医院对门急诊病历质量评价考核PDCA持续质量改进记录表PDCA模板

心理门诊医院感染管理PDCA持续质量改进记录表PDCA模板
1. 问题定义阶段（P）
1.1 问题描述
（描述问题的具体情况和影响）
1.2 问题分析
（分析问题的根本原因和可能的因素）
1.3 问题目标
（明确需要解决的问题目标）
2. 计划阶段（P）
2.1 PDCA计划
（针对问题目标制定相应的治理措施）2.2 PDCA检查
（预先确定监测和评估的指标和方法）3. 执行阶段（D）
3.1 PDCA执行
（实施治理措施并记录相关信息）
3.2 PDCA检查
（完成监测和评估）
4. 检查阶段（C）
4.1 检查结果
（针对执行阶段的结果进行评估和总结）
4.2 PDCA检查
（确定是否达到预期的治理效果）
5. 行动阶段（A）
5.1 改进措施
（在检查结果的基础上，提出进一步的改进措施）5.2 PDCA计划
（根据改进措施，更新问题定义和计划）
6. 结果确认阶段（A）
6.1 结果确认
（评估改进措施的实施效果）
6.2 PDCA检查
（确认改进措施的有效性和可持续性）
7. 总结阶段（A）
7.1 结果总结
（对整个持续质量改进过程进行总结和反思）7.2 PDCA计划
（制定下一阶段的改进计划）
附录
相关文档和记录
（列出相关的文件和记录）参与人员
更新记录。

高密市妇幼保健院医疗质量与安全管理督导检查并持续改进（PDCA)记录表诗歌是一种抒情言志的文学体裁。

《毛诗-大序》载:"诗者，志之所之也。

在心为志，发言为诗"。

南宋严羽《沧浪诗话》云:"诗者，吟咏性情也"。

只有一种用言语表达的艺术就是诗歌。

中国古代不合乐的称为诗，合乐的称为歌，现代一般统称为诗歌。

它按照一定的音节、韵律的要求，表现社会生活和人的精神世界。

诗的起源可以追溯到上古。

虞舜时期就有相关文献记载。

《诗经》是我国第一部诗歌总集，相传为孔子所整理，关于这个问题学术界尚有争论。

中国古代诗歌历经汉魏六朝乐府、唐诗、宋词、元曲之发展。

《汉书·礼乐志》:"和亲之说难形，则发之於诗歌咏言，钟石筦弦。

" 汉荀悦《汉纪·惠帝纪》作"诗謌"。

唐朝韩愈《郓州溪堂诗》序:"虽然，斯堂之作，意其有谓，而喑无诗歌，是不考引公德而接邦人於道也。

" 明王鏊《震泽长语·官制》:" 唐宋翰林，极为深严之地，见於诗歌者多矣。

"鲁迅《书信集·致窦隐夫》:"诗歌虽有眼看的和嘴唱的两种，也究以后一种为好。

"孔羽《睢县文史资料·袁氏陆园》:"袁氏(袁可立)陆园在鸣凤门内，……每逢佳日节期，州内文人名士在此聚会。

所吟诵的诗歌，后来荟为专集，名《蓬莱纪胜》。

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3.经过这一轮PDCA，我院医技、临床各科对报告、接获“危急值”的记录工作已做的较好，医务、质管部门将继续监督这些工作开展。目前无需下一轮PDCA改进。
处理(Action)
1.临床医师接获危急值后，需书写病程录。这一点以短信的形式发给各科主任，要求传达执行，并在周会上强调学习危急值制度相关内容，做到病程录记录。
2.将“接报医师接获危急值后，不管是否有处理，均应做好病历记录。”写入制度，替代“并做好病历记录。”，以完善制度，更为明确（见《规则制度集-医疗分册》）。
检查(Check)
1.质管科、医务科利用每周两次职能科主任下科室参加晨会时间检查“危急值”报告登记情况。发现辅助及临床科室均能较好报告登记“危急值”处理情况。
2.10月，市“医疗质量万里行”检查组针对临床“危急值”报告处理制度进行检查，对制度流程及登记本形式给予肯定，并作为亮点给予表扬。我院各科能做好记录工作。但也查出：要求临床医师接到危急值后，不管有无处理意见，均应在病程录内体现，但少部分医师没有书写。
2.检验科电脑内有“危急值”红色标记，有向临床报告，但未登记在册。
3.放射科、超声科、心电图室，有报告，基本未做登记。
4.原因分析
1.医院制度未规定医技部门需造册登记记录。
2.医技科室及人员未重视记录工作。
3.没有统一的登记本。
5.整改计划
1.制度完善修订时，制作登记本。
2.布置医技、临床各科重视记录登记工作。
质量持续改进记录单
年度：科室：医务科编号：
计划（Plan）
1.监测目标
“危急值”报告管理反馈和改进机制
2.预期目标
保存对所有“危急值”处理的记录，有反馈和改进机制，并有记录
3.监测结果
问题叙述

