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血管性认知障碍的临床表现和诊断完整版血管性认知障碍（vascular cognitive impairment，VCI）是指主要由脑血管病及其危险因素导致的认知功能障碍，包括从轻度认知障碍（mild cognitive impairment，MCI）到痴呆的整个过程。
如果患者的认知障碍影响日常生活达到痴呆标准则为重度VCI，即血管性痴呆（v ascular dementia，VaD）。
我国60岁及以上人群中痴呆患病率为6.0%，其中VaD为1.6%，是仅次于阿尔茨海默病（Alzheimer's disease，AD）第二常见的痴呆类型；我国65岁及以上人群中MCI患病率为20.8%，其中脑血管病及血管危险因素相关的MCI为8.7%，占MCI总体的42%。
可见，VCI在轻度认知障碍中占很大一部分。
因此，准确认识VCI的临床表现和诊断标准，可能有助于降低我国VCI的发病风险，对于有效改善患者预后，减轻社会负担也有重要意义。
一、VCI的临床分型VCI按照临床严重程度分为血管性轻度认知障碍（VMCI）和VaD。
1、VMCI：也被称为血管性认知障碍非痴呆（vascular cognitive i mpairment no Dementia，VCIND），是指存在1个或1个以上认知域受损但不影响工具性日常生活能力（instrumental activities of daily living，IADL）或日常生活能力（activities of daily living，ADL）。
2、VaD：存在1个或1个以上认知域严重受损并且影响IADL或ADL。
二、VCI的临床表现1、患者在卒中事件后6个月以内出现并持续存在3个月以上的认知相关症状，同时伴有局灶性高级皮质功能障碍和（或）神经功能缺损体征。
其认知障碍的表现与卒中病灶大小和部位密切相关；认知相关症状也可在数次卒中事件后累积出现，呈阶梯式或波动样进展。
血管性认知功能障碍早期发现及干预的研究进展血管性认知功能障碍（VCI）指由脑血管危险因素以及明显或不明显的脑血管病导致的不同认知障碍综合征，本文概述VCI的类型、发病机制、早期诊断、影像学表现及治疗方法，并结合影像学对VCI的早期发现及干预研究进行探讨。
标签：血管性认知功能障碍；干预；神经介入；脑灌注随着脑卒中发病率不断上升，认知障碍患者日益增多，约1/2的患者可能出现卒中后认知障碍，约1/3的患者可发展成痴呆[1]。
因此如果在轻度阶段识别认知障碍，并进行早期干预，则有可能延缓甚至阻止痴呆的发生。
早期一些血管性认知功能障碍（vascular cognitive impairment，VCI）的干预研究都倾向于减少血管性危险因素及对症治疗[2]，但可能存在患者依从性不好、不良反应多、疗效不确切等缺陷，随着神经介入的发展，针对脑动脉硬化的血管内支架治疗能够有效避免手术创伤，适应证广，疗效确切，并发症少，在促进患者神经功能恢复及改善生活质量方面有重要意义。
1 VCI的类型根据临床表现VCI可分为血管性非痴呆性认知功能障碍（VCIND），血管性痴呆（VD）和伴有血管因素的阿尔茨海默病（AD）（混合性痴呆），根据病变部位分为皮质型（大血管性、栓塞性和低灌注性）、关键部位型（大血管性、栓塞性、小血管型和低灌注性）和皮质下型（小血管性、低灌注性和不完全梗死性）[3-4]。
2 VCI的发病机制VCI的主要病因为脑血管病变后导致的脑组织损害，各种脑血管病危险因素（高血压、糖尿病、高血脂、脑血管炎症等）最终均可导致脑血管病变，血管管腔狭窄或闭塞，引起相应灌注区组织低灌注、梗死、功能障碍，出现认知损害症状，是VCI最直接的发病机制。
3 VCI的早期诊断3.1 诊断标准目前尚无可操作性的国际普遍接受的轻度VCI早期诊断标准，综合加拿大健康和衰老研究[5]、悉尼卒中研究[6]以及贾建平[7]研究，VCI诊断标准主要有以下几点：①有脑血管病危险因素或脑血管疾病；②认知功能损害呈波动性发展；③记忆力相对保留或损害较少，注意和执行等认知功能受损较重；④脑血管病与认知功能损害之间有因果关系，并除外其他疾病；⑤达不到痴呆诊断标准。
血管性认知障碍研究概况与进展【摘要】血管性认知障碍(VCI)是近年来提出的一种关于认知功能障碍的新概念，VCI对于痴呆前期认知功能下降的早期诊断、早期治疗具有重要的临床意义。
本文介绍了VCI的定义、临床诊断标准以及其评估的相关研究。
【关键词】血管性认知障碍;概况;进展脑血管病和认知障碍均为老年人群的高发性疾病，血管性因素可引发认知功能障碍，且其发病率逐年上升，是继阿尔茨海默病(AD)后引起老年期痴呆的第二大病因，严重的影响了中老年人群的健康和生活质量，近年来人们相继提出血管性痴呆(Vascular Dementia，VD)、血管性认知障碍(vascular cognitive impairment，VCI)、非痴呆血管性认知障碍 (VCIND)、轻度血管性认知障碍(V-MCI)等新概念，成为当今世界中老年健康研究的重点。
与VD不同，VCI概念中不仅包括痴呆，还包括没有达到痴呆但已经有认知功能障碍的患者，VCI主要针对痴呆前期的患者，研究重点主要在于痴呆前期相关可控制的血管性危险因素、早期诊断治疗，以减少认知功能障碍的发生及进展。
1 VCI相关概念的产生及意义1985年Loeb首先提出了血管性痴呆的概念，泛指是指由各类脑血管病所致的痴呆综合征，病因包括了所有的缺血性和出血性脑血管病。
1995年Bowler等提出了血管性认知障碍(VCI)的概念，并被广为接受。
目前认为VCI包括3种情况：非痴呆血管性认知障碍(Vascular cognitive impairment no dementia，VCIND);血管性痴呆及混合性痴呆 [1]。
