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第四章循证医学证据的来源与检索流行病与卫生统计学教研室Harvard大学医学院院长Sydney Burwell教授曾对学生说过这样一段话：“在十年内，你们现在学习的知识有一半会证明是错误的，更糟糕的是我们不知道哪一半是错的。
”• 临床医生面临临床问题时，查寻信息的途径，有哪些？循证医学证据资源的分类2001年Haynes等提出了循证医学资源的“4S”模型：–证据系统(System)–证据摘要(Synopses)–系统评价(Syntheses)–原始研究(Studies)证据系统(System)–计算机决策支持系统（computerized decision support system, CDSS)；–是指针对某个临床问题，概括总结所有相关和重要的研究证据，并通过电子病例系统与特定患者的情况自动联系起来，为医生提供决策信息；–代表资源：• Clinical Evidence;• PIER(physician’s information and education resource);• UpToDate;证据摘要(Synopses)–循证杂志摘要（evidence-based journal abstracts)；–方法学家和临床专家共同组成起来，制定严格的评价标准，对主要医学期刊上发表的原始研究和二次研究证据从方法学和临床重要性方面进行评价，筛选出高质量的论著以结构式摘要的形式再次出版，并附有专家推荐意见；–代表资源：• ACP Journal Club;• InfoPOEMs;系统评价(Syntheses or Systematic Review)–针对某一具体临床问题，系统、全面收集全世界所有已发表或未发表的临床研究，严格评价纳入文献的偏倚风险，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成，得出可靠的综合结论；–代表资源：• Cochrane 系统评价原始研究(Studies)–发表在杂志和综合文献数据库、未经专家评估的文献资料；–应用时需要严格评估；–容易产生误导；–数量具大，收集困难；–代表资源：• PubMed、Embase• 中国生物医学文献数据库• 知网、万方、维普选择证据资源的标准常用循证医学证据资源系统简介1证据系统– Clinical Evidence• 由BMJ出版，世界最权威性的医学数据库之一• 以治疗为主• 每年更新一次• 采用严格的过程评估每种治疗方法的疗效和安全性• 方便易用，需要付费– PIER• 美国内科医师学会的产品• 内科和初级卫生保健方面的治疗问题• 采用多层次结构指导临床医生应用研究证据• 推荐意见与研究证据紧密相连• 方便易用，需要付费– UpToDate• 电子平台，计算机和PDA可方便获取• 使用方便，覆盖面广，根据疾病分类收集信息• 提供推荐意见，方法严谨，采用GRADE分级• 每4个月更新一次• 缺乏规范检索，付费2证据摘要– ACP Journal Club• 美国内科医师学会出版• ACP Journal Club、EBM杂志、其他以ACP Journal Club为模板的杂志• 先选择高质量原始研究和系统评价，再选择对临床具有重要价值的文献，以结构摘要形式总结，由一名临床专家提出临床应用建议；• 内科及其亚专业• 月刊，付费– InfoPOEM：与ACP Journal Club类似，重点家庭医学–Banbolie：英国国立卫生服务中心提供，主题包括各临床专业、评估的证据3系统评价–Cochrane系统评价• 发表在Cochrane 图书馆• 评价员按统一工作手册，在指导完成• 标准严格，质量高• 主要对防治、康复疗效和安全性的RCT进行评价• CDSR摘要免费，全文需要付费。
临床证据的来源和检索时间紧张、资源缺乏、证据检索和评价技能不足是临床医生在进行循证临床实践的过程中最常遇到的困难。
过去，“临床证据”指海量的原始文献，检索临床证据通常使用Pubmed、Embase等传统的原始文献数据库。
采用传统类型的数据库，即使一名接受过培训的、熟练掌握相关技巧的人员，完成检索和评价文献的工作至少也需要20-30分钟的时间。
如果没有图书馆信息人员的全力配合，将给临床医师造成巨大负担。
