常见继发性高血压的诊断与鉴别诊断

继发性高血压的鉴别诊断思路

来源：心脏病学实践 作者：廖玉华 魏„ 时间：2007-3-26 14:12:46

继发性高血压在高血压中约占5％～10％，但随着诊断手段的不断提高，这一比例正在上升。同时，继发性高血压在中重度高血压和难治性高血压中占有更大的比例，继发性高血压未能及时发现和诊断已成为难治性高血压诊治中的主要问题。熟悉继发性高血压的特异性临床表现和筛选检查手段，运用合理有效的鉴别诊断思路是减少漏诊和误诊的关键。本文重点阐述肾血管性高血压、原发性醛固酮增多症以及嗜铬细胞瘤等几种最重要的继发性高血压类型的识别、诊断和鉴别策略。

常见的继发性高血压主要包括：肾实质高血压、肾血管高血压、嗜铬细胞瘤、原发性醛同酮增多症、Cushing综合征、妊娠高血压及避孕药导致高血压、睡眠呼吸暂停综合征、药物引起高血压、甲状腺疾病伴有高血压等。继发性高血压不同于无并发症的原发性高血压，常存在某些特殊的表现或“不合常理”的特征，常被称为的“不合常理”高血压患者。这常常是临床怀疑继发性高血压的初步线索。存在“不合常理”的高血压患者应注意继发性高血压的排查，不合常理高血压的特征如表20-1。

表20-1 不合常理高血压的特征

起病在30岁以前或50岁以后 眼底表现2级以上

重度高血压（＞180/110mmHg） 血肌酐增高或蛋白尿

继发性高血压临床表现 心脏增大或左室肥厚 无诱因或利尿引起的低钾血症表现 血管活性物质异常

腹部血管杂音 儿茶酚胺

血压波动伴头痛、心动过速、出汗、震颤 醛固酮

浮肿、贫血等肾脏疾病表现 肾素活性

打鼾、白日嗜睡、肥胖 皮质醇

明显靶器官损害 对通常有效的治疗反应差

一、肾实质性高血压

慢性肾脏疾病是高血压的最常见原因。肾脏是调节血压最重要的脏器，各种肾实质疾病和肾功能下降都可伴有高血压，包括急性及慢性肾脏病变以及各种原因引起的肾衰竭，血液透析患者和肾移植患者也常伴有高血压，各种肾脏疾病包括原发及继发性肾小球肾炎、多囊肾、慢性肾盂肾炎、尿路阻塞等都是肾实质性高血压的病因。肾实质高血压的形成与容量负荷和高肾素水平有关。

继发性高血压的诊断

继发性高血压的诊断 余振球 重视临床资料的收集 要 想对每一个高血压患者进行每一种继发性高血压的每项鉴别诊断措 施几乎是不可能的，事实上也是不必要的。

因此，我们对高血压患者做鉴别诊断时，应该有一定的思路， 也就是对具有不同临床特点的高血压患者， 想到引起高血压的不同 病因，再采取某些特殊的检查方法加以排除或证实，从而使高血压 的病因诊断得以明确。

临床表现 目前诊断技术发展迅速， 为我们提高鉴别诊 断水平提供了科学依据，但永远不能忽视基本的病史询问、体格检 查及常规化验，因为这是诊断的基础。

病史采集：

在采集病史方面应注意以下几点：

①高血压家族史，继发性高血压患者往往无高血压家族史。

②高血压患病时间，特别注意到发生高血压前有无发热病史， 开始时出现的症状对鉴别诊断有重要意义。

③高血压类型， 是不是持续型或阵发型， 最高最低血压及平 时血压水平， 有很多继发性高血压患者血压波动大， 如 甲状腺功 能亢进症、嗜铬细胞瘤等。

④夜尿增多及周期性麻痹史， 反映低钾表现， 甲状腺功能亢 进症、原发性醛固酮增多症等疾病，可以有血钾降低。 ⑤多汗、 心悸及面色苍白史， 这是内分泌性高血压常有的表 现。

