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门诊病历书写考核制度一、目的为提高门诊医疗服务质量，规范门诊病历书写行为，保障患者权益，特制定本门诊病历书写考核制度。
二、适用范围本制度适用于本医疗机构内所有门诊医生的病历书写考核。
三、考核内容1. 病历书写规范性：医生应按照规定的格式和内容书写门诊病历，字迹清晰、易读，不得涂改、补写或遗漏重要信息。
2. 病历内容完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗意见等必要内容，确保全面反映患者就诊情况。
3. 诊断准确性：医生应根据患者病情，结合体格检查和辅助检查结果，做出准确的诊断。
4. 治疗合理性：医生应根据患者病情和诊断结果，制定合理的治疗方案，确保患者安全有效治疗。
5. 知情同意书：对于需要特殊治疗或手术的患者，医生应按规定书写知情同意书，并取得患者或其家属的签字同意。
四、考核方式1. 定期抽查：医疗机构应定期组织专家对门诊病历进行抽查，评估病历书写质量。
2. 不定期专项检查：针对病历书写中存在的问题，医疗机构可不定期开展专项检查，重点督促医生改进。
3. 患者满意度调查：通过患者满意度调查，了解患者对门诊病历书写的满意度，作为考核的参考依据。
五、考核结果处理1. 优秀：对于病历书写规范、内容完整、诊断准确、治疗合理的医生，给予表扬和奖励。
2. 合格：对于病历书写基本符合要求的医生，提出改进意见，督促其进一步提高病历书写质量。
3. 不合格：对于病历书写存在严重问题的医生，视情节轻重给予批评、扣罚奖金、限制处方权等处理，并要求其限期整改。
若整改后仍不符合要求，可考虑取消其门诊执业资格。
六、其他事项1. 本制度自发布之日起执行，由医疗机构管理部门负责解释。
2. 医生应积极参加病历书写培训和学习，不断提高病历书写水平。
3. 医疗机构应定期对病历书写考核制度进行修订和完善，以适应医疗服务的发展和患者需求的变化。
4. 本制度最终解释权归医疗机构所有。
中医师工作职责1．以继承、发掘、整理、提高祖医学遗产为宗旨,依法执业,严格执行各项规章制度及技术操作规程，积极开展中医药服务.2．坚守工作岗位，穿工作服，戴帽子，操作时戴口罩。
诊室环境应保持清洁整齐.3．文明礼貌服务，关心、体贴患者，仔细询问病情、用药情况及药物过敏史等，细致地为病人检查，耐心解答患者提出的问题，以诊断、治疗以中医方法为主，充分发挥中医药简、便、验、廉的特点，对需要转诊的患者及时转诊。
4、做好门诊日志登记，认真书写中医或中西结合门诊病历,记录要求完整、准确、整洁,并签全名。
5、严格掌握药品的适应症、用法、用量、不良反应和注意事项等,合理选择药物.按照《处方管理办法》要求，正确开具处方,对特殊的煎药方法及服药时间，向患者交待清楚,并在处方上注明。
6、做好居民的卫生防病知识宣传，开展健康教育。
7、做好传染病的登记、报告工作，做到早发现、早诊断、早报告.8、积极参加有关部门组织的培训，刻苦钻研业务,精益求精,努力学习新知识、新技术，提高专业技术水平。
篇二:中医科医师工作职责中医科主任（副主任）职责一、在院长领导下，负责本科室医疗、教学、预防、人才培养、考核及行政管理工作。
抓好科室的精神文明建设和医德、纪律教育。
充分利用科室人、财、物资源，发挥社会效益和经济效益。
二、根据院长任期目标和医院改革总体方案，制定主任任期目标和本科室改革计划，组织全科人员实施院呈下达的各项定量定标要求,经常督促检查,按期总结汇报。
定期接受院领导综合考评检查。
三、组织制定本科室各项规章制度和技术操作常规,并督促检查本科室人员执行；加强安全医疗教育，组织或参加本科室总查房、重大抢救、院外会诊及疑难病例,死亡病例讨论，定期检查门诊，住院医疗、护理质量；严防并及时处理科室医疗差错事故。
四、领导和组织全科人员运用国内处先进经验，开发新技术、新项目、开展科研学术活动、积极推广科研成果，提高科研水平。
五、制定本科室各级人员岗位责任制、考核制、奖惩制、以及培训计划，组织对各科各类专业技术人员的考评,重视培养技术骨干及新生力量。
病历书写考核合格率篇一：病历书写质量管理考核方案2021病历书写质量管理考核方案病历书写质量是衡量医院及各科室质量、技术和管理水平的重要标准之一，为加强医疗安全，减少医疗纠纷，提高在案书写质量，现修订考核方案，请各职能部门认真执行。
本方案于2021年4月1日起生效。
一、根据二甲综合医院建议,门诊诊断书书写合格率≥90％，住院病历甲级率≥90％，要求各科室医务人员按卫生部〔病历书写基本规范（试行）〕及福建省病历书写规范承诺进行规范书写好每份病历。
