老年人护理记录表

没有（根本不/从来没有）很少（有一点/偶尔）有时（有些/少数时间）经常（相当/多数时间）总是（非常/每天）12345123451234512345123451234512345123451（BMI<24)2（24≤BMI<25）3（25≤BMI<26）4（26≤BMI<28）5（BMI≥28）123451234512345123451一年<2次2一年2-4次3一年5-6次4一年8次以上5几乎每月都感冒12345123451从来没有2一年1、2次3一年3、4次4一年5、6次5每次遇到上述原因都过敏123451234512345序号：编号：□□□―□□□□□姓名：

（20）您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？（指被指甲或钝物划过后皮肤的反应）村屯： 老年人中医药健康管理服务记录表

（17）您容易过敏（对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时）吗？（14）您容易患感冒吗？（指每年感冒的次数）（8）您容易感到害怕或受到惊吓吗？（9）您感到身体超重不轻松吗？(感觉身体沉重）[BMI指数=体重（kg）/身高²（m）]（10）您眼睛干涩吗？（11）您手脚发凉吗？（不包含因周围温度低或穿的少导致的手脚发冷）

（19）您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗？（指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块紫一块的情况）（18）您的皮肤容易起荨麻疹吗？（包括风团、风疹块、凤疙瘩）（12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（指上腹部、背部、腰部或膝关节等，有一处或多处怕冷）（13）您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等）（15）您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗？（16）您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？请根据近一年的体验和感觉，回答一下问题。（1）您精力充沛吗？（指精神头足，乐于做事）（2）您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累）（3)您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？（5）您感到闷闷不乐、情绪低沉吗？（指心情不愉快，情绪低落）（6）您容易精神紧张、焦虑不安吗？（指遇事是否心情紧张）（7）您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？（4）您说话声音低弱无力吗？（指说话没有力气）123451234512345123451234512345123451（腹围＜80cm，相当于2.4尺）2（腹围80-85cm，相当于2.4-2.55尺）3（腹围86-90cm，相当于2.56-2.7尺）4（腹围91-105cm，相当于2.71-3.15尺）5（腹围＞105cm，或3.15尺）1234512345123451234512345体质类型气虚质阳虚质阴虚质痰湿质湿热质血瘀质气郁质特禀质平和质1. 得分_____1. 得分_____1. 得分_____1. 得分_____1. 得分_____1. 得分_____1. 得分_____1. 得分_____1. 得分____2. 是2. 是2. 是2. 是2. 是2. 是2. 是2. 是2. 是3. 倾向是3. 倾向是3. 倾向是3. 倾向是3. 倾向是3. 倾向是3. 倾向是3. 倾向是3. 基本是4. 否4. 否4. 否4. 否4. 否4. 否4. 否4. 否4. 否1. 情志调摄1. 情志调摄1. 情志调摄1. 情志调摄1. 情志调摄1. 情志调摄1. 情志调摄1. 情志调摄1. 情志调摄2. 饮食调养2. 饮食调养2. 饮食调养2. 饮食调养2. 饮食调养2. 饮食调养2. 饮食调养2. 饮食调养2. 饮食调养3. 起居调摄3. 起居调摄3. 起居调摄3. 起居调摄3. 起居调摄3. 起居调摄3. 起居调摄3. 起居调摄3. 起居调摄4. 运动保健4. 运动保健4. 运动保健4. 运动保健4. 运动保健4. 运动保健4. 运动保健4. 运动保健4. 运动保健5. 穴位保健5. 穴位保健5. 穴位保健5. 穴位保健5. 穴位保健5. 穴位保健5. 穴位保健5. 穴位保健5. 穴位保健6. 其他_______6. 其他_______6. 其他_______6. 其他_______6. 其他_____6. 其他_____6. 其他_____6. 其他_____6. 其他____体质辨识（22）您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？（21）您的皮肤或口唇干吗？（24）您面色或目眶黯，或出现褐色斑块/斑点吗？（23）您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗？（指脸上或鼻子）