⑥尿痛、尿急及血尿史，贫血及浮肿史，这是泌尿系统高血 压常有的表现。

⑦女性高血压一定要问清楚妊娠期间的血压情况，如有妊娠高 血压综合征，要了解分娩后血压情况：

另外， 还应问清避孕药服用史及第二性征发育史， 包括月经 来潮史等。

⑧男性要了解吸烟、饮酒史以及精神、工作、睡眠等生活方 式的特点。

⑨高血压患者对不同类型降压药的反应，可以帮助分析诊断。

体格检查：

每位高血压科患者在首次接受诊治时或病情变化时应详细接受

系统的内科全面的查体并注意以下几个问题：

①平卧位测四肢血压， 同一肢体测量卧位、 坐位和立位时的

血压。

②详细检查周围血管搏动情况。

⑧观测体型、 面色及四肢末梢温度、 皮肤多汗及四肢血管情

实用标准文案

精彩文档 [高血压] 继发性高血压与原发性高血压的鉴别诊断

继发性高血压与原发性高血压的鉴别诊断

（一）肾性高血压：

1. 肾实质病变所致：急性肾炎；慢性肾盂肾炎；肾癌；多囊肾；先天性肾发育不良

2. 肾血管性：大动脉炎所致肾动脉狭窄内分泌疾患所致

肾性高血压是继发性高血压最主要的病因，占高血压总数的3%-5%。其中以肾脏本身器质性病变继发引起血压增高，临床上应与高血压病后期靶器官—肾脏损害的临床表现作鉴别。肾小球肾炎、肾盂肾炎、多囊肾、肾结核、肾结石等造成肾损害，引起肾缺血，导致高血压。总的来讲，肾实质病变所致高血压较肾血管性高血压略多见，占高血压总数2%-3%，后者为1%-2%。肾实质病变如各种肾炎、慢性肾盂肾炎所致的肾动脉狭窄。不少病例经手术治疗后血压可以恢复正常。

肾实质病变 ①急性肾炎多见于青少年，起病前有链球菌感染史、有水肿、血尿、蛋白尿。眼底检查可见视网膜动脉痉挛。②慢性肾炎与晚期高血压病合并肾功能损害者，有时不易鉴别，年龄较轻，有急性肾炎史或反复浮肿史, 蛋白尿出现在高血压之前，明显贫血，血浆蛋白降低，氮质血症，血压增高相对较轻等，多系慢性肾炎。③慢性肾盂肾炎，女性多见，有尿路感染史。尿中有蛋白、红细胞、脓细胞、尿细菌培养阳性，支持慢性肾盂肾炎。④多囊肾常有家族史，肾区扪及肿大肾脏，超声检查可明确诊断。

肾动脉狭窄 单侧或双侧，年轻人多由于大动脉炎引起的，50岁以上年长者，多系肾动脉粥样硬化，肾动脉狭窄性高血压有如下临床表现：①病史较短，②突然发生明显的高血压，或原有高血压突然加重，③无高血压家族史，④降压药物疗效不佳，⑤上腹部或腰部脊肋区可闻及血管杂音，⑥腰部外伤史，进一步检查可做静脉肾盂造影，放射性核素肾图，肾静脉肾素活性测定，确诊依靠肾动脉造影。 实用标准文案

