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视神经管减压术(专业知识值得参考借鉴)
一概述对视神经管内段创伤的治疗，在伤后早期，为预防血管收缩，应球后注射血管扩张剂。当视网膜中央动脉有痉挛或血栓形成时，要及时使用抗血管痉挛药物。为了减少视神经本身及其营养血管因水肿而遭受压迫，可以适当使用大剂量糖皮质激素和纤维溶解酶。手术治疗一般采用视神经减压术，目的是使视神经管减压或切除蛛网膜粘连。
二麻醉方式及术前准备1.麻醉方式
全身麻醉，用布比卡因和利多卡因等量混合液加适量肾上腺素行眼眶内侧皮下及筛窦前后神经局部麻醉。
2.术前准备
（1）眼科检查：视功能情况，眼球有无损伤
（2）鼻科和神经外科检查
（3）影像学检查。
三适应证1.有学者认为只适应于视力减退较迟者。
2.有碎骨片时，不论是否与骨膜脱离或仍有联系，均应及时手术复位，绝对保存碎骨片；
3.碎骨穿通颅脑或X线摄片显示颅内有空气时，则应作开颅手术。
四禁忌证1.伤后视力完全丧失，瞳孔对光反应阴性者。
2.伤后视力立即丧失，但有恢复趋势者。
3.视神经已严重破坏者。
五手术步骤1.从眶内经筛窦进路手术
（1）沿眉弓内下缘作弧形皮肤切口。
（2）暴露筛骨纸板，直至接近眶尖视神经管眶口内下缘。
（3）暴露眶内侧壁，小心探查有无骨折。
（4）打开蝶窦腔，显示视神经管内侧壁。
（5）视神经管开放减压后，局部应仔细处理止血。
2.从鼻外侧经筛窦进路手术
（1）皮肤切口自眉弓内侧直达泪囊窝。
经筛窦视神经管减压术技术操作规范 闭合性颅脑创伤，特别是额部及眉弓部钝挫伤中，额颅底虽未受伤，但同侧视力可严重减退，甚至失明。虽然此问题近年来引起相关学科的重视，但因其致盲病理机制不清，治疗效果仍不满意。视神经管骨折减压术进路较多，目前耳鼻咽喉科常用的有：①鼻外筛蝶窦视神经管减压术；②经鼻内内镜筛蝶窦视神经管减压术。 【适应证】 1临床确诊视神经管骨折，经保守治疗无效者。 2蝶筛窦骨折、淤血，伴有损伤性视神经病变。 3眶壁骨折、眼球陷没，伴有损伤性视神经病变。 4外伤或医源性眶后血肿致眼球突出视力障碍。 5重症球后视神经炎伴有蝶筛窦炎。 【禁忌证】 1重度颅脑损伤，患者意识未恢复，手术风险较大者。 2视神经管骨折，伴有严重出血者或疑有颈内动脉损伤者。
3筛窦气化不良蝶窦为甲介型者。 4伤后即视力丧失，保守治疗3~5d，视力无改善者，手术效果佳。 【操作方法及程序】 1鼻外筛窦进路法 （1）鼻外筛窦开放术切口，切口距内眦5mm。 （2）切断内眦韧带直达骨膜，沿眶内壁和上斜肌的滑车做骨膜下分离，电凝切断筛前、后动脉后继续向视神经孔方向分离，在距内眦45~50cm，可见视神经孔内侧缘的隆起部。 （3）找到视神经管口近端后，通常在6倍显微镜下用电钻或骨凿将视神经骨管外1/2全程去掉并直达总腱环。 （4）用尖状刀将视神经鞘膜纵行切开，并仔细观察鞘膜及鞘膜下颜色变化，有无水肿、淤血、骨折、刺伤、断裂伤等病理变化。 （5）用止血明胶海绵覆盖在减压的视神经上，蝶筛窦内留置带有抗生素和地塞米松的止血海绵或止血纱布。
（6）切口缝合加压包扎。 2鼻内镜筛蝶窦视神经管减压术 （1）鼻腔黏膜以1%丁卡因加1‰副肾上腺素充分收缩血管和表面麻醉。 （2）在0°镜下，先做钩突切除、前后筛窦切除、蝶窦开放，在确认蝶窦外侧壁视神经管隆起和颈内动脉管隆起后，用长钻头磨开视神经骨管。 （3）切开视神经鞘膜，并观察视神经损伤的病理改变。（4）暴露的视神经及蝶筛窦内留置附有抗生素和地塞米松的止血明胶海绵和纱布。 （5）鼻腔用少量碘仿纱条或膨胀海绵填塞，3~5d后取出。【注意事项】 1术后观察并记录，视力视野改变。 2观察术后有无脑膜炎、脑脊液鼻漏、眶后血肿、出血等并发症发生，并及时妥善处理。 3开展此项技术，需要具备对眶尖区、中颅底、蝶筛窦的解剖知识和熟练的显微外科及内镜手术技术。