问题整改合格，按照新的流程执行。已经通过院医疗质量与安全管理委员会验收。不需要进入下一个PDCA循环。
如果发现新的问题出现，那么进入下一PDCA循环。
科室质控人员签名：xxx时间：2017年3月7日
上次问题PDCA循环运行一个月后效果追踪
经再次督导抽查，全科室医师都能熟悉掌握整改措施及流程，并能够按照新的要求严格完成工作任务。
抽查科室医师是否进行整改，查看整改后的流程和处理措施。落实是整个从发现问题到完全整改的过程通过简报的形式发放到其他科室，避免其他科室和医师出现类似问题。予以警示。
督导评价人员签名：xxx时间：2017年3月7日
A:
结合评价结果是否进入下一个PDCA循环
1、给予xxx医师未按要求完成交接班记录进行绩效处罚，扣罚当月绩效xx元。如再次触犯，处罚增加十倍。
2、给予xxx医师未按要求进行手术安全核查给予绩效处罚，扣罚当月绩效xx元。如再次触犯，处罚增加十倍。
科室质控人员签名：xxx xx时间：2017年3月5日
C：检查
验收
及
效果
评价
院医疗质量与安全管理委员会督导检查评价：
2、制定出流程，一旦出现类似情况，当班医师应及时书写夜班交接班记录，如遇紧急情况，立即向听班医师汇报，做好交接，可由听班医师给予记录。在以后的工作中指定xx医师专项负责此项工作，在交接班前重点查看。
3、出现这种错误，在科室内部对责任人进行绩效考核。
4、严格执行《手术安全核查制度》手术医师带病人进入手术室后主动联系麻醉师和巡回护士完成手术前核查，术后三方相互监督和制约，必须安全核查完毕后，病人方可推出手术室。
科室质控人员签名：xxx xx时间：2017年3月4日
D：
整改
措施

PDCA循环法管理急诊科病历急诊科Plan：一．发现问题:根据《省急诊病历管理标准》的要求，急诊病历应包含首次病历、抢救记录(急危重症者)、化验记录、用药记录、去向等要求病历书写规，现就急诊病历（约80份)进行查阅,主要存在以下问题：•1、急危重患者病历完成不及时，主要是小儿外科、妇产科。

•2、部分急诊普通患者的病历诊断书写不规,体格检查未填，无处理意见。

•3、部分急危重患者抢救记录上级医生签名不及时.二．分析原因:•1、法律观念淡薄，对可能引发的纠纷知识不足，只注重技术操作而忽视书写；•2、未严格执行《首诊医生负责制》、《急危重病例抢救制度》、《省急诊病历管理制度》.•3、个别同志危机意识及责任心不强，不注重医疗安全.•4、医患沟通不及时，记录不全。

•5、未严格执行奖惩制度。

•6、急诊小儿外科人员不足导致急诊科无定点人员，小儿外科、妇产科紧急情况替代制度执行不到位。

三、列出主要影响因素:•通过对急诊病历质量问题的分析，主要原因为：1、法律观念淡薄，对可能引发的纠纷知识不足，只注重技术操作而忽视书写。

2、未严格执行《首诊医生负责制》、《急危重病例抢救制度》、《省急诊病历管理制度》.3、急诊小儿外科人员不足导致急诊科（8:00-——17:00，22:00—8：00）无定点人员,小儿外科、妇产科紧急情况下替代制度执行不到位。