精彩文档 （二）内分泌疾病

1．嗜铬细胞瘤 90％发生在肾上腺髓质，其余发生在交感神经节及体内其它部位的嗜铬组织。由于瘤细胞分泌儿茶酚胺，可引起血压高和代谢紊乱，表现为阵发性或持续性伴阵发加重的高血压。血压升高急剧、头痛剧烈、心悸、气促、多汗、面色苍白、心动过速、血糖升高、恶心、乏力，持续数分钟或数天，发作间歇，血压可正常。血压增高期测定尿中肾上腺素，去甲肾上腺素或其代谢产物3－甲基－4羟苦杏仁酸（VMA），如显著增高，提示嗜铬细胞瘤。血压增高期间可做酚妥拉明降压试验。用酚妥拉明5mg，葡萄糖液90ml稀释，收缩压下降超过4.66Kpa(35mmHg)，舒张压下降超过3.33Kpa(25mmHg)，且能维持3－5分钟者为阳性。正常人及高血压病患者，使用酚妥拉明后血压下降一般不超过4Kpa(30mmHg)。发作间歇，血压正常者，可做组织胺激发试验，用磷酸组织胺0.01-0.02mg静脉注射，如无反应，可增加剂量。注射后，每分钟测血压一次，连续15分钟。本病患者于注射后2分钟内血压即可升高。如收缩压上升大于原来水平8Kpa(60mmHg)以上，舒张压升高大于5.3Kpa(40mmHg)，并持续5分钟以上者为阳性，提示有本病可能，也可做胰高血糖素试验，早晨禁食，静脉注射胰高血糖素1mg ，以后每分钟测血压一次，连续15分钟，判断标准与组织试验相同。本方法副作用少，假阳性少。静脉肾盂造影和腹膜后充气造影可显示肿瘤部位。B超检查或计算机断层扫描（CT）有确定诊断和肿瘤定位的价值。

高血压诊断与鉴别诊断

高血压诊断与鉴别诊断

1： 引言

高血压是一种常见的慢性病，严重影响了人们的健康。正确的诊断和鉴别诊断对于治疗和管理高血压患者至关重要。本文将详细介绍高血压的诊断标准、鉴别诊断的方法以及常见的鉴别诊断要点。

2： 高血压的诊断标准

2.1 血压分类

2.2 高血压的定义

2.3 高血压的分级

3： 高血压的主要诊断方法

3.1 血压测量的方法和注意事项

3.2 24小时动态血压监测

3.3 家庭自测血压

3.4 高血压的多周期测量

3.5 血压的鉴别性测量

4： 高血压的鉴别诊断要点 4.1 一级高血压与二级高血压的鉴别

4.2 原发性高血压与继发性高血压的鉴别

4.3 年轻人与老年人高血压的鉴别

4.4 妊娠期高血压与妊娠相关性高血压的鉴别

4.5 前列腺素A2合成抑制剂相关高血压与Essential高血压的鉴别

5： 高血压鉴别诊断的辅助检查

5.1 尿常规和肾功能的检测

5.2 心电图的检查

5.3 血压24小时动态监测和家庭自测

5.4 血管超声、心脏超声等影像学检查

5.5 糖尿病和甲状腺功能的相关检查

6： 高血压鉴别诊断的临床特点

6.1 一级高血压的典型症状

6.2 二级高血压的典型症状

6.3 高血压相关的并发症和合并症

7： 附件 附件1：高血压常用药物一览表

附件2：高血压病例记录表

附件3：高血压鉴别诊断样板

法律名词及注释：

1： 高血压（hypertension）：指体循环中动脉压超过正常范围的一种疾病。通常以血压升高为主要表现。

2： 一级高血压（primary hypertension）：指无明确病因的高血压。

3： 二级高血压（secondary hypertension）：指有明确病因的高血压，通常是由其他疾病导致的。

4： 继发性高血压（secondary hypertension）：指由其他系统疾病引起的高血压，如肾脏疾病、内分泌疾病等。

执业医师考试笔记

1 二、继发性高血压

（一）肾实质性高血压 最常见。 水钠潴留引起的。

临床特点：发现高血压时，已经有尿改变和肾功能不全。

（二）肾血管性高血压：动脉狭窄导致的----->肾缺血。 上腹部和背部肋脊角处有高调血管杂音，舒张期或连续性杂音。 金标准：经皮肾动脉造影。 ACEI和ARB禁用。

