经筛窦视神经管减压术技术操作规范

视神经管减压术(专业知识值得参考借鉴)一概述对视神经管内段创伤的治疗，在伤后早期，为预防血管收缩，应球后注射血管扩张剂。

当视网膜中央动脉有痉挛或血栓形成时，要及时使用抗血管痉挛药物。

为了减少视神经本身及其营养血管因水肿而遭受压迫，可以适当使用大剂量糖皮质激素和纤维溶解酶。

手术治疗一般采用视神经减压术，目的是使视神经管减压或切除蛛网膜粘连。

二麻醉方式及术前准备1.麻醉方式全身麻醉，用布比卡因和利多卡因等量混合液加适量肾上腺素行眼眶内侧皮下及筛窦前后神经局部麻醉。

2.术前准备（1）眼科检查：视功能情况，眼球有无损伤（2）鼻科和神经外科检查（3）影像学检查。

三适应证1.有学者认为只适应于视力减退较迟者。

2.有碎骨片时，不论是否与骨膜脱离或仍有联系，均应及时手术复位，绝对保存碎骨片；3.碎骨穿通颅脑或X线摄片显示颅内有空气时，则应作开颅手术。

四禁忌证1.伤后视力完全丧失，瞳孔对光反应阴性者。

2.伤后视力立即丧失，但有恢复趋势者。

3.视神经已严重破坏者。

五手术步骤1.从眶内经筛窦进路手术（1）沿眉弓内下缘作弧形皮肤切口。

（2）暴露筛骨纸板，直至接近眶尖视神经管眶口内下缘。

（3）暴露眶内侧壁，小心探查有无骨折。

（4）打开蝶窦腔，显示视神经管内侧壁。

（5）视神经管开放减压后，局部应仔细处理止血。

2.从鼻外侧经筛窦进路手术（1）皮肤切口自眉弓内侧直达泪囊窝。

（2）切开剥离骨膜，作骨窗开放筛骨洞。

（3）暴露视神经减压。

3.经前额开颅进路手术（1）在前额部位作冠状切口，暴露眶顶的蝶嵴。

（2）找出前床突内侧，即视神经骨管部位。

（3）用小咬骨钳咬除视神经管上壁。

（4）切开视神经管的骨膜，以解除视神经的压迫。

六术后并发症1.偶有碎骨进入脑组织，没有早期取出可引起脑脓肿。

2.视神经因其他因素而不是骨折本身导致的坏死。

3.局部感染，可并发鼻窦炎。

七术后护理1.术后酌情应用抗生素、激素、止血剂、维生素、能量合剂。

2.术后第二日减除压迫绷带，第5～7日拆除皮肤缝线。

经筛窦视神经管减压术技术操作规范闭合性颅脑创伤，特别是额部及眉弓部钝挫伤中，额颅底虽未受伤，但同侧视力可严重减退，甚至失明。

虽然此问题近年来引起相关学科的重视，但因其致盲病理机制不清，治疗效果仍不满意。

视神经管骨折减压术进路较多，目前耳鼻咽喉科常用的有：①鼻外筛蝶窦视神经管减压术；②经鼻内内镜筛蝶窦视神经管减压术。

【适应证】1临床确诊视神经管骨折，经保守治疗无效者。

2蝶筛窦骨折、淤血，伴有损伤性视神经病变。

3眶壁骨折、眼球陷没，伴有损伤性视神经病变。

4外伤或医源性眶后血肿致眼球突出视力障碍。

5重症球后视神经炎伴有蝶筛窦炎。

【禁忌证】1重度颅脑损伤，患者意识未恢复，手术风险较大者。

2视神经管骨折，伴有严重出血者或疑有颈内动脉损伤者。

3筛窦气化不良蝶窦为甲介型者。

4伤后即视力丧失，保守治疗3~5d，视力无改善者，手术效果佳。

【操作方法及程序】1鼻外筛窦进路法（1）鼻外筛窦开放术切口，切口距内眦5mm。

（2）切断内眦韧带直达骨膜，沿眶内壁和上斜肌的滑车做骨膜下分离，电凝切断筛前、后动脉后继续向视神经孔方向分离，在距内眦45~50cm，可见视神经孔内侧缘的隆起部。