4、管理力度有待加强。

•在下一步工作中我们将有的放矢的制定出相应对策，实施相应的改进措施。

四:制定解决措施、提出改进计划人员不足与医务科、人力资源部、小儿外科、妇产科加强协调人员到岗率100％1、引进及培训人员。

2、合理调配人员。

3、出现的问题纳入pdca持续改进医务科、人力资源部、小儿外科、妇产科、急诊科管小组持续改进Do:一、质量管理小组正在集中查阅现岗病历：二、急诊科病历管理制度：Check：一、每月对病历质量进行集中抽查:Action :一、实施效果评价 :102030405060708090100透析记录单用药记录化验检查病程记录•1、通过进一步的学习与培训，急诊科医师及护士对病历书写规的相关规定、法律法规知晓率达到100%,提高了对急诊病历、尤其是急危重抢救病历书写的重视程度。

2.每件医疗纠纷事件的处理意见、改进措施及落实情况均在相应档案内，未予以汇总归纳。
4.原因分析
1.我院医务部门对医疗安全管理委员会会议十分重视，能按时召开。
2.资料的存档方式不同，尚未按等级要求予以汇总归纳、备查。
5.整改计划
1.总结、归纳每季度医疗安全突出问题及整改意见。
2.将材料分层次归纳存档。
2.每季度安全医疗会议作为工作常规定期召开，对该工作方式无需下一轮PDCA改进。
3.档案的建立已较为有效，今后延续执行。
1.经每季度对医疗纠纷事件汇总分析发现，较少发生相同类型的医疗差错，说明相应科室的整改措施有效。
2.10月医疗质量万里行检查及4月市模拟等级检查，对我院医疗安全档案整理予以肯定，对资料查找较为方便。
处理(Action)
1.医疗安全是永恒的话题，无法阻止医疗事件的发生，但通过对每件医疗纠纷的分析、整改，可以有效防止类似事件发生，我院将坚持开展该项工作。
3.将每季度医疗安全突出问题及整改意见进行汇总〈附后〉。
4.将每一份医疗纠纷档案内容健全，将上一年份档案移交档案室。案保存。
6.将医务部门难以解决的问题经医疗安全管理委员会讨论形成会议纪要提交院领导决议〈具体内容见附后会议记录〉。
检查(Check)
质量持续改进记录单
年度：科室：医管办编号：
计划（Plan）
1.监测目标
各级质量管理组织职责明确
2.预期目标
医疗安全管理委员会每季度1次讨论相关质量问题，提出改进措施，并追踪措施的有效性
3.监测结果
问题叙述
监测结果：医疗安全管理委员会每季度均有召开会议，并提出改进措施及落实，但材料需再次整理归档
问题叙述：1.医疗安全是医院的工作核心，作为管理委员会医务科每季度均有召开“安全医疗会议”，分析讨论每件医疗事件的原因，提出改进措施。

医疗质量与安全督导检查持续改进PDCA记录表模板日期：_______机构名称：_______督导人员：_______督导目的：_______I. 改进目标（概述改进目标，包括具体指标和预期结果）II. P（计划）1. 改进内容（详细描述需要改进的具体内容和目标）2. 改进策略（列出改进策略和方法，包括培训、宣传、流程优化等）3. 负责人（指定负责人和相应责任分工）III. D（执行）1. 实施计划（记录具体的改进计划执行情况，包括开始时间、执行步骤和执行人员）2. 风险控制（对可能出现的风险进行评估和控制，列出相应的应对方案和责任人）IV. C（检查）1. 数据收集（收集相关数据和信息，用于评估改进效果）2. 数据分析（对收集到的数据进行分析，评估改进效果）V. A（行动）1. 改进措施（基于数据分析结果，提出进一步改进的措施和建议）2. 负责人（指定负责人和相应责任分工）VI. PDCA记录表（列出具体的PDCA记录表，包括计划、执行、检查、行动的具体内容和时间安排）日期 | 计划 | 执行 | 检查 | 行动_________|_____________|_____________|_____________|_________ ____| | | || | | || | | || | | || | | |VII. 结果反馈（记录改进结果，并可附上相关数据和图表）VIII. 总结与评估1. 改进成效（总结改进措施的成效，分析改进目标是否达成）2. 改进总结（总结改进过程中的问题和经验教训，提出改进建议）以上是医疗质量与安全督导检查持续改进PDCA记录表模板，您可以根据实际情况进行相应的修改和完善。