科主任要督促检查，把好病历质量关。
二、归档病历：1、每份住院病历经治中医师应按〔住院病历质量评定标准（试行）〕进行自查，病员出院后，由核对主治医师负责对检查单质量进行评定后填写〔住院病案品质评定记录表〕，经科主任审核签字后方可归档。
2、住院病历必须由本院医师或有执业资格的进修医师书写，不能由实习医师书写。
如发现书写由实习医师书写的卷宗，将视为无效病历，要求重新书写并扣科室及当事人各100元。
3、凡乙级以下（含乙级）病历不得出科、不得归档，并由当事人修改或重写。
4、被查出丙级病历，每份科洛涅县病历扣住院医师300元，扣主治医师200元，扣副主任医师100元，主任50元；被查出乙级病历，每份乙级病历扣住院医师100元，扣主治医师50元，扣副主任医师30元，扣科主任扣20元。
因病历书写问题发生民事诉讼医疗纠纷的扣款500元。
5、若病历由副主治医师或主治医师书写，出现非甲级病历时，以最高额（住院医师扣款额）扣款。
6、科室出院病历应在规定时间内交至病案室，1号至10号出院病历于15号前交至病案室；11号至20号出院病历于25号前交至病案室；21号至月底出院病历于次月3号前交至病案室。
规定时间内未交者院方每份病历扣款30元，而后每延迟一天加扣2元；病历首页缺项，每项扣款5元。
7、门诊病历必须由本院医师或有执业资格的进修医师规范书写，应聘医师书写的病历按未书写病历处理，相关政府部门及门诊部办公室不定期抽查，如发现并未书写者扣当事医生50元，书写不规范规章者陈国忠医生扣款30元。
一、目的与意义为提高医院病历书写质量，加强病历的监控和管理，确保医疗质量和医疗安全，维护医患双方合法权益，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于医院所有临床、医技科室，包括门诊、急诊、住院等诊疗过程。
三、组织机构1. 医院设立病历质量管理委员会，负责全院病历质量管理工作。
2. 各科室设立病历质量管理小组，负责本科室病历质量管理工作。
3. 医院设立病历质控办公室，负责病历质量检查、评估与反馈等工作。
四、病历书写要求1. 病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范，符合《病历书写基本规范》。
2. 病历书写格式、内容和时限应符合《医疗机构病历管理规定》。
3. 住院病历入院记录、再入院病历必须在患者入院后24小时内由执业医师书写完成。
4. 门诊病历、急诊病历应在就诊后24小时内完成书写。
五、病历质量控制1. 医院病历质量管理委员会负责制定病历质量控制标准，组织实施病历质量检查、评估与反馈。
2. 病历质控办公室每月定期组织病历质量检查小组对运行病历、门诊病历、急诊病历、住院病历等进行检查。
3. 各科室病历质量管理小组负责本科室病历质量自查，发现问题及时整改。
4. 对病历质量检查中发现的问题，医院病历质量管理委员会应及时进行评估，并提出整改意见。
六、病历保存与归档1. 门诊病历、急诊病历由医疗机构保管，保存时间不少于15年。
2. 住院病历由病区统一保管，保存时间不少于30年。
3. 病历归档应严格按照《医疗机构病历管理规定》执行，确保病历完整、安全。
七、奖惩措施1. 对病历书写质量高、病历管理规范的科室和个人给予表彰和奖励。
2. 对病历书写质量低、病历管理不规范的科室和个人，进行批评教育，并责令整改。
3. 对违反病历管理规定的科室和个人，依法依规进行处理。
八、附则1. 本制度由医院病历质量管理委员会负责解释。
2. 本制度自发布之日起施行。
易县中医院门诊部医疗质量考核评分标准考核评分项目分值考核内容考核检查方法扣分原因得分医疗质量管理15 有质量管理措施，每周有一次门诊部各室工作检查记录，包括医疗规章、工作质量、医疗安全；自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。
查质控记录：无组织扣3分，未开展工作扣3分，无记录扣2分，记录不齐全扣1分/项。
医疗文书15 门诊病历书写规范、合格率≥95%、书写率100%，门诊处方书写合格率≥98%。
留观病历有观察记录。
特殊检查（治疗）及手术应记录知情同意书，并要求患者在门诊工作日志上签字。
随机抽查门诊病历、门诊处方各10份，查门诊工作日志。
病历合格率低于95%扣3分，发现一例未书写病历扣10分；处方合格率低于98%扣3分；留观记录一次未记扣2分，不规范扣1分。
知情同意书无记录扣3分，无签字一次扣3分。
合理用药合理检查10遵守《抗菌药物临床应用指导原则》、生物制品使用规范，严禁医师自己购药销药；遵守诊疗规范，按规定开展检查。
