门诊办公室提高中医类别执业医师门诊病历书写合格率

提升病历质量实施方案为了提高医疗服务质量，提升病历质量是非常重要的一环。

病历是医生诊断和治疗的重要依据，也是医院管理和质量评估的重要数据来源。

因此，提升病历质量实施方案是医院管理工作中的一项重要内容。

下面就病历质量提升的实施方案进行具体介绍。

首先，医务人员应该加强病历书写规范化培训。

规范的病历书写是提升病历质量的基础。

医务人员应该接受系统的病历书写规范化培训，包括书写格式、用词规范、书写要求等内容。

只有规范的书写才能保证病历的准确性和完整性。

其次，医院应该建立健全的病历审核制度。

病历审核是提升病历质量的重要环节。

医院可以设立专门的病历审核部门，负责对医生书写的病历进行审核，发现问题及时纠正。

同时，医院也可以建立病历审核委员会，由多个专家对病历进行复核，确保病历的准确性和可靠性。

另外，医院可以借助信息化手段提升病历质量。

信息化可以提高病历的规范化程度和准确性。

医院可以引入电子病历系统，规范医生的病历书写，避免因为书写不清晰或者用词不规范而导致的错误。

同时，电子病历还可以实现病历的全面管理和快速检索，提高医院管理效率。

此外，医院还可以加强对医疗质量管理的监督和考核。

医院可以建立医疗质量考核指标体系，将病历质量纳入考核范围，对医务人员的病历书写质量进行考核评定。

对于书写不规范、错误频发的医生，医院可以采取相应的奖惩措施，督促医务人员提高病历质量。

最后，医院可以加强对病历质量管理工作的宣传和培训。

通过开展病历质量管理知识的宣传和培训活动，增强医务人员对病历质量管理工作的重视和认识，提高他们的责任感和使命感，从而推动病历质量管理工作的深入开展。

综上所述，提升病历质量实施方案是医院管理工作中的一项重要内容。

医院应该加强对病历质量管理工作的重视，建立健全的病历质量管理制度，提高医务人员的病历书写水平，从而提升病历质量，为患者提供更加安全、可靠的医疗服务。

《中医药特色优势鼓励和考核办法》为进一步端正中医医院办院方向，努力发挥中医药特色并将特色转化为特色优势，营造浓厚的中医药文化氛围不断提高中医药服务水平和满足与丰富群众多层次、多样化的中医药医疗需求，为群众提供优质、高效、价廉、安全的中医药服务，促进中医药事业的健康发展，现结合我院工作实际，制定如下鼓励和考核制度。

一、医疗方面1、中草药收入7%列入个人绩效，内外妇儿病房采用中医传统项目治疗费10%提取归申请科室。

2、用药合理，掌握药物的禁忌症、适应症，使用剂量、用法正确，不得无原则乱用，发现1例不合理用药罚款100元。

3、提高中药的使用率，门诊处方中，中药处方比例≧60%，中药饮片处方占门诊处方总数的比例≧30%。

住院病人中医治疗率总体比例不低于60%，优势病种中医治疗比例不低于70%，内科病房中草药治疗率≥80%，未达到使用比例每减一个百分点罚款5元，纳入科室当月绩效。

4、年终绩效考核中对科室开展中医特色项目及中医适宜技术进行加分。

5、年终对中药饮片使用率较高的科室及个人给予表彰。

二、病历方面：1、中药处方格式书写及中药方药记录格式书写符合《中药处方格式及书写规范》。

2、住院病人、留观病人、门（急）诊要求按照国家中医药管理局颁布的《中医病历书写规范》要求进行书写3、凡是中医格式的病历，缺中医内涵的，视为丙级病历，按丙级病历处罚条例，进行处罚，每份处罚100元。

