2016年IDSA念珠菌病指南

2016版IDSA曲霉病指南（全文）翻译说明：本指南由昆明总医院血液科组织翻译，原文第1～11页的推荐汇总部分、方法学部分均省略，从原文第12页开始翻译。

以下内容为历次推送汇总：感染的流行病学和危险因素I. 如何保护高度易感患者，使其免于曲霉感染？哪些患者高度易感？•什么是曲霉的暴露源，如何减少暴露？环境监测是否有用？•哪些获得性或遗传性免疫缺陷会增加曲霉感染风险？诊断II.如何确诊侵袭性曲霉病？•如何确诊曲霉感染？这些方法对曲霉病的管理有何影响？•对临床标本做核酸检测的价值如何？•该如何将半乳甘露聚糖（GM）和1-3-beta-D-葡聚糖（G试验）检测应用于曲霉病的诊断？•肺曲霉病的影像学诊断方法是什么？•支气管镜在侵袭性肺曲霉病诊断中起什么作用？III. 用于侵袭性曲霉病的治疗和预防的抗真菌药物及其药理学如何？药敏检测的价值？•两性霉素B•棘白菌素三唑类•三唑类的药理学（伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑、艾莎康唑）•三唑类药物相互作用（含表2：在曲霉病治疗中常见的药物相互作用）和治疗药物监测（含表3:在曲霉病治疗中TDM有用的临床场景）•对联合使用抗真菌药物的临床前和实验室评价•抗真菌药敏应该何时做？药敏的结果应该如何解读并影响治疗决策？IV. 侵袭性曲霉病治疗•侵袭性肺曲霉病（IPA）应如何治疗（含表1：曲霉病治疗推荐）•辅助措施和免疫调节：在侵袭性曲霉病治疗中何时应该考虑停用免疫抑制剂或增加集落刺激因子或粒细胞输注、重组干扰素(rIFN-γ)、手术？•侵袭性曲霉病的患者何时继续化疗或移植是安全的？•难治性和进展性曲霉病的治疗方法（挽救治疗）有哪些？•如何使用生物标记物对患者治疗反应进行评估••儿童患者的曲霉病应如何治疗••移植和非移植患者的气道曲霉病应如何治疗？与侵袭性肺曲霉病治疗有何不同？[腐生型TBA、支气管中心性肉芽肿、侵袭性TBA、肺移植患者的TBA]肺外曲霉•如何治疗中枢神经系统曲霉病？•手术对治疗副鼻窦曲霉病的作用？•曲霉性心内膜炎，心包炎，心肌炎如何治疗？•曲霉菌致骨髓炎和化脓性关节炎的治疗推荐是什么？•皮肤曲霉病、曲霉腹膜炎•食道、胃肠、肝脏、肾脏曲霉••曲霉耳内感染、角膜炎、眼内炎•非移植人群曲霉菌支气管炎如何诊断和治疗？V. 预防方案、突破性感染的管理•哪些患者应该预防曲霉？•GVHD患者的预防方案•肺移植患者的抗真菌预防推荐是什么？•非肺的实体器官移植患者如何预防真菌？•突破性曲霉病的管理VI. 什么时候患者需要接受经验性治疗？•对异基因HSCT和AML治疗中的患者而言，经验性和抢先治疗策略是什么••肺移植患者的疑似侵袭性肺曲霉病的管理和其他免疫抑制患者有哪些不同？VII.慢性曲霉病、变态反应症状或非侵袭性症状应如何管理？•慢性空洞型肺曲霉如何诊治？•肺曲霉球的治疗选择是什么？•哮喘和囊性纤维化患者中发生的过敏性支气管肺曲霉病(ABPA)如何辨别和治疗？•由曲霉菌所致的过敏性真菌性鼻及鼻窦炎（AFRS）的治疗方法---------全文完毕-------------。

2016年IDSA念珠菌病管理临床实践指南(一)非中性粒细胞减少患者念珠菌血症的治疗(二)非中性粒细胞减少念珠菌血症患者是否应拔除中心静脉导管？(三)中性粒细胞减少念珠菌血症患者的治疗(四)慢性播散性念珠菌病的治疗(五)经验性治疗在ICU非中性粒细胞减少患者中疑似侵袭性念珠菌病中的地位(六)ICU是否需要预防侵袭性念珠菌病？(七)新生儿念珠菌病(含中枢神经系统感染)的治疗(八)腹腔内念珠菌病的治疗(九)呼吸道念珠菌分离株需要抗真菌治疗吗？(十)血管内念珠菌感染(包括心内膜炎和心脏植入物感染)的治疗(十一)念珠菌骨关节感染的治疗(十二)念珠菌眼内炎的治疗(十三)中枢神经系统念珠菌病的治疗(十四)念珠菌尿路感染的治疗(十五)外阴阴道念珠菌病的治疗(十六)口咽部念珠菌病的治疗(十七)食管念珠菌病的治疗(一)非中性粒细胞减少患者念珠菌血症的治疗1、推荐初始治疗方案选用棘白菌素类(卡泊芬净：首剂70mg，继以50mg/d；米卡芬净100mg/d；阿尼芬净：首剂200mg，继以100mg/d)[强推荐高级别证据]2、静脉或口服氟康唑，首剂800mg(12mg/kg)，继以400mg/d (6mg/kg)，可以作为棘白菌素类初始治疗的替代方案,但仅限于非危重症及考虑不可能为氟康唑耐药念珠菌感染的患者[强推荐高级别证据]3、推荐对所有血源性和其他临床相关念珠菌分离株进行唑类药物敏感性检测；对于先前使用过棘白菌素类药物和感染光滑念珠菌或近平滑念珠菌的患者，应考虑进行棘白菌素类药物敏感性检测[强推荐低级别证据]4、对于临床症状稳定，分离株对氟康唑敏感(如白念珠菌)，初始抗真菌治疗后复查血培养结果转阴的患者，推荐将棘白菌素类更换为氟康唑(通常在5-7天内)[强推荐中级别证据]5、对于光滑念珠菌感染者，只有当分离株对氟康唑或伏立康唑敏感时，才考虑将治疗方案调整为更高剂量的氟康唑800mg/d(12mg/kg)或伏立康唑200-300mg(3-4mg/kg)bid[强推荐低级别证据]6、无法耐受、无法获得其他抗真菌药物或对其他抗真菌药物耐药，选用两性霉素B脂质体每日3-5mg/kg作为替代治疗方案是合理的[强推荐高级别证据]7、对于临床症状稳定，分离株对氟康唑敏感，初始抗真菌治疗后复查血培养转阴的患者，推荐两性霉素B脂质体治疗5-7天后调整为氟康唑[强推荐高级别证据]8、对于疑似唑类和棘白菌素类药物耐药的念珠菌感染，推荐选用两性霉素B脂质体每日3-5mg/kg[强推荐低级别证据]9、伏立康唑400mg(6mg/kg)bid使用两剂，继以200mg(6mg/kg)bid 可以有效治疗念珠菌血症，但作为初始治疗方案与氟康唑比较无明显优势[强推荐中级别证据]；推荐口服伏立康唑作为兊柔念珠菌感染菌血症的降阶梯治疗方案[强推荐低级别证据]10、所有非中性粒细胞减少的念珠菌血症患者应在诊断后的一周内进行细致的眼科检查，最好由一名眼科医生执行[强推荐低级别证据] 11、血培养应每日或隔日进行，以明确念珠菌血症被清除的时间[强推荐低级别证据]12、推荐无明显播散性并发症念珠菌血症的治疗疗程为2周，自血培养转阴和症状消失后开始计算[强推荐中级别证据](二)非中性粒细胞减少念珠菌血症患者是否应拔除中心静脉导管？13、若考虑中心静脉导管为感染源且导管可被安全拔除，推荐尽早拔除中心静脉导管。

