[医学]第三讲 获取临床证据(2010秋)

循证医学证据来源及获取繁忙的医疗工作与繁杂的循证过程的矛盾，如何解决? 要实践循证医学必然需要检索证据。

但循证医学问世至今，临床医生最常反映的实践循证医学的障碍多数与检索有关，如：时间不够、证据资源缺乏、检索知识和技能不足、证据强度不够以及证据太多等。

加上评价技能不足、没有循证实践氛围等相关因素，多数临床医生在需要解决临床问题时仍选择翻阅传统教科书和咨询有经验的专家。

面对海量质量参差不齐的原始文献、层出不穷的各种数据库，即使有一定的检索经验，也未必能一帆风顺地循证解决临床问题。

以下内容将从循证医学证据分类、分级，证据资源的类型，相关数据库介绍、检索思路和步骤、实践举例等几方面，介绍临床医生在繁忙的工作中借助现有条件，如何快速有效地获取可靠的临床证据用于解决床问题。

一、循证医学证据循证医学中的“证”就是对临床研究的文献，应用临床流行病学的原则和方法，经过认真的分析和评价获得的新近的最真实可靠且有临床重要应用价值的研究成果。

临床研究证据主要包括病因、诊断、预防、治疗、康复和预后等方面的研究。

证据是循证医学的核心，临床医生要想从海量的医学信息中快速准确的获取循证医学的证据，必须依赖相应的技术、方法和手段。

对循证医学证据的分类分级，以及对循证医学证据资源的认识是获取证据的基础。

（一）证据的分类临床研究证据种类繁多，根据研究和应用的不同特点和需求划分。

1.按研究问题的不同分类按临床研究问题类型分为，病因临床研究证据，诊断临床研究证据，预防临床研究证据，治疗临床研究证据，预后临床研究证据。

2..按照研究方法分类临床研究证据分为原始研究证据和二次研究证据。

原始研究证据是直接在受试者中进行单个有关病因、诊断、预防、治疗和预后等试验研究所获得的第一手数据，进行统计学处理、分析、总结后得出的结论。

原始研究的设计方法分为：观察性研究(未向受试者施加干预措施)和试验性研究(给予受试者一定的干预措施)。

观察性研究主要采用的设计类型包括：队列研究，病例对照研究，横断面调查，描述性研究，病例系列和个案报道，试验性研究主要采用的设计类型包括：随机对照试验、交叉试验、自身前后对照研究、非随机同期对照研究。