这个概念包括的范围更加广泛，涵盖了血管性认知损害从轻到重的整个发病过程，尤其是VCIND的提出，提示人们把重点放在VCI早期诊治上来，使患者在发展为血管性痴呆之前就得到干预治疗。
2 VCI诊断标准目前没有统一的循证医学支持的VCI的诊断标准，现常采用加拿大健康和衰老研究组拟定的诊断标准[2-3] ：(1)患者有认知功能减退，并得到认知检查的证实。
血管性认知障碍诊治进展血管性认知障碍（vascular cognitive impairment，VCI）是认知障碍和痴呆领域以及脑血管病领域研究方面的交叉点，目前已经成为影响中老年人健康及生活质量的重要疾病。
的认识，经历了从脑动脉硬化和慢性局部缺血发展阶段、多发性脑梗死性痴呆（multi-infarct dementia，MID）、血管性痴呆（vascular dementia，VD）到VCI的漫长过程。
在众多认知障碍和痴呆的致病原因中，VCI被公认为一种高度流行和可防可治的类型，故近年来逐渐成为研究的热点。
本文就VCI最新的概念、分类、流行病学、危险因素、诊断、检测工具及治疗的进展作一综述。
1 VCI概念血管性痴呆(vascular dementia, VD是指由各类脑血管疾病引起的痴呆，即一种获得性高级认知功能障碍综合征，是一种慢性进行性疾病。
其临床表现除局灶性神经系统症状和体征外，尚有一系列的神经心理症状和精神行为异常，已成为仅次于阿尔茨海默病(Alzheimer′s disease，AD导致痴呆的第二大原因[1]。
由于历史的原因，VD被不恰当的用来描述有卒中和卒中危险因素的类似AD的病例，强调把记忆障碍作为基本特征，而脑血管病可影响到认知功能的其他方面,如执行功能、语言中枢，且脑血管病患者的人格改变、行为和情绪紊乱也可能比记忆损害更为突出，虽然记忆损害对于识别AD患者很有效，但经常会遗漏伴有血管病变以执行功能障碍为特征的患者，因此脑血管病所致的认知功能障碍还未发展到完全痴呆时不能按现行的VD的诊断标准界定。
目前越来越多的研究发现，除明显的脑血管病(如脑梗死和脑出血等外，不明显的脑血管病(如皮质下白质缺血、小血管疾病和腔隙性脑梗死也能引起痴呆或认知功能障碍[2-4]；另外，脑血管病危险因素如高血压、高血脂和糖尿病等也可引起认知功能障碍，进而发生痴呆，且待患者达到VD 的诊断标准时常已错过重要的早期干预治疗阶段。
认知障碍诊断标准认知障碍（Cognitive Disorder）是指由于脑功能异常而导致思维、记忆、语言、注意力、判断力等认知能力受损的疾病。
根据国际疾病分类（ICD-10）和美国精神疾病诊断与统计手册（DSM-5），常见的认知障碍诊断标准包括以下几种：1. 轻度认知障碍（Mild Cognitive Impairment，MCI）- 有一种或多种认知领域的下降，但不影响日常生活活动。
- 客观测试结果与患者自述症状一致，通常涉及记忆力和注意力领域。
- 不符合痴呆症的标准，没有明显社交、职业或生活功能受损。
- 可以是可逆的病理性损害（如中风、颅脑创伤）或神经精神疾病的早期表现。
2. 阿尔茨海默病（Alzheimer's Disease，AD）- 逐渐进行性的认知功能下降，包括记忆、语言、思维和判断力等。
- 社交、职业和日常生活功能受损，严重影响患者的生活质量。
- 排除其他可以引起认知功能下降的原因，如脑外伤、心血管病变等。
- 可通过临床症状、认知评估、脑影像学和实验室检查进行诊断。
3. 血管性认知障碍（Vascular Cognitive Impairment，VCI）- 由脑血管疾病引起的认知能力下降，包括多个脑体积较小的梗死灶、脑出血、脑缺血等。
- 可有不同程度的认知功能受损，导致记忆、注意力、思维和行为方面的变化。
- 通常有心血管病史或脑血管病相关的危险因素。
除了上述三种常见的认知障碍，还有其他类型的认知障碍，如前额叶痴呆、额颞叶痴呆等。
诊断认知障碍通常需要综合考虑患者的临床症状、认知评估、脑影像学和实验室检查等多种方法。
诊断需要由医生进行综合评估和判断。
血管性认知功能障碍的诊断与治疗北京协和医学院神经科李舜伟一认知功能障碍的发展简史上世纪50年代之前，一部分中、老年患有严重的记忆减退、视空间障碍、生活不能自理的病人往往被诊断为痴呆，更鉴于病理学的所见，考虑为阿茨海默尔痴呆（AD），即神经细胞变性所导致的老年性痴呆。
由此制定了老年性痴呆的诊断方法和步骤，供医师参考和执行。
但是，临床上还有一部分中老年虽然记忆减退，可是日常生活完全可以自理，没有视空间等障碍，与老年性痴呆的诊断标准并不符合。
从90年代以来，不少学者在此基础上提出“轻度认知功能障碍(MCI”的看法，并制定了诊断标准。
不过，大多数学者认为“轻度认知功能障碍(MCI”是阿茨海默尔痴呆(AD的前驱表现，每年会有12%的“轻度认知功能障碍(MCI”病人转化为阿茨海默尔痴呆(AD。
因此，轻度认知功能障碍实际上是源于阿茨海默尔痴呆的。
随着医学的进展，尤其是脑CT与MRI的临床应用，发现相当多的痴呆病人有脑血管的异常，在脑CT和（或）MRI上显示为多发性梗塞灶或白质缺血灶，这些病人多半在一次或多次脑血管病后出现痴呆的表现，但可能会有好转，其症状呈波动性。
这部分病人虽然也有痴呆，但与阿茨海默尔痴呆表现不同，因此，学者命名为血管性痴呆(VaD，也制定了诊断标准。
问题在于有些脑血管病的病人尽管多次发作，但无痴呆表现，至多只有记忆减退，或其他的认知损害，在临床上并不能诊断为血管性痴呆(VaD。
于是，参照阿茨海默尔痴呆与轻度认知功能障碍的做法，也提出了“血管性认知功能障碍(VCI”一说，并制定了诊断标准。
从上所述，我们可以看出三点：第一，先有痴呆和痴呆的诊断标准，后才有认知功能障碍及其诊断标准；第二，先有阿茨海默尔痴呆(AD和轻度认知功能障碍(MCI，后才有血管性痴呆(VaD和血管性认知功能障碍(VCI；第三，尽管痴呆的诊断大多数学者都基本上认可，但认知功能障碍的诊断标准却各家不同，尚难提出大家都认可的标准，尤其是血管性认知功能障碍的标准迄今并不一致。