2016年由美国沾染病学会更新的念珠菌病治理临床实践指南【1 】布景念珠菌属造成的侵袭性沾染很大程度上与医疗进展相干,并被普遍以为是造成院内沾染发病及逝世亡的重要原因.至少有15种不合的念珠菌属引起人类疾病,但超出90%的侵入性沾染是由5种罕有的病原造成,它们是白色念珠菌.滑腻念珠菌.热带念珠菌.近腻滑念珠菌和克柔念珠菌.这些生物有同一的的潜在毒性.抗真菌药物迟钝性和风行病学,但分解来说,由这些有机体造成的有意义的沾染统称为侵袭性念珠菌病.不属于典范的侵袭性疾病的粘膜念珠菌沾染,特殊是那些涉及口咽.食道和阴道的沾染,这项指南也将他们涵盖在内.自比来2009年对指南的修订至今,根据对于确诊或疑似侵袭性念珠菌病的诊断.预防和治疗等方面的新数据,我们对治疗建议进行了重要修正.以下是2016年对念珠菌病治理的修订建议.因为与儿科的联系关系,指南得到了美国儿科学会和儿科沾染疾病协会的核阅和承认.指南同样得到了真菌病研讨组的支撑.研讨组在制订指南的进程中一向遵守IDSA采取的指南制订流程,包含证据的质量分级（平常低,低,中,高）和推举强度（弱或强）的体系办法.指南其实不是打算替代个别病人治理的临床断定.对办法,布景和证据总结的具体描写均能在指南中找到全文.I．非中性粒细胞削减患者念珠菌血症的治疗建议1.棘白菌素类药物被推举作为初始治疗（卡泊芬净：负荷剂量70 mg,然后天天50毫克;米卡芬净：每日100毫克;阿尼芬净：负荷剂量200毫克,然后100毫克天天）（强烈推举;高等别证据）.2.静脉打针或口服氟康唑,800毫克（12毫克/公斤）负荷剂量,然后400毫克（6毫克/公斤）天天,是可以接收的.棘白菌素作为初始治疗的替代计划,限于那些病情不轻微和那些被以为不成能有氟康唑耐药的念珠菌属沾染的患者（强烈推举;高等别证据）.3.推举对所有血源性和其他临床相干的念珠菌分别菌株进行唑类迟钝性检测.对于前期运用一种棘白霉素类药物治疗的患者.沾染滑腻念珠菌或近腻滑念珠菌的患者,应当进行棘白菌素类药敏检测（强推举;低级别证据）.5. 滑腻念珠菌沾染的患者,只有当分别株对于氟康唑或伏立康唑迟钝时,应斟酌将药物改换为更高剂量的氟康唑800mg/d（12mg/kg）或伏立康唑200-300mg(3-4mg/kg) 每日两次（强推举;低级别证据）.6. 假如不克不及耐受.无法获得其他抗真菌药物或耐药,两性霉素B脂质体（AmB）（3-5mg/kg/d）是一个合理的选择（强推举;高等别证据）.7.运用两性霉素B脂质体治疗5-7天后,对氟康唑迟钝的念珠菌沾染患者,临床症状稳固,且在抗真菌治疗后反复血造就均为阴性时,推举改换为氟康唑中断治疗（强推举;高等别证据）.8. 对于可疑唑类和棘白霉素类药物耐药的念珠菌沾染患者,推举运用两性霉素B脂质体（3-5mg/kg/d）（强推举;低级别证据）.9. 赐与伏立康唑400mg（6mg/kg）q12h两次,然后200mg（3mg/kg）q12h保持可有用治疗念珠菌血症,但作为初始治疗较氟康唑没有显著优势（强推举;中级别证据）.伏立康唑口服制剂被推举为因为克柔念珠菌沾染的菌血症降阶梯治疗计划（强推举;低级别证据）.11. 血造就应当天天进行或隔日进行,以肯定念珠菌血症被终止的时光点（强推举;低级别证据）.12. 推举无显著的转移性并发症念珠菌血症治疗时光为2周,应从记载念珠菌从血液中被消除和因为念珠菌所致症状经治疗缓解后开端盘算（强推举;中级别证据）.II．非中性粒细胞削减念珠菌血症患者是否该铲除中间静脉导管？13. 念珠菌菌血症患者斟酌沾染为中间静脉导管起源及导管可以被安然铲除时,中间静脉导管应当尽早铲除;但这一做法需根据患者个别差别而定（强推举;中级别证据）.III．中性粒细胞削减念珠菌血症患者的治疗建议14.随意率性一种棘白菌素类药物被推举用于初始治疗（卡泊芬净：首剂70mg,保持剂量50mg/d;米卡芬净：100mg/d;阿尼芬净：首剂负荷200mg,保持量100mg /d）（强推举;中级别证据）.15. 两性霉素B脂质体（3-5mg/kg/d）是一个有用的计划,但因为其潜在毒性其实不被青睐（强推举;中级别证据）.16. 氟康唑,负荷剂量800mg（12mg/kg）,保持剂量400mg/d（6mg/kg）,可用作非危重症患者和未运用唑类药物治疗患者的替代治疗计划（弱推举;低级别证据）.17. 氟康唑400mg/d（6mg/kg）,可以或许作为中断中性粒细胞削减且病情稳固患者降阶梯治疗的选择,这些患者均为迟钝菌株沾染且血流的病原菌已被消除（弱推举;低级别证据）.18. 伏立康唑第一个24h赐与400mg（6mg/kg）两次,然后200mg（3mg/kg）q12h保持可用于须要笼罩曲霉的情形（弱推举;低级别证据）.中性粒细胞削减的念珠菌血症患者,病情稳固.念珠菌已经在血液中被消除,并且分别的念珠菌对伏立康唑迟钝,伏立康唑被推举作为降阶梯治疗计划（弱推举;低级别证据）.19. 对于克柔念珠菌沾染的念珠菌血症患者,棘白霉素类药物,两性霉素B脂质体,或伏立康唑均被推举（强推举;低级别证据）.20. 推举无显著的转移性并发症的念珠菌血症治疗最短时光为2周,应从记载念珠菌从血液中被消除.念珠菌所致中性粒细胞削减的症状经治疗缓解后开端盘算（强推举;低级别证据）.21. 当中性粒细胞削减恢复,眼科检讨能发明的脉络膜和玻璃体沾染是渺小的;是以,在中性粒细胞削减恢复今后的一周内应散瞳行眼底镜检讨（强推举;低级别证据）.22. 中性粒细胞削减患者,念珠菌血症患者的沾染源并不是重要来自中间静脉导管（如：胃肠道起源）.中间静脉导管是否铲除需根据患者个别差别而定（强推举;低级别证据）.23. 对于中断性念珠菌血症患者,当估量会产发展期中性粒细胞削减可斟酌输注粒细胞集落刺激因子（G-CSF）（弱推举;低级别证据）.IV．慢性播散性（肝脾）念珠菌病的治疗建议24.两性霉素B初始治疗,3-5mg/Kg天天或棘白菌素类药物（米卡芬净：每日100毫克;卡泊芬净：70 mg负荷剂量,然后天天50毫克;阿尼芬净：200 mg负荷剂量,然后天天100毫克）,推举运用几个礼拜,然后序贯口服氟康唑,400毫克（6毫克/公斤）天天,重要用于那些不成能有氟康唑耐药的念珠菌病沾染患者（强烈推举;低级别证据）.25.治疗应中断到影像学病变接收,这平日须要几个月.抗真菌治疗过早中止可导致复发（强烈推举;低级别证据）.26.假如患者须要接收化疗或造血干细胞移植,慢性播散性念珠菌病应当实时治疗,抗真菌治疗应当在高风险期中断运用以预防复发（强烈推举;低级别证据）.27.那些虚弱的中断发烧患者,可斟酌短期（1-2周）运用非甾体类抗炎药或糖皮质激素治疗（弱推举;低级别证据）.V．经验性治疗在ICU非中性粒细胞削减患者疑似侵袭性念珠菌病中扮演的脚色？28.对于有侵袭性念珠菌病高危身分以及不明原因发烧的危重患者,应当根据临床安全身分和侵袭性念珠菌沾染的标记物和/或无菌部位的造就成果等进行评估,实时赐与经验性治疗（强烈推举;中等级别证据）.对于有上述安全身分和有沾染性休克的临床症状患者应尽可能早的开端经验性抗真菌治疗（强烈推举;中等级别证据）.29.在ICU非中性粒细胞削减患者疑似念珠菌病的首选经验性治疗是棘白菌素类药物（卡泊芬净：负荷剂量70 mg,然后天天50毫克;米卡芬净：每日100毫克;阿尼芬净：负荷剂量200毫克,100毫克天天）（强烈推举;中等级别证据）.30.氟康唑800毫克（12毫克/公斤）的负荷剂量,然后400毫克（6毫克/公斤）天天,对那些比来没有三唑类药物吐露史和那些没有氟康唑耐药的念珠菌菌株定植的患者是可以接收的替代计划（强烈推举;中等级别证据）.31.两性霉素B脂质制剂,每日3-5mg/Kg,是不克不及耐受其他抗真菌药物患者的一种选择（强烈推举;低级别证据）.32.对疑似侵袭性念珠菌病经验性治疗有改良的患者推举治疗时光为2周,与念珠菌血症的治疗雷同（弱推举;低级别证据）.33.