这个模板将帮助您有条理地记录和跟踪改进过程，确保质量与安全目标的实现。

评估改进效果
张相弟
本科住院病历书写质量甲级率从2010年12月份的93％，提高达到2011年的95％以上。
标准化和项目分享
通过项目改进，建立了骨科住院病历标准化书写规范：
1．建立结构化通用高质量模板；
2．建立骨科病历质控关键点：失分点，超扣点、及时性、关键签字提醒（高龄、多发伤、多基础疾患病人）
3．定期、不定期抽查质控，并在科务会上反馈，进一步提高病历书写质量。
最新文件----------------仅供参考--------------------已改成-----------word文本---------------------方便更改
病历模板质量不一、模板多、杂，未经科室审定、筛选，统一模板。
环境：
医师站不多、电脑不够，临床与计算机中心联系不足，缺少解决临床问题的快速平台。
2、确定主因
从鱼骨图中可以得出，影像病历书写规范与质量X有：低年资、轮转医师书写，高年资医师极少书写与检查；模板量多质量不齐，未统一；检查制度落实不够；病历书写规范掌握欠佳，如下图：
质量持续改进记录（PDCA改进）
项目名称
规范骨科住院病历书写与提高病历质量
问题陈述
分析骨科住院病历书写质量存在的共性问题，借助电子病历的特有功能，制定能持续改进病历质量的具体措施、方案，如：解决病历中的大段粘帖问题、缺项问题、书写及时性问题、分级质控问题等。
预期目标
到2011-6-30将骨科住院病历书写规范化，质量从格式到具体内容均提高，病历甲级率达到95％以上。
项目责任人
张相弟
组员：杨国栋、朱杰鹏、毛文华、费稳杰、徐伟等
根本原因分析（围绕人、制度、流程、工作环境进行分析）
1、原因分析：
项目组成员从人、程序、制度、流程、环境5个方面去寻找影响骨科住院病历书写质量的可能原因，并绘画鱼骨图。

处理(Action)
1.将病历书写的奖罚制度，编入规章制度总册。
2.每月门急诊病历进行评价，考核。
3.对部分医务人员作重的谈话，要求整改。
4.门急诊病历的书写医院的工作重心，将持续进行。
1.要落实病历书写的规章制度。
2.对门急诊病历的书写做分析，做出整改措施。
3.要求各科室认真做好门急诊病历书写工作。
负责人：制定日期：完成日期：
实施(Do)
1.要在科主任会议上做出分析，做出整改措施。
2.定期对门急诊病历在质量评价，考核。
3.对各科室的问题进行汇总。
检查(Check)医务科对来自科室检查分析，整改措施后，较为有效。但个别医师还没有做到。
问题叙述：门急诊病历的书写是医院的重心工作，是门诊医师的主要工
作任务，医院对该项工作十分重视。并在科主任会议上提出意见和整改措施。但个别医师还是没有写，或写的不规范。
4.原因分析
1．对门急诊病历书写十分重视，但落实不过好。
2.科室对此不够重视，还有没写现象。
3.要求各科室要落实好门急诊病历书写。
5.整改计划
门急诊病历的书写是医院的重心工作是门诊医师的主要工作任务医院对该项工作十分重视
医疗质量持续改进记录单
年度：科室：编号：
计划（Plan）
1.监测目标
医院对门急诊病历质量评价考核
2.预期目标
医务科定期检查门急诊病历；并提出改进措施.
3.监测结果
问题叙述
监测结果：门急诊病历有个别医师没有写;有的写的不完整.

