视神经管减压术(专业知识值得参考借鉴)

经筛窦视神经管减压术技术操作规范闭合性颅脑创伤，特别是额部及眉弓部钝挫伤中，额颅底虽未受伤，但同侧视力可严重减退，甚至失明。

虽然此问题近年来引起相关学科的重视，但因其致盲病理机制不清，治疗效果仍不满意。

视神经管骨折减压术进路较多，目前耳鼻咽喉科常用的有：①鼻外筛蝶窦视神经管减压术；②经鼻内内镜筛蝶窦视神经管减压术。

【适应证】1临床确诊视神经管骨折，经保守治疗无效者。

2蝶筛窦骨折、淤血，伴有损伤性视神经病变。

3眶壁骨折、眼球陷没，伴有损伤性视神经病变。

4外伤或医源性眶后血肿致眼球突出视力障碍。

5重症球后视神经炎伴有蝶筛窦炎。

【禁忌证】1重度颅脑损伤，患者意识未恢复，手术风险较大者。

2视神经管骨折，伴有严重出血者或疑有颈内动脉损伤者。

3筛窦气化不良蝶窦为甲介型者。

4伤后即视力丧失，保守治疗3~5d，视力无改善者，手术效果佳。

【操作方法及程序】1鼻外筛窦进路法（1）鼻外筛窦开放术切口，切口距内眦5mm。

（2）切断内眦韧带直达骨膜，沿眶内壁和上斜肌的滑车做骨膜下分离，电凝切断筛前、后动脉后继续向视神经孔方向分离，在距内眦45~50cm，可见视神经孔内侧缘的隆起部。

（3）找到视神经管口近端后，通常在6倍显微镜下用电钻或骨凿将视神经骨管外1/2全程去掉并直达总腱环。

（4）用尖状刀将视神经鞘膜纵行切开，并仔细观察鞘膜及鞘膜下颜色变化，有无水肿、淤血、骨折、刺伤、断裂伤等病理变化。

（5）用止血明胶海绵覆盖在减压的视神经上，蝶筛窦内留置带有抗生素和地塞米松的止血海绵或止血纱布。

（6）切口缝合加压包扎。

2鼻内镜筛蝶窦视神经管减压术（1）鼻腔黏膜以1%丁卡因加1‰副肾上腺素充分收缩血管和表面麻醉。

（2）在0°镜下，先做钩突切除、前后筛窦切除、蝶窦开放，在确认蝶窦外侧壁视神经管隆起和颈内动脉管隆起后，用长钻头磨开视神经骨管。

（3）切开视神经鞘膜，并观察视神经损伤的病理改变。

（4）暴露的视神经及蝶筛窦内留置附有抗生素和地塞米松的止血明胶海绵和纱布。

我院1997年2月至1999年2月对10例颅脑外伤致视神经挫伤患者经电视鼻内窥镜行视神经管减压术，效果明显。

介绍如下。

1 临床资料 1.1 一般资料10例患者中男9例，女1例，年龄13～45岁。

伤后30～60 min就诊。

左额颞部撞击伤8例；右额部撞击伤、左额颞部撞击伤并上颌骨骨折各1例。

1例昏迷。

均有眼及周围软组织肿胀，眼睑及球结膜瘀血，鼻出血。

伤后视力无光感5例、眼前手动2例、光感2例、眼球活动障碍1例。

CT示：左蝶骨大翼线样骨折和左岩锥开放性骨折1例，蝶筛窦积血3例，眼眶外侧壁及眶尖骨折1例，眼眶纸样板骨折伴眶内容物部分脱入筛窦1例，视神经管变窄、筛窦内积血1例，视神经管骨折3例。

1例因急性硬膜下血肿手术，术后发现右眼失明，伤后28 d行视神经管减压术。

1.2 手术方法全麻后，电视监视下持鼻内窥镜（4 mm，30°）以Wingard进路，经蝶窦自然开口至中鼻甲后端上方和蝶筛隐窝处，暴露蝶窦腔各壁，开放后组筛窦，全部暴露纸样板后部及蝶窦外侧壁，吸净筛窦内瘀血，取出纸样板碎骨片，清理视神经管内侧及视神经周围的骨折碎片和瘀血。

减压应超过视神经管周长的1/2.长度应从总键环至视交叉。

必要时切开视神经鞘膜或切开总键环，充分开放管段视神经。

术腔填塞含红霉素眼膏的明胶海绵、凡士林纱条，3 d后抽出。

术后静滴抗生素、能量合剂、胞二磷胆碱、地塞米松等。

1.3 结果8例视力从术前无光感、眼前手动、光感到术后的0.06～0.6；1例眼球活动障碍恢复正常；1例术前无光感患者术后无改变。

随访2～7个月，9例患者视力明显提高，无并发症，1例术后视力无改变。

2 护理 2.1 术前护理心理护理：术前向病人及家属说明手术目的、优点及简单过程、预后、可能发生的并发症、术后视力恢复的过程及注意事项，以消除患者的紧张、恐惧心理，使其主动接受手术。