4、上级医师正确指导下级医师进行中医诊治工作。

辨证使用中成药（含中药注射剂），病程中有记录。

中医辨证准确率达到100%，证候分型及诊疗1方案、治则要相符，不得出现拷贝致舌苔脉象前后矛盾，辨证分析参照诊疗指南及教科书，不得胡编乱造。

发现上述情况按丙级病历罚款。

5、临床常见疾病诊疗中，应充分体现中医药诊疗方法，门诊使用中医药方法（中药、针灸、按摩等）治疗率≥70%，中医疾病诊断准确率≥95%、中医药治愈好转率≥90%。

病例诊断准确率，列入科室综合目标考核。

提高中医助理医师资格考试通过率的策略中医助理医师资格考试是中医行业的一项重要考试，对于中医行业的发展和人才储备具有重要意义。

近年来中医助理医师资格考试的通过率并不高，这不仅影响了考生个人的情绪和就业前景，也影响了整个中医行业的人才质量。

如何提高中医助理医师资格考试的通过率成为了一个亟待解决的问题。

本文将从教育培训、知识点整理、考试技巧等方面提出一些策略，帮助考生提高中医助理医师资格考试的通过率。

一、教育培训1. 提高培训机构的质量目前，全国各地都有不少中医助理医师资格考试的培训机构，但质量参差不齐。

为了提高考试通过率，需要加强对培训机构的监管，确保培训机构的教学质量和教学资源。

培训机构也要不断完善教学内容和教学方法，使之更加符合考试的要求，更加适应考生的学习需求。

2. 提供多样化的教学资源除了传统的课堂教学外，培训机构还可以提供多样化的教学资源，如网课、视频教学、模拟考试等。

通过这些多样化的教学资源，可以更好地满足不同类型学习者的需求，提高学习的灵活性和有效性。

3. 加强实践教学中医助理医师资格考试是一项以实践能力为主的考试，实践教学的重要性不言而喻。

培训机构在教学中应加强实践教学的内容和比重，使学生在实践中不断加深对中医理论的理解和运用。

二、知识点整理1. 梳理重点难点知识点在复习备考过程中，考生往往会遇到知识点杂乱、无重点的情况，导致效率低下。

为了更好地备考，考生应该对知识点进行梳理，找出重点和难点，针对性地进行复习和强化。

2. 制定合理的复习计划考生在备考过程中，应该根据自己的实际情况和复习需求，制定合理的复习计划。

合理的复习计划能够有针对性地进行复习，既不会出现重复复习，也不会出现遗漏复习，提高复习的效率和质量。

3. 多练习、多总结只有通过不断地练习和总结，考生才能真正掌握考试所需的知识和技能。

考生在备考过程中应该多进行习题练习，多进行知识总结，不断地加强对知识的记忆和理解，提高应试能力。

为了进一步提高临床医师资格考试的通过率，可以从以下几个方面进行改进：1. 加强教育培训：提供针对临床医师资格考试的专门培训，包括对考试科目的全面深入学习和实践技能的提高。