对那些经验性抗真菌治疗4-5天无临床应答的患者,以及那些开端抗真菌治疗后始终没有侵袭性念珠菌沾染的证据,或者有非依附造就的高度阴性猜测价值的诊断检测阴性,应斟酌停滞抗真菌治疗（强烈推举;低级别证据）.VI．在ICU预防侵袭性念珠菌沾染的措施34.氟康唑800毫克（12毫克/公斤）的负荷剂量,然后400毫克（6毫克/公斤）每日,可用于具有侵袭性念珠菌病高产生率的成人ICU中具有高危身分的患者（弱推举;中等级别证据）.35.棘白菌素类药物可作为替代治疗计划（卡泊芬净：70 mg负荷剂量,然后天天50毫克;净：200 mg负荷剂量,然后天天100毫克;或米卡芬净：每日100毫克）（弱推举;低级别证据）.36.推举ICU患者用洗必泰每日洗澡,这已被证实是可以削减包含念珠菌血症的血流沾染产生率（弱推举;中等级别证据）.VII．新生儿念珠菌病包含中枢神经体系沾染若何治疗？侵袭性念珠菌病.念珠菌血症的治疗办法是什么？37.两性霉素B脱氧胆酸,1mg/Kg天天,建议用于新生儿播散性念珠菌病（强烈推举;中等级别证据）.38.静脉打针或口服氟康唑,12mg/Kg天天,对没有接收过氟康唑预防的患者是一个合理的替代治疗计划（强烈推举;中等级别证据）.39.两性霉素B脂质制剂,每日5mg/Kg,是一种替代计划,但应谨严运用,尤其是在泌尿体系受累患者（弱推举;低级别证据）.40.棘白菌素应谨严运用,一般仅限于挽救治疗或因为耐药或者毒性无法运用两性霉素B脱氧胆酸或氟康唑的情形（弱推举;低级别证据）.41.对于血或尿液念珠菌造就阳性的患者,推举腰椎穿刺和视网膜检讨（强烈推举;低级别证据）.42.对于中断血造就念珠菌阳性的患者推举CT或超声检讨泌尿生殖道.肝脏和脾脏（强烈推举;低级别证据）.43.强烈推举去除深静脉置管（强烈推举;中等级别证据）.44.对于没有显著转移病灶的念珠菌血症患者推举治疗时光为念珠菌从血流中消除并且消除了造成念珠菌血症的病灶后2周（强烈推举;低级别证据）.新生儿中枢神经体系念珠菌沾染的治疗办法45.初始治疗,推举两性霉素B脱氧胆酸钠静脉点滴,1mg/Kg每日（强烈推举;低级别证据）.46.另一种替代计划是两性霉素B脂质体,5mg/Kg天天（强烈推举;低级别证据）.47.此外,氟胞嘧啶,25mg/Kg,每日4次,可作为挽救治疗用于对初始AMB治疗无临床反响的患者,但副感化产生很频仍（弱推举;低级别证据）.48.对初始治疗有应答的患者的降阶梯治疗,推举氟康唑,每日12mg/Kg,推举用于对氟康唑迟钝菌株的治疗（强烈推举;低级别证据）.49.治疗应中断到所有的症状.体征.脑脊液和影像学平常均得到好转（强烈推举;低级别证据）.50.沾染中枢神经体系（CNS）的装备,包含脑室切开引流和分流装配,应当尽可能的移除（强烈推举;低级别证据）.新生儿ICU的预防措施有哪些建议？51.在侵袭性真菌病产生率高（> 10%）的护理机构,对于体重低于1公斤的新生儿,推举静脉打针或口服氟康唑预防,3–6mg/kg,1周2次,中断 6周（强烈推举,高等别证据）.52.口服制霉菌素,10万单位,每日3次,中断6周,对出生体重小于1500克的新生儿,假如可以运用制霉素或因为耐药而无法运用氟康唑,可作为替代治疗计划,（弱推举;中等级别证据）.53.口服乳铁蛋白（100mg/d）可能是对体重＜1500 g的新生儿有用,但在美国的病院今朝不成用（弱推举;中等级别证据）.VIII．对于腹腔内念珠菌沾染的治疗建议54.对有腹腔内沾染临床证据以及有念珠菌沾染高危身分的患者,包含比来的腹部手术,吻合口漏或坏逝世性胰腺炎的患者,应斟酌经验性抗真菌治疗（强烈推举;中等级别证据）.55.腹腔内念珠菌沾染的治疗应包含泉源掌握.恰当的引流和/或清创（强烈推举;中等级别证据）.56.抗真菌治疗的选择同于念珠菌血症或ICU非中性粒细胞削减患者的经验性治疗（见第I和V节）（强烈推举;中等级别证据）.57.治疗时光应以泉源掌握的充分性和临床治疗应答情形来决议（强烈建议;低级别证据）.IX.从呼吸道分别的念珠菌须要治疗吗？58.分别于呼吸道排泄物的念珠菌平日为定植菌,很少须要抗真菌治疗（强烈推举;中等级别证据）.若何治疗念珠菌心内膜炎？59.对于自体瓣膜心内膜炎,初始治疗推举两性霉素B脂质体 3-5mg/kg 每日1次,可加用氟胞嘧啶 25mg/kg 每日4次,或者大剂量的棘白菌素类药物（卡泊芬净 150mg 每日1次,米卡芬净150mg 每日1次,或者阿尼芬净 200mg 每日1次）（强烈推举;低级别证据）.60.对于氟康唑迟钝的念珠菌沾染的病人,若已临床稳固,且已消除血流中的念珠菌,推举运用氟康唑 400-800mg（6-12mg/kg）每日1次,作为降阶梯治疗计划（强烈推举;低级别证据）.61. 对于分别出伏立康唑和泊沙康唑迟钝而对于氟康唑不迟钝的念珠菌,也可口服伏立康唑200-300mg（3-4mg/kg）每日2次,或者泊沙康唑片 300mg 每日1次,作为降阶梯治疗（弱推举,平常低级别证据）.62. 推举行瓣膜置换术;术后抗真菌治疗至少中断6周以上,对于有瓣周脓肿或者其它并发症的病人抗真菌治疗时光应当更长（强烈推举;低级别证据）.63. 对于不克不及行瓣膜置换术的患者,若菌群对氟康唑迟钝,推举长期运用氟康唑 400-800mg（6-12mg/kg）每日1次,以克制沾染（强烈推举;低级别证据）.64. 对于人工瓣膜心内膜炎,推举按照自体瓣膜心内膜炎的抗真菌计划进行治疗（强烈推举;低级别证据）.为预防沾染复发,推举运用氟康唑（400-800mg/kg 每日1次）长期抗真菌治疗（强烈推举;低级别证据）.若何治疗心内植入物相干的沾染？65. 对于起搏器和植入式心脏除颤器相干沾染,应移除植入装配（强烈推举;中级别证据）.66. 抗真菌治疗计划和自体瓣膜心内膜炎的抗真菌治疗计划雷同（强烈推举;低级别证据）.67. 对于局限于产生器囊袋的沾染,建议移除植入装配后中断赐与4周的抗真菌治疗（强烈推举;低级别证据）.68. 对于侵及导线的沾染,建议移除导线后至少中断抗真菌治疗6周以上（强烈推举;低级别证据）.69. 若心室帮助装配不克不及被移除,推举按照自体瓣膜心内膜炎的抗真菌计划进行治疗（强烈推举;低级别证据）.假如菌群对于氟康唑迟钝,只要植入装配未被移除,建议运用氟康唑长期抗真菌治疗（强烈推举;低级别证据）.若何治疗念珠菌化脓性血栓性静脉炎？70. 假如可以的话,建议铲除导管,切开引流,或者行静脉切除术（强烈推举;低级别证据）.71. 假如有念珠菌血症,血流中念珠菌消除后,中断赐与两性霉素B脂质体（3-5mg/kg 每日1次）,或者氟康唑[400-800mg（6-12mg/kg）每日1次],或者棘白菌素类（卡泊芬净 150mg 每日1次;米卡芬净 150mg 每日1次;或者阿尼芬净 200mg 每日1次）至少治疗2周以上（强烈推举;低级别证据）.72. 对于初始治疗运用两性霉素B或者棘白菌素类药物的病人,待临床状态稳固之后,若念珠菌对于氟康唑迟钝,应斟酌降阶梯治疗,改用氟康唑 400-800mg （6-12mg/kg）每日1次（强烈推举;低级别证据）.73. 假如临床症状和造就成果皆转为阴性,血栓的完整治愈可以作为停用抗真菌治疗的根据（强烈推举;低级别证据）.念珠菌骨髓炎的治疗建议74.氟康唑400毫克（6毫克/公斤）天天中断6-12个月,或棘白菌素类药物（卡泊芬净50-70mg天天中断12个月或米卡芬净每日100毫克,或阿尼芬净每日100毫克）运用至少2周,序贯氟康唑400毫克（6mg/Kg）天天,中断6-12个月（强烈推举;低级别证据）.75.两性霉素B脂质制剂,每日3-5mg/Kg,运用至少2周,序贯氟康唑,400mg （6mg/Kg）,中断6-12个月是一个较有吸引力的替代计划（弱建议;低级别证据）.76.