一方面因为临床医生检索和评价证据的技能不足，另一方面临床医生每天需处理大量病人，难有时间完成如此繁重的任务。
这使得临床医生诊治病人时仍然习惯于依靠“专家意见”和传统教科书，“循证实践”更多地还停留在口号层面。
鉴于此，循证医学的倡导者开始联合出版公司研发“循证的专家意见”，推出值得信赖又便于临床医生使用的新型循证医学资源，如UpToDate、Dynamed等。
这类资源具有共同的特点：1．根据PICO原则分解临床问题；2．纳入标准明确，由专家全面地进行文献检索；3．严格评价临床研究的质量和可靠性；4．针对临床问题，分级给出推荐处理意见。
5.检索方便，层次分明，即时更新。
这类资源的出现使得临床医师可快速获得“循证的推荐意见”，而不用自己花费大量时间从PubMed，EMbase等数据库中去检索、获取、评价和总结原始研究证据。
采用新型循证医学数据库通常可以在5分钟之内找到问题的答案。
这类资源是循证医学发展的必然趋势，它使循证医学证据走下“神坛”，不再是少数专家的专利。
它的不断完善使越来越多地临床医师实践循证医学成为可能。
一、新型循证医学数据库的特点1.Uptodate数据库（）✓图文并茂的综合性循证指南✓患者手册及药物间交互作用查询✓各医学领域超过4000名专家检索、筛选、证据分级，并经过同行评议✓7700多个主题✓超过80,000页的全文✓每4个月更新內容✓最新版本为17.1，2009年3月31日更新2. EBM Guidelines（）✓接近1000篇循证指南✓3000多篇循证述评✓1000多张图片及视频资料✓整合Cochrane系统评价结论及Clinical Evidence结论✓有推荐意见及证据强度3. Essential evidence plus（/）✓Cochrane系统评价摘要✓循证指南✓5分钟临床咨询✓各种临床计算器（clinical calculator）4. DynaMed （/dynamed/logIn.php）✓提供证据级别和推荐等级✓每日更新✓收录约1800多项临床主题✓按问题类型分类检索二、经典循证医学数据库的特点1. Cochrane Library✓Cochrane图书馆(CLIB)是循证医学的经典资源✓收录高质量卫生保健决策证据✓Cochrane系统评价是高级别的临床证据2. Clinical Evidence✓现涵盖500 个主题以及超过2000 种的治疗方法✓每月都在不断的在线扩充更新资料和新主题✓可链接至PubMed, Embase和Cochrane3. ACP Journal Club✓由美国内科医师协会主办，定期对核心期刊进行上的文献进行复习和评价✓对临床证据（多为系统评价）的简要总结及专家评论✓内容简洁明了✓包含主题相对较少4. OVID EBM Reviews/✓整合Cochrane图书馆和ACP Journal Club的电子库✓可提供全文✓检索功能更强大5. SumSearch/✓同时检索Cochrane图书馆、PubMed等✓实用的检索结果过滤功能✓更新较及时✓不能直接获得全文✓免费6.TRIPdatabase✓同步检索数十种证据源，包括循证摘要、循证指南、系统评价数据库和杂志、医学图片、患者手册及pubmed等✓检索方便✓结果层次清晰✓免费三、原始研究数据库的特点1.PubMed Clinical Queries✓最权威、最重要的医学数据库之一✓由美国国立医学图书馆（NLM）所属国家生物技术信息中心(NCBI) 建立✓Clinical Queries 专门为临床医生解决临床问题而设计检索式，检索结果更精准，便于解决临床问题2. Embase✓荷兰《医学文摘》的在线版本✓涵盖70个国家/地区出版的3800多种期刊✓每日更新：日增超过2000条记录✓与Pubmed比较优势在于欧洲文献、亚洲文献和药物信息四、检索临床证据的步骤1.根据PICO原则将问题转化为便于检索的形式例如：Ph染色体阳性的成人急性淋巴细胞白血病，患者询问：目前最好的化疗方案是什么？——结合临床经验和既往知识，我们知道Hyper CVAD方案是较好的化疗方案，而新药格列卫的疗效似乎也不错，那么两者比较谁更好？两者联合效果如何？根据PICO原则分解问题如下：✓P：患急性淋巴细胞白血病且Ph染色体阳性的成人✓I：格列卫或Hyper CVAD✓C：与安慰剂或Hyper CV AD比较✓O：患者的缓解率和长期生存率如何✓2.确定临床问题的类型临床问题有4种基本类型：病因/不良反应、诊断、治疗/预防及预后。