血管性认知障碍的早期诊断和干预浙医一院 神经内科罗本燕11894年1969年1974年1985年1672年Thomas Willis 描述一例中风后痴呆患者1990sMayer-Gross等描述血管性痴呆（VaD）Loeb 提出适用广泛的VaD概念Otto Binswanger and Alois Alzheimer将血管性痴呆与老年性痴呆分开Bowler和Hachinski提出血管性认知功能损害（VCI）Hachinski 等提出多发梗死性痴呆（MID）的概念VCI的历史演变血管因素导致或与之伴随的认知功能损害，可单独发生或与Alzheimer病伴发VCI VCIND—血管性非痴呆的认知功能损害VaD—血管性痴呆●多发梗死性痴呆（MID）●皮质下缺血型血管性痴呆（SIVD）●要害部位梗死型●低灌注型●出血型●混合型，AD伴脑血管病●遗传性，如CADASILVCI的概念血管性认知功能损害专家共识，中华内科杂志. 2007;46(12):1052-1055.VCI概念的确立：为血管性痴呆的预防提供“时间窗”血管性非痴呆的认知功能损害（VCIND）是VCI的早期阶段，最具有早期发现和早期干预价值British Medical Bulletin 2007; 83: 291–305AHA/ASA的联合声明 2011-07-31系统阐述了VCI，并指出血管因素是VCI和痴呆的重要病因VCI诊治指南目前还没有全球统一公认的诊断标准中华医学会神经病学分会痴呆与认知障碍学组于2011年2月公布了我国的《血管性认知障碍诊治指南》VCI是指由脑血管病危险因素、显性或非显性脑血管病引起的从轻度认知损害到痴呆的一大类综合征VCI诊断应该三步走，建议对VCI进行病因分类诊断，以利于进行针对性干预血管性认知障碍诊治指南，中华内科杂志. 2011;44(2):142-147.VCI的早期诊断-三步走确定VCIVCI的严重程度VCI的病因分类三大核心要素1、认知损害3、认知障碍与血管因素有因果关系2、血管因素Step 1 确定VCI的诊断VCIND：日常能力基本正常；复杂的工具性日常能力可以有轻度损害；不符合痴呆诊断标准1VaD：认知功能损害明显影响日常生活能力、职业或社交能力，符合痴呆诊断标准2Step 2 VCI的程度诊断病因分类病因分类危险因素相关性VCI脑血管病合并AD 缺血性VCI出血性VCI其他脑血管病性VCIStep 3 VCI的病因分类诊断认知障碍的主诉认知下降的客观依据日常、社会职业功能受损确定痴呆诊断MCI 有无焦虑、抑郁；3-6月后复查与CVD及其RF有无关系与CVD有无关系VCIND 其他MCI VaD有有有有无无无VCI认知功能下降病因分类诊断VCI的诊断流程如何做到早期诊断VCI认知功能评估工具敏感性好、特异度高可操作性强适合国人脑血管病危险因素高血压、糖尿病、高血脂、房颤、吸烟、肥胖、缺乏体育锻炼等神经影像学标记物证实血管病变及严重程度及早发现无症状性脑血管病相关损害排除或证实其他可能导致认知障碍的疾病神经心理学量表评估是识别和诊断VCI的重要手段是识别和诊断VCI的重要手段VCI认知损害的特点：⏹不同类型(如多发梗死性和皮质下小血管病性)、不同病灶部位其神经心理学特征可能不同⏹常见特征为额叶-皮层下功能损害：抽象思维、概念的形成和转换、信息处理速度等执行功能损害突出⏹不一定有记忆损害，但出现时可以非常严重⏹应对VCI进行全面的神经心理学评估2006年，NINDS/CSN 提出3套VCI神经心理评估草案：60 对AD测查量表进行改进，增加注意、执行功能、信息处⏹沿用AD的评估量表，不能全面反应VCI的认知受损特点及程度⏹min、30 min和5 min草案，由于文化和地域的差异，草案中有些分测验对我国老年人群并不适用⏹理速度等相关检测⏹抽选一些量表的某些测验，构建新的量表组套神经心理学量表评估⏹MoCA：⏹已广泛使用⏹比MMSE更能识别轻微的认知损害⏹尚未建立常模和检测信效度⏹ MMSE：⏹ 对VCI的敏感度低⏹ 对执行功能障碍不敏感⏹ 天花板效应常用筛查量表神经心理学量表评估记忆力神经心理学量表评估画钟试验 (clock drawing test, CDT)•临床常用的为4分法，即总分为4分–完成一个闭合的圆圈 1分–时间位置正确 1分–12个数字完全正确 1分–指针位置正确 1分•简单、敏感、易于操作•常用于筛查视空间和执行功能障碍神经心理学量表评估成套量表评估：•成套认知评估量表：VDAS-cog、CDR、GDS、WAIS •神经精神问卷：NPI•日常生活能力：ADL•情感状态：HAMD/HAMA轻度血管性认知障碍神经心理量表的构建即刻回忆（5遍）长时延迟回忆（30min）Stroop测验part C（s）语义分类流畅性数字符号积木测验VCI的影像学评估•缺血性\出血性•动脉性\静脉性•卒中的部位\体积；多发\单发；•白质病变的严重程度•脑萎缩（尤其是海马）•排除其他原因：正常颅压脑积水；炎症；肿瘤VCI的影像学评估大血管病变小血管病变大、小血管病变混合型栓塞性：是引起MID和关键部位梗死性痴呆的重要原因遗传性：如CADASIL影像学研究发现左侧大脑半球、丘脑、前脑和额叶与认知损害密切相关1在早期研究发现VD 患者的梗死体积大于50ml，事实上，小的梗死体积（1～30 ml）也可能出现痴呆2在皮层下部位，梗死灶的数量与认知缺失间的相关性比梗死体积更密切3VCI的影像学评估VCI的影像学评估大血管病变低灌注VCI的影像学评估小血管病变：是引起VCI的重要原因腔隙性梗死脑白质病变（白质疏松）微梗死微出血CADASIL1-2个腔隙性梗死灶即可使痴呆风险增加20倍JAMA. 