（3）找到视神经管口近端后，通常在6倍显微镜下用电钻或骨凿将视神经骨管外1/2全程去掉并直达总腱环。

（4）用尖状刀将视神经鞘膜纵行切开，并仔细观察鞘膜及鞘膜下颜色变化，有无水肿、淤血、骨折、刺伤、断裂伤等病理变化。

（5）用止血明胶海绵覆盖在减压的视神经上，蝶筛窦内留置带有抗生素和地塞米松的止血海绵或止血纱布。

（6）切口缝合加压包扎。

2鼻内镜筛蝶窦视神经管减压术（1）鼻腔黏膜以1%丁卡因加1‰副肾上腺素充分收缩血管和表面麻醉。

（2）在0°镜下，先做钩突切除、前后筛窦切除、蝶窦开放，在确认蝶窦外侧壁视神经管隆起和颈内动脉管隆起后，用长钻头磨开视神经骨管。

（3）切开视神经鞘膜，并观察视神经损伤的病理改变。

（4）暴露的视神经及蝶筛窦内留置附有抗生素和地塞米松的止血明胶海绵和纱布。

神经外科技术操作规程一、一般诊疗技术操作注意事项诊疗操作规则一切诊疗操作，都要从有利于患者的诊断、治疗出发，严格掌握适应症与禁忌症。

对有创性检查，应慎重考虑，由主治医师决定后方可进行。

新开展的诊疗操作，应经过必要的试验，做好充分的准备并报请上级批准后方可进行。

操作前必须做好充分的准备工作1除急症及特殊情况外，操作应安排在适当时间进行，医师应事先开出医嘱，以便准备必要的用物及配备助手(医师或护士)。

2操作者及助手，必须熟悉患者的具体情况，明确操作目的，掌握操作方法、步骤及注意事项。

对该项操作生疏或初次进行者，应有上级医师在场指导。

3操作前必须认真核对医嘱与患者床位、姓名、操作种类、部位。

4向患者说明操作目的、意义，以消除思想顾虑。

有明显危险或新开展的操作，应事先向家属或单位负责人说明，以取得合作。

精神紧张患者或儿童患者，必要时，可给予小剂量镇静药。

5某些操作应预先选择适当部位(如胸腔穿刺术等)，必要时可用1%甲紫做标记，并做好发生意外时的抢救准备工作。

操作前术者应戴好口罩。

6清洁盘的准备：搪瓷盘一只，内盛20%碘酊及75%乙醇各一小瓶(约10—20ml，敷料罐一只(内盛小纱布、棉球)、短镊一把(浸于01%苯扎溴铵即新洁尔灭及05%亚硝酸钠溶液瓶内)弯盘一只，胶布、棉签一包，必要时另加治疗巾及橡皮巾各一条，无菌手套一副，酒精灯、火柴。

操作要求1患者体位：助手应根据操作目的、要求及患者的情况，安排适当体位，既要方便操作，又要注意患者的舒适。

操作中应固定好操作部位，必要时适当约束患者，但不可强制或强迫患者，以防意外。

2常规皮肤消毒：(1)操作部位必要时先用肥皂水洗净，剃净毛发。

(2)用2%碘酊以穿刺(或注射、切开)点为中心，由内向外作环形涂擦，待完全干后，用75%乙醇以同样方式拭去碘酊，即可开始操作，消毒面积按操作要求决定，消毒后如有污染，应依上法重新消毒。