关于循证医学的文章
标题：循证医学：在实践中寻求最佳证据
循证医学是一种基于证据的医学实践方法，它强调将最佳的研究证据、临床专业知识和患者的价值观相结合，以做出更加明智和有效的医疗决策。
循证医学的核心思想是“基于证据”。
医生和研究人员通过系统地收集、评价和整合现有的医学研究证据，为临床实践提供可靠的指导。
这些证据来源于大规模的临床试验、系统评价和荟萃分析等高质量研究。
循证医学的实践过程包括提出问题、检索证据、评价证据、应用证据和评估效果五个步骤。
首先，医生根据具体的临床问题确定需要寻找的证据。
然后，通过检索相关的医学文献和数据库，找到与该问题相关的研究。
接着，对找到的证据进行严格的评价，判断其可靠性和适用性。
最后，将经过评价的证据应用于临床实践，并对治疗效果进行评估。
循证医学的应用可以帮助医生做出更加科学和合理的医疗决策，提高医疗质量和安全性。
同时，它也鼓励医生不断学习和更新知识，以跟上医学研究的最新进展。
然而，循证医学并不是完美的，它也存在一些局限性。
例如，研究证据可能存在偏差、研究结果可能不适用于所有患者、证据的更新速度可能滞后等。
因此，在实践中，医生需要结合自己的临床经验和患者的个体情况进行综合判断。
总的来说，循证医学为医学实践提供了一种科学、系统的方法，它将研究证据与临床经验相结合，以推动医疗决策的优化和个体化。
对于患者来说，循证医学也提供了更多可靠的信息和选择，有助于提高治疗效果和生活质量。
《循证医学》第一章【绪论】一、循证医学的概念循证医学（Evidence-based medicine,EBM）即遵循证据的医学，是指慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据，结合医生个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出适合病人的治疗措施。
循证医学是遵循证据的医学实践过程。
1.核心思想：医务人员在所有的临床医疗实践中，都应该遵循和运用在临床研究中得到的最新、最有力的科学信息，使对病人的诊治决策建立在科学证据基础之上。
2.基本原则：1）证据必须分级以指导临床决策2）仅有证据不足以作出临床决策3.循证医学的特点：①证据及其质量是实践循证医学的决策证据：科学和真实系统和量化动态和更新共享和实用分类和分级肯定、否定和不确定②临床医生的专业技能与经验是实践循证医学的基础③充分考虑病人的期望和选择是实践循证医学的独特优势二、如何实践循证医学？①参考当前所能得到的最好的临床研究证据②参照医师自己的临床经验和在检查病人过程中所得到的第一手临床资料③尊重病人的选择和意愿④医疗环境四、循证医学实践的基础1、高素质的临床医生2、高质量的最佳研究证据——指真实、可靠、实用的临床研究证据。
3、临床流行病学基本原理和方法4、患者的参与5、现代医疗基本设施与条件五、循证医学实践的类型（类别）1.提供证据：从事此方面工作的人员为“证据提供者”。
包括临床流行病学家、临床各专业专家、医学统计学专家、医学信息工作者等。
2.应用证据：从事此方面工作的人员为“证据应用者”。
包括：从事临床医学、公共卫生等各领域的医学专业人员。
六、循证医学实践的步骤和方法1.提出明确的临床问题——把对临床信息的需要转变为能回答的问题，包括：临床表现－任何正确获得和解决从病史和体检中得到的发现；病因－任何确定疾病的原因鉴别诊断－精确性、正确性、可接受性、费用、安全性预后－可能产生的临床过程和并发症治疗－选择、费用预防－确定和改变危险因素降低疾病发生机会2.检索有关的医学文献，全面收集证据搜索、跟踪最好的证据——①教科书、专著、专业杂志②电子出版物或数据库③图书检索、会议资料、专家通信3.严格的文献评价，找出最佳证据——从证据的真实性、可靠性、临床价值及适用性严格评价收集到的证据。
第五章 医学研究证据的检索与收集一、概述（一）信息、知识、文献n信息：所有的观念、事实以及人类思维活动的表达等，能够以正式或非正式的形式，用于交流、记录、发布或传播。
(医学信息)n知识：是信息的一部分，即被人们理解和认识并经判断、推理、综合等思维活动重新组织和系列化的那部分信息(医学知识)。