预防颅内感染：对鼻腔出血患者保持鼻腔清洁。

忌用棉球或纱布紧塞，需用无菌敷料覆盖，浸湿后及时更换，注意头位保持引流姿势，防止逆行颅内感染。

经颅显微视神经管减压术治疗外伤性视神经损伤目的探讨外伤性视神经损伤的诊断与影像学特点以及显微手术在经颅视神经管减压中的应用和效果。

方法总结经颅显微手术视神经管减压治疗外伤性视神经损伤患者17例，分析患者视神经管骨折情况，随访术后6个月的视力变化。

结果受伤至减压手术时间为4 h至7 d，显微手术采用翼点入路11例，额下入路4例，眶上锁孔入路2例。

术后6个月随访视力改善的总有效率为82.3％，无严重术后并发症。

结论经颅显微视神经管减压术对外伤性视神经损伤有较好的疗效，视神经骨性管道充分开放及神经鞘膜的减张可使受伤视神经得到充分减压，从而避免继发性的损害。

标签：开颅术；视神经损伤；视神经管减压视神经损伤是颅脑损伤较严重的并发症之一，它的发生率占颅脑损伤的0.5％～4.0％，常发生于视神经管段的骨折，保守治疗视力往往难以得到理想恢复。

2002年5月至2006年5月，笔者对17例颅脑外伤致视神经损伤患者进行开颅显微视神经管减压手术，取得良好效果，现报道如下。

1资料与方法1．1 一般资料男性14例，女性3例，年龄17～52岁，平均36岁。

其中车祸伤11例，坠落伤6例，伴有脑挫裂伤4例，颅内出血6例，气颅2例，脑脊液鼻漏3例，患者均合并有不同程度的颅底部骨折，其中眼眶内、外壁骨折4例，前颅底、眶上壁骨折10例，额骨骨折4例。

1．2视力检查情况眼前手动6例，眼前指数6例，5例无光感，瞳孔直接对光减弱7例，消失10例，伴有动眼神经损伤4例，外展神经损伤致眼球内斜2例。

1．3影像学检查所有患者均行颅底X线平片，眼眶及视神经管水平＋冠状位CT薄层扫描加三维重建；眼眶及视神经管三维MRI。

1．4手术方法手术入路采用翼点入路10例，额下入路4例，眶上锁孔入路3例。

翼点入路采用常规额颞切口，磨平蝶骨嵴，剥离硬脑膜至蝶骨平台和前床突，暴露出视神经管的外、上壁，按视神经走向由外而内，磨除视神经管上壁和外壁，或取出碎骨片，再剪开视神经鞘膜及总腱环，达到视神经管内段全程减压。

视神经管减压术治疗视神经损伤临床观察摘要】目的：观察视神经管减压术治疗视神经损伤的治疗效果。

方法：选取我院从2009年6月～2012年6月所收治的20例视神经损伤患者作为临床研究对象，患者在术前3d采用甲泼尼松龙进行治疗3d。

然后选择翼点入路，进行硬膜下视神经管减压术。

结果：治疗总有效率为70%（14/20），所有患者均存活且无出现并发症。

而视神经管骨折与否和受伤后至手术时间对手术有效率的影响发现，视神经管骨折与否和治疗有效率间的差异无统计学意义（P＞0.05），而受伤后至手术时间却显著地影响了治疗有效率（P＜0.05）。

结论：我们认为对于大部分的患者，视神经管减压术能有效改善视神经损伤患者，且安全性高，未见严重的并发症出现，因此值得在临床当中推广应用。

【关键词】视神经管减压术视神经损伤疗效观察【中图分类号】R779.6 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）04-0173-02视神经损伤指当眉额部遭到外力打击后，经由颅骨传递到视神经管，引起视神经管的变形或者骨折从而受损，主要表现为同侧视力下降或者失明。

其在颅脑损伤中约占0.5%～8%。

若不及时接收治疗，往往会造成患者的视力障碍并难以恢复，影响患者今后的生活。

我院从2009年6月～2012年6月对20例视神经损伤患者进行经颅硬膜外入路视神经管减压术，以观察手术疗效。

现把结果报告如下。

1 资料与方法1.1 临床资料选取我院从2009年6月～2012年6月所收治的20例视神经损伤患者作为临床研究对象，其中男16例，女4例；年龄15～54岁，平均35.6岁；致伤原因：交通事故15例，坠落4例，殴打伤1例；损伤类型：单额部损伤16例，双额部损伤3例，颞部损伤1例；意识障碍7例；受伤后至手术时间＜1周15例，＞1周5例。