（三）原发性醛固酮增多症：高血压+低血钾。 醛固酮：保钠排钾 （低肾素型高血压）

（四）皮质醇增多症（库欣综合征）： 糖皮质激素多了。

库欣综合征：不管什么原因，糖皮质激素增多。

库欣病：垂体----->分泌ACTH增多 ----->库欣病。

（五）主动脉缩窄：先天性大动脉炎所致。下肢血压降低，脉搏减弱；；两上肢和两下肢血压不对称（上肢血压高于下肢血压）；在胸部、背部或腹部有动脉杂音。

第五节 冠状动脉粥样硬化性心脏病

左前降支：冠状动脉粥样硬化的好发部位，也是心绞痛和心梗的“罪犯”血管。

（一）危险因素：（烟龄长，2高糖）

高密度脂蛋白 具有保护作用，Lp（a）增高是独立的致病因素。

（二）急性冠脉综合症包括：不稳定型心绞痛、ST段提高的心肌梗死 非ST段提高的心肌梗死。

（三）心绞痛的发病机制、临床表现、诊断与鉴别诊断

1.A 劳力性心绞痛：

1）初发型劳累性心绞痛：病程在1个月内。

2）稳定型劳累性心绞痛：病程在1个月以上的。

3）恶化型劳累性心绞痛：次数增多，程度加重。

B.自发性心绞痛：

变异型心绞痛（属不稳定性心绞痛）：暂时ST段抬高，一会就正常。首选 CCB，硝酸甘油。

C.梗死后心绞痛：心梗后不久或数周后发生。

2.1）稳定型心绞痛：

2）不稳定型心绞痛：冠状动脉内部不稳定斑块的继发性病理改变。

3.临床表现：1）胸痛：胸骨体中上段，放射到左肩、左臂。一般不放射到右肩和右臂。

2）性质：压迫、发闷或紧缩感，但不尖锐、不像针刺或刀扎样痛。

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. 高血压

1.继发性高血压：多见于青少年高血压患者，血压往往较高。一般降压药效果欠佳。同时合并有原发病的病症和体征。

2.脑堵塞：可有头昏、肢体麻木无力等病症，明确诊断有赖于进一步检查。

3. 脑出血：高血压患者易发生脑出血，脑出血患者起病较急，开展较快，很快就出现肢体功能障碍，同时合并有颅内高压表现。头颅CT提示有出血灶。

4.颅内占位性病变：某些硬膜下血肿、颅内肿瘤、脑脓肿等也可呈卒中样发病，有偏瘫等局灶性神经功能缺失病症，多有颅内压增高征象，CT、MRI可鉴别。

⑵脑栓塞：常有心脏瓣膜病或实体瘤等原发病史。起病急骤，常伴剧烈头痛及肢体功能障碍。该患者可排除。

4.可与紧张性头痛、纵集性头痛、神经性头痛、血管性头痛等鉴别。

1.完善相关辅检， 进一步明确病情。

2.给予营养神经，改善微循环，降酶及对症支持治疗。

3.待病情稳定后给予针灸理疗，促进功能恢复。

4.向患者解释相关病情并作健康宣教。

5.根据病情变化及时调整治疗方案。

1.完善相关辅检，如三大常规、肝肾功能、颅脑及胸部CT等，进一步明确诊断；

2.低盐低脂饮食，监测血压；

3.活血化瘀〔香丹注射液〕、针灸理疗及对症治疗；

4.根据患者病情及辅检结果调整治疗。

神经衰弱

1.完善相关辅检〔如头颅及颈椎MRI、心脏彩超、三大常规、血生化、各项激素水平等〕，进一步明确诊断。

2.营养神经〔奥拉西坦注射液〕、改善微循环、护胃及对症支持治疗；

3.必要时加用抗焦虑、抗抑郁药物及心理治疗； 实用文档

. 4.行健康宣教，嘱其适当体育锻炼，调整不合理的学习、工作方式等；

5.根据辅检结果调整治疗方案。

消化道出血

应与其他引起上消化道出血疾患如：消化道溃疡，胆道及胰腺疾患，肝癌等相鉴别。该患者无相关病症，临床可行相关检查进一步排除。

