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一. 脊柱侧入路技术：第一步：术前体位定位，穿刺点，准备麻醉，注入亚甲蓝及造影剂体位：手术前根据突出或脱垂的髓核位置和性质选择侧卧位或俯卧位。
穿刺点：首先沿着脊突标记正中线，然后标记髂脊。
如果要进入L5-S1，进针点一般要旁开中线12-14 cm。
当C型臂放在侧位时，用一个长的器械，如抓钳，帮助确定进针路线。
当达到突出的髓核时，画一条进针路线。
然后在水平距离线上再画交叉点。
此点即为进针点。
麻醉：1%的利多卡因局麻进针点。
然后用手术刀片切一0.8的小切口，用12号专用穿刺针经安全三角区到达突出髓核的后外侧（可以穿刺同时注入麻药）.注射亚甲蓝：到达突出的髓核向椎间盘内注入2-4毫升与亚甲蓝混合对比的显影液。
通常可以看到损伤的髓核。
美兰通常把髓核组织染成蓝色或蓝绿色。
第二步：建立工作通道造影剂注射完毕后，取出注射器，从穿刺针里先插入10G的导丝，导丝必须进入盘内，然后固定导丝退出12号的穿刺针，X光定位确定在盘内后，再沿着10G的导丝针插入一级扩张管直达椎间盘然后逐级穿入2、3、4、5、6、7、级扩张管。
除一级扩张管进入盘内其他的扩张管顶端达到突出的靶点上，严禁进入盘内。
第三步：椎间孔狭窄可用环踞扩大椎间孔当遇到椎间孔狭窄的情况我们可以用环踞顺时针旋转打磨狭窄处，要注意观察C型臂影像正侧位位置图。
第四步：放置工作套管沿着6或7级逐级扩张管放置工作套管。
设计有多种样式的工作套管以满足不同突出的特殊需要。
标准配置提供的是最常用的工作套管，所有工作套管的外径都一样是7.5 mm确定放好工作套管以后，取出导丝和逐级扩张管.用C型臂确定工作套管放置的位置。
正确的位置应该是放在神经根下方，椎间盘水平顶端正好在中线，开口朝向突出的髓核。
第五步：调节影像摘除髓核连接椎间孔镜到光源和摄像机。
打开光源，调节白平衡，达到最佳彩色效果。
把椎间孔镜放入工作套管。
调节合适的水流量和压力对取得良好效果很重要。
插入椎间孔镜后可以看到各种组织结构。
椎间孔镜穿刺技巧
椎间孔镜穿刺技巧是指在进行椎间孔镜手术时，将椎间孔镜引入椎间孔的过程。
下面是一些常见的椎间孔镜穿刺技巧：
1. 术前准备：确定手术部位、选择适当的椎间孔、测量椎间孔的大小和角度等。
2. 术中定位：使用透视或导航系统来辅助确定椎间孔的位置和方向。
3. 皮肤切口：在确定的椎间孔位置上，进行局部麻醉，然后做一个小的皮肤切口。
4. 穿刺导丝：通过皮肤切口，使用针头穿刺进入椎间孔，然后将导丝引入椎间孔内。
5. 扩张器插入：沿着导丝，逐步插入扩张器，将椎间孔扩张到足够的大小以容纳椎间孔镜。
6. 椎间孔镜引入：在完成椎间孔的扩张后，将椎间孔镜引入椎间孔内，通过椎间孔镜进行手术操作。
7. 手术操作：根据具体的手术目的，使用椎间孔镜进行相关的治疗操作，如椎间盘切除、植骨融合等。
8. 结束手术：完成手术操作后，将椎间孔镜和扩张器等工具逐步拔出，清洁创口，并进行必要的缝合。
需要注意的是，椎间孔镜穿刺技巧需要在专业医生的指导下进行，术前术中都要进行充分的准备和注意手术安全。
- 145 -起到保护神经组织及改善血管内皮功能的作用[13]。
综上所述，吡拉西坦联合尼莫地平在治疗急性脑出血疾病中有着显著的效果，吡拉西坦联合尼莫地平不仅可以有效提高治疗效果，同时在改善患者血管内皮功能及提高预后效果方面也发挥着重要的作用，值得积极推广。