3某些操作必须戴无菌手套，铺盖无菌洞巾或治疗巾，以保证操作部位不受污染。

我院1997年2月至1999年2月对10例颅脑外伤致视神经挫伤患者经电视鼻内窥镜行视神经管减压术，效果明显。

介绍如下。

1 临床资料 1.1 一般资料10例患者中男9例，女1例，年龄13～45岁。

伤后30～60 min就诊。

左额颞部撞击伤8例；右额部撞击伤、左额颞部撞击伤并上颌骨骨折各1例。

1例昏迷。

均有眼及周围软组织肿胀，眼睑及球结膜瘀血，鼻出血。

伤后视力无光感5例、眼前手动2例、光感2例、眼球活动障碍1例。

CT示：左蝶骨大翼线样骨折和左岩锥开放性骨折1例，蝶筛窦积血3例，眼眶外侧壁及眶尖骨折1例，眼眶纸样板骨折伴眶内容物部分脱入筛窦1例，视神经管变窄、筛窦内积血1例，视神经管骨折3例。

1例因急性硬膜下血肿手术，术后发现右眼失明，伤后28 d行视神经管减压术。

1.2 手术方法全麻后，电视监视下持鼻内窥镜（4 mm，30°）以Wingard进路，经蝶窦自然开口至中鼻甲后端上方和蝶筛隐窝处，暴露蝶窦腔各壁，开放后组筛窦，全部暴露纸样板后部及蝶窦外侧壁，吸净筛窦内瘀血，取出纸样板碎骨片，清理视神经管内侧及视神经周围的骨折碎片和瘀血。

减压应超过视神经管周长的1/2.长度应从总键环至视交叉。

必要时切开视神经鞘膜或切开总键环，充分开放管段视神经。

术腔填塞含红霉素眼膏的明胶海绵、凡士林纱条，3 d后抽出。

术后静滴抗生素、能量合剂、胞二磷胆碱、地塞米松等。

1.3 结果8例视力从术前无光感、眼前手动、光感到术后的0.06～0.6；1例眼球活动障碍恢复正常；1例术前无光感患者术后无改变。

随访2～7个月，9例患者视力明显提高，无并发症，1例术后视力无改变。

2 护理 2.1 术前护理心理护理：术前向病人及家属说明手术目的、优点及简单过程、预后、可能发生的并发症、术后视力恢复的过程及注意事项，以消除患者的紧张、恐惧心理，使其主动接受手术。

