特发性炎性肌病的诊断和治疗

ILD的影像学改变
CT上毛玻璃样的不透明改变
心脏并发症
在PM和DM中心肌累及被报道的很多，尸检显示 存在活动性心肌炎、心包炎、收缩带坏死和心肌 纤维化，但出现临床症状少见。
充血性心衰：发生率<5% ~ 45%。
ECG异常更常见：左前束支传导阻滞和右束支传 导阻滞最常见。
CK-MB （creatine kinase myocardial band）升高 并不与心肌疾病的存在或程度相关，而是再生骨 骼肌纤维释放的同工酶。
硬皮病出现近端肢体和颈肌无力等症状性肌病表 现高达17%。
实验室检查——血清肌酶
肌酸激酶（CK）
PM和DM —— 病程早期可以仅轻度升高，但在 病程中可以戏剧性地升高至1,000-10,000 mg/dL （50倍，罕见高于此水平）；偶尔可以正常。 IBM —— 多无显著的升高，通常仅为600-800 mg/dL（5倍左右）；20-30%的病人正常。 不特异，只是提示肌肉有损害
在DM中激活补体以及PM和IBM中激活T细 胞的触发因子尚不得而知。
流行病学特征
IIM的总体发病率大致是每年10/1000,000（210 /1000,000），患病率是10-70/1000,000。 不同亚型的发病率资料很少，其中PM最少见， IBM最常见。
西澳大利亚IBM的患病率是9.3/1000,000，50岁以上 的年龄修正值是35.3/1000,000。荷兰的患病率是 4.9/1000,000，不过该文作者认为此数字被低估了。
病例报道和荟萃分析提示恶性肿瘤发生于IIM诊断 前至诊断后的5年之间，危险性在诊断后5年里随时 间流逝而降低。
相关的结缔组织病
常见的有硬皮病和混合结缔组织病，Sjögren综合 征、SLE、风湿性关节炎罕见。
见于20%（11-40%）的肌炎患者。
硬皮病-肌炎叠加综合征（scleroderma-myositis overlap ）： PM或DM伴有肢端硬化病 （acrosclerosis）、雷诺现象和关节病。患者有很 高比例的PM-Scl抗核抗体阳性。
相关的恶性肿瘤
IIM伴发恶性肿瘤的相对危险度， DM是4.4， PM是 2.1，其中>50岁的老年DM患者的危险度最高。
IBM中恶性疾病的危险度无增加。
恶性肿瘤的类型与年龄和性别相关，女性以卵巢癌 和乳癌最常见，男性以肺癌和胃肠道癌最常见。在 亚洲人群中，鼻咽癌与DM有关联。 此外，PM和 DM患者得非霍杰金淋巴瘤的几率高于预期。
IIM的肌肉组织学改变
PM、DM和IBM共同的病理特征是慢性炎症反应、 肌纤维数量绝对减少和纤维化及脂肪化的修补。
随着肌细胞的变性和坏死而出现的巨噬细胞吞噬现 象。
PM的肌肉组织学改变
炎性细胞浸润
主要位于肌束内的肌内膜，
以CD8+ T细胞为主，
炎症反应呈补丁状分布，有些区域可以没有炎症 反应。
类似的炎性浸润也可以见于肌营养不良：DMD、 BMD、面肩肱型MD、LGMD 2B、 dysferlinopathies和先天性MD（原发性merosin缺 失）。
抗信号识别颗粒（Anti-signal recognition particle, anti-SRP）抗体：4-6％，代表PM的一个亚群，这类 病人疾病发展特别迅速且难以控制（5年生存率为 30%），倾向于累及心肌。
Anti-Mi-2（Nuclear helicase）：4-14%，代表经典的 DM
真皮层的钙质沉着（calcinosis cutis）：真皮层的 钙质沉着出现在超过40%的儿童DM，但在成年 人较少见。表现形式是肘、前臂、指关节、腋下、 臀部的结节或斑块。真皮层的钙质沉着以及软组 织和肌肉的营养不良性钙化，可以导致疼痛、皮 肤溃疡、继发性感染和关节挛缩。
皮肤改变可以先于肌炎出现（无肌病的DM） 或者与肌炎同时出现。
临床症状（IBM）
起病更为隐匿，肌无力发展更为缓慢，症状 往往可以追述到诊断前数年（平均6年）。 突出的特点是近端和远端的肌群均可受累以 及不对称性。
最早受累的肌群是股四头肌、髂腰肌、胫前肌、指 深屈肌和腕屈肌，随后是上下肢近端肌群累及。 指伸屈肌的累及造成的典型特征是当要求受试者抓 紧检查者的手指时，受试者不能维持末端指指关节 的屈曲。随后是指浅屈肌和指伸肌的累及，造成手 指“天鹅颈”样的畸形和大拇指的过度伸展。
病理机制
PM是一个细胞免疫介导的疾病
抗原导向、MHC-I限制的CD8＋T细胞的细胞毒 作用。 证据如下：肌内膜内的T细胞对自体肌管有细胞 毒作用；自体入侵T细胞的克隆化扩增及T细胞 受体基因家族的限制使用；共刺激因子的上调； 自体入侵CD8细胞释放穿孔素颗粒（perforin granules）溶解肌纤维；细胞因子、趋化因子和 粘附分子的上调强化了T细胞从循环到肌肉的移 行。