抽查申请单、处方及门诊病历，一处不合理扣1分。
填写检查申请单 5 各种检查申请单项目齐全，内容清楚、完整。
查医技科室申请单30份，1张不合格扣1分。
首诊负责制10 接待病人不得推诿，一旦接诊，负责到底（帮助病人转科、转诊、危重病人请会诊等）。
收集患者及临床各部门的投诉意见，发生一起扣5分。
医疗安全10 每周有医疗安全会议，并有记录；医疗差错有记录、有讨论，一旦发生医疗争议，及时上报医务科。
查差错登记本，未及时登记一次扣3分；有大差错未上报或未妥善处理一起扣5分；大差错造成不良后果或医疗事故不得分。
岗位责任制10 做好门诊日志的登记工作，不拖延、推诿病人，不允许有空岗。
查登记本，无记录扣5分、记录不完整扣3分，拖延检查或推诿病人扣5分，空岗一次扣5分。
服务投诉10 接待热情、工作负责、无投诉，诊断室应清洁、明亮。
收集临床及患者的投诉电话、信件，发现一起扣5分，诊断室脏、乱扣3分。
xxx医院关于推进门诊电子病历书写的通知各科室：为了完善医院信息化建设，提高门诊医疗服务质量，保障医疗安全，结合我院实际，现对门诊病历书写提出以下要求。
一、门诊病历是门诊医疗工作的原始记录，凡门诊患者不论初诊复诊都应建立门诊病历。
各出诊医师严格按照国家卫计委《病历书写规范》和《电子病历应用管理规范》要求进行门诊病历书写。
二、全面普及门诊电子病历的书写。
45岁以下出诊医师均要求书写门诊电子病历，上级医师可由下级医师(包括轮转、进修、实习医生)操作书写门诊电子病历，但需出诊医师亲自确认、签字。
45岁以上出诊医师可结合自身情况选择性书写纸质病历或电子病历（45周岁界定时间点为xxxx年xx月xx日以前满45周岁）。
三、门诊电子病历要按照本院现有“门诊医生工作站”要求进行操作书写、保存，诊疗完成后打印完整病历由坐诊医生签字，交给就诊患者或家属，并嘱依顺序粘贴在病历本上以备复诊和其他诊疗之用。
四、电子病历打印给就诊患者后不得修改，电子病历存档与打印内容保持一致，同时要保护患者隐私及其病历内容。
五、各位坐门诊医师请尽快在xxxx年xx月期间熟悉门诊电子病历书写流程，可结合各专科实际建立门诊病历模板，要求自xxxx年xx月xx日起门诊出诊医师均全面规范书写门诊电子病历。
质控办、门诊部将严格考核45岁以下出诊医师的门诊电子病历数量和质量。
六、奖惩办法1.每半日门诊量小于25人次（含25人次）的医师，门诊电子病历书写率需达到100%，其中未发生停诊替诊且每半日门诊量大于15人次（含15人次）的医师，达到100%且无乙丙级病历的，当月奖励200元/医师，不符合上述条件的，当月不予奖励；且每少书写一份扣5元绩效。
2.每半日门诊量大于25人次小于40人次的医师，门诊电子病历书写率需达到50%，其中未发生停诊替诊的医师，达到50%且无乙丙级病历的，当月奖励200元/医师;不符合上述条件的，当月不予奖励，且每少书写一份扣5元绩效。
中医医师岗位职责中医医师岗位职责11、严格执行《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国中医药条例》和《医疗事故处理条例》，依法行医。
2、严格按卫生部国家中医药管理局要求的《中医病历书写基本规范》，书写病历，提高中医内涵治疗，病历书写合格率90%以上，处方合格率100%。
3、准时开诊，坚守岗位，不擅离职守，仪表端庄整洁，挂牌上岗，按操作流程，负责本科室的.各项工作。
4、认真负责，细心，耐心，精心，热心，力争减少差错，防治事故发生。
5、严格执行院内规章制度，做到合理检查，合理用药。
6、服从远不，职能部门，科组长调配，做好科组间的团结协作工作。
7、努力钻研业务，弘扬祖国医学积极开展新技术，新疗法及时总结，开展社区中医药科研工作。
8、廉洁行医，不准索要收受红包、回扣，杜绝不正之风。
9、搞好室内外工作环境卫生。
中医医师岗位职责21、严格执行《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国中医药条例》和《医疗事故处理条例》，依法行医；2、准时开诊，坚守岗位，不擅离岗位，仪表端庄整洁，挂牌上岗，按操作规程，负责本科室的各项工作；3、严格按卫生部国家中医药管理局要求的《中医病历书写基本规范》，书写病历，提高中医内涵质量，病史书写合格率90%以上，处方合格率100%；4、认真负责，细心、耐心、精心、热心，力争减少差错，防止事故发生；5、严格执行院内规章制度，做到合理检查，合理用药；6、服从院部、职能科室、科组长调配，做好科组间的`团结协作工作；7、努力钻研业务，宏扬祖国医学积极开展新技术，新疗法及时总结，开展社区中医药科研工作；8、廉洁行医，不准索要收受红包，回扣，杜绝不正之风。