预防颅内感染：对鼻腔出血患者保持鼻腔清洁。

忌用棉球或纱布紧塞，需用无菌敷料覆盖，浸湿后及时更换，注意头位保持引流姿势，防止逆行颅内感染。

视神经管减压术视神经管减压术，目前常用的有三种径路，可根据医师熟知的业务范围进行选择。

鼻外眶缘一筛窦径路为眼科医师所首选，经颅径路则需有神经外科医师的协作，经鼻腔内窥镜径路则多由耳鼻喉科医师协作完成。

无论什么途径，Sofferman认为应达到如下三条标准：(1)除去至少50％圆周的骨性视神经管。

(2)除去整个视神经管全长的骨质。

(3)纵向切开包括Zinn环在内的硬脑膜鞘。

1．鼻外眶缘一筛窦径路视神经管减压术：(1)在内眦和鼻中线的中点稍外侧l～2mm，自眉弓起，沿内眦部眶缘弧形向下直达眶内下缘相当于鼻泪管如口部画线。

切开皮肤和皮下组织。

(2)分离创口达骨壁，切开骨膜，沿眶内侧骨壁分离骨膜。

将滑车、内眦韧带、泪囊和骨膜一起推向眼球侧，用钝性拉钩予以保护。

剥离中，可能先后与筛前、筛后血管相遇，可以予以结扎、剪断。

(3)视神经与筛窦、蝶窦共有中壁，大多数病人的视神经管位于筛窦气室之后。

可以行筛窦、蝶窦开放术：凿开泪囊窝处纸板，进入筛窦。

为了便于暴露，可用咬骨钳将额骨鼻突部分咬除。

清除筛窦气层间骨隔以后，蝶窦前壁即被暴露，咬除前壁。

为引流方便，可咬除中鼻甲。

(4)沿筛后血管向后，距内眦4．5～5cm处找到视神经孔和视神经管。

咬除视神经管内下壁3～4mm长。

(5)如果做了筛窦、蝶窦开放术，应安放橡皮引流管，其前端自鼻前孔引出，24～48h以内拔除。

(6)缝合骨膜，将滑车、内眦韧带和泪囊复位。

分层缝合皮下组织和皮肤。

用绷带加压包扎创口，术后第7天拆除皮肤缝线。

2．经颅视神经管减压术：(1)冠状切口，单侧额部开颅。

(2)眶顶硬膜十字形剪开，沿视神经走向，向前切开颅底硬脑膜2～2.5cm长。

(3)寻找硬脑膜在视神经管颅口向管内段的反折处，此处有2mm 宽游离缘，内无骨组织。

确认视神经管顶壁后，用3mm直径左右高速电钻或咬骨钳，自视神经管颅口处开始，向前除去lmm左右厚，全长3～4mm宽，10mm左右长的顶壁。

(4)顶壁除去后，一般情况下可见到肿胀的视神经向视神经管外膨出。

神经外科一切诊疗操作，都要从有利于患者的诊断、治疗出发，严格掌握适应症与禁忌症。

对有创性检查，应慎重考虑，由主治医师决定后方可进行。

新开展的诊疗操作，应经过必要的试验，做好充分的准备并报请1开出医嘱，以便准备必要的用物及配备助手(医师或护士)。

2操作方法、步骤及注意事项。

对该项操作生疏或初次进行者，应有上34开展的操作，应事先向家属或单位负责人说明，以取得合作。

精神紧5(如胸腔穿刺术等)，必要时可用1%甲紫做标记，并做好发生意外时的抢救准备工作。

操作前术者应戴好620%碘酊及75%乙醇各一小瓶(约10—20ml，敷料罐一只(内盛小纱布、棉球)、短镊一把(浸于01%苯扎溴铵即新洁尔灭及05%亚硝酸钠溶液瓶内)弯盘一只，胶布、棉签一包，必要时另加治疗巾及橡皮巾各一条，无菌手套一副，酒精操作要求1体位，既要方便操作，又要注意患者的舒适。

操作中应固定好操作部2(1)操作部位必要时先用肥皂水洗净，剃净毛发。

(2)用2%碘酊以穿刺(或注射、切开)点为中心，由内向外作环形涂擦，待完全干后，用75%乙醇以同样方式拭去碘酊，即可开始操作，消毒3部位不受污染。

洞巾规格，可因操作种类及要求不同而异，操作时应42—10ml注射器接5号或6号针头，根据手术种类及方法之不同，抽吸一定量的1—2%普鲁卡因，先在穿刺(或切口)中心点皮内注射02ml形成小丘，然后将针头由小丘中央垂直刺透皮肤，边刺入边注射(应先抽吸，无回血者方可注射，直达预定深度为止，麻醉范围，依手术种类与要求决定。

拔出针头后，应用手按压1—2min561病情及具体操作规程决定，如腹腔穿刺及肝穿后应以腹带包扎，腰穿23做好必要的交班，书写病程记录及护理交班报告，并应注意观察及处理可能发生的反应与并发症。

121)疑有中枢神经系统疾病(包括不明原因的惊厥或昏迷)，需要抽取脑脊液作诊断者，脑膜炎治疗过程中，需动态观察脑脊液改变以判断疗2)鞘内注射药物以治疗中枢神经系统炎症或浸润(如中枢神经系统白血病等)3)对某些病除抽取脑脊液作常规化验培养，测定颅内压力，同时可了解蛛网膜下腔有无出血阻塞等31)对于颅内压力明显增高，尤以疑有颅内占位性病变者，不宜穿刺，以免穿刺时突然放出脑脊液导致脑疝的危险。