在部分病例推举进行手术清创术（强推举,低级别证据）脓毒性关节炎的治疗建议77.氟康唑400mg（6mg/Kg）天天,中断6周或棘白菌素类药物（卡泊芬净50-70mg天天,米卡芬净100mg天天,或阿尼芬净100mg天天）运用2周,后序贯氟康唑,400mg（6mg/Kg）天天,至少运用4周（强烈推举;低级别证据）.78.两性霉素B脂质制剂,5mg/Kg天天,中断2周,序贯氟康唑,400mg（6mg/kg）天天,至少4周是较有吸引力的替代计划（弱推举;低级别证据）.79.所有化脓性关节炎病例推举外科引流（强推举.中等级别证据）.80.对假肢装配相干的化脓性关节炎,推举移除装配（强烈推举;中级证据）.81.假如假体装配无法移除,分别菌是迟钝的,推举氟康唑,400mg（6mg/Kg）天天（强烈推举;低级证据）.XII．念珠菌眼内炎的治疗建议念珠菌眼内炎的平日处理建议性粒细胞削减患者须要在治疗的第一周内是否消失眼内炎（强烈建议;低级别证据）;对于中性粒细胞削减的患者,建议推迟到中性粒细胞恢复后在进行眼底检讨（强烈推举;低级别证据）.83.眼部沾染程度（脉络膜视网膜炎,伴或不伴黄斑受累,伴或不伴玻璃体炎）应当由眼科大夫来剖断（强烈推举;低级别证据）.84.抗真菌治疗和外科干涉的决议应当由眼科大夫和传染病医师配合制订（强烈推举;低级别证据）.不伴玻璃体炎的念珠菌脉络膜视网膜炎的治疗建议85.氟康唑/伏立康唑迟钝株,氟康唑,负荷剂量800毫克（12mg/Kg）,然后400–800mg（6–12mg/Kg）天天或伏立康唑,负荷剂量第一天400mg（6mg/kg）静脉运用2次,然后300mg（4mg/Kg）静脉或口服,每日2次（强烈推举;低级别证据）.86.氟康唑/伏立康唑耐药株,两性霉素B脂质体,3-5 mg/kg天天静脉运用,结合或不结合氟胞嘧啶,25mg/Kg,每日4次（强烈推举;低级别证据）.87.有黄斑受累的,抗真菌药物如上所述,同时须要进行玻璃体腔打针两性霉素B脱氧胆酸盐,5-10µg/ 0.1ml无菌打针用水,或伏立康唑,100µg/ 0.1ml无菌水或心理盐水,以确保实时高程度的抗真菌活性（强烈推举;低级别证据）.88.治疗时光至少应为4-6周时光,最终须要经由过程反复的眼科检讨肯定毁伤得到治愈（强烈推举;低级别证据）.伴玻璃体炎的念珠菌脉络膜视网膜炎的治疗建议89.伴随玻璃体炎的脉络膜视网膜炎抗真菌治疗如上所述计划加上玻璃体腔打针两性霉素B脱氧胆酸盐,5-10µg/ 0.1ml无菌打针用水或伏立康唑,100µg/ 0.1毫升无菌水或心理盐水（强烈推举;低级别证据）.90.应斟酌行玻璃体切除术以削减病原体负载,不合适体系抗真菌制剂治疗的真菌性脓肿应实时移除（强烈推举;低级别证据）.91.治疗时光至少应为4-6周时光,最终疗程取决于反复的眼科检讨肯定毁伤得到治愈（强烈推举;低级别证据）.XIII．中枢神经体系念珠菌沾染的治疗建议5mg/kg 每日1次,可加用氟胞嘧啶 25mg/kg 每日4次（强烈推举;低级别证据）.400-800mg（6-12mg/kg）每日1次,作为降阶梯治疗（强烈推举;低级别证据）.94.治疗应中断到症状.体征.脑脊液和影像学检讨皆恢复正常为止（强烈推举;低级别证据）.95.假如可能,建议移除被沾染了的中枢神经体系内置入物,包含脑室引流管.分流管.脑深部电刺激器.神经假体重建装配和释放化疗药物的高分子聚合晶片（强烈推举;低级别证据）.96.若脑室内置入物不克不及被移除,可将0.01mg-0.5mg脱氧胆酸两性霉素B消融在2mL的5%葡萄糖溶液中,经由过程脑室置入物通路直接脑室内给药（弱推举;低级别证据）.XIV.念珠菌导致的尿路沾染治疗建议无症状的念珠菌尿治疗建议97. 只要前提许可,建议去除诱因,如铲除膀胱留置导尿管（强烈推举;低级别证据）.98. 不推举抗真菌治疗,除非病人归并有以下导致沾染播散的高危身分,如粒细胞削减,极低体从新生儿（小于1500g）或需行泌尿系手术（强烈推举;低级别证据）.99. 粒细胞削减病人和极低体从新生儿的治疗可参照念珠菌血症的治疗（见III和VII节）（强烈推举;低级别证据）.100. 需行泌尿系手术的病人建议手术前后数天赐与口服氟康唑 400mg（6mg/kg）每日1次,或者两性霉素B脱氧胆酸盐每日1次（强烈推举;低级别证据）.有症状的念珠菌膀胱炎治疗建议101. 对于氟康唑迟钝的菌群,建议口服氟康唑 200mg（3mg/kg）每日1次疗程2周（强烈推举;中级别证据）.102. 针对氟康唑耐药的滑腻念珠菌,建议脱氧胆酸两性霉素B 每日1次疗程1-7天,或者口服氟胞嘧啶 25mg/kg 每日4次疗程7-10天（强烈推举;低级别证据）.103. 针对克柔念珠菌,建议脱氧胆酸两性霉素B 每日1次疗程1-7天（强烈推举;低级别证据）.104. 假如可能,强烈建议铲除膀胱留置导尿管（强烈推举;低级别证据）.105. 针对氟康唑耐药菌属导致的膀胱炎,如滑腻念珠菌和克柔念珠菌,每日赐与50mg脱氧胆酸两性霉素B用灭菌打针用水配成1L,中断膀胱冲洗5天可能有用（弱推举;低级别证据）.有症状的上行沾染念珠菌肾盂肾炎治疗建议106.对于氟康唑迟钝的菌群,推举口服氟康唑 200-400mg（3-6mg/kg）每日1次疗程2周（强烈推举;低级别证据）.107. 针对氟康唑耐药的滑腻念珠菌,推举脱氧胆酸两性霉素B 每日1次疗程1-7天,可加用氟胞嘧啶 25mg/kg 每日4次（强烈推举;低级别证据）.108. 针对氟康唑耐药的滑腻念珠菌,可以斟酌单用氟胞嘧啶口服25mg/kg 每日4次疗程2周（弱推举;低级别证据）.109. 针对克柔念珠菌,推举脱氧胆酸两性霉素B 每日1次疗程1-7天（强烈推举;低级别证据）.110. 强烈建议解除尿路梗阻（强烈推举;低级别证据）.111.对于留置肾盂造瘘管或输尿管支架的病人,假如可行,应斟酌移除或者改换（弱推举;低级别证据）.伴真菌球形成的念珠菌尿路沾染治疗建议112.对于成人患者,强烈建议手术治疗（强烈推举;低级别证据）113. 抗真菌治疗建议按照上文提到的膀胱炎或者肾盂肾炎的治疗计划（强烈推举;低级别证据）.114. 假如有肾盂造瘘管,建议25-50mg两性霉素B脱氧胆酸盐参加200-500mL灭菌打针用水中进行冲洗（强烈推举,低级别证据）.XV．念珠菌外阴阴道炎的治疗建议115.对于无并发症的念珠菌外阴阴道炎治疗,外用抗真菌药物,没有一剂优于另一个的建议（强烈推举,高等别证据）.116.别的,对于无并发症的念珠菌外阴阴道炎治疗,推举单次口服150mg剂量的氟康唑（强烈推举;高等别证据）.117.对于轻微的外阴阴道炎,推举氟康唑150mg,每72小时赐与2-3次（强烈推举;高等别证据）.118.对滑腻念珠菌外阴阴道炎,平日对口服唑类药物无效,推举阴道局部外用硼酸,将药品置入凝胶胶囊给药,天天600mg,中断14天是一种替代治疗计划（强烈推举;低级别证据）.119.针对滑腻念珠菌沾染的另一个替代计划是制霉素阴道栓剂,天天10万单位中断14天（强烈推举;低级别证据）.120.针对滑腻念珠菌沾染的第三个选择计划是天天单独外用17%氟胞嘧啶霜或与3%两性霉素B霜剂合用,中断14天（弱推举;低级别证据）.121.复发性外阴阴道念珠菌病,推举外用或口服氟康唑10–14天引诱治疗,然后序贯氟康唑,每周150 mg中断6个月（强烈推举;高等别证据）.XVI．口咽部念珠菌病的治疗建议122.对于稍微的疾病,推举克霉唑片剂,10mg,每日5次,或咪康唑口腔粘膜粘着片剂50mg粘附犬齿窝黏膜概况,每日1次,中断7-14天（强烈推举;高等别证据）.123.对于病情较轻的替代治疗计划包含制霉菌素混悬液（10万U/ml）4–6毫升,每日4次,或1–2片制霉素锭剂(每次20万U )天天4 次,中断7–14 天（强烈推举;中等级别证据）.。