1.完善相关检查以协助诊断及治疗，监测血压。

鉴别诊断

胸痛（心梗）鉴别：1、心绞痛：发作多有诱因，胸痛位于胸骨中上段之后，程度较心梗轻，无左上肢反射痛，含服硝酸甘油可在数分钟内缓解，无心肌坏死物质吸收的表现。心电图动态观察有助于鉴别。2、急性心包炎：该病疼痛与发热同时出现，早期即可有心包摩擦音，全身症状一般不如心肌梗死严重，心电图除aVR外的导联均有ST段弓背向下抬高，T波倒置，无异常Q波出现。3、主动脉夹层：常有高血压基础，胸痛一开始即达高峰，可放射到背、肋、腹、腰和下肢，常呈撕裂样疼痛,测双侧上肢血压、脉搏可有明显差别。主动脉MRI可鉴别。4、急性肺动脉梗塞：多有诱因如骨科手术及长期卧床史等，症状典型者呈难治性低氧血症、胸痛、咯血三联症，常有明显的呼吸困难，肺部ECT呈节段性充盈缺损，有利于鉴别。5、消化系统疾病如消化性溃疡、返流性食管炎等，可引起嗳气、返酸等症状，可合并胸闷不适，与活动无关，查体可有剑突下或上腹轻压痛；胃镜、胃PH测定等检查有利于鉴别诊断。

原发性高血压与继发性高血压的鉴别：1、肾动脉狭窄：高血压进展迅速，呈恶性高血压表现，药物治疗无效，查体上腹部或背部肋脊角可闻及血管杂音，肾动脉B超、造影检查等可助诊断。2、原发性醛固酮增多症：典型者有“低钾、高血压、夜尿增多”三联症，可查血立卧位醛固酮、肾素活性，肾上腺B超、CT,螺内酯试验等以鉴别。3、库欣综合征：系肾上腺皮质肿瘤或增生分泌糖皮质激素过多所致。有向心性肥胖、满月脸、水牛肩、皮肤紫纹、毛发增多等表现，24小时尿17－羟及17－酮类固醇增多，地塞米松抑制试验、肾上腺皮质激素兴奋试验阳性有助于鉴别。4、嗜铬细胞瘤：为嗜铬细胞瘤间歇或持续分泌过多的肾上腺素和去甲肾上腺素所致，有“阵发性头痛、心悸、脸色苍白、出汗”4P征，对一般降压药无效。血压增高期测血或尿儿茶酚胺、VMA，查肾上腺B超、CT等可鉴别。

胸闷、气促鉴别：1、慢性支气管管炎急性发作：慢性支气管炎多缓慢起病，病程较长，有多年的反复咳嗽、咳痰和/或喘息病史，急性发作时有大量脓性粘液痰，或伴有发热，查体可有肺部干、湿性罗音增多。该患者此次发作无伴明显咳、痰、发热，肺部无干鸣音，不支持慢性支气管管炎急性发作，可排除。2、肺心病：患者有活动后胸闷、气促，故应考虑该病可能，但本病有慢支、肺气肿或其它肺胸疾病等基础疾病，体检有明显肺气肿征象、剑突下心脏搏动、肝界下移等，下肢浮肿具有下午明显次晨消失的特点，与本患者不符，胸片结果亦不支持，故可排除本病。3、心包积液：亦可有气促、胸闷痛、双下肢浮肿等，症状常与体位有关。心脏B超有助鉴别。4、肺梗塞：多有诱因如骨科手术及长期卧床史等，症状典型者呈难治性低氧血症、胸痛、咯血三联症，常表现为明显的呼吸困难，胸片可合并影像学充盈缺损、肺部ECT呈节段性充盈改变等，有利于鉴别。5、支气管哮喘：常有过敏史，常于年幼起病，以发作性的喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽为主，常在夜间和清晨发作、加剧，长期可致肺功能下降。支气管激发试验、支气管舒张试验、呼气流量峰值日变异率测定可助鉴别。

急性肺栓塞：可出现胸痛、咯血、呼吸困难和休克，但有右心负荷急剧增加的表现如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进，心电图可出现I导联S波加深，III导联Q波显著，T波倒置等。肺动脉CTA可检出肺动脉大分支血管栓塞。