神经内科技术操作规范一、腰椎穿刺术二、脑脊液动力学检查三、侧脑室持续引流术四、经皮颅骨小钻孔脑内血肿穿刺术五、神经系统检查一、腰椎穿刺【适应证】中枢神经系统炎性病变（包括各种原因引起的脑膜炎或脑炎）、脱髓鞘疾病、蛛网膜下腔出血、脑膜癌病、中枢神经系统血管炎及颅内转移瘤的诊断及鉴别诊断；对脊髓病变和多发性神经根病变的诊断及鉴别诊断也有帮助；还适用于脊髓造影和鞘内注射药物治疗等。

【禁忌证】穿刺部位有化脓性感染或脊椎结核，有出血倾向，血小板<50000/mm3，以及临床上有脑疝倾向时。

颅内压升高并有明显的视乳头水肿、怀疑后颅窝占位性病变时，应慎重操作。

【操作方法】患者侧卧位，屈颈抱膝，取腰4~5椎间隙或腰5~骶1椎间隙为穿刺点（沿双侧髂嵴最高点之间的连线与脊椎中线相交处为腰4棘突，其下为腰4~5椎间隙），常规消毒，术者带无菌手套，用3%碘酒消毒，75%酒精脱碘，用2%普鲁卡因在穿刺点做皮内、皮下麻醉。

术者用左手固定穿刺部位的皮肤，右手持穿刺针自穿刺点缓慢刺入，刺入韧带时可感受到一定阻力，之后有落空感时提示已刺入蛛网膜下腔，可抽出针芯让脑脊液流出。

如没有脑脊液流出可转动穿刺针或将穿刺针退出少许，直到脑脊液流出为止。

测定初压，留取脑脊液送检，测定终压，插入针芯，拔出穿刺针，局部敷无菌纱布固定，嘱去枕平卧6小时。

【临床意义】1、压力高可见于脑水肿、颅内占位性病变、感染、急性脑卒中、静脉窦血栓形成、良性颅内压增高，以及心衰、肺功能不全及肝昏迷等。

2、压力低主要见于低颅压、脱水、脊髓蛛网膜下腔梗阻、脑脊液漏等。

【并发症】最常见为腰穿后低颅压头痛，可持续2~8天，头痛以额、枕部为著，可伴有颈部和后背痛，咳嗽、打喷嚏或站立时症状加重，严重者还可伴有恶心、呕吐和耳鸣。

平卧位可使头痛减轻，应大量饮水，必要时可静脉输入生理盐水。

二、脑脊液动力学检查【常规压力测定】侧卧位的正常压力为80～180mmH20,>200mmH20提示颅内压增高。

面神经外科技术操作规范第一节经乙状窦后入路面神经血管疏理术第二节面神经减压术）第三节面神经改道吻合术第四节面神经一舌下神经吻合术第五节面神经移植术第一节经乙状窦后入路面神经血管疏理术【适应证】1经系统内科解痉药物治疗而不能缓解的面部肌肉不自主抽搐，影响正常社交、工作与生活，要求外科治疗者。