“岂止于大”–新旧IDSA念珠菌病指南对比（四）2016-06-21《IDSA念珠菌病治疗临床实践指南》对比解读：（四）非粒缺患者念珠菌病2016年IDSA指南关于非粒缺患者念珠菌病的治疗主要分为念珠菌血症及可疑念珠菌病展开阐述。

I . 对于非粒缺患者念珠菌血症的治疗，指南最大变化是一线药物的推荐初始治疗：推荐棘白菌素进行初始治疗(卡泊芬净：首剂70mg, 维持剂量50mg/d; 米卡芬净：100mg/d; 阿尼芬净：首剂200mg, 维持剂量100mg/d)。

(强烈推荐，高质量证据)初始替代治疗：对于特定人群(非重症患者，氟康唑耐药菌株可能性小的患者)，口服或静脉氟康唑可作为起始棘白菌素药物的替代治疗：首剂800mg(12mg/kg) ，维持剂量400mg/d (6mg/kg) 。

(强烈推荐，高质量证据)如果患者不耐受，药物获取受限或耐药，LAMB(3–5mg/kg/d)可作为替代治疗选择。

(强烈推荐，高质量证据)对于可疑唑类及棘白菌素耐药菌株的感染，推荐使用L-AMB(3–5mg/kg/d)。

(强烈推荐，低质量证据)2016版指南专家委员会特别指出∙过去的指南建议氟康唑作为近平滑念珠菌的首选药物，是基于棘白菌素类药物的体外敏感性下降而做出的，但是目前没有临床研究证明，氟康唑在近平滑念珠菌的疗效优效于棘白菌素类药物。