培训内容应紧密结合考试大纲，确保考生能够全面掌握考试所需的知识和技能。

2. 优化考试设计：对临床医师资格考试的题目设计进行优化，使其更符合临床实际情况和医学进展，避免偏题、怪题的出现。

同时，可以引入更多基于实践的考试形式，如病例分析、操作技能考试等，以提高考试的实用性。

3. 建立临床实践基地：为考生提供更多的临床实践机会，帮助他们在实际操作中提高技能，加深对医学知识的理解。

临床实践基地的建立可以与医疗机构合作，充分利用医疗资源。

4. 加强考试监管：严格考试纪律，防止作弊行为的发生。

同时，对考试过程中的违规行为进行严厉处罚，以维护考试的公平性和权威性。

5. 提高考生素质：加强对考生的教育和引导，提高他们的临床思维、分析和解决问题的能力。

可以通过举办讲座、提供心理辅导等方式，帮助考生树立正确的考试态度，提高应试能力。

6. 完善考试评价机制：建立科学的临床医师资格考试评价机制，对考试结果进行全面分析，找出存在的问题和不足，为考试的进一步优化提供依据。

7. 加强医疗机构合作：与医疗机构合作，共同参与临床医师的培养和考核。

通过与医疗机构的紧密合作，确保考试内容与实际临床工作的一致性。

8. 持续改进：根据考试通过率的变化和其他反馈信息，持续改进培训方案和考试设计。

及时调整培训内容和方法，以适应医学发展和考试要求的变化。

9. 增加模拟考试：定期组织模拟考试，让考生在实际考试环境中进行模拟练习，提高应对能力和自信心。

模拟考试可以完全模拟真实考试的环境和流程，帮助考生更好地适应考试。

10. 提升师资水平：加强对培训师的培训和选拔，确保他们具备丰富的教学经验和专业的医学知识。

同时，鼓励培训师进行教学创新，以提高教学质量和效果。

通过以上措施的落实和执行，相信可以提高临床医师资格考试的通过率，培养更多优秀的临床医师人才。

提升门诊结构化病历使用率的工作计划和方案一、背景和意义结构化病历是指将患者的医疗信息按照一定的数据元素和格式进行规范化的记录和存储，便于信息的共享、查询和统计。

随着医疗信息化的发展，结构化病历在医疗质量和病案管理中的重要性日益凸显。

门诊作为医疗机构的重要窗口，提升结构化病历使用率对于提高医疗服务质量、促进医疗资源整合和提升医院管理水平具有重要意义。

二、目标和原则目标：通过实施门诊结构化病历提升工作计划，提高门诊结构化病历的使用率，促进医疗服务质量和效率的提升，为患者提供更加规范、高效的医疗服务。

原则：1. 患者为中心：以患者的需求和利益为出发点，确保结构化病历的使用能够更好地服务于患者。

2. 标准化：按照国家和地方的医疗信息化标准和规范，推进结构化病历的应用。

3. 分步实施：根据门诊的实际情况，制定分阶段的工作计划，逐步提升结构化病历的使用率。

4. 全员参与：加强人员培训和技术支持，提高医护人员对结构化病历的认识和应用能力。

三、工作计划和方案1. 组织培训和宣传：组织针对门诊医护人员的结构化病历培训和宣传活动，提高医护人员对结构化病历的认识和应用能力。

2. 完善硬件设施：确保门诊科室的计算机和网络设施正常运行，提供足够的设备和资源支持结构化病历的使用。

3. 优化工作流程：根据门诊科室的特点，优化工作流程，确保结构化病历的使用能够与临床工作紧密结合。

4. 建立激励机制：建立相应的激励机制，鼓励医护人员积极使用结构化病历，对使用率较高的科室和个人给予奖励。

5. 加强质控管理：建立结构化病历的质量控制管理体系，定期对病历质量进行评估和监控，确保病历的准确性和完整性。

6. 提供技术支持：加强与信息部门的沟通和合作，提供及时的技术支持和服务，解决医护人员在使用结构化病历过程中遇到的问题。

7. 定期评估和调整：定期对结构化病历的使用情况进行评估和分析，根据评估结果进行相应的调整和改进。

四、预期效果通过实施门诊结构化病历提升工作计划，预期能够实现以下效果：1. 提高门诊结构化病历的使用率，确保病历的准确性和完整性。

中医师工作职责1．以继承、发掘、整理、提高祖医学遗产为宗旨,依法执业,严格执行各项规章制度及技术操作规程，积极开展中医药服务.2．坚守工作岗位，穿工作服，戴帽子，操作时戴口罩。

诊室环境应保持清洁整齐.3．文明礼貌服务，关心、体贴患者，仔细询问病情、用药情况及药物过敏史等，细致地为病人检查，耐心解答患者提出的问题，以诊断、治疗以中医方法为主，充分发挥中医药简、便、验、廉的特点，对需要转诊的患者及时转诊。

4、做好门诊日志登记，认真书写中医或中西结合门诊病历,记录要求完整、准确、整洁,并签全名。

5、严格掌握药品的适应症、用法、用量、不良反应和注意事项等,合理选择药物.按照《处方管理办法》要求，正确开具处方,对特殊的煎药方法及服药时间，向患者交待清楚,并在处方上注明。

6、做好居民的卫生防病知识宣传，开展健康教育。

7、做好传染病的登记、报告工作，做到早发现、早诊断、早报告.8、积极参加有关部门组织的培训，刻苦钻研业务,精益求精,努力学习新知识、新技术，提高专业技术水平。

篇二:中医科医师工作职责中医科主任（副主任）职责一、在院长领导下，负责本科室医疗、教学、预防、人才培养、考核及行政管理工作。

抓好科室的精神文明建设和医德、纪律教育。

充分利用科室人、财、物资源，发挥社会效益和经济效益。

二、根据院长任期目标和医院改革总体方案，制定主任任期目标和本科室改革计划，组织全科人员实施院呈下达的各项定量定标要求,经常督促检查,按期总结汇报。

定期接受院领导综合考评检查。

三、组织制定本科室各项规章制度和技术操作常规,并督促检查本科室人员执行；加强安全医疗教育，组织或参加本科室总查房、重大抢救、院外会诊及疑难病例,死亡病例讨论，定期检查门诊，住院医疗、护理质量；严防并及时处理科室医疗差错事故。

四、领导和组织全科人员运用国内处先进经验，开发新技术、新项目、开展科研学术活动、积极推广科研成果，提高科研水平。

五、制定本科室各级人员岗位责任制、考核制、奖惩制、以及培训计划，组织对各科各类专业技术人员的考评,重视培养技术骨干及新生力量。

第1篇2023年，我院中医病案质控工作在院领导的正确指导下，紧密围绕提升医疗服务质量、保障医疗安全的目标，深入开展了一系列病案质控工作。

现将本年度中医病案质控工作总结如下：一、加强组织领导，完善质控体系1. 成立中医病案质控小组，由院领导担任组长，相关科室负责人为成员，负责全院中医病案质控工作的统筹规划、组织实施和监督检查。