临床研究证据的分类分级和来源在当代医学领域中，临床研究证据扮演着至关重要的角色。

它们可以为医生们提供决策和诊疗方案的依据，帮助他们与患者共同制定治疗计划。

然而，如何判断临床研究证据的可信度和推荐程度，却成为了一个备受关注的问题。

本文将探讨临床研究证据的分类分级和来源，为读者拓宽知识视野，帮助其理解和应用这些研究证据。

I. 临床研究证据的分类临床研究证据可以按照其研究设计和方法的可靠程度进行分类。

常见的分类包括：1. 随机对照试验（RCT）随机对照试验是一种被广泛认可的高质量研究设计，其将患者随机分配到接受不同干预措施的组别，旨在比较不同干预措施的效果。

RCT通常采用双盲方法，以减少主观偏见的影响。

这类研究被认为是证据等级最高的类型，因为其方法学严谨，结果可靠性较高。

2. 病例对照研究病例对照研究是通过比较患者群体中接受不同干预措施的人数来评估其效果和安全性。

然而，由于没有为参与者随机分配治疗措施，这类研究在证据等级上较RCT为低。

3. 剖析性研究剖析性研究是对已发生事件进行分析和总结的研究类型。

常见的剖析性研究包括病例报告和系列案例研究。

这类研究主要得出临床观察和经验结论，虽然无法证明因果关系，但在一些情况下可以起到引导研究的作用。

II. 临床研究证据的分级为了评价临床研究证据的可信度和推荐程度，研究结果常被分级。

常见的分级体系包括：1. GRADE证据评级GRADE系统是目前应用较为广泛的一种证据评级体系。

该系统根据研究的质量、反应一致性、指导力和安全性等因素来评估证据等级，分为高、中、低和极低四个等级。

高等级的证据意味着人们可以有较大的信心推荐这种干预措施。

2. 联邦机构证据分级一些联邦机构也采用自己的证据分级系统，如美国预防服务工作组（USPSTF）的A、B、C、D等级。

这些等级根据不同证据的质量和推荐程度，来帮助医生们做出决策。

III. 临床研究证据的来源临床研究证据可以来自多个渠道。

以下是常见的几种来源：1. 学术期刊学术期刊是发布临床研究成果的重要渠道。

临床证据的来源和检索时间紧张、资源缺乏、证据检索和评价技能不足是临床医生在进行循证临床实践的过程中最常遇到的困难。

过去，“临床证据”指海量的原始文献，检索临床证据通常使用Pubmed、Embase等传统的原始文献数据库。

采用传统类型的数据库，即使一名接受过培训的、熟练掌握相关技巧的人员，完成检索和评价文献的工作至少也需要20-30分钟的时间。

如果没有图书馆信息人员的全力配合，将给临床医师造成巨大负担。

一方面因为临床医生检索和评价证据的技能不足，另一方面临床医生每天需处理大量病人，难有时间完成如此繁重的任务。

这使得临床医生诊治病人时仍然习惯于依靠“专家意见”和传统教科书，“循证实践”更多地还停留在口号层面。

鉴于此，循证医学的倡导者开始联合出版公司研发“循证的专家意见”，推出值得信赖又便于临床医生使用的新型循证医学资源，如UpToDate、Dynamed等。

这类资源具有共同的特点：1．根据PICO原则分解临床问题；2．纳入标准明确，由专家全面地进行文献检索；3．严格评价临床研究的质量和可靠性；4．针对临床问题，分级给出推荐处理意见。