∙任何推荐氟康唑首选的建议均是基于理论上的考虑，而不是临床研究的数据。

∙棘白菌素是否适用于近平滑念珠菌，仍然存在争议，这是因为棘白菌素对于近平滑念珠菌的MIC值高于其他念珠菌。

但是棘白菌素类药物对于近平滑念珠菌的疗效(临床反应、微生物学反应)与对照药物并无明显的差异。

序贯治疗：新版指南也对序贯治疗的启动时机做了更明确的说明。

对于病情稳定，分离株对氟康唑敏感(如白念珠菌)的患者，在起始抗真菌治疗后若血培养出现两次以上阴性，则推荐从棘白菌素换药到氟康唑(通常在棘白菌素治疗5-7天)。

(强烈推荐，中等质量证据)对于病情稳定，抗真菌治疗后反复培养阴性的患者，可在AMB用药5-7天后换用氟康唑。

IDSA：2016 新版曲霉菌病诊治指南之巴公井开创作原创2016-07-06 步步非烟感染时间曲霉菌病是感染曲霉菌引起的一种真菌病,可累及皮肤、黏膜、眼、鼻、支气管、肺、胃肠道、神经系统、骨骼等多器官系统,严重者招致败血症,病例呈世界性分布.病原体曲霉菌属丝状真菌,是一种罕见的条件致病性真菌,广泛分布于自然界,其感染者其实很多见.时隔 8 年,美国感染病学会（IDSA）就曲霉菌病临床关注的热点问题,总结现有分歧类型曲霉菌病相关证据,于近期发布了新版曲霉菌病诊治指南,替代 2008 旧版指南,旨在为临床医生诊治管理此病提供参考.该 2016 新版指南于近期发表在 Clinical Infectious Diseases 杂志上.现将主要内容简述如下.流行病学与感染风险因素1. 易感者如何预防曲霉菌病？何为易感人群？（1）应将住院的异体造血干细胞移植（HSCT）接受者安排在受呵护的环境中,以减少霉菌流露机会（强烈推荐；证据级别低）.（2）也应给予其他严重免疫功能低下的、易发生侵袭性曲霉菌病（IA）的高危患者相应防护办法,如急性白血病正在接受诱导/再诱导化疗方案治疗者（强烈推荐；证据级别低）.（3）若住院无法提供防护病房的条件,推荐此类患者入住独自病房,且病房远离施工场地,也不允许将绿植或鲜花带入病房（强烈推荐；证据级别低）.（4）建议对 IA 高危门诊患者采用合理防护办法,以减少霉菌流露机会,包括防止园艺、施肥劳作或密切接触装修或施工场地（强烈推荐；证据级别低）.（5）白血病诊疗中心与移植中心应当按期监测侵袭性霉菌感染.若发现霉菌感染率超越基线水平,或者非高危人群发生侵袭性霉菌感染,应当立即对医源性感染情况进行评估（强烈推荐；证据级别低）.曲霉菌病的诊治2. 如何确立侵袭性曲霉菌病的诊断？（6）在临床实验室推广使用分子生物学诊断技术以前,推荐收集足量组织和体液样本同时送检组织病理学/细胞学检查与真菌培养.如果分离培养获得非典范菌株或考虑存在耐药,可采纳分子生物学实验方法进行菌种鉴定（强烈推荐；证据级别低）.（7）对采纳 PCR 法化验血检测 IA 尚存争议.（8）建议临床医生根据个案情况谨慎使用 PCR 试剂盒检测感染,根据具体试剂盒方法学与检测特点解读化验结果.使用该方法诊断时,应结合其他诊断性检测结果及临床具体情况（强烈推荐；证据级别中等）.（9）对特定患者亚群（血液系统恶性肿瘤、HSCT）,推荐使用血清和支气管肺泡灌洗液（BAL）中的半乳甘露聚糖（GM）,作为诊断 IA 的精确标识表记标帜物（强烈推荐；证据级别高）.（10）不建议对接受抗真菌治疗或预防性治疗的患者惯例筛查血液 GM,但可对这类患者的支气管镜样本检测 GM（强烈推荐；证据级别高）.（11）不建议对实体器官移植（SOT）接受者或慢性肉芽肿性疾病（CGD）患者筛查 GM（强烈推荐；证据级别高）.（12）推荐对高危患者（血液系统恶性肿瘤、HSCT）,使用血清试剂盒检测（1→3）-β-D-葡聚糖诊断 IA,但不具有曲霉菌特异性（强烈推荐；证据级别中等）.（13）当临床怀疑侵袭性肺曲霉病（IPA）时,无论胸片结果如何,推荐行胸部 CT 扫描检查（强烈推荐；证据级别高）.（14）不建议在行胸部 CT 扫描检查时惯例使用造影剂（强烈推荐；证据级别中等）.当结节或肿块靠近年夜血管时,推荐使用造影剂（强烈推荐；证据级别中等）.（15）建议在治疗至少 2 周以后行胸部 CT 扫描,以评估 IA 对治疗的反应；如果患者临床病情恶化,提示更早期进行 CT 评估（较弱推荐；证据级别低）.当结节靠近年夜血管时,可能需要更加频繁地监测（较弱推荐；证据级别低）.（16）推荐对 IPA 疑似病例行 BAL 支气管镜检查（强烈推荐；证据级别中等）.患有重年夜合并症者不宜行 BAL 检查,如低氧血症、出血、需输注血小板的难治性血小板减少症.对患有外周结节性病变者,BAL 回收量较低,应考虑行经皮或经支气管肺活检.推荐标准化 BAL 收集过程,并将 BAL 样本惯例送检行真菌培养和细胞学检查,以及行以非培养法为基础的各项检查（如 GM）（强烈推荐；证据级别中等）.3. 选用何种抗真菌药治疗及预防侵袭性曲霉菌病？（17）两性霉素 B 脱氧胆酸盐及其脂质衍生物,是曲霉菌感染初始治疗以及伏立康唑无法给药时解救治疗的适宜选择（强烈推荐；证据级别中等）.（18）对长期中性粒细胞减少患者及肺移植接受者,可考虑使用两性霉素 B 雾化吸入制剂进行预防性治疗（较弱推荐；证据级别低）.（19）棘白菌素是解救治疗 IA 的有效药物（单用或联合用药）,但不建议作为 IA 惯例单药治疗用药（强烈推荐；证据级别中等）.（20）大都患者可优选三唑类药物防治 IA（强烈推荐；证据级别高）.（21）唑类用药者血药浓度到达稳态时,推荐进行治疗药物监测（TDM）（强烈推荐；证据级别中等）.（22）临床医生应当了解唑类抗真菌药（伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑、艾沙康唑）血清谷浓度及可能的药物交叉反应,如与环孢菌素、他克莫司和西罗莫司（及其他 CYP3A4 底物如酪氨酸卵白激酶抑制剂）的相互作用,以优化疗效并防止潜在毒性作用（强烈推荐；证据级别中等）.（23）多烯类或唑类药物与棘白菌素联合用药,可发挥药物协同或加强作用.然而,目前试验研究尚未获得确切结论（较弱推荐；证据级别低）.（24）不建议在初始感染阶段对分离菌株惯例抗真菌药敏试验,而应作为疑似唑类耐药、抗真菌药治疗无反应者或用于流行病学研究时的参考方法（强烈推荐；证据级别中等）.4. 侵袭性曲霉菌病推荐治疗方案和辅助治疗方法都有哪些？（25）推荐使用伏立康唑作为主要治疗用药（强烈推荐；证据级别高）.（26）对强烈怀疑 IPA 的患者,有需要在进行诊断性评估的同时,尽早开始抗真菌治疗（强烈推荐；证据级别高）.（27）替代治疗用药包括两性霉素 B 脂质体（强烈推荐；证据级别中等）、艾沙康唑（强烈推荐；证据级别中等）或两性霉素 B 其他脂质制剂（较弱推荐；证据级别低）.