2. 制定《中医病案质控管理制度》，明确质控目标、职责分工、考核标准等，确保病案质控工作有序开展。

二、强化培训，提升医务人员病案书写能力1. 组织开展中医病案书写规范培训，邀请专家对全体医务人员进行专题讲座，提高医务人员对病案书写规范的认识。

2. 开展病案书写竞赛活动，激发医务人员学习病案书写规范的积极性，提升病案书写质量。

三、严格病案审查，确保病案质量1. 加强日常病案审查，对病案书写不规范、内容不完整等问题，及时反馈给相关科室，督促整改。

2. 定期开展病案抽查，对抽查中发现的问题进行梳理、分析，制定针对性整改措施。

四、加强信息化建设，提高病案管理水平1. 推进中医病案电子化，提高病案管理效率，实现病案信息共享。

2. 开发病案质控系统，实现病案质量在线监控，提高质控工作效率。

五、强化成果应用，促进医疗服务质量提升1. 对病案质控中发现的问题进行总结分析，形成典型案例，为临床科室提供参考。

2. 定期召开病案质控会议，总结经验，分析问题，推动医疗服务质量持续提升。

六、存在问题及改进措施1. 存在问题：部分医务人员对病案书写规范认识不足，病案书写质量有待提高。

改进措施：加强病案书写规范培训，提高医务人员对病案书写重要性的认识；加大对病案书写质量的监督检查力度。

2. 存在问题：病案质控工作信息化程度不高，影响质控工作效率。

改进措施：继续推进病案电子化，完善病案质控系统，提高质控工作效率。

总之，2023年我院中医病案质控工作取得了一定的成绩，但仍存在一些不足。

在新的一年里，我们将继续加强病案质控工作，不断提高医疗服务质量，为患者提供更加优质的医疗服务。

提升门诊结构化病历使用率的工作计划一、背景和目标门诊结构化病历是指在门诊医疗活动中，将患者的病历信息进行标准化、规范化的记录和整理，以便于医疗信息的共享、查询和统计。

随着医疗信息化建设的不断推进，结构化病历的使用对于提高医疗服务质量、促进医疗资源整合和提升医疗管理效率具有重要意义。

本工作计划旨在提升门诊结构化病历的使用率，以促进医疗服务质量和效率的提升。

二、现状分析目前，我国门诊结构化病历使用率仍有待提高。

尽管部分医疗机构已经开始推广和应用结构化病历，但在实际操作中仍存在一些问题和挑战，如医生对结构化病历的认知度不高、操作不熟练，缺乏有效的激励机制等。

三、具体措施1. 加强培训和宣传针对医生对结构化病历的认知度和操作熟练度不高的问题，医疗机构应组织定期的结构化病历培训和宣传活动，向医生介绍结构化病历的优势和操作方法，提高医生对结构化病历的认知度和接受度。

2. 优化流程和系统医疗机构应优化门诊结构化病历的流程和系统，提高医生的使用便利性和效率。

例如，简化病历录入界面，提供智能填充和自动排版功能，减少医生的录入工作量；提供移动端录入功能，方便医生随时随地进行病历记录和整理。

3. 建立激励机制医疗机构应建立合理的激励机制，鼓励医生积极使用结构化病历。

可以通过设立使用率目标、给予使用奖励等方式，激发医生的积极性和主动性。

4. 加强数据管理和质量控制医疗机构应加强门诊结构化病历的数据管理和质量控制，确保病历信息的准确性和完整性。

可以设立专门的数据管理团队，对病历数据进行定期审核和分析，及时发现和纠正问题。

5. 提供技术支持和咨询服务医疗机构应提供技术支持和咨询服务，帮助医生解决在使用结构化病历过程中遇到的问题和困难。

可以设立专门的咨询服务台，提供医生咨询和解决问题的场所和渠道。

四、预期效果通过以上措施的实施，预期可以提升门诊结构化病历的使用率，并带来以下效果：1. 提高医疗服务质量：结构化病历能够提供更准确、完整的患者信息，有助于医生进行更准确的诊断和治疗，提升医疗服务质量。

中医科质量管理制度一、质量管理控制目标1、热情接待病人，耐心解答问题，详细询问病史，全面仔细检查，力求患者满意度达到95%以上。

2、严格按照病历书写规范，及时、完整的书写好各项医疗文件，质控小组严格监控病历质量，使门诊病历合格率达95%以上。

3、加强医务人员基础理论及专科知识学习，严格按照本科制定的诊疗常规、规范准确诊治疾病，各类申请单、报告单及处方合格率达到95%以上。

4、加强医务人员无菌技术及相关操作规范的学习，医疗人员在实施各项医疗技术操作时严格遵守本科制定的《技术操作规范》，杜绝医疗事故的发生。

5、加强医务人员中医特色的《三基三严》、《法律法规》、《医德医风》以及核心制度的学习，努力争取三基考核合格率达100%。

6、医务人员应严格按照《中医临床路径》中各种疾病的诊疗程序进行诊疗，努力做到合理诊断、合理检查、合理用药，力争药品收入占科室总收入V 60%7、严格抗生素使用管理办法，密切观察药物不良反应，临床用药符合病情需要，抗生素使用严格遵守分级管理办&医疗差错、医疗事故责任追究按医院相关管理规定执行。