2.无明确致病诱因，经系统检查未发现面神经受器质性病灶损害而有顽固性面肌痉挛者。

【禁忌证】1有全身性慢性疾病或因高龄不能耐受手术治疗者。

3.有血液病、局部感染等外科禁忌证者。

4.有BeI1麻痹，HUnt综合征或外伤史的病例，宜选用其他方法治疗。

5.对“开颅手术”具有严重恐惧心理或不能主动配合者。

【操作方法及程序】1麻醉。

局部麻醉或全身麻醉，但以全身麻醉较好。

6.体位。

平卧或健侧卧位，术侧耳后区向上，便于手术操作与观察。

7.切口。

耳后发际内做弧形或“7”形切口，深达乳突及枕骨面，并沿骨面分离，显露出顶切迹与乳突尖连线后的骨面。

8.开骨窗。

在颗线与乙状窦投影线的后下方骨面钻孔达硬脑膜面并依次开类圆形骨窗2.5—3cm。

9.切开硬脑膜。

先快速输入20%甘露醇250m1,并有尿液80Om1以上时，用脑膜刀按弧形或Y形切开硬脑膜，用脑棉轻压小脑组织，慢慢放出脑脊液，至小脑缩小、移位。

10显露桥脑小脑角。

在显微镜或内镜下将小脑半球轻轻向中线内侧推压，沿乙状窦脑膜内侧进入颍骨岩部后颅窝面，分离软脑膜，再向中线推进，即可在颗骨岩部后面，看到内听道口及由此出颅的VDV1D颅神经和前下小脑动脉，面神经位于位听神经的前内侧，前下小脑动脉常形成血管襟，内听动脉由弯曲部分出，与W、VB1脑神经伴行。

11神经血管解压术。

在显微镜或内镜下，细心检查桥小脑角池内血管与神经的关系，是否有压迫，是否形成压迹，在什么部位，用钝性神经钩或剥离子小心分离，并放入筋膜片或Tef1on膜将其隔离，免再接触。

12面神经疏理术。

术中未发现血管对神经明显压迫或将责任血管移开之后，用弯针刺入面神经干中，顺纤维走行方向进行疏理，可以根据需要在不同层面多次进行，直至确认痉挛消失和出现轻度面瘫。

骨科神经卡压综合征治疗技术操作规范一、臂丛神经血管卡压（胸廓出口综合征）松解术【适应证】1.症状明显，病因明确，如颈肋、颈椎横突过长、颈部可触及软组织硬结或索条者。

2.症状明显，病因不明确，经非手术治疗无效，严重影响工作与生活，愿意接受手术者。

【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手木者。

3.局部有感染病灶，术后可能感染者。

【操作方法及程序】1.麻醉全身麻醉或颈丛阻滞麻醉。

4.体位仰卧，肩下垫枕，头偏向健侧。

5.切口做颈部"1.”形或锁骨上横形切口。

6.操作方法（锁骨上入路）（1）切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，沿胸锁乳突肌后缘纵行切开颈部脂肪垫。

（2）切断结扎肩胛舌骨肌、颈横动、静脉。

（3）分离前斜角肌和臂丛神经，保护锁骨下动静脉。

（4）探查并去除卡压臂丛神经的因素，如切断前斜角肌、中斜角肌、小斜角肌和先天性索带等。

（5）颈肋或第7颈椎横突过长者，切除压迫神经的部分骨块。

如未发现任何软组织卡压，则考虑做第1肋骨切除（切除方法可采用锁骨上下联合切口，如术前考虑第］肋骨为主要卡压因素者，可经腋路做第1肋骨切除术）。

（6）根据臂丛神经卡压情况，酌情局部用药或其他处理，以利于神经功能的恢复。

（7）彻底止血，冲洗切口，检查胸膜顶是否破裂。

如有破裂应及时修补，并按胸外科常规处理。

（8）切口内置负压引流或橡皮引流条，逐层关闭切口。

（9）上述操作亦可在内镜协助下完成。

【注意事项】1.由于颈部血管压力高，止血必须可靠。

2.颈部脂肪垫不要大块缝合，缝拢即可。

3.术后有发生淋巴漏的可能；在术中应仔细结扎淋巴结及淋巴管。

4.臂丛神经根干如无明显病变，不必做神经松解术、手术切断前斜角肌者,有损伤膈神经的可能，应注意保护。

5.有条件者，术中可做神经肌肉电生理监测。

或应用内镜协助进行索带切断。

二、肩胛上神经卡压松解术【适应证】1.肩外展外旋无力或伴有冈上肌和冈下肌肌萎者。

6.电生理提示肩胛上神经卡压者。

7.保守治疗无效或患者坚决要求手术者。