1997 Mar12;277(10):813-817痴呆OR 20.7 95% CI 1.5-288.0《JAMA》Nun研究腔隙性脑梗HR 3.3脑白质高信号可使卒中风险增加3倍以上痴呆风险增加2倍，死亡风险增加2倍2010年7月最新在线发表于《英国医学杂志》共有9项卒中研究被纳入荟萃分析痴呆HR 1.995% CI 1.3-2.8死亡HR 2.095% CI 1.6-2.795% CI 2.6-4.4脑白质高信号显著增加卒中、痴呆和死亡风险26卒中微梗死定义：肉眼无法看到仅组织病理可见的梗死灶微梗死由于微梗死的检出困难，近来，随着痴呆病理学研究的进展，微梗死逐步被重视微梗死代表一组脑小血管病变，与脑白质病变、微出血将成为影像认知障碍的重要因素Stroke，2006; 37: 2220–41脑微梗死增加痴呆风险Lancet Neurol 2012; 11: 272–8228微梗死的影像诊断微梗死的影像诊断30317T FLAIRJournal of Cerebral Blood Flow & Metabolism (2012) 32, 425–436微梗死的影像诊断微梗死的影像诊断32微梗死的影像诊断Lancet Neurol 2012; 11: 272–82 33PROSPER 研究：脑微出血患者认知功能显著下降10203040506070无幕下MBs 幕下MBs PWLT 即时（词语） PWLT 延迟（词语） 斯特鲁普（s ） IADL （点） N=439例(25例幕下微出血患者，414例无幕下微出血患者)记忆 执行功能 日常生活活动能力IADL : Instrumental Activities of Daily Living;PWLT: Picture WordLearning Test.Neurology 2011;77:1446–1452P=0.01P=0.02P=0.04P<0.01Stroke. 2002;33:21-25.脑微出血与认知功能损害相关存在认知功能损害的患者脑微出血发生率明显高于无认知功能损害患者28%6%认知功能损害（MMSE<27）脑微出血发生率 %20%30%10%40%0%正常（MMSE>27）（P<0.001）脑微出血影像学表现磁共振新技术GRE-T2*WI对微小出血后的残余痕迹（含铁血黄素的沉积）敏感性很高；表现为均匀一致的2-5mm的卵圆形低信号或信号缺失，病灶周边无水肿。
血管性认知障碍诊治指南血管性认知障碍(vascular cognitive impairment，VCI)是脑血管病临床实践中的一个重要问题，逐渐受到我国学者的关注。
VCI是指由脑血管病危险因素(如高血压病、糖尿病和高脂血症等)、显性(如脑梗死和脑出血等)或非显性脑血管病(如白质疏松和慢性脑缺血)引起的从轻度认知损害到痴呆的一大类综合征。
我们根据国内外临床研究结果和相关文献，结合我国实际情况，提出VCI的诊治指南，供临床参考。
VCI的分类VCI分类方式有多种，根据病因、病理、临床症状、影像学特征等可进行不同分类，目前主要根据病程和病因病理分类。
1．根据病程分类：VCI涵盖了血管源性认知损害从轻到重的整个发病过程，病程分类强调对血管因素导致的认知障碍进行早期识别和干预。
Hachinski和Bowler认为VCI应分为3个阶段：脑危险期(brain-at-risk stage)、围症状期(perisympotomatic stage)、症状期(symptomatic stage)。
但由于缺乏进一步的研究，这一分期没有得到广泛使用。
此后加拿大健康和老龄化研究及加拿大VCI研究联盟在人群调查基础上提出VCI分为3期：非痴呆性血管性认知障碍(vascular cognitive impairment not dementia，VCIND)、血管性痴呆(VaD)和混合性痴呆(mixed dementia，MD)。
通过随访，根据临床症状和神经影像特征进一步确定了这一分类。
虽然这一分期得到了认可和使用，但三者并非病程发展关系，MD实际为病因病理诊断。
2．根据病因分类：大量研究证实VCI可由血管性危险因素、缺血性或出血性卒中、其他脑血管病如脑静脉窦血栓形成及脑动静脉畸形和脑血管病合并AD¨等引起。
据此，我们讨论并提出新的病因分类方法，供临床参考。
推荐采用病因分类方法，对VCI进行诊断。
VCI的诊断从临床评估、神经心理检查、实验室检查和影像学检查等方面进行，综合支持VCI分类诊断的证据，并在排除其他疾病后做出诊断。
血管性认知障碍（VCI）发病机制、分类、综合评估、核心要素、临床特征、诊断流程和规范防治VCI分类VCI是由多种形式和不同程度的血管性脑损伤病理导致，其发病机制尚未完全明确，具有高患病率、高致残率、高异质性和高致死率的特点。
VCI引起痴呆占所有痴呆病因的15%-30%，并且随着人口老龄化发展，VCI疾病负担也逐渐加重，已成为全球公共卫生巨大挑战。
VCI根据临床特征、病因和疾病程度分类：根据临床特征可以分为卒中后痴呆、皮层下缺血性血管性痴呆、多发性梗死性痴呆、混合性痴呆；根据病因可以分为危险因素相关性、缺血性、出血性、其他脑血管性、脑血管病合并老年痴呆；根据疾病程度可以分为轻至轻度血管性认知障碍（VaMCI），重至血管性痴呆（VaD）。
VCI综合评估VCI综合评估应包括临床评估、神经心理评估和影像评估。
1、临床评估应包括病史采集、体格检查和辅助检查，病史采集应尽量全面，需要有知情者的补充，要重点关注认知障碍所累积累及的认知域，卒中与心脑血管疾病史，家族史及相关危险因素。
2、对于所有可疑的VCI患者，均应该进行包括整理认知能力，以及执行、记忆、视空间、语言等多个认知领域的全面神经心理评估。
3、磁共振作为轻度认知障碍神经影像诊断的“金标准”。
对于所有可疑VCI均应该进行神经影像检查，首选MRI检查，评估内容至少包括脑萎缩（部位与程度）；脑梗死（部位、大小、数量）；脑白质病变（范围）和脑出血（部位、大小、数量），推荐使用国际血管性行为与认知障碍协会（VASCOG）影像诊断标准。