二、医疗质量管理重点1、核心制度的知晓及落实情况。

2、病历及处方书写规范化程度。

3、抗生素分级管理实施情况。

4、三基三严培训考核情况。

5、急危重患者的抢救处置情况。

6、传染病登记报告制度。

三、医疗质量管理措施1、不定期召开质量工作会议及质量检查，每月进行科内质量检查工作总结、分析。

制定改进措施，兑现奖惩。

2、不定期组织科内人员学习各类卫生法规、规章制度及操作规范。

3、加强科内人员业务知识学习和实践技能培训和考核。

4、严格按照《病历书写规范》在规定的时间内书写好门诊病历。

5、严守工作岗位，严格执行请示汇报制度。

6、在进行诊疗操作，开处医嘱处方时，严格执行查对制度。

7、严格执行会诊制度，及时完成其他科室的会诊请求。

&严格执行传染病防治法，做好传染病的隔离、治疗和上报工作。

9、加强医院感染的预防控制工作，尤其是治疗室的管理，认真进行治疗室的消毒工作，严格按照无菌技术操作规范执行各项诊疗操作。

病历书写考核合格率篇一：病历书写质量管理考核方案2021病历书写质量管理考核方案病历书写质量是衡量医院及各科室质量、技术和管理水平的重要标准之一，为加强医疗安全，减少医疗纠纷，提高在案书写质量，现修订考核方案，请各职能部门认真执行。

本方案于2021年4月1日起生效。

一、根据二甲综合医院建议,门诊诊断书书写合格率≥90％，住院病历甲级率≥90％，要求各科室医务人员按卫生部〔病历书写基本规范（试行）〕及福建省病历书写规范承诺进行规范书写好每份病历。

科主任要督促检查，把好病历质量关。

二、归档病历：1、每份住院病历经治中医师应按〔住院病历质量评定标准（试行）〕进行自查，病员出院后，由核对主治医师负责对检查单质量进行评定后填写〔住院病案品质评定记录表〕，经科主任审核签字后方可归档。

2、住院病历必须由本院医师或有执业资格的进修医师书写，不能由实习医师书写。

如发现书写由实习医师书写的卷宗，将视为无效病历，要求重新书写并扣科室及当事人各100元。

3、凡乙级以下（含乙级）病历不得出科、不得归档，并由当事人修改或重写。

4、被查出丙级病历，每份科洛涅县病历扣住院医师300元，扣主治医师200元，扣副主任医师100元，主任50元；被查出乙级病历，每份乙级病历扣住院医师100元，扣主治医师50元，扣副主任医师30元，扣科主任扣20元。

因病历书写问题发生民事诉讼医疗纠纷的扣款500元。

5、若病历由副主治医师或主治医师书写，出现非甲级病历时，以最高额（住院医师扣款额）扣款。

6、科室出院病历应在规定时间内交至病案室，1号至10号出院病历于15号前交至病案室；11号至20号出院病历于25号前交至病案室；21号至月底出院病历于次月3号前交至病案室。

规定时间内未交者院方每份病历扣款30元，而后每延迟一天加扣2元；病历首页缺项，每项扣款5元。

7、门诊病历必须由本院医师或有执业资格的进修医师规范书写，应聘医师书写的病历按未书写病历处理，相关政府部门及门诊部办公室不定期抽查，如发现并未书写者扣当事医生50元，书写不规范规章者陈国忠医生扣款30元。

一、总则为规范中医医院门诊病历管理，确保病历资料的真实性、完整性、连续性，提高医疗服务质量，保障患者权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。

二、病历的书写与保管1. 门诊病历的书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，由具有执业医师资格的医师负责。

2. 门诊病历的书写内容应包括：患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗建议、医师签名等。

3. 门诊病历的书写要求：（1）使用统一的病历纸，字体清晰，字迹工整；（2）病历书写应使用规范的中医术语，避免使用口语化表达；（3）病历内容应与患者实际病情相符，不得有虚假记载；（4）病历书写过程中，如遇特殊情况，应详细记录并说明原因。

4. 门诊病历的保管：（1）门诊病历由患者本人保管，患者出院或转诊时，病历应随患者带走；（2）患者如需复印病历，应按规定办理手续；（3）门诊病历应妥善保管，防止遗失、损毁。