上肢肌无力表现为不能完成需要抬起手臂才能完成 的动作，如洗头发、刮胡子、够到高于头顶的碗橱。 下肢近端肌无力表现为爬楼梯困难、从坐位或蹲位 站起困难。病人需要找个有扶手的椅子或者抓着水 槽或毛巾架才能让自己从抽水马桶上起来。 颈肌无力导致从枕头上抬头困难甚至在站立时抬头 困难。
咽部肌肉受累出现声音嘶哑、构音障碍、吞咽困 难、在吞咽后鼻腔反流（nasal regurgitation）。 无症状的面肌无力，但不累及眼外肌。
包涵体肌炎（inclusion body myositis, IBM）
癌症相关性肌炎（myositis associated with cancer）
叠加综合症（overlap syndrome）
又称其他结缔组织病相关性肌炎（myositis associated with another connective tissue disease）， 指炎性肌病（具有PM的临床和组织学特征）伴 发其他结缔组织病，如硬皮病、混合结缔组织病、 Sjögren综合征、SLE、风湿性关节炎等。
anti-Jo-1，识别组氨酸转移RNA合成酶（histidyl transfer RNA synthetase），见于11-20%的患者。 anti-PL-7（2%）、anti-PL-12（1%）、anti-OJ （1-3%）、anti-EJ（1%）、anti-KS（<1%）较 为少见。
这些抗体是抗合成酶综合症（antisynthetase syndrome）的标记，患者表现为IIM叠加ILD、 关节炎、雷诺现象、机械手（mechanic’s hands） 和发热。与其他PM和DM患者相比，抗合成酶综 合征患者的存活率低。
注意点
CK水平升高与肌无力程度之间不存在密切的相 关性 。
CK水平能够在任何病人中出现波动，这种波动 不总是提示疾病恶化；有时甚至在没有干预措施 和其他影响因素的情况下会波动得很明显。
CK显著的升高多数伴随着疾病的恶化，除非患 者存在严重的肌肉萎缩；
CK值随着有效治疗的开始会迅速地降低，定期 监测可用于病程随访中监测疾病的活动性；
CK会在疾病处于临床静止期时出现慢性的轻度 升高。
其他血清肌酶
CK-MB升高：骨骼肌再生和心肌累及；
醛缩酶（aldolase）、乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase, LDH ）、天冬氨酸氨基转移酶 （aspartate aminotransferase, AST）和丙胺酸氨基 转移酶（alanine aminotransferase, ALT）对活动 性肌炎的敏感性和特异性均差一些。
实验室检查——炎性指标
血沉在急性期可以有一定程度的升高。
实验室检查——血清自身抗体
自身抗体可以出现在PM和DM，一般不见于 IBM，有助于鉴别IIM亚型。 肌炎特异性自身抗体（myositis specific autoantibody, ASA）
抗-氨酰基转运RNA合成酶（anti-aminoacyl-tRNA synthatase, anti-ARS）抗体
虽然称为肌炎特异性抗体，但实际上即不致病也非 组织特异。
肌炎相关抗体（myosotis associated autoantibody, MAA）
抗核抗体（antinuclear antibody, ANA）、Sjögren syndrome-A (SSA)抗体和核蛋白抗体 （ribonucleoprotein, RNP）。
肌肉萎缩可以很明显。
吞咽困难常见，累及>80%的患者，40-50%出现 临床症状。
要注意的是，IBM的临床表型多变，可以从一开 始就是上下肢近端肌群的累及，或者仅上肢或下 肢累及。
20%的患者伴有糖尿病，18%伴有周围神经 病。
IIM的并发症
肺部并发症
约有10-32%的PM和DM患者发生间质性肺病 （interstitial lung disease, ILD），通常在病程中 逐步进展，偶尔可以无症状。 关节炎、anti-Jo-1抗体是并发ILD的预测因素。 膈肌和肋间肌无力导致呼吸困难、通气不足和肺 不张；咽肌无力增加误吸的风险。
发病年龄
PM的发病年龄通常≥18岁，平均发病年龄是45岁。 DM的发病年龄呈两头分布，高峰在10岁（5-15） 和40岁（45-65）。 IBM的发病年龄≥50岁。
性别比例
PM和DM中女性较男性常见[3:1]， IBM更常见于男性[2-3:1]。
临床症状（PM和DM）
急性或亚急性起病，DM>PM 逐步进展的对称性近端肌无力是PM和DM最主 要的临床特征
DM是一个体液免疫介导的微血管病 （microangiopathy）
补体激活导致膜溶解攻击复合物形成和沉积在肌 内膜的微血管上，使内皮细胞渗透溶解及毛细血 管坏死、缺血、微梗死、炎性反应、肌束内血流 低灌注，最后是肌束周边的肌纤维萎缩。
IBM的病理机制不明。
其细胞免疫病理和炎性反应与PM相同，
存在平行的肌纤维变性过程，表现为空泡变性和 病理性蛋白沉积。