、老年人护理记录内容

1. 老年人健康情况评估表 老年人健康情况评估表用于老年人入院评估和阶段评估，见表 4—1 表 4— 1 老年人健康情况评估表

姓 名 性 别 年 龄 房 间 床 号

序号 项目 评估内容

1 体温 正常 高 低温

2 脉搏 正常 过速 过缓 不齐

3 呼吸 正常 急速 缓慢 不规则

4 血压 正常 高 低

5 发育 良好 中等 不良

6 意识 模糊 谵妄 昏睡 昏迷

7 面容 急性 慢性 贫血 甲亢 水肿 面具 病危

8 营养 良好 中等 不良

9 视力 正常 降低 失明

10 听力 正常 降低 失聪

11 语言 正常 不清 失语

12 体位 自主 仰卧位 俯卧位 侧卧位 坐位 变换位

13 姿势 自主 弯背 捧腹

14 步态 正常 蹒跚 醉酒 慌张 跨域 失调

15 皮肤 正常 脱屑 抓痕 皮疹 水肿 紫癜 压疮

16 四肢 正常 偏瘫 全瘫 截瘫 震颤 强直 骨折

17 体位 正常 酒味 烂苹果 屎味

备注及其他：

主任签字：

年月日 家属签字：

年月日 2. 老年人阅历情况评估表

老年人阅历情况评估表用于老年人入院时填写，见表 4— 2

表 4— 2 老年人阅历情况评估表

姓 名 性 别 年 龄 房 间 床 号

序号 项目 评估内容

1 家庭出身 干部 军人 工人 农民

2 教育程度 大学以上 大专 高中 初中 小学 无

3 职业 干部 军人 工人 农民 自由 无

4 婚姻 已婚 丧偶 再婚 独居

5 个人爱好 音乐 绘画 读书 球类 旅游 其他

6 子女情况 多子女 独子女 无子女 常探视 不常探视

7 经济状况 良好 一般 困难

8 家庭氛围 融洽 一般 对抗

备注及其他： 3. 老年人心理活动评估表

老年人心理活动评估表用于入院评估和阶段评估，见表 4—3

乐山师范学院

政法学院社会工作专业

个案工作记录表

、

所属社区 县街社区

接案时间 2019年11月13日

开案时间 :

2019年11月18日

结案时间 2019年12月3日

服务节数 六节

负责社工 孔婧煊

负责督导 刘旭君

__曹文谦__辅导个案清单

社区：__县街社区___ 负责社工：_孔婧煊_

请以 √ 表示需要且有记录

序号 明细 已完成 未完成及原因 不适用

1 个案封面 √

2 个案清单 √

3 服务接询表 √

4 服务需求评估表（附评估指引） √

5 个案计划书 √

6 接受个案服务同意书 √

7 个案经费申请表 √

8 个案记录表 √

9 个案财务报告 √

10 个案记录表 √

11 个案结案报告表 √

12 个案成效评估表 √

13 个案跟进表 √

14 图像影音资料（电子版） √

15 其他

服务对象基本资料表

1. 基本资料

姓名 曹文谦 性别 男 出生日期 1937年3月 民族 汉 宗教 无 政治面貌 群众

婚姻状况 □未婚 □√已婚 □离异 □丧偶

□分居 □再婚 □其他

教育程度

□小学以下 □小学 □中学 □高中（职中）□√大专 □本科 □硕士及以上

居住状况 □一家三口 □独居 □√夫妻同居 □与子女居住 □与父母居住

家庭成员 姓名 性别 出生年月 关系 职业 是否同住

高映秋 女 1943年 夫妻 退休 是

曹利群 女 1974年 父女 否

戴欣睿 女 爷孙 学生 否

联系地址 户籍地址 仁寿文宫镇 居住地址 佳乐集团公司21栋

联系方式 家庭电话 个人手机 电子邮箱 其他

紧急联系 联 系 人 曹利群 关系 父女 联系方式

2. 职业资料

就业情况 □√在职 □退休 □下岗 □待业 □无业 □其他

乐山师范学院

政法学院社会工作专业

个案工作记录表

所属社区 县街社区

接案时间 2019年11月13日

开案时间 2019年11月18日

结案时间 2019年12月3日

服务节数 六节

负责社工 孔婧煊

负责督导 刘旭君

- 1 -

__曹文谦__辅导个案清单

社区：__县街社区___ 负责社工：_孔婧煊_

请以 √ 表示需要且有记录

序号 明细 已完成 未完成及原因 不适用

1 个案封面 √

2 个案清单 √

3 服务接询表 √

4 服务需求评估表（附评估指引） √

5 个案计划书 √

6 接受个案服务同意书 √

7 个案经费申请表 √

8 个案记录表 √

9 个案财务报告 √

10 个案记录表 √

11 个案结案报告表 √

12 个案成效评估表 √

13 个案跟进表 √

14 图像影音资料（电子版） √

15 其他

- 2 - 服务对象基本资料表

1. 基本资料

姓名 曹文谦 性别 男 出生日期 1937年3月 民族 汉 宗教 无 政治面貌 群众

婚姻状况 □未婚 □√已婚 □离异 □丧偶

□分居 □再婚 □其他

教育程度

□小学以下 □小学 □中学 □高中（职中）□√大专 □本科 □硕士及以上

居住状况 □一家三口 □独居 □√夫妻同居 □与子女居住 □与父母居住

家庭成员 姓名 性别 出生年月 关系 职业 是否同住

高映秋 女 1943年 夫妻 退休 是

曹利群 女 1974年 父女 否

戴欣睿 女 爷孙 学生 否

联系地址 户籍地址 仁寿文宫镇 居住地址 佳乐集团公司21栋

联系方式 家庭电话 个人手机 13281343454 电子邮箱 其他

紧急联系 联 系 人 曹利群 关系 父女 联系方式

2. 职业资料

就业情况 □√在职 □退休 □下岗 □待业 □无业 □其他