2.有针对性地修订危急值制度及项目表，下发执行。
3.对医护人员进行相关制度培训。
负责人：制定日期：完成日期：
实施(Do)
1.医务科、质管科应临床需求，于5月24日下午召开临床与医技沟通会，针对临床“危急值”报告处理制度及检查/检验项目进行意见征求。〈具体见附后会议记录、修订意见表〉
3.以医院文件形式下发及布置临床“危急值”报告处理制度，要求执行。
4.制作临床及医技科室“危急值”登记本，要求登记备查。
检
查
1.9月23日下发临床“危急值”报告处理制度及登记本，要求各科执行。并利用每周两次职能科主任下科室参加晨会时间检查“危急值”报告登记情况。发现辅助及临床科室均能较好地报告登记“危急值”。对检查/检验“危急值”项目表，普遍认为较全面。
3.以医院文件形式下发及布置临床“危急值”报告处理制度。
负责人：制定日期：完成日期：
实
施
1.参照上级医院及本院“危急值”报告制度版本，制定我院可执行的平阳县人民医院临床“危急值”报告处理制度，将危急值的概念、报告对象、发现危急值后的处理、报告流程及记录方式均作出具体规定（制度附后）。
2.与检验科、放射科、B超室、心电图室及临床多个科主任商定更新检查/检验“危急值”项目表（该项目表见制度附件）。
3.报告及接获“危急值”均无记录，需制作登记本。
针对检查发现情况，将进行下一轮相关PDCA改进。
质量持续改进记录单
年度：科室：医务科编号：
计
划
1.监测目标
临床“危急值”管理项目表
2.预期目标
完善临床“危急值”报告处理制度及检查/检验“危急值”项目表
3.监测结果
问题叙述
监测结果：经过上一轮PDCA，发现“危急值”报告制度及“危急值”项目表不够完善。

2.医务会议对医务科相关通知进行讨论、拟定，并执行（会议记录及相关通知见附表）。
检查(Check)
1.医务科、护理部多次对相关科室进行定期与不定期检查中发现，设备科、总务科已按“通知”要求设置氧气、电源和床位，各科也能按“通知”要求进行。
2.春节期间，对危重症病人的收治已较以前有很大改善，但仍存在收治难的问题。
2.内科系统走廊加床计划，因病区护理人员缺乏及住院患者的医疗安全问题而执行不利。
3.医务科、护理部检查发现急诊加床措施到位效果良好。
4.据总值班领导反应，转运车队驾驶员与救护员出车及时，未见无故不出车、迟出车现象
处理(Action)
1.内科病区加床计划暂停，等待条件成熟再予以PDCA改进。
2.急诊加床措施到位，予以常态化，并定期监管、保证医疗安全。
负责人：制定日期：完成日期：
实施(Do)
1.召开四季度安全医疗会议，讨论医院床位运转问题、并形成决议交院领导。
2.院领导针对急诊病人收治情况与“安全医疗会议议案”，于2月召开专题会议，协调住院难与急诊留观问题。决定在①内科增加床位②急诊留观室加盖简要房，扩充急诊用房与留观区③成立EICU④将ICU扩展床位，根据等级要求扩展为13张
3.医务科、护理部制定入院制度。增加预约住院制，并制作预约“住院登记本”下发执行。
检查(Check)
1.经院领导协调，内科病区内有两个大病房各加1张病床，走廊加3张，共5张，执行部分决议。该情况在医务科检查中发现，也在院领导视察病区发现，理由为护理人员过少。
2.急诊简易房开工兴建，于4月初完成，为急诊室多出2个抢救用房与6张留观床空间。部分缓解急诊留观问题，但患者滞留急诊问题仍严重。
医疗质量持续改进记录单
年度：科室：医务科编号：