参考文献[1]侯新宇.吡拉西坦联合尼莫地平对急性脑出血患者血管内皮功能及预后的影响[J].中国药物经济学，2020，15（9）：101-103，107.[2]任俊峰.醒脑静注射液联合吡拉西坦治疗急性脑出血的临床观察[J].航空航天医学杂志，2020，31（8）：974-975.[3]申宝芹.尼莫地平联合纳美芬在急性脑出血患者神经功能保护中的应用效果[J].河南医学研究，2020，29（20）：3755-3756.[4]李莉，董海青，贺建辉，等.尼莫地平联合神经生长因子治疗脑出血的疗效及对血清HIF-1α、NSE 水平的影响[J].医学综述，2020，26（12）：2452-2457.[5]赵艳淑.吡拉西坦与脑苷肌肽治疗急性脑出血水肿分析[J].中国卫生标准管理，2020，11（8）：74-76.[6]赵黎阳，刘扬，白倩，等.尼莫地平联合神经节苷脂治疗脑出血疗效的Meta 分析[J].中国现代医药杂志，2020，22（2）：1-5.[7]刘毅，黄安奇，周汉辉，等.醒脑静注射液联合尼莫地平治疗蛛网膜下腔出血的临床效果[J].中国当代医药，2019，26（36）：93-95，99.[8]于广亮，高卫丰，万意.颅内血肿微创清除术联合吡拉西坦治疗脑出血的疗效及对血清HMGB-1、IGF-1水平的影响[J].卒中与神经疾病，2019，26（2）：178-181.[9]彭小江.吡拉西坦联合尼莫地平治疗脑梗塞后血管性痴呆的效果及对患者认知功能和生活能力的影响[J].临床医学研究与实践，2019，4（11）：31-33.[10]刘玉娟，房卫，孙建忠.吡拉西坦联合脑苷肌肽治疗急性脑出血伴脑水肿疗效观察[J].海南医学，2019，30（7）：839-842.[11]李军，安彦平.观察吡拉西坦联合尼莫地平对脑梗塞后血管性痴呆的治疗效果[J].世界最新医学信息文摘，2019，19（29）：113，115.[12]马亨曼.吡拉西坦氯化钠注射液联合神经节苷脂治疗急性脑出血的疗效研究[J].中国医学创新，2019，16（8）：140-143.[13]林霞.吡拉西坦对急性脑出血患者血清铁蛋白的影响[J].中国继续医学教育，2018，10（3）：122-124.（收稿日期：2020-11-16） （本文编辑：何玉勤）①重钢总医院 重庆 400000不同入路经皮椎间孔镜治疗中央型腰椎间盘突出症的效果对比田中① 宋奇志① 裴建祥①【摘要】 目的：探讨不同入路经皮椎间孔镜技术（PTED）治疗中央型腰椎间盘突出症（CLDH）的效果。
椎间孔镜椎板间入路的穿刺点选择
椎间孔镜技术的入路分为侧方的椎间孔入路及后方的椎板间入路。
对于L5/S1椎间盘突出患者，如果存在高髂嵴或椎间孔狭窄的情况，导致侧方入路穿刺困难，我们有时会选择椎板间入路。
这主要是因为L5/S1的椎板间的空间往往比较宽大，有足够的操作空间。
突破黄韧带是该技术的第一步，突破黄韧带的方法有很多种，常用的方式是在黄韧带上咬出一个破口，然后置入工作套管。
两一种方式是应用剥离子沿黄韧带走行方向插入黄韧带，沿破口旋入工作套管。
黄韧带的突破点的选择主要依据突出的类型。
突出部位位于神经根的肩部时，黄韧带突破点最好偏外。
椎间盘突出部位位于神经根腋下时，黄韧带突破点往往选择在椎板间间隙的偏尾端及偏中央部位。
早读椎间孔入路解剖及定位操作规范，本文全面精讲！椎间孔镜技术经过长时间发展，已越来越成熟，并取得了良好的效果。
在椎间孔镜技术的几种常用手术入路中，经椎间孔入路（侧方入路）已成为椎间孔镜技术最为常用的手术方式，且得到了广泛的认可及临床应用。