（28）对确诊为 IPA 的患者,可考虑使用伏立康唑和棘白菌素的联合抗真菌治疗（较弱推荐；证据级别中等）.（29）不建议使用棘白菌素作为主要治疗用药（强烈推荐；证据级别中等）.当唑类和多烯类抗真菌药禁用时,可使用棘白菌素（米卡芬净或卡泊芬净）治疗（较弱推荐；证据级别中等）.（30）建议继续治疗 IPA 至少 6～12 周,治疗时间很年夜水平上取决于免疫抑制水平及继续时间、病灶部位和病情改善的证据（强烈推荐；证据级别低）.（31）对胜利治疗 IPA 且后续仍需维持免疫抑制状态者,应当进行二级预防治疗用来防止复发（强烈推荐；证据级别中等）.（32）在可行的情况下,建议在抗曲霉菌治疗的过程中减少免疫抑制剂用量或不用药（强烈推荐；证据级别低）.（33）对确诊或疑似 IA 的患者,呈现中性粒细胞减少可考虑给予细胞集落安慰因子（较弱推荐；证据级别低）.（34）若中性粒细胞减少的 IA 患者行标准治疗无效,或预计该状态可能会继续超越 1 周,可考虑行粒细胞输血治疗（较弱推荐；证据级别低）.（35）对慢性肉芽肿病患者,推荐使用重组γ-干扰素作为预防治疗用药（强烈推荐；证据级别高）.（36）对病灶易于清除的患者,应当考虑手术治疗曲霉菌病（如侵袭性真菌性鼻窦炎或局部皮肤病）（强烈推荐；证据级别低）.（37）IA 其实不是是欲行化疗或 HSCT 者的绝对禁忌症（强烈推荐；证据级别中等）.（38）确诊为曲霉菌病后,在决策何时进行辅助化疗或 HSCT 时,应当综合考虑感染病专家、血液病专家/肿瘤学专家的意见.如果延迟治疗,必需权衡考虑抗肿瘤治疗期间曲霉菌病进展风险与因恶性肿瘤死亡风险孰轻孰重（强烈推荐；证据级别低）.（39）推荐排除新发病原体感染,并根据患者病情进展速度、严重水平、感染范围及合并症情况,进行个体化治疗（强烈推荐；证据级别低）.解救治疗战略一般包括：更换抗真菌药物类别；在可能的情况下削弱或逆转免疫抑制状态；对特定病例选择手术切除坏死病灶.（40）在解救治疗时,可在以后方案中添加其他抗真菌药,或联合使用与初始方案类别分歧的抗真菌药（较弱推荐；证据级别中等）.（41）对正在接受某种抗真菌药治疗而因此暗示出不良反应者,推荐改为替代类另外抗真菌药,或使用不会造成不良反应叠加的替代药物（强烈推荐；证据级别低）.（42）解救治疗可选药物包括两性霉素 B 脂质制剂、米卡芬净、卡泊芬净、泊沙康唑或伊曲康唑.使用三唑类药物进行解救治疗时,应当综合考虑到之前抗真菌治疗影响、宿主因素、药代动力学及可能耐药性等多个因素（强烈推荐；证据级别中等）.（43）特定患者亚群（血液系统恶性肿瘤、HSCT）可进行 GM 连续检测,以监测病情进展、治疗反应并预测结局（强烈推荐；证据级别中等）.（44）关于使用（1→3）-β-D-葡聚糖预测 IA 患者结局,尚未广泛开展相关研究（强烈推荐；证据级别中等）.（45）曲霉菌病患儿治疗同成人患者；但用药剂量有所分歧,且一些抗真菌药物可用儿童剂量尚不清楚（强烈推荐；证据级别高）.（46）气管-支气管曲霉菌病（TBA）呈现真菌定植时,无需进行抗真菌治疗,除非患者有症状或处于免疫功能低下状态.治疗包括支气管镜去除黏液梗塞.若免疫功能低下患者存在侵袭性疾病无法根除的可能时,推荐使用具有抗霉菌活性的三唑类药物（强烈推荐；证据级别中等）.（47）支气管中心性肉芽肿病的治疗同变应性支气管肺曲霉菌病（ABPA）（强烈推荐；证据级别低）.（48）TBA 呈现侵袭性疾病时,可采纳具有抗霉菌活性的三唑类药物或静脉给予两性霉素 B 脂质制剂治疗（强烈推荐；证据级别中等）.还建议在可行的情况下,尽量削弱或逆转免疫抑制状态,并对特定病例的气道病变行支气管镜清创（强烈推荐；证据级别低）.（49）对肺移植接受者,推荐全身性抗真菌治疗包括定植状态在内的 TBA.另外,对 TBA 合并支气管吻合口缺血或缺血再灌注损伤者,采纳两性霉素 B 吸入剂进行辅助治疗（强烈推荐；证据级别中等）.抗真菌治疗至少继续 3 个月,或直到完全清除 TBA 为止.曲霉菌病的肺外管理（50）推荐使用伏立康唑作为中枢神经系统曲霉菌病的主要治疗用药（强烈推荐；证据级别中等）.对伏立康唑不耐受或耐药的患者,可使用两性霉素 B 脂质制剂治疗（强烈推荐；证据级别中等）.（51）对曲霉菌感染性眼内炎患者,推荐伏立康唑口服或静脉给药全身治疗+玻璃体内伏立康唑或两性霉素 B 脱氧胆酸盐局部给药治疗（强烈推荐；证据级别弱）.（52）推荐治疗侵袭性曲霉菌感染性鼻窦炎时,既可采纳手术治疗,也可采纳两性霉素 B 脂质制剂或全身伏立康唑治疗,但当鼻窦存在曲霉菌真菌球时,只采纳手术治疗.可能需要扩年夜鼻窦造口,以改善引流并预防复发（强烈推荐；证据级别中等）.（53）对曲霉菌感染性心内膜炎患者,推荐早期手术干预并联合抗真菌治疗,以防止发生栓塞并发症和瓣膜功能失代偿（强烈推荐；证据级别中等）.推荐初始治疗采纳伏立康唑或两性霉素 B 脂质制剂（强烈推荐；证据级别低）.在手术置换感染受累瓣膜后,应考虑进行终身抗真菌治疗（强烈推荐；证据级别低）.（54）对曲霉菌感染性骨髓炎和关节炎患者,在可行的情况下,建议进行手术干预联合伏立康唑治疗（强烈推荐；证据级别中等）.（55）皮肤病变可能提示发生播散性感染,推荐使用伏立康唑治疗,另外还需评估感染的主要病灶（强烈推荐；证据级别低）.（56）对烧伤或年夜面积软组织创伤部位的曲霉菌病,建议进行手术清创联合抗真菌治疗（强烈推荐；证据级别中等）.（57）对曲霉菌感染性腹膜炎患者,建议立即革除腹膜透析导管,同时进行伏立康唑全身抗真菌治疗（强烈推荐；证据级别低）.（58）对食管、胃肠道和肝曲霉病患者,建议使用伏立康唑治疗并进行手术咨询,以预防并发症如出血、穿孔、梗阻或梗死（较弱推荐；证据级别低）.（59）对肝曲霉病患者,建议使用伏立康唑或两性霉素 B 脂质制剂作为初始治疗用药.对肝外、肝周胆道梗阻或局部病变耐药者,应考虑进行手术干预（较弱推荐；证据级别低）.（60）对肾曲霉病患者,建议采纳药物治疗与泌尿系统管理相结合的方式治疗.一侧或双侧输尿管梗阻时,可能情况下应当进行减压处置,并局部给予两性霉素 B 脱氧胆酸.肾实质疾病最好使用伏立康唑治疗（较弱推荐；证据级别低）.（61）对非侵袭性曲霉菌感染性外耳炎患者,应对外耳道进行完全清洗,随后局部使用抗真菌药或硼酸治疗（强烈推荐；证据级别中等）.（62）建议临床医生在治疗耳部 IA 时延长伏立康唑全身用药时间,一般可联合手术治疗（强烈推荐；证据级别低）.（63）对曲霉菌感染性角膜炎患者,推荐使用 5% 那他霉素眼用混悬液或局部伏立康唑用药治疗（强烈推荐；证据级别中等）.（64）对非移植患者的曲霉菌感染性支气管炎,可对呼吸道分泌物（一般为痰液）检出曲霉菌进行诊断,采纳 PCR 法结合 GM 检测比纯真培养法敏感度要高很多（较弱推荐；证据级别低）.（65）建议在口服伊曲康唑或伏立康唑治疗时,进行治疗药物监测（较弱推荐；证据级别低）.