VCI影像评估—VASCOG标准：VASCOG标准推荐的神经影像学VCI 诊断依据（MRI或CT）包括：（1）1个大血管梗塞足以导致轻度VCI，重度VCI（VaD）通常需要≥2个大血管梗塞；（2）1个关键位置的梗塞（常位于丘脑或基底神经节）可导致重度VCI；（3）脑干外多个腔隙性梗塞（>2）；关键位置1-2个腔隙伴广泛的白质病变；（4）广泛融合的白质病变；（5）关键位置的颅内出血或大于等于2个颅内出血；（6）以上形式的组合。
血管性认知功能障碍任中秀辽宁本澳市铁路医院神经内科本溪117000血管性认知功能障碍(VCI)最初由Flicker等人提出，包括与缺血性脑血管病有关的所有各种方式和不同程度的认知功能损害.目前尚无有关VCI的病理学诊断标准，病理学资料仅可在临床诊断之后用以支持或证明疾病的存在。
随着我国老龄化人员的增加，VCI不断上升，对VCI研究成为现今的重大课题。
VCI是一个广泛的临床病理范围，各种血管病因和血管病理改变所致的各种类型VCI 的临床表现有很大区别。
VCI的病理改变以白质损害为主，在组织病理学上，白质损害表现为病灶性病变与弥漫性病变。
两者呈现不同比例或不同程度组合。
其临床特征与病理改变关系还有待研究[m。
轻微的病理学改变包括脑血管病变，嗜银颗粒(AGs)及lewy小体出现，新皮层的老年斑(SP)，以及颖叶腹内侧出现神经元纤维缠结(NFTs)。
一般认为，各种原因引起的脑缺血是认知功能障碍的病理基础，且大多是微小的，包括急性微出血或小出血灶，微梗死，腔梗或小灶状的缺血或出血性梗死[m。
有意义的是皮层下弓状纤维和麟服体常常是相对保留的区域。
1关于分类标准对VCI尚无统一的分类标准，目前，多将VCI分三个临床亚型:(1)血管性非痴呆认知功能障碍(CIND);(2)血管性痴呆(V AD) ; ( 3)混合性痴呆(MD) e2血管性认知功能障碍的影像学表现与病变部位、体积和数量相关。
小的体积((1^}30m1)也可致痴呆，如在丘脑部位;但在皮层下各部位，梗死灶的数量与认知障碍的相关性比体积更为密切。
在MRI上可见脑室扩大，白质内有多发的长T,、长T:信号。
皮层萎缩，海马萎缩。
正电子发射断层扫描(PET)发现额叶、颖叶、杏仁核和丘脑的氧代谢降低[3〕。
大多数认知障碍的患者，从病史中可发现有感情淡漠、定向障碍、人格改变，以及自我注意的减退等方面的变化。
在临床研究中，对脑组织进行CT扫描或MR影像学观察，通常可见进展缓慢的大脑皮质弥漫性萎缩，其特点是脑沟变宽和侧脑室扩大。
血管性认知功能损害（VCI）的识别与管理随着老年人口的迅速增加，我国已于2000 年提前进入人口老年化社会。
老年人随着年龄的增长，脑萎缩和脑内缺血性改变，都以不同的方式对认识功能造成损伤，导致了认知功能障碍者逐年增加，而血管性认知功能损害(VCI)是识别血管性痴呆(VaD)的前状态。
目前由认知功能障碍发展为老年痴呆的患者也在快速增多，许多老年患者及其家人正在经受认知功能障碍和痴呆带来的巨大痛苦，也给整个社会带来巨大的经济负担。
痴呆是进行性智力下降，目前还无法根治。
而血管性认知功能损害(VCI)通过早期发现并干预治疗，可延缓和阻止血管性痴呆(VaD)的进展。
因此早期发现VCI是防治老年VaD的关键措施，也是目前国内外医学界研究的热点和难点。
本文就近2 年来关于如何识别血管性认知功能损害(VCI)人群方面的进展及管理加以综述。
1 血管性认知功能障碍（VCI）血管性认知功能障碍（VCI）概念最早源于1899 年，有学者认为老年性痴呆和动脉硬化性痴呆是不同的综合症。
1993 年，加拿大金斯基(Hachinski)教授首次提出VCI的概念，即指由血管因素引起不同程度的认知障碍。
2006 年，美国国立神经病与卒中研究院(NINDS)与加拿大卒中网络(CSN)联合发布了明确的VCI定义，定义VCI为由血管或血管相关因素引起的认知功能损害，可单独发生或与阿尔氏海默病(AD)合并出现。
2 血管性认知功能障碍(VIC)的识别目前尚缺乏公认的用于识别和描述VIC的诊断标准。
我科从2008 年至今用2 年时间里追踪观察了87 例65～82 岁VIC的老年患者，结合2006 年NINDS／CNS关于VIC统一标准的建议提出的5 个范畴的内容有如下体会：2.1 临床评估，包括、病史及体格检查卒中是VCI的重要危险因素之一。
有研究显示卒中后一月约有80%的患者发生认知功能损害；卒中患者发生痴呆的时间比正常人群提早10 年。
我们从引起卒中的危险因素入手从患者的病史：如年龄，家族史，高血压，高血脂，糖尿病，心脏病(如房颤，心肌梗死，左心房肥大等)，动脉硬化或脑血管病史有过卒中包括“亚临床卒中”，指临床症状体征轻微，容易被患者、家属甚至医生忽视的一组卒中，临床上也称之为“静息性或无症状性卒中”。
赵建军教授治疗轻度血管性认知功能障碍经验轻度血管性认知功能障碍（VCI）是一种由于慢性脑血管病引起的认知功能下降的症状。
这种疾病经常被忽视，但会严重影响患者的生活质量。
赵建军教授是一位专注于神经学和老年病学的医生，并在治疗VCI方面积累了丰富的经验。
以下是他对治疗轻度VCI的经验分享。
赵教授强调了早期诊断的重要性。
由于轻度VCI的症状并不明显，许多患者和他们的家属往往忽视了这一问题。
早期的诊断可以帮助患者及时启动治疗，并采取一系列的干预措施来延缓病情进展。
赵教授建议每个人在出现认知功能下降的早期症状时都要寻求专业医生的帮助。
赵教授强调了药物治疗的重要性。
目前，针对VCI的特定药物并不多，但一些药物如乙酰胆碱酯酶抑制剂被证明可以改善患者的认知功能和日常生活能力。
每个患者的情况都不同，所以赵教授强调了个体化的治疗方法。
他会仔细评估患者的病情和禁忌症，然后根据病情设计出最合适的治疗方案。
