解读美国传染病协会2009年版念珠菌病诊疗指南(续)

Chinese Journal of Practical Pediatrics Aug.2010Vol.25No.8文章编号：1005-2224（2010）08-0586-03儿童真菌感染的高危因素王丽杰，刘春峰中图分类号：Ｒ72文献标志码：B王丽杰，副主任医师、硕士研究生导师、中国医科大学附属盛京医院儿科重症监护病房副主任。

主要研究方向：儿科呼吸急救、胃肠功能障碍。

关键词：曲霉菌；念珠菌；高危因素，真菌感染Keywords ：aspergillus ；candida ；predominant fac⁃tors ；fungal infection随着临床医学的发展和检验手段的日臻完善，人们对真菌感染的认识越来越深入。

侵袭性真菌感染（invasive fungal infection，IFI ）是指侵袭深部组织和内脏以及全身的真菌感染，包括深部组织感染和真菌血症，致病真菌主要包括念珠菌属、曲霉菌属等条件致病真菌。

1真菌的致病性和感染途径目前深部真菌感染的发病率在许多国家都呈上升趋势，据美国全国医院感染监测系统的资料，1990年住院患者深部真菌感染率是1980年的1.9倍，居各种病原体感染率上升的首位；深部真菌感染的住院患者病死率高达29%，无真菌感染病死率为17%［1］。

杜斌等［2］对北京协和医院1953—1993年40年间共计3447例尸检病例回顾性分析，结果发现深部真菌感染85例，占2.5%，前20年发病率平均为1.5%，后20年为5.6%，明显增多。

殷菊等［3］报道北京儿童医院1983年2月至1999年10月，1000例尸检病例中发现深部真菌感染18例，占1.8%。

其中1983年2月至1996年12月深部真菌感染占1.4%（13/964）；而1997年1月至1999年10月为14%（5/36）。

同期临床确诊新型隐球菌脑膜炎共21例，1997年以前13例，1997年以后5例，提示深部真菌感染近年来发病明显增多。

血管内导管相关感染诊疗指南IDSA，2009年增补版注明：指南涉及多个专业，翻译存在一些问题，译者把握不准的地方，多附有英文原文，尤其导管的分类和结构名称。

如果需要，阅览原文更为有益。

IDSA Guidelines for Intravascular Catheter-Related Infection • CID 2009:49 (1 July) • 1摘要诊断:血管内导管的病原学培养一般原则1．如果怀疑病人存在血管内导管相关血流感染（CRBSI），应该在拔除导管后，送检导管进行病原学检查；如果病人不存在CRBSI症状和体征，无需对所有拔出的导管进行常规性病原学检查(A-II)。

2．不推荐对导管尖端进行定性的肉汤培养(A-II)。

3．对于中心静脉导管，应该对导管尖端进行病原学培养，而不是导管皮下潜行段(B-III)。

4．如果病人留置的是抗感染血管内导管，对导管尖端进行培养时，应该在培养基内加入针对导管所含抗感染物质的拮抗剂(A-II)。

5．对5cm导管尖端进行半定量培养（roll-plate法）时，如果菌落计数超过15cfu，可以判断导管尖端存在病原菌定植。

对导管尖端进行定量肉汤培养（sonication，超声提取）时，如果菌落计数超过102cfu，可以判断导管尖端存在病原菌定植(A-I)。

6．如果怀疑存在导管相关感染，并且穿刺点处有渗液或者分泌物，应用拭子取样送检病原学培养和革兰染色(B-III)。

短期留置的血管内导管，包括动脉导管Short-term catheters, including arterial catheters 7．对于短期留置的血管内导管，建议使用roll plate法进行常规的临床病原学检查(A-II)。

8．如果怀疑存在肺动脉导管相关感染，建议对转换器（换能器，introducer）尖端进行病原学培养(A-II)。

长期留置的血管内导管Long-term catheters9．如果穿刺点（insertion site）和导管头（catheter hub）半定量培养菌落计数均小于15cfu/plate，强烈建议血管内导管不是血流感染的感染源(A-II)。