9、搞好室内外环境卫生工作。
中医医师岗位职责31、负责医院中医科看诊治疗工作，配合病区和门诊医生的中医治疗工作;2、认真检查患者病情，细心诊断，正确处方，合理用药;3、耐心、清楚地向病人解释病情及治疗方案,保证病人充分理解和同意;4、精通中医理论,认真执行各项规章制度和技术操作常规。
提升门诊结构化病历使用率的工作计划和方案一、背景和意义结构化病历是指将患者的医疗信息按照一定的数据元素和格式进行规范化的记录和存储，便于信息的共享、查询和统计。
随着医疗信息化的发展，结构化病历在医疗质量和病案管理中的重要性日益凸显。
门诊作为医疗机构的重要窗口，提升结构化病历使用率对于提高医疗服务质量、促进医疗资源整合和提升医院管理水平具有重要意义。
二、目标和原则目标：通过实施门诊结构化病历提升工作计划，提高门诊结构化病历的使用率，促进医疗服务质量和效率的提升，为患者提供更加规范、高效的医疗服务。
原则：1. 患者为中心：以患者的需求和利益为出发点，确保结构化病历的使用能够更好地服务于患者。
2. 标准化：按照国家和地方的医疗信息化标准和规范，推进结构化病历的应用。
3. 分步实施：根据门诊的实际情况，制定分阶段的工作计划，逐步提升结构化病历的使用率。
4. 全员参与：加强人员培训和技术支持，提高医护人员对结构化病历的认识和应用能力。
三、工作计划和方案1. 组织培训和宣传：组织针对门诊医护人员的结构化病历培训和宣传活动，提高医护人员对结构化病历的认识和应用能力。
2. 完善硬件设施：确保门诊科室的计算机和网络设施正常运行，提供足够的设备和资源支持结构化病历的使用。
3. 优化工作流程：根据门诊科室的特点，优化工作流程，确保结构化病历的使用能够与临床工作紧密结合。
4. 建立激励机制：建立相应的激励机制，鼓励医护人员积极使用结构化病历，对使用率较高的科室和个人给予奖励。
5. 加强质控管理：建立结构化病历的质量控制管理体系，定期对病历质量进行评估和监控，确保病历的准确性和完整性。
6. 提供技术支持：加强与信息部门的沟通和合作，提供及时的技术支持和服务，解决医护人员在使用结构化病历过程中遇到的问题。
7. 定期评估和调整：定期对结构化病历的使用情况进行评估和分析，根据评估结果进行相应的调整和改进。
四、预期效果通过实施门诊结构化病历提升工作计划，预期能够实现以下效果：1. 提高门诊结构化病历的使用率，确保病历的准确性和完整性。
医疗文书书写合格率报告医疗文书书写合格率报告概述•本报告旨在对医疗文书的书写合格率进行评估和分析。
•通过对医疗文书书写合格率的研究，可以有效提高医疗服务的质量，并为医疗机构的管理和改进提供参考。
背景•医疗文书是医护人员记录和传递患者信息、医疗行为等重要工作内容的载体。
•合格的医疗文书应当准确、规范、清晰、完整。
方法•采用随机抽样的方式，从医疗机构中选取一定数量的医疗文书样本。
•样本包括门急诊病历、病程记录、手术记录等多个类型的医疗文书。
•对选取的医疗文书逐一进行评估，判断是否合格。
评估指标1.准确性–确保医疗文书中的各项信息准确无误。
–避免错别字、错误诊断等情况的出现。
2.规范性–符合国家及相关行业的规范和标准。
–包括格式、用词、术语等方面的规范要求。
3.清晰度–文字要清晰、易于理解，不模糊、不潦草。
–避免使用过于专业、难以理解的术语和缩写。
4.完整度–医疗文书应当完整记录患者的病情、治疗过程、医嘱等相关信息。
–避免漏项、遗漏重要内容等情况的出现。
结果分析•对样本进行评估后，根据评估指标对医疗文书的书写合格率进行统计和分析。
•分析结果可以定量衡量医疗文书书写的质量，为进一步改进和培训提供依据。
•不合格的医疗文书应被重新审查、修改，并对相关人员进行培训和指导。
结论•医疗文书书写合格率是反映医疗服务质量的重要指标之一。
•通过评估医疗文书的合格率，可以发现问题、改进流程，并提高医疗机构的整体管理水平。
建议•加强对医护人员的书写培训，提高其对规范、准确、清晰书写的意识和能力。
•定期开展医疗文书书写合格率的监测和评估工作，及时发现问题并进行整改。
•建立医疗文书质量管理的长效机制，维护医疗文书书写的持续合格率。
本报告旨在提供医疗机构改进医疗文书质量的建议，具体实施应根据各医疗机构的实际情况进行调整和优化。
数据收集•收集医疗机构的医疗文书样本。
•样本数量应具有代表性，能够反映整个医疗机构的情况。
数据处理•对收集到的医疗文书样本进行评估。