三、病历的归档与查阅1. 门诊病历的归档：（1）门诊病历归档前，应由病案管理人员进行审核，确保病历内容完整、准确；（2）归档的门诊病历应按照时间顺序排列，并注明归档日期；（3）归档的门诊病历应妥善保管，定期进行整理、归档。

2. 门诊病历的查阅：（1）门诊病历的查阅，需经患者本人或其法定代理人同意；（2）查阅门诊病历的人员，应具备相应的资质和权限；（3）查阅门诊病历时，应做好记录，确保查阅过程规范、有序。

四、责任与处罚1. 门诊病历的书写、保管、归档、查阅等环节，相关人员应严格按照本制度执行，确保病历资料的真实性、完整性、连续性。

2. 违反本制度，造成病历资料遗失、损毁、泄露等后果的，将按照相关规定追究相关人员的责任。

五、附则1. 本制度自发布之日起施行，原有规定与本制度不一致的，以本制度为准。

2. 本制度由中医医院医务科负责解释。

3. 本制度如有未尽事宜，由中医医院医务科根据实际情况予以补充和修订。

科室提升病历质量实施方案一、建立规范的病历书写制度。

规范的病历书写是提高病历质量的基础。

科室应当建立明确的病历书写规范，包括病历书写格式、内容要求、书写要求等，确保每一份病历都能够清晰、准确地记录患者的病情和治疗过程。

二、加强医务人员病历书写培训。

医务人员是病历的书写者，他们的书写水平直接关系到病历质量。

因此，科室应当加强医务人员的病历书写培训，提高他们的书写规范和准确性，确保病历的完整性和真实性。

三、建立病历审核机制。

科室应当建立病历审核机制，对每一份病历进行审核，确保病历的准确性和完整性。

同时，对于存在问题的病历，及时进行整改和补充，以提高病历的质量和可信度。

四、推行电子病历系统。

电子病历系统可以有效提高病历的规范性和完整性，减少人为错误的出现。

科室应当积极推行电子病历系统，提高病历的质量和可操作性，为医务人员提供更加便捷、高效的病历记录和管理方式。

五、加强病历质量考核。

科室应当建立病历质量考核机制，对医务人员的病历书写质量进行定期考核和评估，对于表现优秀的医务人员给予奖励，对于存在问题的医务人员进行及时的指导和培训，以提高整体病历质量。

六、加强患者信息保护意识。

科室应当加强医务人员的患者信息保护意识培训，严格遵守患者信息保护法律法规，确保患者的隐私权得到充分保护，从而提高病历的可信度和合法性。

七、定期进行病历质量评估。

科室应当定期进行病历质量评估工作，对病历进行全面的审查和评估，发现问题及时进行整改和改进，确保病历质量的持续提升。

总之，提升病历质量是医院工作的重要任务，也是医疗服务质量提升的关键环节。

科室应当根据实际情况，结合以上方案，不断完善病历质量管理工作，为患者提供更加优质的医疗服务，提升科室整体形象和竞争力。

易县中医院门诊部医疗质量考核评分标准考核评分项目分值考核内容考核检查方法扣分原因得分医疗质量管理15 有质量管理措施，每周有一次门诊部各室工作检查记录，包括医疗规章、工作质量、医疗安全；自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。