除了药物治疗外，赵教授还强调了非药物治疗措施的重要性。
这些措施包括认知训练、物理锻炼、心理支持等。
认知训练可以帮助患者提高记忆和思维能力，比如通过解决问题、做数学运算、玩记忆游戏等。
物理锻炼可以改善患者的心血管健康和血液循环，同时还可以释放压力和促进睡眠。
心理支持可以帮助患者应对情绪变化和焦虑，同时提供支持和鼓励。
赵教授会根据患者的需求制定个性化的非药物干预方案。
赵教授还提到了家庭支持的重要性。
轻度VCI会给患者带来很大的生活负担，而家庭支持可以提供情感和实质性的帮助。
家属可以陪伴患者参与认知训练，协助患者管理日常事务，并协助患者遵守医嘱。
赵教授还建议家属加入支持小组或寻求专业的康复指导，以获取更多的信息和支持。
赵建军教授治疗轻度血管性认知功能障碍的经验主要包括早期诊断、药物治疗、非药物治疗和家庭支持。
他的治疗方法注重个体化，同时充分利用综合干预手段，旨在提高患者的认知功能和生活质量。
20综述与进展中国医疗前沿 2010年1月 第5卷 第2期National Medical Frontiers of China, Jan 2010, Vol.5 No.2为便于对血管性疾病引起的认知障碍及早诊断和治疗，Bowler 等[1]于1995年提出了“血管性认知障碍(VCI)”的概念。
“血管性”包括了所有脑血管病的病因，“认知障碍”包括从早期到晚期所有水平的认知功能损害。
临床工作中，依据发病危险因素、发病机理、临床表现和药物治疗反应等将VCI 分为不同亚型：无痴呆的血管性认知障碍(VCIND)、血管性痴呆(VAD)、伴有神经变性和血管病的混合型痴呆(AD 合并VAD)。
VCIND 是指脑血管性损伤所致的早期或轻度认知障碍，病情较为隐匿，认知缺损程度没有达到痴呆诊断的要求，以皮质下和额叶功能受损较为常见，随时间推移和病情发展，大多数VCIND 将发展为血管性痴呆。
由于在VCIND 阶段，有多种可干预的危险因素存在，故血管性认知损害的研究重点应该是VCIND。
1 VCI 的危险因素血管性危险因素包括高血压、糖尿病、冠心病、心房颤动、脑卒中、颈动脉病、周围血管病、高胆固醇血症、吸烟、代谢综合征等，通常病人有多方面的血管危险因素。
目前确认的许多单基因的脑血管病，比如CADASIL 等。
Framingham Heart M [2]用多基因连锁分析脑白质缺血与染色体4p 显著相关，表明脑白质缺血相关的单基因及其他基因编码的结构蛋白引发的脑小血管病。
另外，体位性低血压和血压的变异减少了脑部血容量有限的灌注储存，损害了血管的反应性，可产生脑缺血甚至脑梗死。
2 VCI 的发病机制脑梗死时脑动脉狭窄或闭塞，致使脑组织灌注量减少，神经细胞兴奋性降低，导致脑代谢率下降，引起思维过程缓慢、认知功能下降。
VCI 最常见的病理类型是皮质下缺血性血管病，小血管病变是主要的病理机制。
皮质下缺血性血管病尤易累及前额叶皮质下环路，这可以解释大多数认知、行为和临床症状[3]。
脑出血时认知障碍的发生机制为：丘脑、壳核、外囊、额颞顶区、优势半球发生率高[4]。
由于基底节区核与核之间、各核与皮层之间有广泛的纤维联系，许多纤维与认知功能有关，如受破坏即可出现VCI。
丘脑病变产生痴呆可能与破坏下列两种结构有关：①丘脑前核和乳头丘脑束，该传导束为边缘系统的主要纤维束之一，对记忆有重要作用；②丘脑背侧核与中枢的整体功能有关。
优势半球易导致VCI，与其机能定位学说一致。
白质疏松(1eukoaraisis，IA)代表脱髓鞘区域发生反应性神经胶质细胞增生并玻璃样变或纤维化以及血管壁增厚的动脉硬化性病变，同时血管性认知障碍(VCI)的早期诊断和干预孔杰辰 林黎娟【摘要】 【关键词】doi:10.3969/j.issn.1673-5552.2010.02.0012【中图分类号】R749.13；R741.05 【文献标识码】B【文章编号】1673-5552(2010)02-0020-02The early diagnosis and intervene of VCI KONG Jie-chen, LIN Li-juan, Liaoning Province Dandong 1st Hospital, Dandong118000, China伴随白质内小动脉和穿过白质内的小动脉管腔狭窄，这种损害可以导致皮层与皮层下区域的联系通路中断[5]。
3 VCI 的早期症状和诊断不同类型VCI 的临床表现和病程之间有显著的不同[6]。
中度VCI 主要表现为，在语言、记忆、视觉空间技能、情感、人格和认知(概括、计算、判断等)中有1～2项受损，不够痴呆程度，可有或无神经系统局灶体征。
重度VCI 为血管因素或脑血管病引起的痴呆，一般有脑内较明显的梗死灶和神经系统局灶体征。
而轻度VCI 主要表现为记忆力保留而注意力和执行功能障碍，可有行动和信息处理迟缓，其他认知功能的变化依赖于个体的病理基础，也可出现精神症状如抑郁、情绪不稳、意志丧失、情感淡漠等。
初期以人格相对完整，注意力不集中，执行能力障碍和记忆力轻度损伤多见，还可见缺乏兴趣、懒动多疑、沉默寡言、神情淡漠，情绪不稳等表现。
随病情渐进加重，症状表现有所增多或加重，以在执行能力、语言、记忆、视觉空间、情感、人格等方面有1项或2项受损明显，主要特征表现为主动性差，缺乏计划性，运动操作和信息处理速度的减慢，组织、分析、判断和概括能力下降等。
随着症状的明显，才逐渐可引起家属的注意。
目前还没有国际普遍接受的可操作性的VCI 的诊断标准[7-9]，加拿大健康与衰老研究所用下列的标准来定义无痴呆的血管性认知损害(VCIND)：①受试者的认知损害没有达到DSM-III-R 的痴呆标准，这些标准要求有记忆损害及其他认知功能的缺损；②认知损害有血管性的基础，如突然发生，脑梗塞或脑出血的体征，阶梯式进展，认知测试有皮质功能的缺损，有动脉硬化的其他证据和较高的缺血指数；③认知损害导致以下至少2项功能缺损：家务、管钱、吃饭、穿衣、注意力。