提升门诊结构化病历使用率的工作计划和目标一、背景与意义随着医疗信息技术的快速发展，结构化病历作为一种标准化的电子病历形式，在提高医疗服务质量、促进医疗信息共享、提升医疗管理效率等方面具有重要意义。
我国近年来虽然已经在医疗信息化方面取得了显著成果，但门诊结构化病历的使用率仍有待提高。
为此，本计划旨在制定一套切实可行的提升门诊结构化病历使用率的工作计划与目标，以推动医疗信息化建设的深入发展。
二、工作计划1. 宣传与培训（1）制定宣传计划：通过医院内部刊物、海报、网络等多种渠道，广泛宣传结构化病历的优势和重要性，提高医护人员对结构化病历的认识和接受程度。
（2）开展培训活动：组织专业培训课程，针对医护人员进行结构化病历的知识与操作技能培训，提高他们的实际应用能力。
2. 优化流程与系统（1）优化病历填写流程：简化病历填写步骤，降低医护人员的工作负担，提高病历填写效率。
（2）完善系统功能：升级医疗信息系统，实现结构化病历的自动填充、智能提示等功能，提高病历质量。
3. 制定优惠政策（1）对积极使用结构化病历的医护人员给予奖励，激发他们的工作积极性。
（2）为使用结构化病历的科室提供更多的人力、物力支持，确保科室工作的顺利进行。
4. 加强监督与考核（1）设立监督小组：加强对结构化病历使用情况的监督，定期对使用情况进行检查和评估。
（2）建立考核机制：将结构化病历使用率纳入医护人员的工作考核，对未达到使用标准的医护人员进行相应的处罚。
三、目标1. 短期目标（1-3个月）（1）提高门诊结构化病历的使用率至30%。
（2）提高医护人员对结构化病历的认知度和接受程度。
（3）优化病历填写流程和系统功能，降低医护人员的工作负担。
2. 中期目标（4-6个月）（1）提高门诊结构化病历的使用率至50%。
（2）开展培训活动，提高医护人员的结构化病历操作技能。
（3）完善医疗信息系统，实现结构化病历的自动填充、智能提示等功能。
3. 长期目标（7-12个月）（1）提高门诊结构化病历的使用率至80%以上。
提升门诊结构化病历使用率的工作计划一、背景和目标门诊结构化病历是指在门诊医疗活动中，将患者的病历信息进行标准化、规范化的记录和整理，以便于医疗信息的共享、查询和统计。
随着医疗信息化建设的不断推进，结构化病历的使用对于提高医疗服务质量、促进医疗资源整合和提升医疗管理效率具有重要意义。
本工作计划旨在提升门诊结构化病历的使用率，以促进医疗服务质量和效率的提升。
二、现状分析目前，我国门诊结构化病历使用率仍有待提高。
尽管部分医疗机构已经开始推广和应用结构化病历，但在实际操作中仍存在一些问题和挑战，如医生对结构化病历的认知度不高、操作不熟练，缺乏有效的激励机制等。
三、具体措施1. 加强培训和宣传针对医生对结构化病历的认知度和操作熟练度不高的问题，医疗机构应组织定期的结构化病历培训和宣传活动，向医生介绍结构化病历的优势和操作方法，提高医生对结构化病历的认知度和接受度。
2. 优化流程和系统医疗机构应优化门诊结构化病历的流程和系统，提高医生的使用便利性和效率。
例如，简化病历录入界面，提供智能填充和自动排版功能，减少医生的录入工作量；提供移动端录入功能，方便医生随时随地进行病历记录和整理。
3. 建立激励机制医疗机构应建立合理的激励机制，鼓励医生积极使用结构化病历。
可以通过设立使用率目标、给予使用奖励等方式，激发医生的积极性和主动性。
4. 加强数据管理和质量控制医疗机构应加强门诊结构化病历的数据管理和质量控制，确保病历信息的准确性和完整性。
可以设立专门的数据管理团队，对病历数据进行定期审核和分析，及时发现和纠正问题。
5. 提供技术支持和咨询服务医疗机构应提供技术支持和咨询服务，帮助医生解决在使用结构化病历过程中遇到的问题和困难。
可以设立专门的咨询服务台，提供医生咨询和解决问题的场所和渠道。
四、预期效果通过以上措施的实施，预期可以提升门诊结构化病历的使用率，并带来以下效果：1. 提高医疗服务质量：结构化病历能够提供更准确、完整的患者信息，有助于医生进行更准确的诊断和治疗，提升医疗服务质量。
一、总则为规范中医医院门诊病历管理，确保病历资料的真实性、完整性、连续性，提高医疗服务质量，保障患者权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。
二、病历的书写与保管1. 门诊病历的书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，由具有执业医师资格的医师负责。
2. 门诊病历的书写内容应包括：患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗建议、医师签名等。
