循证医学证据来源及获取
繁忙的医疗工作与繁杂的循证过程的矛盾，如何解决? 要实践循证医学必然需要检索证据。
但循证医学问世至今，临床医生最常反映的实践循证医学的障碍多数与检索有关，如：时间不够、证据资源缺乏、检索知识和技能不足、证据强度不够以及证据太多等。
加上评价技能不足、没有循证实践氛围等相关因素，多数临床医生在需要解决临床问题时仍选择翻阅传统教科书和咨询有经验的专家。
面对海量质量参差不齐的原始文献、层出不穷的各种数据库，即使有一定的检索经验，也未必能一帆风顺地循证解决临床问题。
以下内容将从循证医学证据分类、分级，证据资源的类型，相关数据库介绍、检索思路和步骤、实践举例等几方面，介绍临床医生在繁忙的工作中借助现有条件，如何快速有效地获取可靠的临床证据用于解决床问题。
一、循证医学证据
循证医学中的“证”就是对临床研究的文献，应用临床流行病学的原则和方法，经过认真的分析和评价获得的新近的最真实可靠且有临床重要应用价值的研究成果。
临床研究证据主要包括病因、诊断、预防、治疗、康复和预后等方面的研究。
证据是循证医学的核心，临床医生要想从海量的医学信息中快速准确的获取循证医学的证据，必须依赖相应的技术、方法和手段。
对循证医学证据的分类分级，以及对循证医学证据资源的认识是获取证据的基础。
（一）证据的分类
临床研究证据种类繁多，根据研究和应用的不同特点和需求划分。
1.按研究问题的不同分类
按临床研究问题类型分为，病因临床研究证据，诊断临床研究证据，预防临床研究证据，治疗临床研究证据，预后临床研究证据。
2..按照研究方法分类
临床研究证据分为原始研究证据和二次研究证据。
原始研究证据是直接在受试者中进行单个有关病因、诊断、预防、治疗和预后等试验研究所获得的第一手数据，进行统计学处理、分析、总结后得出的结论。
原始研究的设计方法分为：观察性研究(未向受试者施加干预措施)和试验性研究(给予受试者一定的干预措施)。
观察性研究主要采用的设计类型包括：队列研究，病例对照研究，横断面调查，描述性研究，病例系列和个案报道，试验性研究主要采用的设计类型包括：随机对照试验、交叉试验、自身前后对照研究、非随机同期对照研究。
二次研究证据是指全面的收集某一问题的全部原始证据，进行评价、整合处理、分析最终结果后所得出的结论。
是对多个原始研究证据再加工后得到的更高层次的证据。
主要包括:系统评价（systematic review, SR），临床实践指南(cinical practice guideines，CPG)，临床决策分析(cinical decision analysis)，临床证据手册(handbook of cinical evidence)，卫生技术评估(health technology assessment, HTA)，实践参数(practice parameter)。
（二）循证医学证据的级别
循证医学问世以来，其证据质量先后经历了“老五级”、“新五级”、新九级和GRADE 四个阶段。
前三者关注设计质量，对过程质量监控和转化的需求重视不够；而GRADE关注转化质量，从证据分级出发，整合了分类、分级和转化标准，它代表了当前对研究证据进行分类分级的国际最高水平及意义。
目前，包括WHO和Cochrane协作网等在内的28个国际组织、协会已采纳GRADE标准。
为便于掌握证据级别，以下简要介绍这四个不同分级。
1.老五级：治疗研究证据依据质量和可靠程度大体可分为如下以下五级：
一级：按照特定病种的特定疗法收集所有质量可靠的随机对照试验后所作的系统评价或meta分析。
二级：单个样本量足够的随机对照试验结果。
三级：设有对照组但未用随机发分组的研究。
四级：无对照的系列病例观察。
五级：专家意见、描述性研究、病例报告。
一级证据的系统评价或Meta分析，被誉为“金标准”，其次是设计完善、执行可靠、数据完整、临床与统计学分析合理的随机对照试验。
证据可靠性逐级降低，在没有金标准的情况下，可依照上述标准分类使用其他级别的证据作为参考。
2.新五级的分级：如图3所示。
图3 新五级证据分级
3. 2001年，美国纽约州立大学下州医学中心推出证据金字塔，首次将动物研究和体外研究纳入证据分级系统，拓展了证据范畴，加之简洁明了，形象直观，得到了非常广泛的传播。
如图4,7-5所示。
图4 新九级证据分级
2004 年正式推出GRADE标准及推荐级别，见表7-1。
该标准的特点是：第一，明确定义了证据质量和推荐强度，即证据质量指在多大程度上能够确信疗效评估的正确性；推荐强度指在多大程度上能够确信遵守推荐意见利大于弊。
第二，统一使用“级别（grade）”代替“证据水平（levels of evidence）”。
第三，突破了过去主要从研究设计角度考虑证据质量的局限性，综合考虑研究设计、研究质量、研究结果的一致性和证据的直接性。
第四，从使用者而非研究者角度制定标准，拓宽了应用范围，并随时更新。
第五，推荐意见将根据当前可得证据的3 种结论（肯定，否定，不确定），简化为强弱两级，既充分体现了循证医学立足于用，后效评价的思想，又为未来的发展和向其他领域拓展留下了空间和接口。
表7-1 GRADE标准及推荐级别
Hayes等于2001年和2006年分别提出了循证医学资源的"4S"和"5S"模型（见图6,7-7），但"5S"模型是比较理想化的模型，因此我们根据"4S"模型将信息资源分为4类，即证据系统(system)、证据摘要（Synopses）、系统评价( sytheses )和原始研究（Studies），见表7-2。
1.证据系统(Systems)：计算机决策支持系统（CDSS）针对某个临床问题，概括总结所有相关和重要的研究证据，并通过电子病历系统与特定患者的情况自动联系起来，为医生提供决策信息。
现有的数据库尚不能达到如此高智能化程度，但已有一些循证医学数据库具有部分功能，如：PIER、UpToDate、Clinical Evidence。
2.证据摘要(Synopses)：循证杂志摘要，用来帮助繁忙的临床医生快速、有效地查寻文献，方法学家和临床专家共同组织起来，制定严格的评价标准，对主要医学期刊上发表的原始研究和二次研究证据从方法学和临床重要性两方面进行评价，筛选出高质量的论著以结构式摘要的形式再次出版，并附有专家推荐意见。
3.系统评价(Syntheses)：原始研究的系统评价，是循证医学的奠基石。
它是针对某一具体的临床问题，系统全面地检索文献，用统一的科学评价标准，筛选出符合标准，质量好的文献，通过综合分析和统计学处理，得出可靠的结论，用于指导临床实践，并随着新的临床研究结果的出现及时更新。
4.原始研究(Studies)：发表在杂志和综合文献数据库、未经专家评估的的文献资料，临床医生在应用此类文献时，需要自己评估研究结果的真实性、重要性和实用性。
表7-2循证医学资源的分类
分类易用性和局限性举例
证据系统快捷易用，随时更新，但目前数量少，覆盖面小，主题面窄，费用高ACP PIER、DynaMEd、GIDEON、UpToDate等
证据摘要较易用；但分布零散不够系统；且更新机制不佳ACP Journal Club、EBM、NGC、Clinical Evidence等
系统评价易用性不佳；数量较多；报告冗长；质量参差不齐，需使用者自己判断；更新难以保障Cochrane Library、发表在各种期刊上的系统评价
原始研究易用性差，数量庞大，质量没有保障，必须
严格评价
PubMed等
图5循证医学资源的"5S"模型
图6循证医学资源的"4S"模型
图书馆
Dlydtsg@。