而熟悉相关解剖，可以为手术成功、准确定位提供更有利的保障。
今天我们重点来学其相关解剖及定位操作，值得学习借鉴！腰椎侧方的相关层次结构（1）手术入路由浅入深经后外侧皮肤、皮下筋膜、胸腰筋膜浅层、竖脊肌外侧部分、胸腰筋膜中层、腰方肌、胸腰筋膜深层、磨除部分上关节突、放置内窥镜经椎间孔入椎管。
1.胸腰筋膜胸腰筋膜包裹在竖脊肌和腰方肌的周围，在腰部，筋膜明显增厚，可分为浅、中和深三层。
浅层：位于竖脊肌的后方，向内附着于棘上韧带，向外侧附着于肋角，向下附于髂嵴，也是背阔肌的起始腱膜。
中层：筋膜特别发达，分隔竖脊肌和腰方肌，中层和浅层在外侧会合，构成竖脊肌鞘。
深层：覆盖腰方肌的前面，三层筋膜在腰方肌外侧缘会合而成为腹内斜肌和腹横肌的起点。
（2）应用解剖-麻醉要点当椎间孔镜手术行局部浸润麻醉时，穿刺针触及到质地较韧的结构就是胸腰筋膜的中层，穿过后有突破感，该部位是术中引起疼痛的主要原因。
所以，应在通道将经过的胸腰筋膜处及其周围进行充分的浸润麻醉。
腰神经后支及其分出的内、外侧支在各自的行程中，都分别穿胸腰筋膜间隙。
所以，若胸腰筋膜处浸润麻醉不彻底，穿刺针、骨钻、工作套管经过会引起剧烈疼痛。
应用解剖-麻醉穿刺要点-上关节突理想位置腰椎侧方的血管、神经（1）血管1.腰动脉腰动脉起自腹主动脉后壁，紧贴椎体行走。
腰椎间盘凸出，椎体侧方中央部位凹陷，腰动脉横跨椎体侧方凹面的浅沟内，在腰大肌和交感干的深面，动脉多位于静脉的下方。
此处腰动脉走行位置相对恒定，并被软组织附着，可以较为容易的找到和分离腰动脉。
1.L3A2.L3静脉3.L4A4.L4静脉5.L4横突前动脉6.L4横突前静脉 7.L4A 背侧支 8.L4A 脊支 9.L5A （L4A 延续的分支）10.髂腰静脉11.L5横突前静脉 12.交感神经 13.交感神经节 14.交感神经与腰丛间的交通支 15.L3脊神经前支 16.L4脊神经前支 17.L5脊神经前支 18.L3/4椎间盘 19.L4/5椎间盘 20.L4横突 21.腹横肌 22.腹主动脉 23.下腔静脉 24.注射针头2.腰动脉分支腰动脉发出3个分支：横突前动脉、脊支和背侧支（直径2.35±0.06mm）。
椎间孔镜下不同入路治疗腰椎间盘突出症的临床效果比较李长生李事成苏鹏建(三河市中医医院,河北三河065200)2.32组患儿不良反应发生情况比较观察组不良反应的发生率低于对照组,差异有统计学意义(P <0.05)。
见表3。
3讨论急性感染性喉炎患儿由于喉腔狭小,喉软骨柔软、室带和声门下区黏膜下组织松弛,黏膜淋巴管丰富,当炎症发生时,黏膜水肿淋巴管肿大,容易造成呼吸困难、窒息的现象;且患儿咳嗽能力不强、喉部及气管处的分泌物不易排出,加重呼吸困难[3]。
急性感染性喉炎的治疗原则为减轻患儿的喉头水肿,保持呼吸道通畅,减轻或抑制炎症反应。
临床上常采用糖皮质激素控制炎症反应,布地奈德和地塞米松使用率较高,均为肾上腺糖皮质激素。
地塞米松具有较强的抗炎、抗过敏、抗病毒等作用,可以有效减轻组织细胞的炎症反应,抑制炎症因子的释放及细胞因子介导的免疫反应。
临床上治疗急性感染性喉炎需要使用较大剂量的地塞米松,会带来许多不良反应,且地塞米松雾化吸入亲膜性不佳,起效慢,容易与呼吸道细胞中的酶发生反应失去活性。
布地奈德的抗炎作用强于地塞米松,可以抑制炎症介质释放及细胞集落刺激因子、肿瘤坏死因子表达,减轻炎症反应;且布地奈德受体亲和力强,作用时间长,可以快速起效,同时可减轻呼吸道黏膜水肿,改善通气。