念珠菌病病情说明指导书一、念珠菌病概述念珠菌病（candidiasis）是由各种致病性念珠菌引起的局部或全身感染性疾病。

好发于免疫功能低下的患者。

可侵犯皮肤、黏膜及全身各组织、器官，临床表现各异，轻重不一。

近年来念珠菌病发病率逐渐上升，已成为目前最常见的深部真菌病。

该病早期诊断、早期治疗，预后较好，延误治疗或播散性感染则预后不佳。

英文名称：candidiasis其它名称：无相关中医疾病：暂无资料。

ICD 疾病编码：暂无编码。

疾病分类：感染性疾病是否纳入医保：部分药物、耗材、诊治项目在医保报销范围，具体报销比例请咨询当地医院医保中心。

遗传性：不会遗传发病部位：全身常见症状：皮疹、黏膜糜烂、发热、咳嗽、咳痰、腹泻、腹胀、尿频、尿急、头痛、谵妄主要病因：各种致病性念珠菌感染所致检查项目：体格检查、直接镜检、培养检查、念珠菌抗原检测、念珠菌特异抗检测、分子生物学检查、病理检查、X 线、B 超、CT、MRI重要提醒：念珠感染科引起机体多个组织、器官、系统病变，医生会根据患者的感染情况给予相应治疗。

临床分类：根据侵犯部位分类：1、皮肤念珠菌病主要包括念珠菌性间擦疹、念珠菌性甲沟炎和甲床炎、念珠菌性肉芽肿、慢性皮肤黏膜念珠菌病。

2、黏膜念珠菌病主要包括口腔念珠菌病、念珠菌性唇炎、念珠菌性口角炎、念珠菌性阴道炎、念珠菌性包皮炎。

3、系统性念珠菌病主要包括呼吸系念珠菌病、消化系念珠菌病、泌尿系念珠菌病、中枢神经系念珠菌病、念珠菌菌血症、念珠菌性心内膜炎、念珠菌所致变态反应等。

二、念珠菌病的发病特点三、念珠菌病的病因病因总述：念珠菌广泛存在于自然界的土壤、医院环境、各种用品表面及水果、乳制品等食品上，同时也是人体的正常菌群，通常寄生于正常人的皮肤、口腔、胃肠道及阴道等部位黏膜上。

在正常情况下，机体对念珠菌有完善的防御系统，但在某些因素影响下引起菌群失调和人体免疫力低下时，念珠菌就会大量生长繁殖、扩散，并通过血液循环进一步播散至全身各器官，从而致病。

美国感染病学会2016年更新版念珠菌病处理临床实践指南解读袁莉莉;李光辉【期刊名称】《中国感染与化疗杂志》【年(卷),期】2016(016)004【总页数】8页(P521-528)【关键词】念珠菌病;美国感染病学会;指南;更新【作者】袁莉莉;李光辉【作者单位】复旦大学附属华山医院医院感染管理科,上海200040;复旦大学附属华山医院医院抗生素研究所,上海200040【正文语种】中文【中图分类】R518.7编者按：为了帮助临床医师在治疗念珠菌病时正确选用抗真菌药，制定合理的给药方案，美国感染病学会（IDSA）组织相关学科的专家对2009年版念珠菌病处理临床实践指南进行了更新。

该指南发表在Clinical Infectious Disease，2016，62（4）：e1-e50。

尽管该指南的更新乃是基于大量新的循证医学证据，对念珠菌病处理进行了更为详尽的介绍，对指导临床正确合理诊断处理念珠菌病具有重要参考价值，但由于国情的差异，在临床应用中应该结合本国实际情况加以运用。

念珠菌属引起的侵袭性感染很大程度上与医疗相关操作有关，是医院感染的主要病原真菌之一，病死率高。

至少有15种念珠菌能引起人类疾病，但超过90 %侵袭性感染通常由5种常见的病原真菌所致，分别为白念珠菌、光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌和克柔念珠菌。

2004年1月美国感染病学会（IDSA）发布侵袭性念珠菌病和黏膜念珠菌病的诊疗指南，2009年在2004年版的基础上予以修订，2016年IDSA发布新的念珠菌临床实践指南，内容包括念珠菌血症、重症监护病房（ICU）念珠菌病、新生儿念珠菌病、中枢神经系统感染以及黏膜感染等，推荐意见共140条。