继发性高血压：（1）皮质醇增多症：系肾上腺皮质肿瘤或增生分泌糖皮质激素过多所致，除高血压外，患者有满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高，24小时尿中17羟、17酮类固醇增高，地塞米松抑制试验及肾上腺皮质激素兴奋试验有助于诊断，暂不考虑此病。（2）肾实质病变：无肾脏疾患史，无反复水肿、贫血、肾功损害、蛋白尿出现早血压增高相对较轻，不考虑此病。（3）嗜铬细胞瘤：患者无阵发性血压增高伴心动过速、头痛、出汗、苍白，对一般降压药有效，或高血压伴代谢亢进，不考虑此病。

其他类型糖尿病：（1）1型糖尿病：患者成年发病，起病缓，病程长，不伴其它自身免疫性疾病，曾口服降糖药治疗有效，不依赖胰岛素，故不考虑1型糖尿病。（2）患者无急、慢性胰腺炎，无胰腺手术、外伤、肿瘤史，不考虑胰原性糖尿病。（3）患者无长期使用药物如皮质激素、甲状腺激素、双氢克尿塞等，故不考虑药物所致糖尿病。

其它原因所致头昏：(1)内尔性眩晕：患者发病年龄大，无耳鸣、视物旋转、呕吐、眼球震颤，不考虑此病。(2)颅内感染：患者病前无感冒史，无发烧、头痛、意识改变等，无脑膜刺激征阳性，不考虑该病。（3）低血糖症：患者有糖尿病病史多年，临床上出现头昏，应考虑，但患者无进食少、无长期应用降糖药物病史，不伴冷汗、心悸、眼前发黑等，不支持。(4) 脑血管意外：患者老年男性，临床上出现头昏、头痛，支持诊断。但患者无恶心呕吐、偏瘫、血压增高、意识改变，神经系统无定位体征，不支持诊断，暂不考虑此病。

其他原因引起心脏病。（1）患者无全心扩大，病程长，有肯定冠心病病史，不考虑扩张型心肌病。（2）患者无风湿热史，无心脏舒张期杂音，结合超声心动图无二尖瓣城墙样改变，不考虑风湿性心脏病。3高血压性心脏病。高血压性心脏病长期血压控制不佳，引起心脏改变，主要为左室心肌肥厚，左室舒张功能减低，最终发展为心衰，患者无高血压病史，故不考虑诊断。4、慢性肺源性心脏病 也会在夜间发生呼吸困难而憋醒，但常伴有咳痰，痰咳出后呼吸困难缓解，而心衰者坐位时可减轻呼吸困难。有重度咳嗽和咳痰病史的呼吸困难常是肺源性呼吸困难，心脏彩超可提示右心增大，肺动脉高压，心电图提示肺型P波。

13-12-11高血压_百度百科

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高血压是最常见的慢性病，也是心脑血管病最主要的危险因素，脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病是其主要并发症。国内外的实践证明，高血压是可以预防和控制的疾病，降低高血压患者的血压水平，可明显减少脑卒中及心脏病事件，显著改善患者的生存质量，有效降低疾病负担。 高血压的危害性与患者的血压水平相关外，还取决于同时存在的其他心血管病危险因素、靶器官损伤以及合并的其他疾病的情况。因此在高血压的定义与分类中，将高血压的诊断标准定在收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，根据血压水平分为正常、正常高值血压和1、2、3级高血压之外，同时还根据危险因素、靶器官损伤和同时合并的其他疾病进行危险分层。高血压患病率随年龄增长而升高；女性在更年期前患病率略低于男性，但在更年期后迅速升高，甚至高于男性；高纬度寒冷地区患病率高于低纬度温暖地区，高海拔地区高于低海拔地区；与饮食习惯有关，盐和饱和脂肪摄入越高，平均血压水平和患病率也越高。我国人群高血压流行有两个比较显著的特点：从南方到北方，高血压患病率呈递增趋势；不同民族之间高血压患病率也有一些差异，生活在北方或高原地区的民族患病率较高，而生活在南方或非高原地区的民族患病率则较低，这种差异可能与地理环境、生活方式等有关，尚未发现各民族之间有明显的遗传背景差异。治疗高血压的主要目的是最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险，因此要求医生在治疗高血压的同时，干预患者所有的可逆性心血管危险因素、靶器官损伤和合并存在的临床疾病。对于一般高血压患者降压目标是140/90mmHg以下，对于合并糖尿病或肾病等高危病人，血压应在病人能耐受的情况下酌情降至更低水平。