本文观察组患儿的总有效率高于对照组(P <0.05),提示雾化吸入布地奈德起效快且效果要好于地塞米松,与娄贺文等研究[4]结果一致。
观察组患儿的声音嘶哑、犬吠样咳嗽、呼吸困难及发热的持续时间均短于对照组(P <0.05),可能的原因是两种药物的化学结构不一样,地塞米松是一种长效激素,亲脂能力低,机体吸收缓慢,需要一定的时间、给药浓度才能到达治疗血药浓度;布地奈德具有较强的亲脂性,机体吸收快,可在短时间到达治疗的血药浓度,能快速缓解患儿的临床症状。
对照组患儿的不良反应的发生率要高于观察组(P <0.05),与符歆等[5]研究结果相一致。
L5／S1椎间盘突出症的经皮椎间孔镜入路选择腰椎间盘突出症是常见疾病，以L4/5和L5/S1多发，随着经皮脊柱内窥镜技术发展，微创治疗腰椎间盘突出症有了革命性的突破。
以后外侧方入路为代表的经皮腰椎间孔镜，通过磨除部分上关节突，扩大椎间孔直达突出物靶点，可以在直视神经根的情况下清除突出物，效果确切。
最近又用同样的内窥镜，通过脊柱后方入路，经椎板间隙，穿过黄韧带，直达突出物靶点，也可以在直视神经根的情况下清除突出物[1]。
本文将2012年8月～2014年7月140例L5/S1椎间盘突出症内窥镜下治疗方法进行分析，对后外侧椎间孔入路及椎板间入路的适应症进行探讨。
1资料与方法1.1一般资料病例纳入标准：①以下肢神经根性症状为主，或伴有腰痛；②术前CT、MRI检查为L5/S1椎间盘突出，且与患者症状体征相符；③经过正规保守治疗无效、突出物巨大、疼痛剧烈、已经出现神经根损害表现者。
排除标准：①诊断不明的腰腿痛；②腰椎滑脱、椎弓根崩裂；③中央骨性椎管狭窄；④非腰椎间盘突出引起神经根症状的患者；⑤有神经、精神疾病、身体状态差不能够耐受手术者。
本组140例患者中男78例，女62例；年龄15～81岁，平均39岁；病程1～120 个月，平均21.3个月。
症状表现为单侧下肢疼痛、发麻为主为96例，双侧下肢疼痛、发麻为主12例；单侧下肢麻木及感觉减退为主23例，双侧下肢麻木及感觉减退为主9例；伴有腰痛52例，不伴有腰痛88例。
椎间盘突出类型：中央型12例，旁中央型（突出物位于神经根腋下）28例，侧方型（突出物位于神经根正下方或者肩上）70例，椎间孔型7例，椎间孔外侧型8例；向下脱垂游离12例，向上脱垂游离3例。
合并有部分钙化、小关节增生内聚侧隐窝狭窄、椎体后缘骨质增生者43例。
以前有过L5/S1椎间盘手术史，复发者9例。
1.2手术方式选择及手术过程根据患者髂嵴高度及L5/S1椎板间隙的宽度，选择经后外侧椎间孔入路及后方椎板间入路。
三种入路在椎间孔镜手术中的运用作者：刘文炜祝国华念吉文等来源：《中国实用医药》2015年第05期【摘要】目的比较椎板间、TESSYS以及YEUNG氏这三种不同入路方式在椎间孔镜手术中的应用效果。
方法 130例腰椎间盘突出症患者，按手术入路的不同分为椎板间组（椎板间入路， 43例）、TESSYS组（TESSYS入路， 47例）和YEUNG氏组（YEUNG氏入路，40例），比较治疗优良率。
结果椎板间组、TESSYS组以及YEUNG氏组患者的治疗优良率分别为86.05%、89.36%以及87.50%，两两比较差异均无统计学意义（P>0.05）。
结论腰椎间盘突出症需要结合病变部位的解剖关系确定入路，选择合适的手术方法，以确保治疗效果。
【关键词】入路方式；腰椎间盘突出症；穿刺腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation， LDH）在临床上较为常见，开放性手术是腰椎间盘突出症的最常治疗方法。