3. 门诊病历的书写要求：（1）使用统一的病历纸，字体清晰，字迹工整；（2）病历书写应使用规范的中医术语，避免使用口语化表达；（3）病历内容应与患者实际病情相符，不得有虚假记载；（4）病历书写过程中，如遇特殊情况，应详细记录并说明原因。
4. 门诊病历的保管：（1）门诊病历由患者本人保管，患者出院或转诊时，病历应随患者带走；（2）患者如需复印病历，应按规定办理手续；（3）门诊病历应妥善保管，防止遗失、损毁。
三、病历的归档与查阅1. 门诊病历的归档：（1）门诊病历归档前，应由病案管理人员进行审核，确保病历内容完整、准确；（2）归档的门诊病历应按照时间顺序排列，并注明归档日期；（3）归档的门诊病历应妥善保管，定期进行整理、归档。
2. 门诊病历的查阅：（1）门诊病历的查阅，需经患者本人或其法定代理人同意；（2）查阅门诊病历的人员，应具备相应的资质和权限；（3）查阅门诊病历时，应做好记录，确保查阅过程规范、有序。
四、责任与处罚1. 门诊病历的书写、保管、归档、查阅等环节，相关人员应严格按照本制度执行，确保病历资料的真实性、完整性、连续性。
2. 违反本制度，造成病历资料遗失、损毁、泄露等后果的，将按照相关规定追究相关人员的责任。
五、附则1. 本制度自发布之日起施行，原有规定与本制度不一致的，以本制度为准。
2. 本制度由中医医院医务科负责解释。
3. 本制度如有未尽事宜，由中医医院医务科根据实际情况予以补充和修订。
为了进一步提高临床医师资格考试的通过率，可以从以下几个方面进行改进：1. 加强教育培训：提供针对临床医师资格考试的专门培训，包括对考试科目的全面深入学习和实践技能的提高。
培训内容应紧密结合考试大纲，确保考生能够全面掌握考试所需的知识和技能。
2. 优化考试设计：对临床医师资格考试的题目设计进行优化，使其更符合临床实际情况和医学进展，避免偏题、怪题的出现。
同时，可以引入更多基于实践的考试形式，如病例分析、操作技能考试等，以提高考试的实用性。
3. 建立临床实践基地：为考生提供更多的临床实践机会，帮助他们在实际操作中提高技能，加深对医学知识的理解。
临床实践基地的建立可以与医疗机构合作，充分利用医疗资源。
4. 加强考试监管：严格考试纪律，防止作弊行为的发生。
同时，对考试过程中的违规行为进行严厉处罚，以维护考试的公平性和权威性。
5. 提高考生素质：加强对考生的教育和引导，提高他们的临床思维、分析和解决问题的能力。
可以通过举办讲座、提供心理辅导等方式，帮助考生树立正确的考试态度，提高应试能力。
6. 完善考试评价机制：建立科学的临床医师资格考试评价机制，对考试结果进行全面分析，找出存在的问题和不足，为考试的进一步优化提供依据。
7. 加强医疗机构合作：与医疗机构合作，共同参与临床医师的培养和考核。
通过与医疗机构的紧密合作，确保考试内容与实际临床工作的一致性。
8. 持续改进：根据考试通过率的变化和其他反馈信息，持续改进培训方案和考试设计。
及时调整培训内容和方法，以适应医学发展和考试要求的变化。
9. 增加模拟考试：定期组织模拟考试，让考生在实际考试环境中进行模拟练习，提高应对能力和自信心。
模拟考试可以完全模拟真实考试的环境和流程，帮助考生更好地适应考试。
10. 提升师资水平：加强对培训师的培训和选拔，确保他们具备丰富的教学经验和专业的医学知识。
同时，鼓励培训师进行教学创新，以提高教学质量和效果。
通过以上措施的落实和执行，相信可以提高临床医师资格考试的通过率，培养更多优秀的临床医师人才。
提高中医类别执业医师门诊病历书写的合格率参赛科室：门诊办公室活动时间： 2015.3.1 — 2015.10.31团队成员：王筱萍王建平徐晓倩应京晶门诊各质控员随着社会的进步，人们生活、文化水平的不断提高，其法律观念、经济意识和自我利益保护观念也不断增强，患者就诊时对医疗质量、护理质量、服务质量有了更高的要求，所以，进一步规范病历的书写特别重要。
病历是医护人员在诊断工作中的一份全面记录和总结。
它既是确定诊断及制定治疗和预防措施的依据，也是总结医疗经验、充实教学内容和进行科研的重要资料，同时它也具有重要的法律依据，特别是《医疗事故处理条例》颁布实施后，明确规定患者有权复印或复制病历记录，也可作为医患双方举证的依据。
但目前门诊病历书写中仍存在诸多问题，有可能成为医疗纠纷的隐患。
现状原因分析：门诊医师病历书写不规范，有些字迹潦草，如同“天书”，有些甚至不写病历。
这已成为当今医疗机构的一大痼疾。
我院也曾发生过因病历书写不规范而引起的医疗纠纷。
为了避免此类事件再次发生，我办联合医务部、质量管理部对门诊医师病历书写的质量进行抽查，情况不容乐观。