5.检索方便，层次分明，即时更新。

这类资源的出现使得临床医师可快速获得“循证的推荐意见”，而不用自己花费大量时间从PubMed，EMbase等数据库中去检索、获取、评价和总结原始研究证据。

采用新型循证医学数据库通常可以在5分钟之内找到问题的答案。

这类资源是循证医学发展的必然趋势，它使循证医学证据走下“神坛”，不再是少数专家的专利。

它的不断完善使越来越多地临床医师实践循证医学成为可能。

一、新型循证医学数据库的特点1.Uptodate数据库（）✓图文并茂的综合性循证指南✓患者手册及药物间交互作用查询✓各医学领域超过4000名专家检索、筛选、证据分级，并经过同行评议✓7700多个主题✓超过80,000页的全文✓每4个月更新內容✓最新版本为17.1，2009年3月31日更新2. EBM Guidelines（）✓接近1000篇循证指南✓3000多篇循证述评✓1000多张图片及视频资料✓整合Cochrane系统评价结论及Clinical Evidence结论✓有推荐意见及证据强度3. Essential evidence plus（/）✓Cochrane系统评价摘要✓循证指南✓5分钟临床咨询✓各种临床计算器（clinical calculator）4. DynaMed （/dynamed/logIn.php）✓提供证据级别和推荐等级✓每日更新✓收录约1800多项临床主题✓按问题类型分类检索二、经典循证医学数据库的特点1. Cochrane Library✓Cochrane图书馆(CLIB)是循证医学的经典资源✓收录高质量卫生保健决策证据✓Cochrane系统评价是高级别的临床证据2. Clinical Evidence✓现涵盖500 个主题以及超过2000 种的治疗方法✓每月都在不断的在线扩充更新资料和新主题✓可链接至PubMed, Embase和Cochrane3. ACP Journal Club✓由美国内科医师协会主办，定期对核心期刊进行上的文献进行复习和评价✓对临床证据（多为系统评价）的简要总结及专家评论✓内容简洁明了✓包含主题相对较少4. OVID EBM Reviews/✓整合Cochrane图书馆和ACP Journal Club的电子库✓可提供全文✓检索功能更强大5. SumSearch/✓同时检索Cochrane图书馆、PubMed等✓实用的检索结果过滤功能✓更新较及时✓不能直接获得全文✓免费6.TRIPdatabase✓同步检索数十种证据源，包括循证摘要、循证指南、系统评价数据库和杂志、医学图片、患者手册及pubmed等✓检索方便✓结果层次清晰✓免费三、原始研究数据库的特点1.PubMed Clinical Queries✓最权威、最重要的医学数据库之一✓由美国国立医学图书馆（NLM）所属国家生物技术信息中心(NCBI) 建立✓Clinical Queries 专门为临床医生解决临床问题而设计检索式，检索结果更精准，便于解决临床问题2. Embase✓荷兰《医学文摘》的在线版本✓涵盖70个国家/地区出版的3800多种期刊✓每日更新：日增超过2000条记录✓与Pubmed比较优势在于欧洲文献、亚洲文献和药物信息四、检索临床证据的步骤1.根据PICO原则将问题转化为便于检索的形式例如：Ph染色体阳性的成人急性淋巴细胞白血病，患者询问：目前最好的化疗方案是什么？——结合临床经验和既往知识，我们知道Hyper CVAD方案是较好的化疗方案，而新药格列卫的疗效似乎也不错，那么两者比较谁更好？两者联合效果如何？根据PICO原则分解问题如下：✓P：患急性淋巴细胞白血病且Ph染色体阳性的成人✓I：格列卫或Hyper CVAD✓C：与安慰剂或Hyper CV AD比较✓O：患者的缓解率和长期生存率如何✓2.确定临床问题的类型临床问题有4种基本类型：病因/不良反应、诊断、治疗/预防及预后。

临床研究证据的分类分级和来源临床研究证据的分类分级和来源在医学领域中具有重要的意义。

准确的分类和分级可以帮助医生和研究人员了解不同证据的可靠程度和适用范围，从而为临床决策提供可靠的依据。

本文将讨论临床研究证据的不同分类和分级，以及这些证据的来源。

一、临床研究证据的分类临床研究证据可以根据研究设计和方法的不同进行分类。

常见的分类方法包括：1. 随机对照试验(Randomized Controlled Trials, RCTs)：随机对照试验是临床研究中最可靠的证据来源之一。

在这种类型的研究中，研究人员通过随机分组的方式将参与者分为对照组和实验组，用于比较不同干预措施的疗效。

随机对照试验具有很高的内部效度，可以控制干预因素对结果的影响。

2. 系统综述与Meta分析(Systematic Reviews and Meta-analyses)：系统综述与Meta分析是对多个独立研究进行综合分析的方法。

通过对多个研究的结果进行合并，可以提高研究的统计功效和结论的可靠性。

系统综述与Meta分析通常属于二级证据，对于某项研究提供了更高水平的证据支持。

3. 前瞻性队列研究(Prospective Cohort Studies)：前瞻性队列研究是对一组特定人群进行观察的长期研究，以确定暴露因素与疾病发生的关系。

这种研究可以提供一定的证据支持，但相对于RCTs来说，其内部效度较低，易受其他干预因素的影响。

4. 回顾性案例对照研究(Retrospective Case-Control Studies)：回顾性案例对照研究通过回顾病例的历史数据，比较患病群体与非患病群体之间的差异，以确定暴露因素与疾病发生的关系。

然而，这种研究设计存在回顾性偏倚，结果的可靠性较差。

二、临床研究证据的分级为了对临床研究证据的可靠程度进行评价，研究人员通常使用证据分级系统。

常见的分级系统包括：1. GRADE证据分级系统：GRADE证据分级系统是目前应用最广泛的证据分级系统之一。

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