查质控记录：无组织扣3分，未开展工作扣3分，无记录扣2分，记录不齐全扣1分/项。

医疗文书15 门诊病历书写规范、合格率≥95%、书写率100%，门诊处方书写合格率≥98%。

留观病历有观察记录。

特殊检查（治疗）及手术应记录知情同意书，并要求患者在门诊工作日志上签字。

随机抽查门诊病历、门诊处方各10份，查门诊工作日志。

病历合格率低于95%扣3分，发现一例未书写病历扣10分；处方合格率低于98%扣3分；留观记录一次未记扣2分，不规范扣1分。

知情同意书无记录扣3分，无签字一次扣3分。

合理用药合理检查10遵守《抗菌药物临床应用指导原则》、生物制品使用规范，严禁医师自己购药销药；遵守诊疗规范，按规定开展检查。

抽查申请单、处方及门诊病历，一处不合理扣1分。

填写检查申请单 5 各种检查申请单项目齐全，内容清楚、完整。

查医技科室申请单30份，1张不合格扣1分。

首诊负责制10 接待病人不得推诿，一旦接诊，负责到底（帮助病人转科、转诊、危重病人请会诊等）。

收集患者及临床各部门的投诉意见，发生一起扣5分。

医疗安全10 每周有医疗安全会议，并有记录；医疗差错有记录、有讨论，一旦发生医疗争议，及时上报医务科。

查差错登记本，未及时登记一次扣3分；有大差错未上报或未妥善处理一起扣5分；大差错造成不良后果或医疗事故不得分。

岗位责任制10 做好门诊日志的登记工作，不拖延、推诿病人，不允许有空岗。

查登记本，无记录扣5分、记录不完整扣3分，拖延检查或推诿病人扣5分，空岗一次扣5分。

服务投诉10 接待热情、工作负责、无投诉，诊断室应清洁、明亮。

收集临床及患者的投诉电话、信件，发现一起扣5分，诊断室脏、乱扣3分。

xxx医院关于推进门诊电子病历书写的通知各科室：为了完善医院信息化建设，提高门诊医疗服务质量，保障医疗安全，结合我院实际，现对门诊病历书写提出以下要求。

一、门诊病历是门诊医疗工作的原始记录，凡门诊患者不论初诊复诊都应建立门诊病历。

各出诊医师严格按照国家卫计委《病历书写规范》和《电子病历应用管理规范》要求进行门诊病历书写。

二、全面普及门诊电子病历的书写。

45岁以下出诊医师均要求书写门诊电子病历，上级医师可由下级医师(包括轮转、进修、实习医生)操作书写门诊电子病历，但需出诊医师亲自确认、签字。

45岁以上出诊医师可结合自身情况选择性书写纸质病历或电子病历（45周岁界定时间点为xxxx年xx月xx日以前满45周岁）。

三、门诊电子病历要按照本院现有“门诊医生工作站”要求进行操作书写、保存，诊疗完成后打印完整病历由坐诊医生签字，交给就诊患者或家属，并嘱依顺序粘贴在病历本上以备复诊和其他诊疗之用。

四、电子病历打印给就诊患者后不得修改，电子病历存档与打印内容保持一致，同时要保护患者隐私及其病历内容。

五、各位坐门诊医师请尽快在xxxx年xx月期间熟悉门诊电子病历书写流程，可结合各专科实际建立门诊病历模板，要求自xxxx年xx月xx日起门诊出诊医师均全面规范书写门诊电子病历。

质控办、门诊部将严格考核45岁以下出诊医师的门诊电子病历数量和质量。

六、奖惩办法1.每半日门诊量小于25人次（含25人次）的医师，门诊电子病历书写率需达到100%，其中未发生停诊替诊且每半日门诊量大于15人次（含15人次）的医师，达到100%且无乙丙级病历的，当月奖励200元/医师，不符合上述条件的，当月不予奖励；且每少书写一份扣5元绩效。

2.每半日门诊量大于25人次小于40人次的医师，门诊电子病历书写率需达到50%，其中未发生停诊替诊的医师，达到50%且无乙丙级病历的，当月奖励200元/医师;不符合上述条件的，当月不予奖励，且每少书写一份扣5元绩效。

提高病历记录及时率、完成率培训计划提高病历记录及时率、完成率的培训计划应该包括以下关键要素：一、培训目标1.提高医生、护士和其他医疗团队成员对病历记录重要性的认识。