侵袭性曲霉菌病的预防性治疗5. 有哪些预防性治疗推荐方案、治疗适宜人群以及如何处置突破性感染？（66）预防性治疗推荐用药包括泊沙康唑（强烈推荐；证据级别高）、伏立康唑（强烈推荐；证据级别中等）和/或米卡芬净（较弱推荐；证据级别低）.预防用卡泊芬净也可能有效（较弱推荐；证据级别低）.预防用伊曲康唑有效,但可能受限于药物吸收和耐受性限制（强烈推荐；证据级别中等）.三唑类药物不应与其他已知具有可能同样毒性的药物（如长春花碱）同时使用（强烈推荐；证据级别中等）.（67）HSCT 接受者患移植物抗宿主病（GVHD）具有发生 IA 的高风险,推荐采纳泊沙康唑进行预防治疗（强烈推荐；证据级别高）.（68）对慢性免疫抑制的 GVHD 患者,推荐在整个免疫功能低下的期间继续进行抗真菌治疗（强烈推荐；证据级别高）.（69）对接受肺移植的患者,推荐在手术后进行抗真菌预防治疗,可采纳全身三唑类用药如伏立康唑、伊曲康唑或两性霉素 B 吸入制剂继续治疗 3 至 4 个月（强烈推荐；证据级别中等）.（70）对肺移植接受者,若肺移植前后发现存在霉菌定植、被移植的肺存在霉菌感染、鼻窦真菌感染以及单肺移植接受者,建议采纳伏立康唑或伊曲康唑全身用药治疗,而不采纳两性霉素 B 吸入制剂治疗（较弱推荐；证据级别低）.（71）对肺移植接受者,若使用胸腺细胞免疫球卵白、阿仑珠单抗或年夜剂量糖皮质激素进行免疫抑制强化治疗,推荐重新开始进行抗真菌预防治疗（强烈推荐；证据级别中等）.（72）对实体器官移植接受者,推荐在医疗结构感染流行病学和个体风险因素评估的基础上,制定预防治疗战略（强烈推荐；证据级别低）.（73）对突破性感染者,建议综合考虑感染进展速度、严重水平及本地流行病学情况,进行个体化治疗.原则上,推荐使用支气管镜和/或 CT 引导下肺周病变活检,进行积极而及时简直诊（较弱推荐；证据级别中等）.6. 何时对患者进行经验性治疗？（74）对长期合并中性粒细胞减少的高危患者,若在应用广谱抗菌药物治疗的情况下仍然发热,推荐进行经验性抗真菌治疗.可选抗真菌药物包括两性霉素 B 脂质制剂（强烈推荐；证据级别高）、棘白菌素类（卡泊芬净或米卡芬净）（强烈推荐；证据级别高）或伏立康唑（强烈推荐；证据级别中等）.（75）对预计短时间中性粒细胞减少者（继续时间＜10 天）,不建议进行经验性抗真菌治疗,除非存在提示侵袭性真菌感染的指征（强烈推荐；证据级别中等）.（76）检测血清或 BAL 中的真菌标识表记标帜物如 GM 或（1→3）-β-D-葡聚糖,有助于减少无症状或发热的高危患者接受不需要的抗真菌治疗比例（强烈推荐；证据级别中等）.（77）对强烈怀疑 IPA 的患者,有需要在进行诊断性评估的同时尽早开始抗真菌治疗（强烈推荐；证据级别中等）.（78）对疑似或已确诊的突破性 IPA 患者,有关唑类药物预防性治疗或经验性抑制治疗的效果尚无临床试验数据证实,但建议可改用其他类另外药物进行治疗（较弱推荐；证据级别低）.（79）对没有进行抗霉菌预防治疗的肺移植接受者,在术后 6 个月内或接受免疫抑制强化治疗防止排异反应的 3 个月内,若呈现呼吸道曲霉菌无症状定植,建议先行抗霉菌治疗（较弱推荐；证据级别中等）.（80）肺移植 6 个月以后,以及近期无免疫抑制强化治疗时,停用抗真菌治疗曲霉菌气道定植应慎重（较弱推荐；证据级别低）.7. 如何处置慢性曲霉菌病、过敏综合征或非侵袭性综合征？（81）诊断慢性空洞性肺曲霉病（CCPA）要求满足以下条件：①慢性肺部症状、慢性肺病或进展性影像学异常,如空洞、胸膜增厚、空洞周围浸润及偶有真菌球；②曲霉菌IgG抗体升高或其他微生物学证据；③没有或少见免疫功能低下,通常合并一种或多种基础肺病.其中,曲霉菌IgG抗体检测是最灵敏的微生物学试验（强烈推荐；证据级别中等）.PCR 法检测痰液中曲霉菌比培养法更敏感（较弱推荐；证据级别中等）.（82）CCPA 患者若无以下情形,可不进行抗真菌治疗,而是每 3～6 个月随访一次,即未合并肺部症状、无体重减轻或明显疲劳、肺功能无重年夜损伤或渐进性减弱（较弱推荐；证据级别低）.（83）CCPA 患者、具有全身症状或肺部症状者、肺功能进行性减弱或影像学检查病变进展者,应当至少进行 6 个月的抗真菌治疗（强烈推荐；证据级别低）.（84）口服给药优选伊曲康唑和伏立康唑（强烈推荐；证据级别高）；对治疗呈现不良反应或临床治疗失败者,可选用泊沙康唑作为三线治疗药物（强烈推荐；证据级别中等）.（85）治疗咯血可采纳以下方法,即口服氨甲环酸（较弱推荐；证据级别低）、支气管动脉栓塞（强烈推荐；证据级别中等）或抗真菌治疗以预防复发（强烈推荐；证据级别低）.采纳上述方法治疗失败者,需进行手术切除（较弱推荐；证据级别中等）（86）对治疗失败者、三唑类耐药者和/或具有不良反应者,可给予米卡芬净（较弱推荐；证据级别低）、卡泊芬净（较弱推荐；证据级别低）或两性霉素 B（较弱推荐；证据级别低）静脉给药有一定效果,疗程可能需要延长.（87）对病灶局限、药物治疗无效（包括广泛唑类耐药烟曲霉感染或支气管动脉栓塞下仍继续性咯血）者,可选用手术切除治疗（强烈推荐；证据级别中等）.（88）对疾病呈进展性、长期甚至需终生抗真菌治疗者,可能需要控制病情并继续检测药物毒性和耐药性（较弱推荐；证据级别低）.（89）无症状单一曲霉肿患者,以及空洞年夜小在既往 6～24 个月无进展者,应当继续进行病情观察（强烈推荐；证据级别中等）.（90）有症状者特别是严重咯血者,合并单一曲霉肿时,应当在没有禁忌症的情况下将其切除（强烈推荐；证据级别中等）.（91）不惯例要求围手术期/术后进行惯例抗真菌治疗,但如果术中曲霉肿破裂风险中等,建议采纳伏立康唑或棘白菌素预防曲霉菌脓胸（较弱推荐；证据级别低）.（92）针对曲霉菌的IgE和总IgE水平升高,可确诊变应性支气管肺曲霉菌病,同时有助于筛查感染（强烈推荐；证据级别高）.（93）对陪伴支气管扩张症或黏液阻塞的有症状的哮喘患者,除口服或吸入糖皮质激素治疗,建议还应口服伊曲康唑,并进行治疗药物监测（较弱推荐；证据级别低）.（94）对囊性纤维化频繁发病和/或一秒用力呼气容积（FEV1）下降者,建议在治疗药物监测下采纳口服伊曲康唑治疗,并尽量减少使用糖皮质激素.如果血药浓度不能到达治疗水平,要考虑使用其他抗霉菌唑类药物（较弱推荐；证据级别低）.（95）患者存在鼻息肉伴嗜酸性粒细胞粘卵白增多、黏液可见菌丝,同时血清抗曲霉菌IgE抗体阳性或皮肤点刺试验阳性者,推荐确诊为变应性真菌性鼻窦炎（强烈推荐；证据级别中等）.（96）对变应性真菌性鼻窦炎患者,推荐行息肉切除和鼻窦冲刷,以控制症状并诱导缓解,但容易复发（强烈推荐；证据级别中等）.（97）推荐鼻子局部使用类固醇药物,以减轻症状并延长复发时间,特别是在手术后给药（强烈推荐；证据级别中等）.。