按照病历书写合格率=书写病历百分比*50%+四诊合格率*25%+诊断合格率*15%+诊疗合格率*10% 的方式计算（下同），目前的门诊中医师门诊病历书写合格率仅为63.4%。
为了进一步改善病历书写的质量，从深层面探讨提高病历书写质量的方法，我办经过调查医院的病历质量管理环节，同时采用头脑风暴法，分析论证，确定了几点主要原因，绘制鱼骨图如下：1、医生主观上对病历书写不重视。
2、医院缺乏对门诊病历书写的管理机制。
3、对门诊病历书写的考核力度不够。
4、医院还未推行电子病历。
图1病历书写合格低的原因?P：2015年3月，门诊办公室联合医务部、质量管理部组建门诊病历书写质量改进小组。
经过讨论，小组最终选择的改进方案是，增强对门诊医师的培训，加大检查及反馈力度，建立严格的奖惩机制。
同时结合现状，确定首期改进目标值为≥75%。
数据来源和收集方法：现场随机抽样调查样板量大小：每月至少100例数据检测期限：2015年3月至2015年11月检测范围：所有门诊医师书写的病历?D：1、统一检查标准.确定检查方式：每月通过病历书写质量改进小组，从现场的门诊病历中抽查100份，进行评分。
图2 浙江省中医院门诊病历检查评分表.确定病历书写合格率的计算方式：书写病历百分比*50%+四诊合格率*25%+诊断合格率*15%+诊疗合格率*10% 2、建立健全我院门诊病历书写相关机制.成立门诊病历质量抽查小组，有门诊办公室、质管部组成。
.经过相关专家讨论，制定《浙江省中医院门诊病历书写制度》（附件1）。
.制定《浙江省中医院医疗安全积分管理办法门诊相关部分》，经办公会通过，在全院范围内实施（附件2）。
④.经过中医相关专家讨论，确定中医师门诊病历书写范文（如下图）图3 浙江省中医院中医门诊病历范本3、强化院内宣传与教育.强调病例书写的重要性利用院周会平台，医院短信平台，强调病历书写的重要性。
通过科主任传达要注重门诊病历书写质量。
.将病例书写范文发至各个科室，统一标准。
通知今后将按此标准进行抽查。
4、增加检查及反馈力度.不定期、不通知的检查门诊病例书写情况，每次抽查样本 > 100。
.将抽查结果反馈至反馈至医生个人及科室主任，科室主任在早会上通报结果。
.将抽查结果放在院内网上公示。
5、建立奖惩机制6、其他督促信息中心实施门诊电子病历项目。
口头批评全院OA 网公示单独谈话扣IC 积分?C：抽查时间第一轮第二轮第三轮第四轮样本数量100 162 140 164合格率63.4% 72.48% 64.53% 69.24%(具体数据见附件5)图4 门诊病历书写合格率变化趋势达到目标值（图4）。
实行了4轮病历检查后，合格率虽成波浪上升趋势，但最高才72.48%，未?A：改进结果表明：新的管理制度优于原有制度，且具有可持续性和实际操作性，病历质量有所提高。
但仍未达到预期效果。
为进一步提高门诊病历书写质量，使合格率达到目标值，我办准备进行新一轮的持续质量改进。
二次原因分析：图5 病历书写合格低的原因二次PDCA循环：?P：对于病历书写质量改善未达到预期目标的情况，门诊办公室再次进行了头脑风暴，决定让临床科室参与到病历检查中，扩大影响力，引起所有医师的重视。
同时结合现状，仍将改进目标值定为≥75%。
数据来源和收集方法、样板量大小、检测范围同前。
数据检测期限：2015年11月?D：1、成立门诊质控管理小组（附件3），由各门诊科室的质控员组成，并拟定其岗位职责（附件4）。
2、病历抽查由专业的质控员进行评分。
3、通过质控员在科室内宣教，让更多的医师养成书写病历的习惯。
4、对病历书写合格率较低的科室主任进行约谈，请其整顿科室风气。
5、对病历书写合格率较低的医师进行约谈，督促其改进。
6、在病历抽查中不能局限于中医，对西医医师也进行抽查。
7、严格按照《浙江省中医院医疗安全积分管理办法门诊相关部分》执行，对病历不书写或书写不全的上报至医务部，予以IC扣分处理。
8、继续催促信息中心，尽快上线门诊电子病历程序。
?C：图6 门诊病历书写合格率变化趋势抽查时间第一轮第二轮第三轮第四轮第五轮样本数量100 162 140 164 102合格率63.4% 72.48% 64.53% 69.24% 80.52%(具体数据见附件5)在新一轮的病历抽查中合格率达80.52%，超过了目标值，并将成持续上升的趋势（图6）?A：通过不断的抽查—反馈—改进，门诊病历书写质量有了较明显的提升，达到了预期的目标。
为巩固改进成果，我办设定新的目标值为85%。
从抽查方法上进一步严格要求，建立完善的病历管理系统。
附件1：门诊病历书写制度1、门诊病历内容包括门诊病历首页、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