2.提升医疗团队在病历记录方面的技能和效率。

3.确保病历记录的准确性和完整性，以满足医疗质量和法规要求。

二、培训内容1.病历记录的基本要求和标准：包括病历记录的内容、格式、时间节点等。

2.病历记录的技巧和方法：教授如何高效、准确地完成病历记录，包括使用电子病历系统的技巧。

3.相关法规和政策：介绍与病历记录相关的法规和政策，如《执业医师法》、《医疗机构病历管理规定》等。

4.案例分析：通过分析实际病历记录案例，找出问题并提出改进措施。

三、培训方式1.线上培训：利用网络平台进行远程培训，方便医疗团队成员随时随地学习。

2.线下培训：组织面对面培训活动，通过讲解、示范、讨论等方式提高学习效果。

3.实践操作：鼓励医疗团队成员在实际工作中应用所学知识，通过实践操作提高病历记录能力。

四、培训评估与反馈1.培训前评估：通过问卷调查等方式了解医疗团队成员在病历记录方面的现有水平。

2.培训中评估：通过课堂测试、小组讨论等方式检查学员的学习进度和效果。

3.培训后评估：通过定期抽查病历记录质量、收集医疗团队成员反馈等方式评估培训效果，以便及时调整和改进培训计划。

五、持续监督与改进1.设立监督小组：指定专人负责监督病历记录的质量和及时性，发现问题及时与医疗团队成员沟通并协助改进。

2.定期回顾与总结：定期组织医疗团队成员回顾和总结病历记录情况，分享经验和教训，共同提高病历记录水平。

3.调整培训计划：根据培训评估结果和医疗团队的实际需求，不断调整和优化培训计划。

通过以上培训计划的实施，可以有效提高病历记录的及时率和完成率，从而提升医疗服务质量和患者满意度。

医院门诊诊疗规范1 目的规范门诊医生出诊应遵循的各项规章制度，提高门急诊医疗质量，提高患者满意度。

2 适用范围适用于所有在我院注册的执业医师。

3 职责3.1 门诊办公室: 负责制定和修订门急诊诊疗规范，解释、监督规范的落实。

3.2 临床专业人员在我院门诊(包括普通门诊、专科门诊、专家门诊、名医门诊和咨询门诊等)开展诊疗服务，或在急诊参与诊疗、抢救和会诊时，应遵守本规范。

4 具体内容4.1 按照《医院员工职业行为规范》，在临床医疗活动中，医务人员应切实遵循文明礼仪、医德医风、道德伦理规范，以充分体现我院患者至上的核心价值观，牢固树立服务理念。

4.2 在医疗活动中，医务人员要严格、正确地核对患者身份，确保诊疗操作实施于正确的患者。

4.3按照《首诊负责制》，为保证诊疗工作及时、有效进行、消除推诿患者现象，我院严格执行首诊负责制度，即第一个接诊的科室和医师(即首诊医师)对其接诊患者，特别是急、危重患者的检查、诊断、治疗、会诊、转诊等工作负责到底的制度，具体要求请参见制度。

4.4按照《门诊医生出诊制度》，医务人员应严格按时出诊，做到不迟到、不早退。

具体要求请参见制度。

4.5按照《门诊停诊管理规定》，医务人员应有计划性安排门诊以提高排班的准确性，做到不随意停诊，如因特别情况需停诊的，请依制度执行。

4.6医务人员应通过病史询问，体格检查，辅助检查等手段，对病人的心理，生理、社会，经济因素，疾病严重程度等作出合理评价，以制订适合于病人的诊疗方案。

4.7医务人员应尊重、保护患者的隐私，民族风俗和宗教信仰，真正体现对患者的人性尊重，人文关怀。

4.8按照《门诊电子病历书写规范》，医务人员应严格按照要求书写病历，以提高门诊病历质量，具体要求请参见制度。

4.9 凡医院内发生突然意识丧失，急性循环或呼吸功能严重障碍等危及生命征象之状况，现场医务人员应启动全院急救紧急呼叫。

具体操作流程参见制度。

4.10对于门诊病情较重或符合入院标准的患者，医生应针对病情建议患者入院。

中医门诊部管理制度及操作规程一、门诊部工作人员守则1、发扬救死扶伤精神，全心全意为病人服务,努力钻研业务,提高医疗技术水平.2、文明礼貌服务,举止端庄，语言文明,态度和蔼，同情、关心和体贴病人.3、尊重病人的人格与权利，对待病人一视同仁。

4、自觉遵纪守法，不得收取病人礼金，模范地执行各项卫生法规。

5、为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄漏病人隐私和秘密.6、服从组织，关心集体，团结协作，正确处理同行同事间的关系。

7、对工作认真负责，履行岗位职责，严格执行规章制度和操作常规。

8、保持医馆整洁，美化环境，创造温馨的就医环境.二、挂号工作制度1、门诊病员应先挂号后诊病(危重抢救病人例外）。

2、导医做到衣、帽整洁，态度和蔼，热心接待，工作细心负责，简化手续，减少排队,耐心解答病员提问。

3、收、付现金必须当面点清，认真辨别真假钞票,若遇可疑按中国人民银行的有关规定处理.三、医师执业制度1、遵守法律、法规，遵守技术操作规范。

2、树立敬业精神,遵守职业道德，履行医师职责。

关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私。

3、宣传卫生保健知识,对患者进行健康教育。

4、医师不得出具与自己执业范围无关或不实的医学证明文件。

5、对重危患者，医师应当采取紧急措施,或及时推荐到有更好医疗条件的医院去就诊.6、医师应当使用经国家有关部门批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械。

7、医师应当如实向患者或者家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不良后果。

8、医师不得利用职务之便,索取、非法收受患者财物或者牟取其他不正当利益。

9、医师发生医疗事故或者发现传染病疫情时,应当按照有关规定及时向医馆或者卫生行政部门报告.四、医师处方制度1、经注册的执业医师在医馆申请获准后可以行使处方权利。

2、药房应按照医师处方调配药剂，如果处方出现错误或者不清楚的地方可以拒绝调配，并应及时与处方医师进行处方核对。

3、对含剧毒、麻醉药物的处方,遵照国家有关管理制度规定处理。