随着微创技术的不断进步，该病的治疗方法也逐渐增多[1]。
本文选择本院收治的130例腰椎间盘突出症患者进行回顾性分析，以此对椎板间、TESSYS以及YEUNG氏这三种不同入路方式在椎间孔镜手术中应用效果的不同进行比较，现报告如下。
1 资料与方法1. 1 一般资料本组选择本院2012年8月～2014年7月收治的130例腰椎间盘突出症患者作为研究对象进行回顾性分析，所有患者均经超过3个月的保守治疗无效后进行手术，术前均经过MRI以及腰椎CT检查确定突出部位以及程度，并据此确定手术入路。
根据患者手术入路的不同分组，共分为椎板间组、TESSYS组以及YEUNG氏组。
椎板间组共43例，男31例，女12例，年龄19～74岁，平均年龄（44.5±6.0）岁。
TESSYS组共47例，男28例，女19例，年龄20～73岁，平均年龄（45.0±5.6）岁。
YEUNG氏组共40例，男25例，女15例，年龄20～75岁，平均年龄（44.8±5.8）岁。
椎间孔镜手术的不同入路选择策略,你学会了吗？腰椎间盘突出症是一种最常见的疾病。
•骨科开放手术•微创介入方法（间接减压）：臭氧髓核化学溶解疗法、经皮激光椎间盘减压术、射频热凝术、双极水冷射频、盘内电热凝术、低温等离子消融术、微旋切术•微创手术方法（直接减压）：椎间盘镜技术、椎间孔镜技术椎间孔镜技术发展史一、1975年Hijikata等率先采用经皮穿刺经安全三角区进椎间盘内髓核切除，非直视下间接神经根减压（盘内减压技术）。
二、1997年yeung等研制出了脊柱内镜手术系统，形成了YESS 技术，真正实现了经皮内窥镜下腰椎间盘髓核摘除术（Perculaneous Endoscopic Lumbar Discectomy, PELD）。
此技术入路经由安全三角区进入椎间盘，因不经硬膜外腔，所以、操作相对安全、简单，自椎间盘内向外切除椎间盘组织（inside –out由内向外技术）。
此技术由于受上关节突关节遮挡，不能对受压神经根进行直接减压。
三、 2003年德国Hoogland教授等针对YESS技术的不足，并在YESS技术基础上发明THESSYS系统/技术（Thomas Hoogland Endoscopic Spinal System，TESS技术），通过切除部分关节突关节进入硬膜外腔，自硬膜外腔向椎间盘内依次切除椎间盘组织（outside–in由外向内技术)。
此技术切除关节突后不受关节突关节遮挡，可对受压的神经根直接进行减压，因此、更适于巨大突出、脱出、游离者，疗效也更加确切。
技术优势TESS技术在硬膜外腔直接对致压物切除，达到神经根有效减压，因此该技术在挑战传统开放手术的同时，也颠覆一些微创技术。
1. 与开放手术的可比性；2. 与脊柱后路镜（ＭＥＤ）的可比性；3. 与其它微创方法的可比性；4. 前瞻性与延续性：在不远的将来镜下技术将更加广阔（如各种镜下内固定系统），更容易被患者所接受。
微创脊柱外科手术模式向可视、精确、精细、向智能化转变，微创外科化必将成为21世纪的主旋律。
优点及不足疗效：国外文献报告术后31个月随访，优良率81.4%。
国内报告88.4%~95%左右，对于病史短，年龄轻，无病中病，疗效更佳。
优良率与严格掌握手术适应症及手术的熟练程度、对该技术理念的理解成正相关。
优点：直接减压、量化、安全、创伤轻、出血少、恢复快、疗效可靠、并发症少。
不足：1. 学习曲线陡直。
观看手术的感觉和实际操作反差甚大。