术前GCS8分2例，GCS9分1例，GCS10分2例2，GCS14分5例，GCS15分10例。

1.2 手术方式患者在术前3d采用甲泼尼松龙进行治疗，500mg/次，2次/d，共治疗3d。

视神经管减压术视神经管减压术，目前常用的有三种径路，可根据医师熟知的业务范围进行选择。

鼻外眶缘一筛窦径路为眼科医师所首选，经颅径路则需有神经外科医师的协作，经鼻腔内窥镜径路则多由耳鼻喉科医师协作完成。

无论什么途径，Sofferman认为应达到如下三条标准：(1)除去至少50％圆周的骨性视神经管。

(2)除去整个视神经管全长的骨质。

(3)纵向切开包括Zinn环在内的硬脑膜鞘。

1．鼻外眶缘一筛窦径路视神经管减压术：(1)在内眦和鼻中线的中点稍外侧l～2mm，自眉弓起，沿内眦部眶缘弧形向下直达眶内下缘相当于鼻泪管如口部画线。

切开皮肤和皮下组织。

(2)分离创口达骨壁，切开骨膜，沿眶内侧骨壁分离骨膜。

将滑车、内眦韧带、泪囊和骨膜一起推向眼球侧，用钝性拉钩予以保护。

剥离中，可能先后与筛前、筛后血管相遇，可以予以结扎、剪断。

(3)视神经与筛窦、蝶窦共有中壁，大多数病人的视神经管位于筛窦气室之后。

可以行筛窦、蝶窦开放术：凿开泪囊窝处纸板，进入筛窦。

为了便于暴露，可用咬骨钳将额骨鼻突部分咬除。

清除筛窦气层间骨隔以后，蝶窦前壁即被暴露，咬除前壁。

为引流方便，可咬除中鼻甲。

(4)沿筛后血管向后，距内眦4．5～5cm处找到视神经孔和视神经管。

咬除视神经管内下壁3～4mm长。

(5)如果做了筛窦、蝶窦开放术，应安放橡皮引流管，其前端自鼻前孔引出，24～48h以内拔除。

(6)缝合骨膜，将滑车、内眦韧带和泪囊复位。

分层缝合皮下组织和皮肤。

用绷带加压包扎创口，术后第7天拆除皮肤缝线。

2．经颅视神经管减压术：(1)冠状切口，单侧额部开颅。

(2)眶顶硬膜十字形剪开，沿视神经走向，向前切开颅底硬脑膜2～2.5cm长。

(3)寻找硬脑膜在视神经管颅口向管内段的反折处，此处有2mm 宽游离缘，内无骨组织。

确认视神经管顶壁后，用3mm直径左右高速电钻或咬骨钳，自视神经管颅口处开始，向前除去lmm左右厚，全长3～4mm宽，10mm左右长的顶壁。

(4)顶壁除去后，一般情况下可见到肿胀的视神经向视神经管外膨出。

视神经管减压术切开部位的解剖研究摘要】目的：经解剖学研究探索视神经管减压术切开部位。

方法：观察头颈部标本20例视神经管形态、视神经管与筛窦和蝶窦的关系及相关的数据。

对视神经管区域进行临床应用解剖学的形态学研究且测量相关重要数据，寻找并确定手术标志。

结果：视神经管内侧壁最薄，眼动脉穿行在视神经管内，位于视神经的内下方、外下方。

结论：所以视神经管减压术切开部位宜选择在内上壁交界处，尤其在接近颅口处，主要是避免术中损伤眼动脉及颈内动脉。

【关键词】特发性颅内压增高；视神经管减压术；内窥镜【中图分类号】R602 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）02-0120-02Anatomical study of the incision site of optic canal decompression Lei Zhen, Chen Zhiqiang, Wu Guilong, Yuan Enjian.Changsha Medical University 421001, China【Abstract】Objective To exptore the incision site of optic canal decompressionby studying its anatomy in optic canal. Method 20 adult specimens of head and neck were prepared. We observed the form of optic canal and the relationship between the optic canal and the ethmoid sinus and sphenoidal sinus, and measured the data relating to the optic canal, and observed the courser of ophthalmic artery. Accordingto the surgical approach of decompression of Optic canal, we studied the clinical application of anatomical morphology of the optic canal area and measured the important relative date to search and make sure the surgery sign. Results The ophthalmic artery goes in the optic canal whose medial wall was the thinnest and the ophthalmic artery was under the optic nerve inside or outside it. Conclusion It wouldbe safe to choose the junction of medial wall and superior wall when doing the Endoscopic optic nerve decompression.【Key words】Idiopathic Intracranial Hypertension; Optic Canal Decompression; Endoscope鼻内窥镜行视神经管减压术除保留鼻腔鼻窦正常功能外，具有面部不留瘢痕或畸形、出血少、手术时间短、视野清晰等的优点[1]。