诊断性评估的内容包括以下三方面：（1）确定血压水平及其它心血管危险因素；（2）判断高血压的原因，明确有无继发性高血压；（3）寻找靶器官损害以及相关临床情况。从而作出高血压病因的鉴别诊断和评估患者的心血管风险程度，以指导诊断与治疗。病史应全面详细了解患者病史，包括以下内容：（1）家族史：询问患者有无高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中或肾脏病的家族史；（2）病程：患高血压的时间，血压最高水平，是否接受过降压治疗及其疗效与副作用；（3）症状及既往史：目前及既往有无冠心病、心力衰竭、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管哮喘、睡眠呼吸暂停综合症、性功能异常和肾脏疾病等症状及治疗情况；（4）有无提示继发性高血压的症状：例如肾炎史或贫血史，提示肾实质性高血压；有无肌无力、发作性软瘫等低血钾表现，提示原发性醛固酮增多症；有无阵发性头痛、心悸、多汗提示嗜铬细胞瘤。（5）生活方式：膳食脂肪、盐、酒摄入量，吸烟支数，体力活动量以及体重变化等情况。疾病简介

高血压脑病

高血压脑病是指当血压突然升高超过脑血流自动调节的阈值(中心动脉压大于140 mmHg)时，脑血流出现高灌注，毛细血管压力过高，渗透性增强，导致脑水肿和颅内压增高，甚至脑疝形成，引起一系列暂时性脑循环功能障碍的临床表现。高血压脑病是一种危及患者生命的高血压严重并发症，是内科常见急症之一。本病起病急、进展快，及时治疗症状可完全消失，如治疗不及时或治疗不当则可导致不可逆的脑损害及其他严重并发症，甚至可导致死亡。

1 病因 1.1 原发性高血压在原发性高血压患者中高血压脑病的发生率占1%左右，高血压病史较长，有明显脑血管硬化者更易发生；既往血压正常而突然出现高血压者，如急进性高血压和急性肾小球肾炎患者可发生高血压脑病；伴有肾功能衰竭的高血压患者易发生高血压脑病。

1.2 继发性高血压如妊娠期高血压疾病、肾小球肾炎性高血压、肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤等继发性高血压易发生高血压脑病。

1.3 某些药物或食物诱发高血压脑病此类情况较少见。高血压患者应用单胺氧化酶抑制剂的同时，又服用萝芙木类、甲基多巴或节后交感神经抑制剂，会引起与高血压脑病相似的症状。进食富含胺类的食物也可诱发高血压脑病。

1.4 颈动脉内膜剥离术后高度颈动脉狭窄患者行颈动脉内膜剥离术后，脑灌注突然增加，亦可引起高血压脑病。

2 临床表现

急骤起病，病情发展非常迅速。

2.1 发病年龄与病因有关急性肾小球肾炎引起者多见于儿童，子痫常见于年轻女性，脑动脉硬化者多见于老年患者。

2.2 动脉压升高高血压脑病的发生取决于患者血压升高的程度及速度。多发生于急进型高血压和严重的缓进型高血压，后者一般情况严重，血压显著升高，血压达到250/150 mmHg左右才发生高血压脑病，而急性高血压患者血压未达到200/130 mmHg亦能发生高血压脑病。