2. 开放手术存在的并发症该技术均可能发生。
3. 资料统计：有1%的感染率，近期有4%的复发率。
远期＜2%。
解剖复习安全三角工作区入路与椎间孔入路的解剖区别椎间孔的解剖：1、椎间孔为侧隐窝外侧的骨性通道，由4壁2口组成。
上壁：为上位椎弓根下缘；下壁：为下位椎弓根的上缘；前壁：从上到下分别为上位椎体的后外下缘，椎间盘的后外缘和下位椎体的后外上缘，三者之间高度比上位椎体占据最多，下位椎体最少，椎间盘居二者之间；后壁：上下小关节突前面。
内口：硬膜嚢、行走神经根外缘及相邻椎弓根内缘连线外口：与周围组织关系复杂，上下为横突根部上下缘，前为安全三角区域，后为多裂肌筋膜覆盖的骨纤维孔。
上孔：位于椎体与关节突之间，前后径最宽处为9.0mm，内有节段性神经根，腰骶动脉的椎管内支及椎静脉上支通过。
下孔：最窄处约3.0mm左右，内有椎静脉下支通过。
2、椎间孔内有许多韧带，包括横突上韧带、椎孔下韧带、体横韧带等。
正常情况下这些韧带对神经根和血管起保护作用。
当腰椎发生退变时，这些韧带的形态和位置发生变化、以及水肿、瘢痕、钙化等造成神经和血管受压，引起腰腿痛。
3、椎间孔在腰椎动态情况下会发生变化。
即前屈增大，后伸变小（变化比15%），当椎间孔高度≦15mm以下时（正常20mm），椎间盘高度≦4.0mm以下时（成人正常9mm），将造成神经根压迫。
手术纳入标准•适于各种类型的腰椎间盘突出症（极外侧突出型、托出型、游离型、巨大型、骨化形成等），有明确的根性压迫症状为最佳手术适应症。
•椎间孔狭窄（小关节突增生、内聚、外侧黄韧带肥厚下陷）•椎体后缘骨刺。
•椎间盘感染。
手术排除标准•重要脏器功能不全及有出血倾向•神经元性疾病。
•孕妇•精神异常者•中央性骨性椎管狭窄症•腰椎Ⅱ°以上滑脱手术流程1. 定位及麻醉：患者俯卧或侧卧位。
定位：C型臂X线机正位透视下标定腰椎棘突中线，经椎间盘下缘划一条水平线，侧位透视下沿椎间隙倾斜方向/间盘轴标定一条侧位线，两条线的交点即为穿刺点（适用于除L5S1以外的腰椎定位线）。
L5-S1定位：正位透视下标定髂嵴最高点连线至L5-S1椎间盘上缘的水平线，侧位下标定一条经S1上关节突至S1椎体后上缘的侧位线，两条直线的交点为穿刺点，穿刺的方向为S1的后上缘。
麻醉：以1%的利多卡因逐层至上关节突肩部。
2. 皮肤切开一7-8mm切开至皮下。
3. 植入导丝，拔出穿刺针。
4. 沿导丝分别套入3.0mm和6.2mm扩张管至上关节突。
5. 沿导丝套入TOMShidi针，拔出导丝，插入针芯，锤击，使针尖进入上关节突2mm。
拔出针芯，再次植入导丝，拔出TOMShidi针。
6. 沿导丝分别套入4mm、6mm、7mm及8mm四级骨钻扩大椎间孔。
C臂前后位显示骨钻尖端达到椎弓根内连线，侧位显示尖端接近椎体或椎间盘后缘。
7. 拔出骨钻，沿导丝放入6.2mm扩张管。
再在扩张管外面套入工作套管，C臂前后位显示工作套管尖端达到椎弓根内连线不超过中线，侧位显示尖端接近椎体或椎间盘后缘。
8. 拔出扩张管及导丝，从工作套管植入椎间孔镜。
9. 在镜下用各类钳夹取、清理突出的髓核、纤维化及钙化等组织，使受压之神经根清楚显现。
10. 术中可用双极电凝进行止血和清理。
11. 双极电凝或低温等离子修补破裂之纤维化。
12. 拔出椎间孔镜及工作套管，皮肤缝合。
椎板间入路•正位定位棘突正中连线，下关节突内侧缘连线，在二者中央划第三条线；确定穿刺节段之椎孔平面，与第三条线交点为拟穿刺点。