1.人员：
2.制度：
3.原料：
3.方法：
4.环境：
计划（Plan）
实施（Do）
处理（Action）
检查（Check）
效果监测与评价
日期
效果评价
科室负责人签字（或科室印章）确认：
计划plan实施do精品文档精品文档处理action检查check效果监测与评价日期效果评价科室负责人签字或科室印章确认年月日
项目名称
300元以下918%预期目标
5、你认为一件DIY手工艺制品在什么价位可以接受？
据调查统计在对大学生进行店铺经营风格所考虑的因素问题调查中，发现有50%人选择了价格便宜些，有28%人选择服务热情些，有30%人选择店面装潢有个性，只有14%人选择新颖多样。如图（1-5）所示（1）政策优势
（4）创新能力薄弱问题简述
当然，在竞争日益激烈的现代社会中，创业是件相当困难的事。我们认为，在实行我们的创业计划之前，我们首先要了解竞争对手，吸取别人的经验教训，制订相应竞争的策略。我相信只要我们的小店有自己独到的风格，价格优惠，服务热情周到，就一定能取得大多女孩的信任和喜爱。
（3）年龄优势
为了解目前大学生对DIY手工艺品制作的消费情况，我们于己于人2004年3月22日下午利用下课时间在校园内进行了一次快速抽样调查。据调查本次调查人数共50人，并收回有效问卷50份。调查分析如下：原因分析：
加拿大ｂｅａｄｗｏｒｋｓ公司就是根据年轻女性要充分展现自己个性的需求，将世界各地的珠类饰品汇集于“碧芝自制饰品店”内，由消费者自选、自组、自制，这样就能在每个消费者亲手制作、充分发挥她们的艺术想像力的基础上，创作出作品，达到展现个性的效果。现状监测
精明的商家不失时机地打出“自己的饰品自己做”、“DIY(Do It Yourself)饰品、真我个性”的广告，推出“自制饰品”服务，吸引了不少喜欢标新立异、走在潮流前端的年轻女孩，成为上海的时尚消费市场。其市场现状特点具体表现为：

急诊“绿色通道”流程通畅PDCA持续质量改进记录表PDCA模板医疗质量持续改进记录单年度。

科室。

编号：1.监测目标急诊“绿色通道”流程通畅，建立危重患者急救、检查、住院、手术“绿色通道”制度，流程顺畅。

2.预期目标监测结果：原“绿色通道”流程无法打印出检验条形码，执行易出现混乱。

问题叙述：1.7月20日之前几次急诊病例演练过程，出现检验条形码无法打印的现象。

而等级检查条形码管理是要点。

2.急诊室医护人员反应，大量急救病员时，易造成病员信息管理的混乱。

计划（）3.监测结果问题叙述Plan4.原因分析1.原“绿色通道”流程（见附件1），未开通绿色通道帐户，没有虚拟收费，所以LIS系统无法在急诊室打出检验条形码。

2.“绿色通道”患者没有唯一的帐户管理，易造成资料传输、管理的混乱。

5.整改计划1.医务科牵头，与急诊室、财务科、信息科、检验科一起讨论找出“绿色通道”原流程的不足处，予以修整。

2.订出新流程草案，让急诊应用多日并在演练中检验。

负责人：制定日期：完成日期：实施1.7月15日急诊病例演练后反馈会议上讨论原因，让各部门带回问题思考。

2.7月18日上午10时，医务科、财务科、急诊室、信息科及检验科主任在三楼会议室开专题会议定出新的流程方案。

在原流程基础上增加“预制就诊卡”和“开通绿色通道帐户”环节。

得到各部门赞同后，请示___，在7月15日下午及16日下午病例演练时应用，检验新流程的顺畅性。

(Do)检查7月20日下午，检验新流程。

之后医务科询问急诊室主任、护士长、护士等四人，检验科两位主任，财务科及演考核人员，一致认为新流程合理、顺畅，能打出条形码，管理信息合理，医生能及时在LIS看到检查信息。

(Check)处理1.根据检查反馈，与相关科室完善新版“急诊绿色通道流程”，并编入我院《规章制度—医疗分册》。

2.今后按该流程执行并定期检查合理性，目前无需下一轮PDCA。

(n)附件1 急诊绿色通道流程报告总值班，开具“急救绿色通道”开启通知单（由院领导、总值班签字，24小时内有效）护士填写暂时挂帐单护士填写绿色通道登记表（民警或联系人签名）急诊化验、B超、影像等检查、药房取药挂帐单由辅助检查科室划价后第一联交急诊科，第二联科室留底病人返回急诊室专科医师会诊急危重、三无病人急诊抢救室心电监护经过对病情的观察、辅助检查、会诊和治疗，医生们采取了一系列抢救措施，包括建立静脉通路、吸氧等。