n文献：是指以文字、图像、公式、视频与音频、代码等形式，将信息、知识记录或描述，加以存储、传播的一切载体。
医学文献是记录有医学知识或信息等一切载体的总称。
（二）文献分类：按照载体类型1、书写型文献：手工书写与抄写（病历）2、印刷型文献：纸制出版物，是图书馆收藏主要类型.①图书、期刊②特种资料Ø科技报告Ø官方出版物Ø专利文献Ø技术标准Ø其它：产品资料、学位论文、技术档案等（二）文献分类：按照载体类型3、微缩型文献：逐渐萎缩（显微阅读器）4、视听型文献:手术示范演示5、电子型文献:逐年增加(软盘、光盘、网络存储）（三）、医学文献的特点n数量庞大：增长迅速、居各学科之首； 200万篇/年,2万余种杂志n载体多样化：多种共存，相互补充；n医学知识信息更新加快；n重复发表、学科交叉与出版分散；n语言障碍增加；n时滞问题严重：出版发行时间长（四）文献分级：n一级文献：原始文献以作者本人的经验总结或者科研成果而创作的具有一定创新或新见解的文献。
期刊论文、会议论文、学位论文、研究报告二次文献n二次文献：是对一定范围、时间或类型的大量一次文献按照其外部特征收集整理、压缩、加工，并按照一定顺序组织编排，旨在检索查找利用原始文献而编制的文献。
（初加工）n类别：书目、索引、文摘、题录、简介等n特点：汇集性、工具性、综合性、系统性。
n存储形式：印刷型、电子型三次文献、零次文献n三次文献：在充分利用二次文献的基础上对一次文献（内部特征）做出系统整理和概括的论述，并加以综合编写而成的概括性文献。
首都医科大学写在课前的话循证医学是基于证据的医学，是近年来在世界范围内新兴起最权威的一种医学研究方法,是评价药物疗效最科学、最公正的方法，因此能得出真正值得患者信赖的用药依据。
学员通过本课件的学习，掌握循证医学的定义、实施步骤、几个研究实验的结论，了解临床指南、严格评价证据、应用证据时需要考虑的方面、Loeb氏医学法则。
一、概述（一）定义循证医学指慎重、准确、明智地运用当前获得的最有利的研究证据，结合临床医生的专业技能和临床经验及患者的价值和愿望，为患者制定最佳的诊疗措施。
（二）实施步骤1.提出问题(Question formulation)：采集病史，体格检查，找出要解决的问题；2.搜寻证据(Evidence search)：根据待解决的问题，进行文献检索；3.明辨是非(Critical appraisal)：对文献进行严谨评价和判断；4.恰当运用(Evidence application)：合理应用最恰当、最有力的证据；5.评估结果(Outcome evaluation)：采取最适宜的诊断方法，估计预后，选择安全有效的治疗方法，对患者进行个体化治疗。
（三）证据来源1.数据库；2.网站；3.期刊和专著（1）Cochrane图书馆：通过查询可免费获取Cochrane系统的评价摘要；（2）NGC：美国的National Guideline Clearinghouse(NGC)是一个提供临床实践指南和相关证据的功能完善的数据库，至今已有将近900个指南，网址：，权威的医学文献检索数据库如Medline等；（3）中国循证医学/ Cochrane中心：。
（四）面临问题1.片面性，不客观，如证据多由厂家提供；2.把某些证据当指南；3.证据与患者具体情况不符；4.对同一问题不同实验得出结论的矛盾之处，无明确解释。
（五）临床指南临床指南是系统发展的陈述和建议,是医务人员给予患者适当诊疗的指南。
因此，它是把大量的医学知识转为规范和应用的一种形式。
循证医学实践的基本步骤和方法循证医学（Evidence-Based Medicine，EBM）是指以最新、最可靠的医学证据为依据，结合临床医生的专业知识和患者的价值观，制定最佳的治疗方案。
循证医学实践的基本步骤和方法如下：一、明确问题循证医学实践的第一步是明确问题。
医生需要根据患者的病情和病史，确定需要解决的问题，例如：治疗方法、药物选择、手术方案等。
二、收集证据收集证据是循证医学实践的核心步骤。
医生需要通过检索医学数据库和相关文献，收集与问题相关的最新、最可靠的医学证据。
医学数据库包括PubMed、CochraneLibrary、Embase等。
文献检索可以通过关键词检索、MeSH词检索等方式进行。
三、评估证据质量收集到的证据需要进行评估，以确定其质量和可信度。