国内也有学者[10]提出了诊断标准建议：①有脑血管病危险因素或脑血管疾病的存在；②认知功能损害呈波动性发展；③记忆力相对保留或较少损害，注意和执行等认知功能受损较重；④脑血管病与认知功能损害之间有因果关系，并除外其他疾病；⑤不符合痴呆的诊断标准。
这些标准都还不够量化，可操作性不强，还需要进一步改进。
4 VCI 和MCI 的鉴别VCI 和MCI 的鉴别非常困难，因为它们之间有很多共性的东西。
首先它们都有认知障碍，但是VCI 为血管源性的从轻度认知障碍到痴呆的一大类综合征，而MCI 主要指由变性引起的不到痴呆程度的轻度认知障碍。
两者的鉴别点主要在于：①症状：MCI 多为记忆力下降，轻度VCI 多为认知如注意力、执行功能的障碍；②病程：MCI 波动性少而VCI 波动性大；③病因：MCI 为变性引起，而VCI 为血管源性疾病；④概念：一般认为MCI 可能为AD 前的过渡状态，而VCI 为血管源性的各种认知障碍一直到痴呆；⑤治疗效果：MCI作者单位：118000 丹东，辽宁省丹东市第一医院神经内科(孔杰辰)；辽东学院医学院影像系(林黎娟)。
作者简介：孔杰辰(1962-)，女，汉族，本科学历，主任医师，神经内科主任。
Email： Linlijuan3066@National Medical Frontiers of China, Jan 2010, Vol.5 No.2中国医疗前沿 2010年1月 第5卷 第2期21综述与进展(下转P24)目前尚不知，轻度VCI 治疗效果相对较好。
5 VCI 早期干预VCI 是一务实的概念，其目的是发现可治疗的血管性原因和危险因素，诊断出早期或处于症状前期的病例，有利于早期进行二级预防和一级预防[11]。
因为血管损伤的早期在临床上常常是无症状的，所以早期的干预得不到应有的重视。
如有认知和记忆方面的主诉，早期处理有十分重要的意义。
对VCI 的早期干预，阻止它的发展，可以分以下几个方面：5.1 对危险因素的干预干预危险因素是防止VCI 首要原则。
许多大规模、长期的研究已经证实，减少血管性危险因素能减少认知障碍和痴呆的发生。
任何一级预防措施的形成都有赖于对病理生理学机制的认识。
由于脑血管病可能是几种不同疾病的结果，因此预防措施也会不同。
目前已确定的预防脑血管病复发的治疗包括抗血小板药、颈动脉内膜切除术、华法林治疗心房颤动和降压治疗[12]。
Syst-Eur 的研究表明，减少了7mmHg 的收缩压和3.2mmHg 的舒张压，超过3.9年可减半痴呆事件[13]。
他汀类防止认知损失相对作用较弱。
对1000例绝经后妇女为期4年的观测研究显示，应用他汀后修改MMSE 有一个小的(1％)增高的分数[14]，这些差异和抗高血压药物治疗，说明皮层下VCI 和高血压一样，有一个大的空间，是最强大的可治疗的危险因素。
不同的治疗方法可能有不同的影响，最终目标是为了防止VCI 的出现，这个阶段被称为危险的大脑时期[15]。
5.2 对脑血管病的干预包括两项内容：①急性卒中的处理，缺血性者有一般处理、溶栓、抗凝、血管扩张剂、降低脑水肿和钙离子拮抗剂等；出血性者除一般处理外，还可进行外科治疗。
②急性卒中后防止其复发，即二级预防，针对发生过一次或多次卒中的患者，寻找可逆性病因，纠正所有可干预的危险因素，在中青年(＜50岁)患者中显得尤为重要。
在明确患者的卒中类型及相关危险因素的基础上，采取针对性措施如血压管理、抗血小板聚集和抗凝治疗，以及心脏病、颈动脉狭窄、高同型半胱氨酸血症和短暂性脑缺血发作的干预，还有卒中后血脂与血糖的管理、健康宣教等。
5.3 对认知障碍的处理在预防脑血管病的同时，应对认知的情况进行检查和处理。
治疗可用银杏叶制剂、脑代谢赋活剂及抗氧化剂，也可用胆碱酯酶抑制剂。
重要的是，让患者锻炼大脑功能，参与社会活动，并定期复查，采取对应措施。
胆碱酯酶抑制剂对VCI 的治疗作用在实验中得到阳性结果，Bowler 等认为其对混合性痴呆的患者有效，可能对大多数VCI 患者无效，需进一步研究。
Passmore 等[16]对多奈哌齐的10个临床试验的Meta 分析，发现多奈哌齐能够显著减轻血管性痴呆认知和总体功能。
一项荟萃分析发现，经头颅MRI 显示，给予血管紧张素受体拮抗剂(ACEI)治疗的患者能够延缓脑白质疏松的发展[17]。
一项钙通道阻滞剂尼莫地平的小样本研究表明，尼莫地平可能改善认知功能[18]。
6 有待解决的问题由于目前缺乏公认的VCI的诊断标准，在临床资料的收集和比较上存在很大的障碍，导致与VCI相关的研究难以深入。
当务之急是根据理论和资料，而不是像VAD那样根据推测或假设制定VCI的诊断标准。
同时VCI的诊断重点应放在轻度阶段，并确定其危险因素，才能及时预防痴呆的发生。
在建立早期诊断的同时，应加强研究轻度VCI如何进展及其规律，深入了解其发病机制，探索和筛选早期VCI的各种干预和治疗方法，尤其重视新药的开发。
参考文献[1]Bowler J V,HachinskiV.Vascular cognitive impairment,a n e w a p p r o a c h t o v a s c u l a r d e m e n t i a.B a i l l i e r e s C l i n Neutrol,1995,4:357-376.[2]Hachinski VC.The decline and resurgence of vascular dementia.CMAJ,2002,142(2):107-111.[3]Erikinjuntti T,Inzitari D,Pantoni L,et al .Research criteria for Subcorticla vascular dementia in clinical trials[J].Neural Transm Supp1,2000,59(1):23-30.