指南中涉及的儿科相关内容均得到美国儿科学会（APP）和儿科感染病学会（PID）的审阅和认可，同时指南也得到美国真菌病研究组（MSG）的支持。

指南的循证证据分级依据的是2008年IDSA采用的GRADE方法，GRADE方法将证据质量分为四级：高、中、低和极低，将推荐等级分为强或弱。

完整版)妇产科指南目录产科专业：1.妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指南（草案）2.早产的临床诊断与治疗推荐指南（草案）3.妊娠晚期促宫颈成熟与引产指南（草案）4.产后出血预防与处理指南（草案）5.孕前和孕期保健指南（第1版）6.妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南（第1版）7.妊娠合并梅毒的诊断和处理专家共识8.妊娠期高血压疾病诊治指南（2012版）9.胎盘早剥的临床诊断与处理规范（第1版）10.乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南（第1版）11.前置胎盘的临床诊断与处理指南12.早产临床诊断与治疗指南（2014）13.新产程标准及处理的专家共识（2014）14.妊娠合并糖尿病诊治指南（2014）15.染色体微阵列分析技术在产前诊断中的应用专家共识16.产后出血预防与处理指南（2014）17.剖宫产手术的专家共识（2014）18.妊娠晚期促子宫颈成熟与引产指南（2014）19.胎膜早破的诊断与处理指南（2015）妇科专业：1.外阴念珠菌病诊治规范（草案）2.子宫内膜异位症的诊断与治疗规范3.美国疾病预防与控制中心“外阴假丝酵母菌病治疗指南”解读4.盆腔炎症性疾病诊治规范（草案）5.妇产科抗生素使用指南6.细菌性病诊治指南（草案）7.滴虫炎诊治指南（草案）8.女性压力性尿失禁诊断和治疗指南（试行）9.妇科富腔镜诊治规范10.妇科腹腔镜诊治规范11.美国XXX“经植入网片安全警示”解读与专家共识12.XXX“经植入网片治疗盆腔器官脱垂的手术医师资格认证指南”解读13.澳洲妇科泌尿学组Ⅲ、Ⅳ度会阴裂伤相关处理的指南更新与解读14.盆腔炎症性疾病诊治规范（修订版）15.腹腔镜子宫或骶骨固定术专家共识16.盆腔器官脱垂的中国诊治指南（草案）17.子宫内膜异位症的诊治指南妇科肿瘤专业：1.复发性卵巢恶性肿瘤的诊治规范（建议）2.妇科恶性肿瘤保留生育功能临床诊治指南3.外阴癌诊治指南4.恶性肿瘤诊治指南5.子宫颈上皮内瘤变及子宫颈癌诊治指南6.子宫内膜癌诊治指南7.子宫肉瘤诊治指南8.卵巢恶性肿瘤诊治指南。

2009 IDSA念珠菌病治疗指南AEWCG-指南 2009-05-20 16:54 阅读543 评论0字号：大中小美国抗感染疾病协会专家组制定了治疗侵袭性真菌感染患者和粘膜念珠菌感染患者的指南。

这个最新的指南取代了之前于2004年1月15日发表在Clinical Infectious Diseases上的指南，并且也将被医疗工作者使用来指导治疗已经有此类感染或者具有真菌感染高危因素的患者。

从2004年以来，很多抗真菌药物不断涌现出来，很多针对念珠菌治疗的文献也都不断被发表出来，其中也包括各种部位的侵袭性真菌感染，以及口咽部的粘膜感染。

同样也有最新针对预防具高危因素的婴儿和成年人发生侵袭性真菌感染，以及经验性治疗疑似侵袭性念珠菌感染的前瞻性的研究。

这些最新的信息都包括在以下的文献中。

内容提要与2004版指南相比，新版指南针对念珠菌病的治疗有了很多显著的变化。

绝大多数的变化与在治疗念珠菌血症、其他部位侵袭真菌感染和粘膜念珠菌感染时合适的应用棘白菌素类和广谱三唑类药物相关。

对于一些不常见的侵袭性念珠菌病（例如，慢性播散性念珠菌病，念珠菌骨髓炎以及中枢神经系统感染），自2004年以来，相关的研究数据并不多，只有通过零星的经验、病例报告或小样本的研究来提供证据以支持新的治疗方法。

指南的每个章节都会以一个明确的临床问题开头，随后会有推荐信息以及支持这些信息的最相关的证据。

最重要的变化会在以下的内容提要中描述。

其余的题目将会在指南的主体部分中详尽的讨论。

非中性粒细胞缺乏患者的念珠菌血症·氟康唑（首剂负荷剂量800mg[12mg/kg]）,维持400mg[6mg/kg] 每日，或棘白菌素类（卡泊芬净：首剂70mg,维持50mg每日；米卡芬净：100mg每日；阿尼芬净：首剂200mg,维持100mg每日）推荐作为绝大部分成年患者初始治疗选择（A-i）。