医生可以使用GRADE（Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation）等工具对证据质量进行评估。
G RADE是一种评估证据质量的体系，包括证据质量的下降因素、证据质量的升级因素等。
四、制定治疗方案根据收集到的证据和评估结果，医生需要制定最佳的治疗方案。
治疗方案应该考虑患者的个体差异、病情严重程度、治疗效果和安全性等因素。
五、实施治疗方案实施治疗方案是循证医学实践的最后一步。
医生需要在治疗过程中监测患者的病情和治疗效果，并根据需要进行调整。
同时，医生需要记录治疗方案的实施过程和结果，以便后续评估和改进。
循证医学实践的方法循证医学实践的方法包括系统评价、Meta分析、随机对照试验等。
系统评价是一种对某一问题进行全面综合评价的方法，通过收集和分析所有相关的研究文献，评估其质量和可信度，从而得出最可靠的结论。
Meta分析是一种将多个研究结果进行统计分析的方法，通过对多个研究结果的综合分析，得出更可靠的结论。
随机对照试验是一种将研究对象随机分配到不同治疗组和对照组进行比较的方法，通过对照组的设置，可以排除其他因素对治疗效果的影响，从而得出更可靠的结论。
第一章循证医学总论本章重点：1.循证医学的概念2.循证医学的特点（2个）3.实践循证医学的基本条件（4个）4.实践循证医学的基本步骤（5步法）5.三要素四原则五步法思考题：1.循证医学产生和发展德尔内在原因是什么2.在中国实践循证医学存在的挑战有哪些1.循证医学的产生（1）疾病谱的改变（2）医疗资源有限且分布不均匀（3）医疗模式的改变（4）临床流行病学等方法学发展和信息技术实用化使循证医学成为可能2.循证医学三要素：医生证据患者3.循证医学的定义：循证医学是将最好的研究证据与临床医生的技能、经验和患者的期望、价值观三者完美结合，并在特定条件下得以执行的实用性科学。
4.循证医学的特点（一）决策的三要素——证据、资源、和终端用户价值意愿（1）“证据”及其质量是实践循证医学的决策依据（2）临床医生的专业技能与经验是实践循证医学的基础（3）充分考虑患者的期望或选择是实践循证医学的独特优势（二）遵循四个原则（1）基于问题的研究（2）遵循证据的决策（3）关注实践的结果（4）后效评价，至于至善5.实践循证医学的基本条件（1）政府的需要、支持和女宏观指导（2）高质量的证据、高素质的医学和患者的参与（3）必要的硬件设备（4）明确的目标、准确的定位、学以致用、持之以恒6.实践循证医学的基本步骤（1）提出明确的临床问题（2）检索当前最佳研究证据（3）严格评价，找出最佳证据（4）应用最佳证据，指导临床实践（5）后效评价循证医学的实践结果7.证据的三要素（1）证据的分类分级（2）证据的不断更新（3）肯定否定不确定8.循证医学的核心：高质量的临床研究数据第二章怎样在临床实践中发现和提出问题本章的要点：1.问题的来源2.问题的种类3.问题的构建本章以理解为主1.问题的特征（1）问题是某种情境下一个未知实体，在目标状态和当前状态之间有一定差异（2）所寻找或解决的东西有一定的价值，即问题的探寻或解决者相信寻找这些未知的东西有价值2.问题的成分给定的状态目标状态解决问题的障碍3.临床问题的特殊性要求从事医疗相关工作的人员具备“（1）准确分析、查询并评价所找出证据质量的能力（2）应用找出的当前最佳证据，针对性解决临床问题的能力（3）使用证据后的后效评价（4）终身学习的能力4.问题的构建（1）背景问题（浅）○1问题词根○2一种疾病或疾病的某个方面（2）前景问题（深）○1患者或问题○2干预措施○3对比措施○4结局指标5.前景问题构建实例暴露对象结局6.△实际问题举例分析P15 实际问题举例表格，注意理解7.找准临床问题所要具备的条件（1）对患者的责任心（2）要有丰富的医学基础知识和临床医学知识（3）具有一定的人文科学及社会、心理学知识（4）扎实的临床基本技能（5）临床综合分析的思维和判断能力第三章证据的分类、分级与推荐本章要点：1.证据的分类2.证据金金字塔（新九级）3.GRADE标准的证据质量、推荐强度原始研究又可以分为试验性研究和观察性研究2.原始研究证据：是指直接在受试者中进行的单个有关疾病、诊断、预防、治疗和预后等研究所获得的第一手数据，进行统计学处理、分析、总结后得出的结论。
