造口 匸他：□引流 □其他 过敏 食 〔物：□无 □有 药物：□无 □有 住 既往匚 史手 □ ］无 □有（诊断、年） 二院经历：□无 □有；原因 ］本院 □外院 1术经历：□无 □有；原因 ］本院 □外院 E期用药：□无 □有；主要 地点? 地点： ［用药 家族L 史□ ］其他 高压 脏病 一糖尿病 肿瘤 精神病 入院护理 □自我 床单位使 □医生 重物品保 1指导： 殳介绍 □环境介绍 □住院须知/病室规定介绍 □呼叫器使用 口 i用查房时间 □作息制度 □订餐制度 □探视陪伴制度 □贵 管 比次入院原因： 资料来源：□病人 □亲属 □朋友 □其他 执行护士： 日期： 年 月曰时间： 出院小结及护理指导 出院日期: 日时间：手术名称：出院诊断: 执行护士: _____________ 日期： __________ 年 ______ 月 ______ 日 时间: 出院日期： 年 月 日 出科方式： □步行 P轮椅― 平车 饮一食：□饮食注意事项 活动与休息：□活动与休息方式注意事项、卄“ 复 诊： □不需要 □按医生要求复诊 （学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努 力就一定可以获得应有的回报）