质量持续改进记录单
年度：科室：医务科编号：
计划（Plan）
1.监测目标
临床“危急值”管理报告制度的有效性
2.预期目标
定期评估“危急值”报告制度的有效性
3.监测结果
问题叙述
监测结果：“危急值”报告制度知晓率及医师病程记录不够。
主要问题叙述：
1.经过上一轮PDCA，我院完善相关制度，更名为“平阳县人民医院临床“危急值”报告处理制度”。且完善检查/检验“危急值”项目表。
2.将“接报医师接获危急值后，不管是否有处理，均应做好病历记录。”写入制度，替代“并做好病历记录。”，以完善制度，更为明确（见《规则制度集-医疗分册》）。
3.将危急值制度编入应知应晓手册，要求各科医务人员人人知晓。（见《应知应会手册》）
4.经过两轮PDCA改进，我院危急值工作已能有效进行，在今后工作中将定期评估该项工作开展。
4.原因分析
1.“危急值”报告制度过于简单，未具体规定流程。
2.“危急值”项目表不够全面、完善。
5.整改计划
主要针对报告制度的有效性作出整改计划：
1.组织抽查检验科、放射科、B超室执行“危急值”报告制度情况。
2.询问临床各科对“危急值”接获情况。
3.针对“危急值”项目表，要求各科提出修改、完善意见。
2.有针对性地修订危急值制度及项目表，下发执行。
3.对医护人员进行相关制度培训。
负责人：制定日期：完成日期：
实施(Do)
1.医务科、质管科应临床需求，于5月24日下午召开临床与医技沟通会，针对临床“危急值”报告处理制度及检查/检验项目进行意见征求。〈具体见附后会议记录、修订意见表〉
2.根据征求意见及会议记录，制定修订版临床“危急值”报告处理制度及项目表（于6月1日周会下发各科，要求学习、执行。

急诊科医院感染管理PDCA持续质量改
进记录表PDCA模板
目的
该记录表的目的是跟踪急诊科医院感染管理的PDCA持续质量
改进过程，以确保有效控制和预防感染的发生。

PDCA模板
计划阶段（Plan）
1. 确定改进目标：明确要改进的方面，例如感染控制政策、培训、设备等。

2. 收集数据：收集与感染管理有关的数据，包括感染发生率、
医护人员培训记录等。

3. 分析数据：利用收集到的数据进行分析，识别潜在的问题和
改进机会。

4. 制定改进计划：基于数据分析的结果，制定可行的改进计划，包括明确的目标和所需资源。

执行阶段（Do）
1. 实施改进计划：按照制定的改进计划，执行相应的措施和行动。

2. 监控进展：定期监控改进计划的实施情况，确保各项措施按计划执行。

3. 记录结果：记录改进计划的执行结果和相关数据，以便后续的评估和分析。

检查阶段（Check）
1. 评估改进效果：根据记录的数据和结果，评估改进计划的效果，判断是否达到预期目标。

2. 分析原因：分析实施过程中的问题和不足之处，找出导致效果不理想的原因。

行动阶段（Act）
1. 提出改进建议：基于对结果和原因的分析，提出详细的改进建议。

2. 调整改进计划：根据改进建议，调整原先的改进计划，确保下一轮改进能够更加有效地解决问题。

3. 继续改进：根据调整后的改进计划，继续进行下一轮的改进活动，实现持续质量改进。

总结
急诊科医院感染管理PDCA持续质量改进记录表PDCA模板的使用可有效促进急诊科医院感染管理的改进工作，确保患者和医护人员的安全和健康。

***医院
质量持续改进记录表
注：此表为持续改进FOCUS-PDCA工作记录总表，只记录实施各环节工作的时间及名称，具体工作内容详细记录在后面各分表中。

***医院
质量持续改进记录-发现问题（Find）
***医院
质量持续改进记录-成立组织（Organize）
***医院
质量持续改进记录-原因分析（understand）
***医院
质量持续改进记录-评估选择（Select）
注：具体方案另附。

***医院
质量持续改进记录-计划（Plan）
5W1H明确计划
计划表（甘特图）
注：灰色柱状表示预定计划；红色箭头表示实际进度，红星表示召开会议
质量持续改进会议纪要
质量持续改进项目状态报告表。