[4]郑维红,陈治卿,毕敏.老年脑出血患者认知障碍的相关性研究[J].中风与神经疾病杂志,2001,18(2):105-106.[5]Roman GC,Tatemichi TK,Erkinjuntt T,et al .Vascular dementia:diagnostic criteria for research studies[J].Neuorlogy,1993, 43(3):250-260.[6]PantoniL,Lammie A.Cerebral small vessel disease: pathologicaland pathophysiological aspects in relation to vascular cognitiveimpairment.In:Erkinjunti T,Gauthier S,eds.Vascular cognitiveimpairment. London:Martin Duniz Publishers,2002:1115-1134.[7]Rockwood K,Wentzel C,Hachinski V,et al .Prevalence a n d o u t c o m e s o f v a s c u l a r c o g n i t i v e i m p a i r m e n t.Neurology,2000,54-2:11.[8]Gustavo C.R,Perminder S,Donald R.R,et al .Vascular cognitive disorder:a new diagnostic category updating vascular cognitive impairment and vascullar dementia. Journal of the Neurological Sciences,226(2004):81-87.[9]Ingles JL,Wentzel C,Fisk JD,et al .Neuropsychological predictors of incident dementia in patients with vascular cognitive impairment,without dementia.Stroke,2002,33:1999-2002.[10]Rockwood K,Wentzel C,Hachinski V,et a1.Prevalence and outcomes of Vascular cognitive impairment.Vascular cognitive impairment investigators of the Canadian study on health and aging.Neurology,2000,54:447-51.[11]Bowler JV,The concept of vascular cognitive impairment[J].Neuorl Sci,2002,204(1):11-15.[12]Gorelick PB.Stroke prevention therapy beyond antithrombotics: unifying mechanisms in ischemic stroke pathogenesis and implications for therapy.Stroke,2002,33:862-875.[13]Forette F,Seux ML,Staessen JA,et al .The prevention of dementia with antihypertensive treatment:new evidence from the Systoilc Hy-pertension in Europe (Syst-Eur) study.Arch Intern Med,2002,162:2046-2052.[14]Yaffe K,Barrett-Connor E,Lin F,et al .Serum lipoprotein levels,statin use,and cognitive function in older women.Arch Neurol,2002,59:378-384.[15]Hachinski VC.Preventable senility:a call for aciton against the vasculra dementias,Lancet,1992,340:64-67.[16]P a s s m o r e A P ,B a y e r A J ,S t e i n h a g e n -T h i e s s e n E.Cognitive,global and functional benefits of donepezil in Alzheimer′s disease an d vascular dementia:results from large-scale clinical trilas.J Neurol Sci,2005:229-230,141-146.[17]Firbank MJ,Wiseman RM,Buron EJ,et al .Brain atrophy and white matter hyperintensity change in older adults and24临床研究中国医疗前沿 2010年1月 第5卷 第2期National Medical Frontiers of China, Jan 2010, Vol.5 No.2高血压的心脏改变主要是左室肥厚和扩大，压力负荷增高，儿茶酚胺与血管紧张素Ⅱ等生长因子都可刺激心肌细胞肥大和间质纤维化[1]。