专家小组主张对于中重度患者或近期使用过三唑类药物的患者使用棘白菌素类药物治疗。

念珠菌病的病因治疗与预防念珠菌是一种可引起多种临床综合征的细菌，统称为念珠菌病，通常根据受影响部位进行分类。

一般来说，最常见的两种综合征是粘膜皮肤念珠菌病（如口咽念珠菌病或鹅口疮、食管炎和阴道炎）和侵袭性或深层器官念珠菌病（如念珠菌血症、慢性播散性或肝脾念珠菌病、心内膜炎和内眼炎）。

在大多数患者中，念珠菌病是一种机会性传染病。

在已知的190多种念珠菌中，白色念珠菌是人类最常见的致病菌。

其他临床细菌包括热带念珠菌、近平滑念珠菌、格拉布勒他念珠菌、克鲁斯念珠菌、假热带念珠菌、鲁希特念珠菌和吉利蒙古念珠菌。

念珠菌是一种真菌，具有双态特征：小球形酵母（4）～6μm大小)和链状延伸的假菌丝(假菌丝)，中间有密切分离的酵母菌。

在体液或组织中，可以看到发芽酵母细胞和假菌丝片段。

宿主防御系统的几个组成部分对抵抗念珠菌感染具有重要的保护意义。

完整的皮肤和粘膜表面屏障可以防止具有粘附特性的正常生活念珠菌入侵。

当正常屏障损坏或功能丧失时，由于经皮插管、气管内留置导管、严重烧伤或腹部手术等原因，是引起念珠菌感染的常见诱因，特别是深度或播散性念珠菌病。

多形核白细胞和单核细胞是抗念珠菌的主要细胞防御系统；氧化剂需要杀死念珠菌-依赖和-组织巨噬细胞、淋巴细胞和细胞介导免疫对清除念珠菌也有一定的作用，而不依赖两种效应器的作用机制。

宿主的防御功能异常包括T细胞功能障碍，为引起黏膜皮肤病变(如见于HIV-感染者的口咽或食管念珠菌病)和慢性粘膜皮肤念珠菌病的相关诱因，继发于基础疾病或治疗后颗粒细胞减少，是深度念珠菌病(念珠菌血症或侵袭性念珠菌病)的相关诱因。

皮肤念珠菌病慢性皮炎的组织病理学以酵母型念珠菌蛰伏在角质层为特征。

相反，内脏念珠菌病的病理检查显示，它以散布在正常组织中的小脓肿为特征。

炎症反应的早期阶段是中性白细胞，其次是组织细胞和巨细胞，有时肉芽肿会很快形成。

对于严重免疫损伤患者，炎症反应可能非常轻微或缺乏。

Schiff或Gomori乌洛托品银等特殊染色，通常可以看到酵母菌型和假菌丝型念珠菌。

念珠菌病是怎么回事？*导读：本文向您详细介绍念珠菌病的病理病因，念珠菌病主要是由什么原因引起的。

*一、念珠菌病病因*一、发病原因在已知的190多种念珠菌属的菌种中，白色念珠菌(C.albicans)为最常见的致病菌。

其他具有临床意义的菌种尚有热带念珠菌(C.tropicalis)，近平滑念珠菌(C.parapsilosis)，格拉布勒他念珠菌(C.glabrata)，克鲁斯念珠菌(C.krusei)，假热带念珠菌(C.pseudotropicalis)，鲁希特念珠菌(C.lusitaniae)和吉利蒙念珠菌(C.guilliermondii)等。