2、门诊病历封面内容要逐项认真填写。
包括病人的姓名、性别、出生年月、职业、工作单位、住址、电话号码、药物过敏史等项目。
3、病历书写一般应用碳素墨水笔，也可使用黑色签字笔。
4、门诊病历分为初诊病历和复诊病历。
不论初、复诊，在记录时间内统一使用公历，按照“年、月、日、时、分”顺序记录。
时间以24小时制记录。
5、初诊病人病历中应含有：主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名。
其中：（1）病史应包括现病史、既往史以及与疾病有关的个人史、婚姻史、月经史、生育史、家族史等。
（2）体检应记录主要阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性体征。
（3）初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称应分行列出，尽量避免用“待查”、“待诊”等字样。
（4）处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法，进一步检查的项目，生活注意事项，休息方法及期限；必要时应记录预约门诊日期及随访要求等。
6、复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可有所侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意新发现的体征，补充必要的辅助检查及特殊检查。
7、中医类别门诊病历中应含有中医四诊内容，辩证论治，理法方药等。
8、请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚，并由本院高年资医师签名。
被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。
9、门诊病人需要住院检查和治疗时，应由医师开住院单。
10、法定传染病应填写疫情报告卡。
11、门诊病历记录应当由接诊医师在病人就诊时及时完成。
附件2：浙江省中医院医疗安全积分管理办法门诊相关部分第一条下列医疗安全违规行为之一扣5分：1、明知患者有药物过敏史仍有使用，并造成严重后果的，扣5分。
2、出具虚假的病假证明书或跨科室开具病假证明书的，扣5分。
第二条无正当理由地推诿门急诊患者，一次扣4分。
第三条开具错误的门诊检查申请单，并造成患者重复检查的（如左右错误、部位错误等），扣3分。
第四条下列医疗安全违规行为之一扣1分：1、门诊各种电子检查申请单或输血申请单等内容填写不完整。
2、处方点评或药事查房发现使用有明显禁忌症的药物，或超剂量，或超疗程，或超药物说明书使用。
3、门诊就诊过程中不书写病历。
4、因各种原因引起的门诊有效投诉。
第五条发生下列违规行为的，一次扣0.5分：1、门诊就诊过程中病历书写不完全的或字迹不清。
2、出门诊期间，迟到、早退或擅自离岗。
第六条获得患方表扬或锦旗，当事医师加1分。
第七条补充条款1、门诊违规停诊：半年内专家门诊出诊率在80%以下（因公出国、双下沉、对口支援等公事除外），将暂停专家门诊3个月。
1月1日 - 6月31日、7月1日 - 12月31日为一考核周期。
2、出门诊期间，开方药品剂量、途径、用法和频率等错误，患者提出后未及时更改，扣50元。
备注：在职职工纳入医务科的医疗安全积分管理办法；退休职工扣分满12分，即停门诊处方权3个月。
附件3：湖滨院区门诊质控管理小组组长：程向东副组长：王筱萍王建平胡红燕秘书：徐晓倩应京晶组员：沈旭君戴铁颖徐颖扉陈群伟陈超叶瑞海蔡宏文姜宁蒋艳姚宇锋任小刚陈祖鹏齐海鑫茅巍顾文扬刘福存洪日梁若笳陈梅郑益志范军芬徐丽萍魏炯洲张怡吴高飞陈薇吴丽娟赵燕平赵红苏宋文蔚连暐暐张琪莹蒋训达叶菁赵逸章建军徐淑贞叶小菊蒋晓春许微微李晓娟陈金燕杜晨马千附件4：门诊质控管理小组工作制度1、在门诊管理委员会的领导下，组织协调门诊的各项医疗管理工作。
2、负责门诊医疗质量管理工作，严格门诊医疗准入制度，依法行医。
3、按照《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故防范与处理条例》、《处方管理办法实施》、《浙江省中医院医疗质量和安全积分管理办法》等有关法律、法规，制定本院门诊医疗规章制度，并检查落实情况。
4、门诊质控员每季对门诊的各种申请单、化验单、诊断质量、治疗质量、安全质量、病历书写质量、服务质量进行抽查并评分。
5、每季末召开一次门诊质控员例会，汇总各项检查结果，通报门诊相关医疗安全积分奖罚，并将汇总结果上报分管院长。