2.3 颅内压增高由脑水肿引起。患者表现为剧烈头痛、喷射性呕吐、颈项强直、视乳头水肿、视网膜动脉痉挛并有火焰样出血和动脉痉挛及绒毛状渗出物。

高血压病的四步诊断

作者：王丛妙 顾湲 来源：中国医学论坛报

导读

高血压即体循环血压异常升高，根据有无原因可寻，将其分为原发性和继发性高血压两大类。原发性高血压（高血压病）患者血压升高无原因可寻，无论症状或体征均无特异性临床表现，一般不可治愈，需要终身用药，约95%患者属于此类；继发性高血压患者存在血压升高的原因，祛除病因血压可恢复正常，约占高血压患者的5%。本文重点讨论高血压病的诊断，主要包括确定高血压是否存在、排除继发性高血压、血压分级、危险分层共4个步骤。

关键字：

高血压

高血压即体循环血压异常升高，根据有无原因可寻，将其分为原发性和继发性高血压两大类。原发性高血压（高血压病）患者血压升高无原因可寻，无论症状或体征均无特异性临床表现，一般不可治愈，需要终身用药，约95%患者属于此类；继发性高血压患者存在血压升高的原因，祛除病因血压可恢复正常，约占高血压患者的5%。本文重点讨论高血压病的诊断，主要包括确定高血压是否存在、排除继发性高血压、血压分级、危险分层共4个步骤。

第一步：有没有高血压？

在未服抗高血压药物的情况下， 非同日3次测量血压：收缩压≥140 mmHg和/或舒张压≥90 mmHg可考虑存在高血压。如果收缩压≥140 mmHg而舒张压＜90 mmHg，则为单纯收缩期高血压；如果收缩压＜140 mmHg，而舒张压≥90 mmHg，则为单纯舒张期高血压。如果收缩压≥140 mmHg和舒张压≥90 mmHg，则为双期高血压。

既往有高血压病，目前正在服用抗高血压药，即便血压低于140/90 mmHg，也应诊断高血压病。

第二步：原发还是继发？

有下列情况时要考虑继发性高血压的可能：

● 发病年龄＜30岁；

● 重度高血压（高血压3级以上）

● 血压升高伴随肢体无力或麻痹，并呈周期性发作，或伴自发性低血钾； ● 夜尿增多、血尿、泡沫尿或有肾脏病病史；

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肾上腺性高血压的鉴别诊断

肾上腺性高血压的鉴别诊断 肾上腺性高血压的鉴别诊断 在高血压的病因学中， 继发性高血压的最常见原因为肾性及肾上腺性高血压， 而一部分原发性高血压的病因也和肾素-血管紧张素或高胰岛素血症有关， 下面主要介绍原发性醛固酮增多症和嗜铬细胞瘤这两种肾上腺性高血压的诊断和鉴别诊断。

一、 原发性醛固酮增多症 （一） 概述 原发性醛固酮增多症（简称原醛症） 是 1954 年由 Conn JW 首次报道的一种以高血压、

低血钾、 低血浆肾素及高血浆醛固酮水平为主要特征的临床综合征，

又称 Conn 综合征， 它是一种继发性高血压， 其发病年龄高峰为

30~50 岁， 女性病人多于男性。

原醛症是由于肾上腺皮质肿瘤或增生， 分泌过多的醛固酮所致，

但以腺瘤为多见， 故经手术切除肾上腺腺瘤后， 原醛症可得到治愈，

但是如不能早期诊断和及时治疗， 则长期高血压可导致严重的心、

脑、 肾血管损害。

醛固酮是从肾上腺皮质球状带合成与分泌的一种 C21 类固醇激素， 其分子量为 360.44， 它是体内调节水盐代谢的一种重要激素。

正常成人在普食状态下肾上腺皮质球状带细胞的醛固酮分泌率为

50~250mg/24 小时， 血浆中醛固酮的浓度为 100～400pmol/l。

醛固酮作为体内一种主要的盐皮质激素， 其生理作用为潴钠排钾。

当肾上腺皮质产生腺瘤或增生， 使醛固酮自主分泌过多， 通过增加肾小管对钠的重吸收产生钠、 水潴留而使血容量增加， 外周阻力增大；醛固酮还可影响去甲肾上腺素的代谢， 使交感神经系统兴奋性增加； 促使肾脏排镁离子增多，综上作用而导致血压升高。