•侧位定位，根据突出或脱出物位置微调穿刺点。
•局麻，引导针穿刺，正侧位确定穿刺针方向。
•突破黄韧带后注气或生理盐水以推开硬膜囊，插入钝头针芯直至椎体或椎间盘后缘。
•植入导丝拔出导引针，扩张管逐级扩张通道，骨钻逐级扩张至穿透黄韧带。
•植入工作套管，镜下操作。
椎间孔镜技术个体化应用•经椎间孔入路•经椎板间入路•经安全三角入路•经椎体外入路•联合入路一、经椎间孔入路L4-5椎间盘左后方突出、脱垂L4-5椎间盘右后突出通道建立及工作套管植入正侧位及椎间盘造影髓核钳出术后效果L5-S1椎间盘左后方突出经椎间孔穿刺工作套管植入造影镜下髓核钳出二、经椎板间入路椎板间入路L5-S1椎间盘左后脱出经椎板间入路定位穿刺工作套管植入镜下髓核钳出术后直腿抬高显著改善三、经椎体外入路L5-S1椎间盘左侧极外侧突出四、联合入路定位注意事项一、严格手术指征尽管目前椎间孔入路内窥镜下技术对治疗巨大型、脱出型、游离型腰椎间盘突出症、骨化、增生、狭窄具有独到优势。
但不可把它当成全能技术，对任意扩大手术指征的行为均会增加手术风险、加大创伤、和降低手术成功率。
二、手术纳入标准及操作理念经皮椎间孔脊柱内窥镜下技术腰椎间盘摘除术，其最大优势在于椎间孔扩大后工作套管直接插入硬膜外腔，直接摘除游离于椎管内的椎间盘组织，直接解除神经根的压迫。
是真正意义上的神经根直接减压术。
本技术的最佳纳入标准为：脱出、游离和巨大椎间盘突出所引起的根性症状。
对于小的包容性椎间盘突出，应用此技术反而加重创伤，应用其他微创治疗技术可以取得良好的疗效。
三、术前设计仔细复习患者的腰椎MRI、CT及CR片，确定穿刺位置，尤其是存在移行椎。
四、定位针位置TOMShidi针的定位决定手术成功与否的关键。
五、熟悉C臂下的相关解剖棘突、横突、椎板、椎间隙、上下关节突、椎弓根等。
六、熟悉椎间孔镜下结构硬膜囊、神经根、髓核、纤维环、后纵韧带、多裂肌、血管等。
七、髓核的辨别可用美兰染色髓核，髓核组织退变越重，染色越重，退变越轻染色越轻。
对于初学者来说，椎间盘造影是必要的，镜下视觉好，有利椎间盘的识别。
八、髓核切除多少为宜？工作套管经扩大的椎间孔进入硬膜外腔前侧间隙。
直视下直接在椎管内对神经根进行松解减压，只摘除椎间盘中后1/3残存的髓核组织，总量约2ml，镜下可见神经根随硬膜囊有明显波动。
九、术中出血和止血肌肉血管出血和椎间孔外口部出血可用工作套管前后左右压迫寻找出血点。
椎管内血管出血应用双极热凝止血，若仍不能完全止住，可以用镜子压迫或加大水流量，必要时应用可吸收止血纱布或止血棉填塞，3~5 min后将其取出，找到破裂血管，用射频将血管封住，术后放置引流管，以便进一步观察。
双极电凝止血放置引流管十、纤维环修补术前存在破裂，术中钳夹引起的撕裂，可用双极热凝或低温等离子修补成形。
十一、术后注意事项卧床12小时，配带腰围下床，次日开始直腿抬高锻炼，术后3个月内避免过度剧烈活动。
严重并发症腹主动脉、下腔静脉破裂神经根及马尾损伤硬膜撕裂经椎间孔弯针造影技术展望椎间孔镜技术的真谛是椎管内直接对神经根减压（Direct nerve root decompression technology），与其它间接神经根减压（Indirect nerve root decompression technology）微创技术有本质上的区别。
与传统手术相比，具有微创、不破坏椎体稳定性、并发症小、效果更佳等优点。
根据制造业的不断创新，镜下融合与非融合技术将层出不穷，手术适应症更加宽广，更加体现出可视核心技术的竞争力。