念珠菌属真菌具有双态性特征：有以出芽方式繁殖的小球状酵母菌型(4～6μm大小)和以中间有紧密分隔酵母菌呈链状延伸的假菌丝(假菌丝体)型。

在体液或组织中，出芽酵母菌型细胞和假菌丝断两者均可见及。

念珠菌属的微生物学实验室鉴定和菌种分类(speciation)，以形态学特征和代谢试验的结果两者为依据。

白色念珠菌所具有产生胚芽管(germ tubes)的能力，可作为拟予确认的标志。

白色念珠菌细胞呈卵圆形，外观像酵母菌，比葡萄球菌大5～6倍，革兰氏染色阳性，但着色不均匀。

在病灶材料中常见菌细胞出芽生成假菌丝，假菌丝长短不一，并不分枝，假菌丝收缩断裂又成为芽生的菌细。

采用念珠菌属CHROM-琼脂产色性培养基，有助于从单种培养标本(例如尿液或血液)识别多种不同酵母菌型念珠菌，并可迅速做出非白色念珠菌的结论。

*二、发病机制念珠菌不仅广泛存在于自然界里，而且也可以寄生在正常人体皮肤，口腔、胃肠道、肛门和阴道粘膜上而不发生疾病，是一种典型的条件致病菌。

当人体皮肤黏膜屏障功能丧失，念珠菌可通过组织不完整的皮肤黏膜缺口侵入皮肤。

经皮插管、气管内留置导管、严重烧伤或腹部手术等均可导致正常屏障破坏或功能丧失时，为引起念珠菌感染的常见诱因，特别是深部或播散性念珠菌病。

另一方面，人体免疫功能受损，机体抵抗力下降也常是念珠菌病的诱因。

临床标本病原微生物培养检验真菌阳性时，是污染、定植还是感染？今天是关于真菌的讨论，主要是从呼吸道分泌物真菌培养阳性的结果来探讨它的意义，究竟如何判定它是感染？是污染？还是定植？这个话题其实有点难度。

当一张临床标本病原微生物培养检验报告单（包括mNGS检测）在手，尤其真菌检测为阳性时，我们到底该如何看待这个「阳性」？如同我们常说的「感染性疾病是一个永恒三角」，而真菌感染是一个更加困难的永恒三角。

在所有的真菌感染诊治原则里，从2008年到现在，一直都是延续地应用的「疑诊」、「可能诊断」和「确诊」，中文叫做拟诊、临床诊断和确诊，其中要拿到临床诊断或者是确诊的依据，都要有微生物学依据。

因此，真菌病原学检查是临床诊断和确诊的「金标准」，是不可缺少的。

这些年来，真菌病的微生物诊断方法在不断进展。

除了常规的实验室检查如真菌的涂片镜检和培养之外，生物标志物检测，如真菌G、GM抗原检测试验，尤其是近两年的分子生物学，包括PCR、mNGS 都有了明显的发展，确实也给临床提供了非常大的帮助。

但是，常规实验室检查里真菌的涂片镜检和培养，所有的专家共识都认为它还是真菌实验室检查的基石，虽然它的敏感性偏低了一些。

在临床中，感染问题是众多临床医师每天都要面对的问题，当一张临床标本病原微生物培养检验报告单（包括mNGS检测）在手，尤其是真菌检测阳性时，你该如何鉴别它的准确性？它的参考价值有多大？是定植还是感染？该治疗还是观察？我们每天都要问这个问题。

就如同我们每天都行走在一条「分岔路」，到底该往哪里走？即使我们的技术已经发展到现在的程度，仍然是非常困难的，但它又非常有意义。

意义何在呢？因为如果将定植、污染判断为感染，就会导致临床的过度治疗，会增加不良反应的发生率，诱导耐药性的产生；但如果将感染判断为定植、污染，又会延误临床治疗，会增加患者的病死率。

因此区分它们尤为重要。

想要区分它们，无菌部位的培养结果比较容易判断，但在开放系统，包括如泌尿系统、消化道和腹腔等等，就会比较困难，尤其是呼吸道。

解读英国抗菌化疗协会2008年版CA-MRSA感染诊疗指南姚瑜
【期刊名称】《国外医药（抗生素分册）》
【年(卷),期】2009(030)001
【摘要】这一针对社区获得性甲氧西林金葡菌(CA-MRSA)感染的诊疗指南是由英国抗菌化疗协会(British Society for Antimicrobial Chemotherapy)负责制定的,其目的是为在社区诊所和医院工作的相关临床医师提供一些适用的有关CA-MRSA 诊疗方面的建议,其中包括:何时及何种情况下发生的感染属于CA-MRSA感染,应该何时用何种方法进行MRSA细菌培养;患者一旦被确诊为CA-MRsA感染,应该采取何种治疗方法和控制措施,包括确定其是否需要住院治疗.
【总页数】8页(P37-44)
【作者】姚瑜
【作者单位】中国医药集团四川抗菌素工业研究所,成都,,610052
【正文语种】中文
【中图分类】R978.1;R453.2
【相关文献】
1.解读美国传染病协会2009年版念珠菌病诊疗指南 [J], 姚瑜
2.解读美国传染病协会2009年版念珠菌病诊疗指南(续) [J], 姚瑜
3.解读英国抗菌化疗协会2008年版CA-MRSA感染诊疗指南(续) [J], 姚瑜
4.解读美国传染病学会2008年版脑炎临床诊疗指南概要 [J], 姚瑜
5.解读美国传染病学会2008年版脑炎临床诊疗指南概要(续) [J], 姚瑜
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